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TEMA 8. PATOLOGÍA OVÁRICA BENIGNA DISMENORREA EN LA ADOLESCENCIA General · · Periodos dolorosos que pueden preceder o acompañar al flujo menstrual. Uno de los síntomas + frc, 1-3 años después de la menarquia. Causa de absentismo escolar y laboral. · Primaria: no hay anomalías pélvicas ni patologías orgánicas. Se piensa que se produce por PG que provoca hipercontractilidad del miometrio e isquemia endometrial por vasoconstricción. Secundaria: anomalía pélvica. Endometriosis, adenomiosis, congestión pélvica, EIP, tumores… más continuo, persistente y sordo. Más raro. Clasificaci ón · DX · · Examen pélvico +/- ecografía.
Laparoscopia exploratoria si no cede 🡪 implantes endometriosis difíciles de ver por ecografía. TTO · · · Antiprostaglandinas: AINE 🡪 naproxeno e ibuprofeno. Hormonal: ACO combinados o solo gestágeno, DIU Revalorar el diagnóstico con laparoscopia si no cede dolor. ENDOMETRIOSIS · · Tejido endometrial (epitelio glandular y estroma) funcionalmente activo fuera de la cavidad uterina que induce una reacción inflamatoria crónica. 5-10% de las mujeres en edad reproductiva, más en 30-40 años. · Clínico · · · DX · · EF · DOLOR PÉLVICO CÍCLICO: dismenorrea severa, progresiva y bilateral; dolor pélvico crónico, dispareunia intensa, dolor limitado a ovulación, disquecia…
Caso clínico mujer que cuenta DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR LE DUELE JODER Rectorragia, hematuria, síndrome miccional, dolor pleural: CATAMENIALES. Infertilidad. 25-50% mujeres infértiles tienen endometriosis y 30-50% de mujeres con endometriosis son infértiles. No hay correlación entre síntomas y nº o tamaños de las lesiones, SÍ CORRELACIONA con la profundidad de los implantes (sbt cuando >5mm). 1% maligniza. Sobre todo si >9mm Pelvis dolorosa, útero fijo en retroversión, ligamentos uterosacros dolorosos y tamaño de ovarios. rendimiento si se hace durante la menstruación. E: nódulos en ligamentos uterosacros o Douglas. Lesiones en fondo vaginal visibles.
Visualización de implantes y BIOPSIA ahora NO ES NECESARIA LPS ni Laparoscopia confirmación histopatológica para iniciar tratamiento. Son “Quistes de chocolate” (foto). Pruebas · · Ecografía: quiste ovárico unilocular con ecogenicidad MEDIA y patrón en vidrio deslustrado... RM pélvica y ecografía TV: diagnóstico y estadificación. RM sbt si se sospecha afectación PROFUNDA 🡪 endometriomas ováricos bilaterales adheridos “kissing ovaries”. Ca-125: elevado. No tiene valor diagnóstico. HE-4: descartar malignidad en ovarios atípicos, +E (no se eleva en patología benigna). · · Suele iniciar con analgesia y, si no mejora, se ponen ACOS combinados (tto más eficaz).
Médico También danazol, gestrinona y análogos de GnRH (solo durante 6 meses) de 2ª línea. · · · TTO CRÓNICO: hasta menopausia. Individualizar, no hay evidencia de fármacos mejores. Frenan la progresión y controlan los síntomas. Facilitar la FERTILIDAD. Eficaz, aunque hay recurrencias Quirúrgico frecuentes. No hay consenso sobre el tamaño del endometrioma que se opera. Lo más importante es poner tto hormonal postIQ para evitar recidivas. Fertilidad · · · Uso de análogos GnRH 3-6 meses antes de FIV. La fecundidad tras Qx sigue siendo menor. La quistectomia >4cm aumenta el embarazo espontáneo, en <4cm NO.
MASAS ANEXIALES · DX · · ECOGRAFÍA DE ELECCIÓN sin doppler: vaginal la mejor, si son grandes eco abdominal. Los quistes uniloculares <10 cm no malignizan. Importante el tamaño: 10-15% de las lesiones aparentemente benignas >10cm de diámetro son MALIGNAS. TTO · El power Doppler se usa como 2ª línea en lesiones sospechosas o inciertas 🡪 las malignas tienen vascularización moderada/abundante en los componentes sólidos y en la zona central. · · · Laparoscopia de elección. Qx conservadora: quistectomia. Evitar la rotura de la tumoración (no se puede descartar malignidad completamente) TEMA 9. CÁNCER DE OVARIO Los ovarios están compuestos por 3 tipos principales de células.
Cada tipo de célula puede desarrollar un tipo diferente de tumor: tumores epiteliales (70-90%), germinales y estromales (los dos últimos infrecuentes). CLASIFICACIÓN · · · Bilateral + unilocular. Los + frc de todos. Más malignización (x3) que mucinosos. Cuerpos de Psamoma (calcificación). · · Unilateral 95% + multilocular (masas quísticas rellenas de líquido gelatinoso/viscoso). Elevan CEA y Ca 19.9. Pseudomixoma Endometrioide · · 10%: endometriosis. 30%: adenoCa endometrio. Células claras · · Dietiletilbestrol. ENDOMETRIOSIS: el más asociado.
Seroso EPITELIALES 75% Epitelio FR: ovulación Mucinoso (tipo intestinal) Brenner GERMINALES 15-25% Ovocito FR: disgenesias, joven Terato ma MADUR O quístico benigno Inmadur o Disgerminoma (50% de malignos) Nidos células similares a las que revisten vejiga · · · · = QUISTE DERMOIDE. Tumor + frc en jóvenes. Ectodermo: pelos, dientes, calcificaciones, glándulas sebáceas. 1% transformación maligna. · · El tejido se asemeja al observado en feto/embrión. Voluminosos, áreas necrosis y hemorragia, pelos, cartílagos y huesos. + frc prepúberes o jóvenes (18años). Crecen rápido y perforan cápsula. · · Tumor maligno + frc en <30 años. RadioS y quimioS, pero su tratamiento es quirúrgico.
· Seno endodérmico Sd. Morris/feminización testicular (gonadectomía tras desarrollo puberal). Maligno CA embrionario CorioCA ESTROMALES 5% Cordones sexuales DX precoz OTROS - - Secundario a mola, aborto o embarazo Gonadoblastoma Síndrome Swyer (gonadectomia profiláctica precoz) De la granulosa tipo adulto · · · Producen estrógenos: asociación Ca. Endometrio. Cuerpos Call-Exner: células en roseta con cavidad central PAS+. Posmenopausia. De la granulosa tipo juvenil · · Tumor de células de Sertoli-Leydig. Tumor mixto de los cordones sexuales-estroma. Tumores metastásicos (5%) KRUKEMBERG: metástasis bilaterales con células en anillo de sello productoras de mucina de origen gástrico.
Síndrome Meigs: asociación de tumores de ovario benignos, solidos (fibromas, tecomas, de la granulosa y tumor de Brenner) junto con ASCITIS Y DERRAME PLEURAL. La mayoría de los tumores germinales son teratomas quísticos benignos pero el resto, que se encuentran principalmente en menores de 30 a (niñas) tienen mayor incidencia de conducta maligna. · CARACT. · · FR Clínica · · · · Forma + habitual de presentación: extensión peritoneal difusa. Diseminación: directa por siembra > linfática (GG paraaórticos) Si ≥1 familiar 1G con CA ovario/mama: EF + ECO-TV + Ca-125 anual (evitar Lynch tipo II con BRCA1). Nuligestas: ovulación incesante. AF, BRCA1 > BRCA2, Lynch II. Edad, postmenopáusicas.
Disgenesia gonadal, asbesto, talco, THS (E sin P) >10a PROTECTORES: · · · · Embarazo, multiparidad, lactancia. ACO, SOP, ooferectomía. Histerectomía, esterilización tubárica. Salpinguectomía. Inicial Intermedia · · Asintomáticos: + frc. A veces: torsión, rotura o infección. Avanzada 60 % DX aquí · · ↑ perímetro abdominal: ascitis o gran tumor. Dolor abdominal, metrorragia, sd. Constitucional. · · Ascitis. Palpación de tumoración >5cm. Sospecha de malignidad · · · Crecimiento rápido. Edad no reproductiva. Nódulos en Douglas. · Exploración Poca movilidad. DX Bilateralidad. Valoración estado general.
EF: abdominal y pélvica: ascitis, tamaño, signos de infiltración (consistencia, movilidad, nódulos en fondo de saco Douglas) De elección Ecografía transvaginal + Doppler · S 100%, E 83% Criterios IOTA de Malignidad Maligno si >1 Si la masa es indeterminada o dudosa se hará una RMN. · · · · Sólido de contornos irregulares. Ascitis. ≥ 4 proyecciones papilares. Multilocular > 10 cm con áreas sólidas. · Vascularización abundante peritumoral e intratumoral (flujos baja resistencia Doppler, IR<0.6) Si se cumplieran los criterios de IOTA: - - - Ecografía o TC abdominopélvico si está indicado. Ca 125 / Ca 19.9, hemograma, bioquímica, Radiografía tórax PA y L. Colonoscopia si está indicada.
Citología si hay derrame pleural y/o paracentesis. Ante tumores sólidos bilaterales debe descartarse, dentro del estudio preoperatorio, la posibilidad de metástasis (mama, gastrointestinal: colon, estomago, vía biliar o páncreas) TC Seguimi ento Elección para extensión en casos supuestamente avanzados. Estudia diseminación fuera de pelvis, retroperitoneo y resecabilidad quirúrgica primaria.
Valoración clínica, hematológica y BQ y marcadores tumorales (Ca-125) ± ECO/TC/RMN según necesidades Marcador Patología Ca-125 · · 65 UI/ml en premenopausia 35 UI/ml en postmenopausia CEA Epiteliales: mucinosos CA 19.9 Epiteliales: mucinosos MTX adenocarcinomas gastrointestinales AFP HCG Germinales: Tumor del seno endodérmico Carcinoma embrionario Germinales: coriocarcinoma Menores de 30 años Inhibina Granulosa, mucinosos T3, T4 Estruma ovárico El diagnóstico de certeza de malignidad es HISTOPATOLÓGICO BIOPSIA DIFERIDA O INTRAOPERATORIA (siendo este un abordaje diagnóstico y terapéutico) + estadificación es QUIRÚRGICA.
- Abordaje QX: puede hacerse por laparoscopia (aceptable), pero la opción preferente es la laparotomía. - La cirugía tiene doble objetivo: exéresis del tumor + correcta estadificación. Hay que realizar varios procedimientos quirúrgicos ante una tumoración sospechosa para estadificar: o Inspección intraabdominal y palpación de todas las superficies peritoneales y mesentéricas. o Lavado peritoneal o aspiración si hay ascitis por compartimentos. o Biopsias peritoneales de zona sospechosa o aleatorias en su defecto (fondo saco…). o Liberación y biopsias de adherencias al tumor primario. o Extirpación del tumor SIN rotura intraperitoneal, si es posible (+ fácil si laparotomía).
o Histerectomía total abdominal + anexectomía bilateral. **en estadio IA/IB y bajo grado histológico es aceptable la estadificación conservando útero y/o ovario contralateral si deseo genésico. o Omentectomía. o Apendicetomía si hay afectación macroscópica o tumor metastásico, también si es un tumor mucinoso. IMP. NUEVO. o Linfadenectomía pélvica y paraaórtica. ESTADIFICACIÓN POSQUIRÚRGICA (FIGO 2014) I II II I I V Ovario o trompas Extensión pélvica por debajo del promontorio Abdomen Metástasis (excepto peritoneales) TRATAMIENTO. Tipos de cirugía: A UNILATERAL ovario o trompa B BILATERAL ovarios o trompas.
C Rotura operatoria, capsula rota preoperatoria o situado en superficia, presencia de células malignas en ascitis o en lavados peritoneales. A Aparato genital: útero, trompas. B Resto de pelvis. A Metástasis microscópicas fuera de pelvis. B Macroscópica < 2cm fuera de pelvis. C Macroscópica > 2cm fuera de pelvis. Capsula hepatica o esplénica A Derrame pleural con citología + B Metástasis a distancia - Citorreducción primaria: resecar la mayor masa tumoral posible antes de iniciar cualquier otro tratamiento. IMPORTANTE porque la respuesta a QT y SV se relacionan con la enfermedad residual tras la Qx.
Resultados: NUEVO o Óptima: sin evidencia macroscópica del tumor residual tras cirugía (R0) o Subóptima: con evidencia macroscópica de tumor residual de la cirugía (R1-2). - QT neoadyuvante + Qx de intervalo (inoperables/irresecables): QT neadyuvante con platino-paciltaxel (mejora la tasa de reducción optima) 🡪 QX si posible. - Qx secundaria: o QX de reevaluación (second-look): en ensayos clínicos. o Citorreducción secundaria: rescate de recidiva o persistente. QT adyuvante: - - - Bajo riesgo (estadios IA/IB grado I): no. Alto riesgo (IA/IB mal diferenciados, IC y II o si hay células claras): carboplatino + paclitaxel 3-6 ciclos.
Estadios avanzados: carboplatino + paclitaxel 3-6 ciclos. **Los únicos factores relacionados con la supervivencia son el tamaño tumoral residual tras la cirugía y la sensibilidad a platino. CA OVARIO HEREDITARIO BRCA1 y 2 Característica · · · · · · Aprox el 10% de cáncer de ovario, media 53 años. Mutaciones en BRCA1 riesgo de 36-46%. Mutaciones en BRCA2 riesgo 10-27%. Es seroso o endrometrioide y de alto grado. Estudio genético si Ca ovario seroso papilar de alto grado, independientemente de los AF. Mejor respuesta a QT con platinos, mejor supervivencia. Candidatas a terapias con inhibidores de PARP. Salpingooforectomía BILATERAL.
QX reductora de riesgo · · En portadoras de la mutación con deseo genésico cumplido. Valorar momento optimo (cáncer vs RCV y osteoporosis). Reduce 79-96% cáncer epitelial celómico.