Texto del documento
TEMA 6. PATOLOGÍA UTERINA BENIGNA SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE (SMA) Definición · · Causas Pérdida excesiva de sangre menstrual que interviene con la vida de la mujer o empeora su calidad de vida. Pude acompañarse o no de otros síntomas. Sangrado uterino anómalo: SMA + sangrado intermenstrual · · Estructurales PALMA: Pólipos, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad. No estructurales ÍNDICE: Inespecífica, Disovulación (la mayoría, por estimulo estrogénico continuo sin la oposición adecuada de la progesterona), Iatrogénica, Coagulopatía, Endometrial. · · · Anamnesis + EF y ecografía TV (buscar causas estructurales). Hemograma.
NO análisis hormonales excepto para descartar embarazo o endocrinopatía. Biopsia endometrial en mujeres con FR (>45 años, sangrado intermenstrual persistente o falta de respuesta a tratamiento) con cánula de Cornier (biopsia ciega por aspiración guiada por ecografía) descartar cáncer de endometrio. Histeroscopia (2ª línea): si el examen ecográfico no es concluyente, cuando se sospeche patología endometrial susceptible de ser tratada con esa técnica (miomas submucosos), incapacidad para entrar en endometrio con cánula, material no valorable y alta sospecha de cáncer, no respuesta a tto... · DX · · Jóvenes: descartar embarazo + anamnesis y EF + analítica + ecografía.
Mayores: lo anterior + biopsia +/- histeroscopia. Tratamiento con tamoxifeno THS No hormonal Deseo gestación Tratamient o Indicada la histeroscopia con biopsia si hay metrorragia postmenopáusica independientemente de la ecografía. No se hace cribado de cáncer de endometrio. Si no se puede hacer biopsia con cánula o la muestra es insuficiente histeroscopia con biopsia. No se hace cribado de cáncer de endometrio. Los límites ecográficos del grosor de endometrio no son aplicables a mujeres con tto con THS. · · Inhibidores síntesis prostaglandinas: naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco. Ácido tranexámico.
Hormonal No deseo gestación DIU de levonorgestrel, ACO combinado cuatrifasico (estradiol + dienogest) Quirúrgico Si fracaso del tratamiento médico. SMA en adolescent e · · · · Menstruación frecuente (<20 días), prolongada (>8 días), fuerte (6 apósitos saturados al día). El 80% son funcionales, causa + frc inmadurez del eje H-H-ovario. 2ª causa coagulopatías: lo + frc la PTI, aunque también puede ser la primera manifestación de enfermedad de von Willebrand. No es necesario exploración vaginal si no hay relaciones sexuales. Ecografía TV/abdominal. Si también desean protección anticonceptiva el tto de elección son ACOS. Considerar DIU-LNG.
Histeroscopia: además de las indicaciones anteriores tiene otras: anomalías mülleriano, estudio esterilidad/infertilidad, extracción de DIU y cuerpos extraños, diagnóstico y extracción de restos trofoblásticos, lesiones endocervicales, esterilización tubárica. No necesario pflx antibiótica. No necesario retirar AAS. HBPM profiláctica retirar 12h antes y en tratamiento 24h antes. PÓLIPOS Premenopá · usicas · Postmenop áusicas Asintomáticas: histeroscopia y polipectomía si FR de hiperplasia endometrial o carcinoma. No hay consenso para la indicación por tamaño o por el número.
Se recomienda la extirpación de TODOS los pólipos independientemente de la sintomatología (posible premalignidad) HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (HE) Caracteristi cas · · · Tto + frc en postmenopáusicas y perimenopáusicas. DX HISOLÓGICO: cantidad anormalmente aumentada de endometrio proliferativo que muestra grados variables y combinaciones de desórdenes arquitecturales, estratificación epitelial y atipias epiteliales y citológicas puede convertirse en Adenocarcinoma endometrio tipo I (por estrógenos) Seguimiento con biopsia canulada histeroscopia con biopsia si no se puede. Médico Antiestrogenico: gestágenos Premenopáusicas · · Postmenopáusica s HISTERECTOMIA de elección.
Tratamiento medico si rechazo de intervención o contraindicaciones. HE sin atipias: gestágenos del 15-26d 3 meses y después biopsia dirigida. HE con atipias: gestágenos 6 ciclos. Si no responde a tratamiento o no desea descendencia histerectomía. MIOMAS (leiomiomas, fibromiomas) CARACT. · · · · Tumor genital + frc, el 70% de las mujeres. 35-54 años. FR: raza afroamericana, agregación familiar, menarquia precoz, exposición intraútero a dietilestilbestrol, tratamientos hormonales, HTA, obesidad, DM. FP: TABACO, gestación (solos si llega a la viabilidad fetal), maternidad temprana, multíparas.
SM-Submucoso Clasificació n FIGO 2011 (NUEVO) O-Otro 0 Pedunculado intracavitario 1 <50% intramural 2 >50% intramural 3 Contacta con el endometrio. 100% intramural 4 Intramural 5 Subseroso >50% Intramural 6 Subseroso <50% intramural 7 Subseroso pedunculado 8 Otro (p.ej cervical o parasitario) · Los subserosos son los de mayor degeneración hialina Los intramurales son +frec y pueden sangrar Los submucosos son los que más sangran y los más sintomáticos. Tendencia al prolapso Tipos de degeneraci ón · · · Hialina: + frc Quística Calcificación: menopausia. · · Asintomáticos: lo + frecuente!!!!! Metrorragia: si tienen síntomas es el + frc. La gravedad depende del nº, localización y tamaño.
Condicionan anemia ferropénica y alteraciones psicológicas. CONSIDERAR BIOPSIA con cánula para descartar patología. Presión pélvica: 🡩 frecuencia urinaria, 🡫 vaciamiento vejiga, RAO, estreñimiento, tenesmo, trombosis. Dolor: dismenorrea, dispareunia, dolor abdominal agudo (sbt en degeneración roja y torsiones), lumbar. Infertilidad/abortos/complicaciones en RN: SUBMUCOSOS E INTRAMURALES (>5cm). Los subserosos no influyen. Dificultad para concepción y distorsión de cavidad uterina (sangrado 1T, DPPNI, CIR, APP, parto prematuro, RPM, parto prolongado, presentación de nalgas y mayor tasa de cesáreas. Aumentan de tamaño en embarazo.
Pseudosíndrome de Meigs: ascitis + derrame pleural + tumor pélvico benigno NO OVÁRICO (el síndrome de Meigs se produce por un tumor ovárico benigno fibromas de gran tamaño) · CLX · · · DX Aborto · · · · · · Roja: embarazo por isquemia con el crecimiento rápido. Maligna/sarcomatosa Exploración bimanual + ECOGRAFÍA TV y/o abdominal: + útil, 🡩S. Ecografía doppler: los avasculares no suelen crecer. Histeroscopia: DX y TRATAMIENTO de submucosos. RM: es la mejor técnica para ver la localización y diferenciar de leiomiomas, adenomiosis y sarcomas. La miomectomía reduce a más de la mitad el riesgo de aborto.
Expectante (eco cada 6m) Asintomáticos, AVASCULARES y durante embarazo AINE DISMENORREA. No reducen sangrado Antifibrinoliticos, gestágenos, estrógenos/gestágenos, DIU-LNG MENORRAGIA Médico Acetato ulpiristal (se usa poco por toxicidad hepática) TTO Disminuye tamaño, inhibe sangrado, mejora el dolor. Pocos EA. · · Preoperatorio: 3 meses antes Intermitente si no se puede Qx. MONITORIZAR función hepática. Análogos GnRH Quirúrgico Disminuye tamaño, inhibe sangrado, pero 🡩 EA. Histeroscopia Miomas SUBMUCOSOS sintomáticos o con deseo genético. Miomectomía Laparoscópica 🡫 sangrado Control de síntomas en mujeres con deseo genésico o si se prevé mejorar la calidad reproductiva.
Histerectomía · · · Fracaso de tratamiento médico. Deseo genésico cumplido. Control definitivo de los síntomas. TEMA 7. CÁNCER ENDOMETRIO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 1. CLX: metrorragia post-M. 2. ECO: engrosamiento endometrial Sospecha · · DX Confirmación Extensión 3. Histeroscopia + BX post-M >3mm, pre-M >12mm CON atipias: histerectomía + DA. SIN atipias: Post-M: gestágenos 3m, histerectomía. Pre-M + genesia: clomifeno. Pre-M sin genesia: gestágenos, DIU-levonorgestrel, estrógenos-gestágenos, danazol, análogos GnRH, histerectomía. 4. TC / RMN CÁNCER DE ENDOMETRIO. ADENOCARCINOMA +++ Epi · · Tumor maligno del tracto genital femenino + frc en España. Mayoría >55 años.
Si < 50 años considerar predisposición familiar (Lynch). FP FR (🡩 estrógenos) y RR · · · · · · Estrógenos exógenos (10-20) Riesgo familiar/genético Lynch II (5-20). Tamoxifeno (2-3). Edad avanzada (2-3). Menopausia tardía (2-3). SOP/ciclos anovuladores (1,5). · · Clínica · · · · · · · · Obesidad (2-3). DM (1,3-3). HTA (1.3-3). Nuliparidad (3). Historia de esterilidad (2-3). Menarquia temprana (1,5-2). Antecedente de Ca. Mama (>5). · · · · Hiperestrogenismo secundario a anovulación crónica. Multíparas. ACO: estrógenos + progestágenos. También ovario. Gestágenos depot o liberación continua (DIU-LGN). También cérvix. Inicial: no CLX.
El sangrado genital anómalo SIGNO PRINCIPAL DE SOSPECHA. o Sangrado o flujo rosado en postmenopausia (20%). o Pérdidas intermenstruales o menstruaciones anómalas/abundantes en perimenopausia. o Secreción purulenta en edad avanzada (piometra). Avanzados: “agua de lavar carne”, dolor, CLX digestiva y urinaria. CRIBADO POBLACIONAL NO Dirigido si hay síntomas de sospecha Sospecha Si grosor >4 mm hacer biopsia endometrial. Si no hay eco se puede hacer la biopsia directamente (no recomendable, los sangrados pueden ser por atrofia). · BIOPSIA ENDOMETRIAL con dispositivos de aspiración tipo Cornier AMBULATORIA. También se hace si clínica persistente y ecografía de baja sospecha (<3mm).
Si la biopsia no es satisfactoria o es negativa y persiste clínica: HISTEROSCOPIA y biopsia dirigida o legrado uterino. · · Con respecto a la clasificación anterior, se agrupan G1 y G2 como tumores de bajo grado · G3 alto grado. · · · Estadificació n NO Dirigido si hay síntomas de sospecha SÍ Cribado anual a partir de los 35 años mediante eco transvaginal y biopsia de endometrio y estudio endometrial dirigido en caso de síntomas de sospecha. · · Confirma ción NUEVO SÍNDROME LYNCH / HNPCC SANGRADO genital anómalo en postmenopáusica o con FR ECO TRANSVAGINAL. Descarta patología orgánica (pólipos, miomas) y mide el grosor endometrial.
Diagnóstico Grado EN GRUPOS DE RIESGO Obesidad, SOP, HTA, Tamoxi… · · · ES QUIRÚRGICA: histerectomía total + DA + LFD pélvica + LFD aortocava. Ecografía abdominopélvica (opcional). TC abdominopélvico: valora enf extrapélvica. En el tipo I si avanzado y en TODOS los tipos II. RM: valora infiltración miometrial y cervical. En pacientes inoperables para adecuar la RT. Ca-125: no es útil en diagnóstico. Seguimiento y control en estadios avanzados o tipo II. PET no útil. NUEVO. Ha cambiado la estadificación. Saber que hay 4 estadios y que el estadio I se divide en A, B, C. Actualizado 2023, no cae en nuestro MIR, NO ESTUDIAR. TIPOS HISTOLÓGICOS. NUEVO.
Anteriormente la clasificación era en dos tipos histológicos, pero ya no está vigente. Ahora solo se habla de que el 95% de los cánceres son carcinoma endometrioide y seroso (95%), siendo el endometrioide el 80%. El seroso será de peor pronóstico en todo. Además, la mayoría de los endometrioides serán de bajo grado (G1 y G2). TRATAMIENTO actualizar 2023 si hay cambios??? La base del tratamiento quirúrgico es la histerectomía total (HT) + doble anexectomía (DA). La linfadenectomía se realiza con fines de estadificación para clasificar en grupos de riesgo y decidir el tratamiento adyuvante.
RIESGO (estadio) CIRUGÍA Radioterapia Quimioterapia (carboplatino) No No Bajo riesgo (IA y G1/G2) HT + DA. Si hay factores de riesgo: braquiterapia (BT) Riesgo intermedio (IA y G3 / IB y G1/G2) HT + DA y linfadenectomía pélvica BT y si hay factores de riesgo añadir radioterapia externa (RTE) Riesgo alto (IB y G3 o II, III, IV) HT + DA + linfadenectomía pélvica y aortocava BT + RTE, si hay factores de riesgo valorar QT. · · · Si hay factores de riesgo. IIIA/IIIB tras BT y RTE. IIIC y IV tras Qx citorreductora BONUS TRACK. SÍNDROME DE LYNCH / HNPCC.
Trastorno AD que aumenta el riesgo de: - - - - - Ca colon (50-80%): colonoscopias bianuales desde los 25 años (o 2-5 años antes del caso familiar más precoz) y anuales desde los 40. Ca endometrio (60%): calendario menstrual, examen pélvico y biopsia endometrial anual desde los 30-35 años. Ca ovario (4-24%): eco transvaginal anual y determinación sérica de Ca125 desde los 30-35 años. En mujeres portadoras de mutación para síndrome de Lynch se recomienda la realización de histerectomía una vez completado el deseo genésico y SOB a partir de los 40 años y consensuado con la paciente. Evidencia ALTA para histerectomía y MUY BAJA para SOB. Recomendación FUERTE.
Se recomienda en pacientes afectas con síndrome de Lynch la realización de una histerectomía con anexectomía bilateral tras completar deseo genésico y antes de los 40 años si es posible. Evidencia MODERADA. Recomendación FUERTE.