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TEMA 16. HEMORRAGIAS DEL 1º TRIMESTRE ABORTO ESPONTÁNEO Expulsión o extracción de un embrión o feto <500g (22 sem aprox) o de otro producto de gestación de cualquier peso o edad no viable, independientemente si hay evidencia de vida. El 50% no se encuentra la etiología. INFO · · · Incidencia: 10 % (↑ con edad materna y embarazos previos). Causa + frc hemorragia en 1T el síntoma más frc es el sangrado vaginal y dolor hipogástrico en contexto de una mujer con amenorrea. Preimplantacional: antes de la identificación ecográfica del saco ovular (4-5 sem) dx por la positividad de bHCG. < 12s Precoz (>80%) (+ frc) Tardío 12-22s Ovular · · + frc en general y precoz.
Trisomía (16 + frc), Turner, triploidías, tetraploidías, anomalías del trofoblasto… Maternos TORCH, enf. crónicas graves, endocrinopatías, desnutrición grave (vit. A o AF), tabaco, OH… Inmunológicos Anticoagulante lúpico, Ac AF y ACL Uterino Miomas, Asherman, malformaciones ETX Tipos Incompetencia cervical · · · Causa + frc de aborto tardío de repetición. ETX: conización, malf. cervicales, estilbestrol intraútero… DX: ≥2 abortos tardíos + dilatación OCI 2-3 cm. Cerclaje cervical a las 14-16SG (hasta 38SG) Retirada antes si parto desencadenado o infección uterina NUEVO. Las nuevas guías apuntan a que si hay dudas no pasa nada por hacer seguimientos para asegurarnos.
El diagnóstico tardío de un aborto NO RIESGO INFECCIÓN. Criterios dx a través de eco TV: DX · · · · · DD TTO Embrión de al menos 7mm (LCR>7mm) sin latido cardiaco fetal. Tamaño de la VG de al menos 25 mm (DMVG>25mm) sin objetivarse embrión. Ausencia de embrión con latido cardiaco fetal al menos 2 semanas después de realizar eco donde se objetive VG SIN saco vitelino. Aysencia de embrión con latido cardiaco fetal al menos 11 sías después de realizar eco donde se objetive VG CON saco vitelino. bHCG: si >1.500 mUI/ml gestación uterina >90%. Se duplican sus valores cada 48h. Si 🡫 a las 48h: gestación no viable uterina o ectópica.
· · · · Metrorragia disfuncional: siempre solicitar test embarazo. Patología del aparato genital: traumatismo en relaciones sexuales. Embarazo ectópico: si útero vacío con bHCG >1800 o bHCG no DUPLICA a las 48h. Mola: niveles MUY ELEVADOS de bHCG + hidrops placentario y/o quistes tecaluteínicos. · Hematimetría, coagulación, grupo sanguíneo y Rh. Farmacológico · · No deseo Qx. IMC >30 · MISOPROSTOL 800 vaginal o 200 cada 4h. · No profilaxis antibiótica ni pruebas cruzadas de forma sistemática. · Malformaciones uterinas, miomas o Qx de cérvix. · · · Confirmar aborto COMPLETO: si quedan restos >15mm o saco ovular integro legrado uterino o 2ª dosis misoprostol.
CI: anemia <10mg/dl, alergia, DIU, obstrucción canal, ectópicas, ISR, asma severa, glaucoma, estenosis mitral, porfirias, CC, anticoagulantes… 🡩 hemorragia y Qx pero 🡫 infección. QX = legrado uterino · · · · · · · · · · · · Maduración cervical si <18a o >10 sem: 400 misoprostol vaginal 3h antes. Legrado por ASPIRACION (excepto si <7sem). No es necesaria la legra metálica de rutina. Profilaxis anti-D: si madre Rh -. Contracepción. Revisión en las primeras semanas. No necesario estudio rutinario de los restos.
Amenaza de aborto (20-25% gestantes) En curso o inminente Diferido/retenido Sangrado Escasa Abundante ± OCI Cérvix cerrado Abierto Cerrado Dolor Indoloro/leve +++ ± Embrión normal con latido ± restos de embrión (si no hay restos no necesita tto) A. Embrión muerto: CRL >5mm sin latido o CRL >3,5mm si experimentado. B. Huevo huero: saco >20 mm sin polo embrionario ni saco vitelino. ECO TTO Complica ciones · Hemorragia intensa. Inestabilidad HD. Tejidos retenidos infectados. CI médico. Sospecha enfermedad trofoblástica. Reposo No sexo Asociado a 🡩 hemorragia anteparto, RPM pretérmino, CIR, mortalidad perinatal y bajo peso A. Legrado bajo anestesia general. B. Misoprostol vaginal.
C. Oxitócicos ± PG. · · Siempre: Ig anti-D a todas si mujer Rh-. Si aborto séptico: legrado + ATB, si Clostridium hacer histerectomía · · CID + fracaso renal. Legrado: Asherman (sinequias uterinas parciales o totales que ecluyen funcionalmente el endometrio), perforación. Aborto incompleto: expulsión parcial de los productos de la concepción. OCI abierto se ve tejido gestacional. No hay consenso ecográfico (grosor línea media uterina >15mm o ecogenicidad heterogénea). · · Aborto completo: expulsión completa del tejido embrionario. Desaparición de dolor y sangrado, útero de tamaño normal y bien contraído con OCI cerrado. Línea media uterina <15mm.
Séptico: fiebre + escalofríos +MEG con dolor abdominal y sangrado purulento, OCI dilatado. S.aureus, BGN. PROFILAXIS EN SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Ac AF + No antecedentes de trombosis o aborto ± AAS dosis bajas Abortos precoces AAS ± heparina Trombosis o muerte fetal AAS + heparina (+ Ca y VD3) ABORTOS DE REPETICIÓN. 2 o más abortos consecutivos o >2 alternos Pruebas básicas en el diagnóstico de los AR Cariotipo de la pareja Ac antifosfolípidos. Principal causa TRATABLE (AAS+HBPM) Estudio de la cavidad uterina mediante histeroscopia, eco, RM. El útero septo es la malformación congénita +frec asociada a AR. Función tiroidea con TSH.
Tratar si TSH>2,25mUI/I Estudio de trombofilias congénitas (V Leyden, Gen protrombina) indicado en los abortos del 2T. NO será útil el estudio de la reserva folicular ni la histerosalpingografía. EMBARAZO ECTÓPICO · INFO · FR · Incidencia: 1-2 %, 1ª causa de muerte materna el 1T. Localización: trompa 80% (ampular + frc), 12% itsmo, 6% fimbrias. Ovario y cérvix 0,15%. Abdomen 1,4%. Retraso del transporte ovular implantación el día 6-7 allí donde esté · · Ectópico previo, EIP (+ frc), endometriosis, DIU (relativo), sinequias o ablación endometrial… QX tubárica previa, infertilidad, técnicas de reproducción asistida, minipills (gestágenos solos).
· Dolor anejo pélvico + irritación peritoneal (70%, sbt si se rompe). Dolor a movilización cervical, masa… Gestación incipiente: amenorrea, útero ↑, ↑ hCG. Sangrado vaginal: escaso, oscuro, intermitente. Líquido intraperitoneal y 🡫 Hb: ruptura tubárica.
CLX · · · DX EVO TV Evolución sin TX 10% Resolución espontánea: aborto tubárico 90% Rotura tubárica: abdomen agudo, hemorragia intensa, hemoperitoneo Cavidad uterina vacía + saco gestacional fuera (no siempre es visible), pseudosaco uterino (doble halo se puede diferencias por doppler del verdadero saco) bHCG Laparosco pia + AP Niveles más bajos y elevación más lenta (no 🡩 50% cada 48h) que un embarazo normal · · Indicación: CLX y A/S compatible pero no se ve embrión en ningún sitio Signo de Arias-Stella (AP): no patognomónico, agrandamiento de los núcleos celulares Asintomática, estable, trompa íntegra, bHCG <1000 o en descenso (NO EN MESETA).
Expectante Metrotrexato 1 dosis 50 mg IM TTO + seguimiento ECO + β-HCG · · · · Salpinguectomía vs. salpingostomía · LPS > laparotomía (inestables) · Asintomática, no signos ecográficos de rotura, estable, hematosalpinx <3cm, bHCG <5000. 2ª dosis al 7º día si bHCG no disminuye más de un 15%. CI: rotura tubárica, inestabilidad, insuficiencia hepática o renal, anemia, leucopenia o trombocitopenia. No cumple requisitos anteriores. Necesidad para poder DX el embarazo (no visualización en ECO) Salpinguectomía: EE roto, no deseo de fertilidad, deseo de esterilización, hemorragia incoercible, EE persistene. ● Joven, deseos genésicos, sin rotura y técnicamente posible: salpingostomía.
● No deseos genésicos, rotura o laparoscopia difícil: salpinguectomía. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA · INFO · · · Mesodermo fetal no produce vasos trofoblasto no encuentra O2 y sigue proliferando en su búsqueda + acumulación de líquido extracelular (degeneración hidrópica). FR: extremos de la edad reproductiva (<16 y >40), mola previa. Metástasis: sanguínea. En principio no es invasiva, neoplásica ni maligna, pero un 10% progresa a enfermedad trofoblástica persistente Tipos: regresión espontánea (80%) > ETP no invasora (15%) > ETP o mola invasora (5%) · · · Clínica · · · DX hCG Metrorragia: signo + habitual (97%). Hiperémesis gravídica: + grave en completa.
Preeclampsia PRECOZ, hipertiroidismo, anemia, coagulopatía, infección hemograma, coagulación y perfil tiroideo. CorioCA (origen del 25 % de estos) Expulsión de vesículas patognomónico pero tardío e infrecuente. Insuficiencia respiratoria aguda: muy rara, por embolización pulmonar de las células trofoblásticas radiografía tórax. Indica cantidad de masa placentaria: ↑↑↑↑. > 200.000 muy sugestivo. Exploración · · Útero de tamaño + grande para el tiempo de amenorrea. Tumoraciones ováricas: quistes tecaluteínicos por la estimulación de bHCG (producen progesterona), regresan tras el tratamiento. ECO (elección) Copos de nieve o panal de abejas 🡪 trofoblasto proliferado.
Recuerda que el aspecto en copos de nieve no es visible en el 1T, pero el aspecto quístico de la placenta como en la foto sugieren ETG. Se procede al LEGRADO, y posteriormente sí se haría el seguimiento con b-HCG hasta un año. Legrado + AP · TTO · · EVACUAR LO + PRONTO POSIBLE dilatación + legrado con aspiración. Histerectomía si no deseos genésicos. No inducción con oxitocina ni PG porque aumentan el sangrado y riesgos de secuelas malignas. Profilaxis de isoinmunizacion anti-D si criterios. Control bHCG Segui · miento · · Certeza A las 24-48h Semanal hasta 3 títulos negativos mensual 6 meses cada 2 meses durante 6 meses. Radiografía tórax preevacuacion y postevacuación.
Contracepción: seguros y eficaces. Evitar embarazo hasta 6-12 meses con bHCG normal (dificultaría la interpretacion de bHCG). El riesgo de mola en una nueva gestación x10. 3-6 meses en mola parcial y 12 en completa. MOLA TOTAL o COMPLETA MOLA PARCIAL Procedencia TODO PATERNO Paterna y materna Frecuencia + frc, + hiperémesis, 15-20% EIP - frc, 4-8 % EIP Material genético Paterno: esperma + óvulo sin material o inactivo Paterno + materno · Cariotipo Diploide · Si 1 espermatozito: 46XX Si 2 espermatozito: 46XY Triploide 2 espermatozitos: 69XXY Tejido embrionario/amniótico No NUNCA FETO Sí: vasos y eritrocitos fetales.
Puede haber feto NUNCA VIABLE Presentación Gestación molar, 🡩 útero Aborto, 🡫 tamaño uterino Compl y malignidad Complicaciones <25%, malignización 6-32% Raras, malignidad <5% · · · Estudio histológico de placenta en posteriores embarazos para ver que no esté infiltrada por enfermedad trofoblástica. En caso de nueva mola, 68- 80% será del mismo tipo histológico. Neoplasia trofoblástica gestacional: niveles 🡩 bHCG PERSISTENTES o histología. Tratamiento con un solo QT si no es metastásica. TEMA 17. HEMORRAGIAS DEL 3º TRIMESTRE Placenta previa: la + frc DPPNI: abrutio placentae.
2ª+frec RoturAtonía Vasa previa Separación parcial o total de la decidua uterina antes de la expulsión fetal por ruptura de los vasos maternos Rotura del útero. Rotura de los vasos Antecedente de CIRUGÍA UTERINA (miomectomía, cesárea) La menos frecuente Inserción total o parcial en el segmento inferior de útero Definició n · · Caracteri sticas · · Incidencia 🡩, 20% hemorragias 3T. Morbilidad materna: transfusiones, cesáreas, histerectomías, infecciosas y tromboembólicas. Clasificación: oclusiva total (I), oclusiva parcial (II), marginal (III), lateral/baja (IV). FR: CICATRICES UTERINAS (aumenta con el nº cesáreas), legrados, edad materna, multiparidad, tabaco, raza negra.
· · · · · · Sangrado · · · INDOLORA, rojo brillante. Comienzo insidioso, lento. Intensidad variable. · · · Mortalidad materna x7. Feto: bajo peso, pretérmino, muerte. Sociodemográficos: > 35a, sexo fetal ♂, tabaco. Agudo: trauma abdominal/accidente, cocaína… Obstétricos: multiparidad, trastornos hipertensivos del embarazo, RPM, corioamnionitis, gestación mulitple, hidramnios, isquemia placentaria en embarazo previo (PREECLAMPSIA Y CIR). Vasculorrenal: DM, nefropatía, HTA (+++) DOLOROSA, rojo OSCURO. Comienzo BRUSCO, agudo. Menos cuantía (pero ojo que se queda dentro en el hematoma puede infraestimarse). · · DOLOR 🡩🡩🡩. Comienzo brusco preparto o intraparto.
· Tras amniorrexis LA sanguinoliento. · Feto Bien, solo se afecta si hemorragia muy abundante shock e hipoTA; o anemia. AFECTADO: la placenta restante no es suficiente. Si >50% muerte fetal y CID materna. Afectado AFECTADO RÁPIDAMENTE (Fc) Bien Variable: puede haber shock NO SE CORRESPONDE CON LA CUANTIA DE LA HEMORRAGIA (madre mal pero poca sangre) Mal, shock Bien Madre · Útero Relajado e indoloro HIPERTÓNICO (leñoso) y contracciones · DX ¡No tacto vaginal! ECO TV es segura incluso con sangrado activo. No 🡩 hemorragia, + S. NO SE PALPA se palpan las partes feto.
ATONÍA (RoturAtonía) CLÍNICO La S de la ecografía es baja (si es normal NO la excluye, puede verse el hematoma) COAGULO RETROPLACENTARIO: Complica ciones No suele haber · · TTO INDOLORO, comienzo BRUSCO. · · · Conservador: si ambos estables Puede ser ambulatorio si cese 48-72h. Parto: o Oclusiva: cesárea (o si empeoran). o No oclusiva: vaginal. Hemorragia materna oculta hipoTA y shock posible CID. Extravasación al miometrio por compresión: útero de Couvelaire CESÁREA URGENTE (si es posible) Toda hemorragia del 3T es una placenta previa hasta que no se demuestre lo contrario.
Reparación Qx o histerectomía Si en la ecografía de la semana 20 se ve placenta previa: confirmar con ecografía TV y seguimiento ecográfico de ubicación placentaria. Anomalías de INSERCION PLACENTARIA: - - - Acreta: vellosidades que contactan con el miometrio SIN INVADIRLO. La + frc necesaria descartarla en las gestantes con CESÁREA ANTERIOR (además de placenta previa) y ver si la implantación ocluye la cicatriz. Increta: penetración de vellosidades en miometrio. Percreta: perforación de vellosidades hasta serosa +/- extensión a órganos vecinos. La menos frc.