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TEMA 3. SÍNDROME OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP) FRC · Patología endocrinológica + frc en la mujer fértil. Incidencia del 6-21%. · Forma + común de anovulación crónica. · ¿¿↓ CA ovario, ↑ CA endometrio?? Oligovulación / anovulación DX (≥2) Rotterdam A. Hirsutismo 70% (diferenciar de hipertricosis y virilización), acné/seborrea (1/3), alopecia androgénica (necesaria predisposición Hiperandrogenismo familiar). B. Analítica: aumento de índice de testosterona (+S), androstenediona, (clínico y/o DHA y DHA-S, cociente LH/FSH >1 en el 95% (LH/FSH > 2-3 solo en analítico) mujeres delgadas, en obesas puede estar incluso invertido). hormona antimulleriana.
ECO Dx (AES) Otra CLX Trastornos menstruales en el 70%: oligomenorrea (lo + frec, ritmo menstrual irregular), amenorrea, subfertilidad, esterilidad (motivo de consulta + frc, 40%, más si hay obesidad troncular). Inicia en perimenarquia y mejora en 4ª década. A. ≥12 folículos Ø 2-9 mm (en la periferia, “en corona”). B. Volumen ovárico > 10cm3. Solo tienen que estar presentes en uno de los dos ovarios, no es aplicable si toman ACH o si hay folículo dominante (>10mm). Vía transvaginal en fase folicular. Hiperandrogenismo A. Anovulación o disovulación. clínico y/o analítico B. Ovario poliquístico en ecografía. +1 · Obesidad en 50-60%, factor de mal pronóstico.
Agravada las alteraciones menstruales y el hiperandrogenismo, sbt si centrípeta, troncular o androide. La prevalencia de síndrome metabólico y enfermedad CV es 3-5 veces mayor. · Acantosis nigricans: en un 90% hay insulinorresistencia marcada. · Incremento riesgo de diabetes e HTA por hiperandrogenismo. Aumenta riesgo ECV. Hacer SOG si IMC >27. · Aumenta la estrona producida a partir de los andrógenos en la grasa periférica. · ↓: SHBG, estradiol, progesterona (ausente por anovulación) Basal · ↓ peso: una reducción ponderal de 5-10% mejora hiperandrogenismo, resistencia a insulina y se restauran los ciclos ovulatorios. SIEMPRE LO 1º.
· Metformina: si insulinoR, incluso en embarazo, ↑ tasas de ovulación. No deseo genésico 1. ACO: usar progestágenos con actividad antiandrogénica como el acetato de ciproterona, drospirenona. 2. Añadir antiandrógenos: acetato ciproterona, espironolactona, finasterida (si no mejoría a los 6 meses o hay intolerancia de efectos 2os de ACO). Muy teratógenos, por eso son de segunda línea. Sí deseo genésico REESTABLECER CICLOS OVULATORIOS: de forma escalonada. 1. 1º modificar hábitos de vida. Tto 2. CITRATO DE CLOMIFENO DE ELECCIÓN: durante 3-6m. Bloquea receptores estrogénicos hipotálamo-hipofisarios y favorece incremento endógeno de FSH. 3. Gonadotropinas.
Si no se consigue ovulación tras 6 ciclos con CC. 4. Multipunción ovárica (drilling). 5. FIV: OJO, es el tratamiento de elección si >38 años. Añadir metformina si intolerancia a glucosa, DM2 o resistencia a citrato de clomifeno. Cuando se está ante un cuadro de anovulación o disovulación crónica se tratará casi siempre de un SOP, siempre que no se demuestre lo contrario; es decir, siempre que se excluyan otras patologías que cursen con alteraciones menstruales, hiperandrogenismo clínico o bioquímico y/u ovario multifolicular/polifolicular. Por tanto, las pruebas complementarias sólo serán necesarias para descartar otras causas de disovulación o hiperandrogenismo.
En las pacientes en las que no sea posible monitorizar los ciclos o no lo deseen, especialmente si son delgadas y con niveles elevados de LH, se podría optar por la multipunción ovárica o drilling ovárico. TEMA 4. ANTICONCEPTIVOS PMIR mil veces. MUJER CON ÚTERO ESTÁ CONTRAINDICADO PONER SOLO ESTRÓGENOS HOSTIA YA. SIEMPRE HAY QUE PROTEGER CON PROGESTÁGENOS PARA PROTEGER DE CA DE ENDOMETRIO. MÉTODOS HORMONALES Tipos · Combinados: estrógeno (la mayoría etinilestradiol, de alta potencia) + pro/gestágeno. Los más usados 🡪 inhibición de la ovulación. 1. Estrógeno inhibe la secreción de FSH y gestágeno el pico de LH.
2. Espesamiento del moco cervical, atrofia endometrial y alteración de la secreción y motilidad tubárica: gestágenos. · Solo gestágenos. · Ciproterona: antiandrógeno por excelencia, pero efectos sobre la coagulación, poco uso. Elección si acné. · Acetato clormadinona: antiandrogénico con mejor perfil. · Drospirenona: antiandrogénico y antimineralocorticoide. Elección en SPM. Efecto diurético. No es 24+7, es 24+4. · Levonorgestrel: TG y LDL, 🡫 HDL. Si se combina con etinilestradiol 🡫 RR TEV. · Etonorgestrel: mejor perfil lipídico, pero TEV. · Norgestimato: mejor perfil lipídico y menor TEV. 4ª generación: combinación de anteriores. · Oral.
· Vaginal: la exposición sistémica a estrógenos es menor que VO o transdérmica. Mensual. 1. Evita primer paso hepático (🡫 síntesis factores hepáticos procoagulantes). Vía 2. Dosis menores por absorción de mucosa vaginal. administración 3. No se altera su absorción en vómitos o diarreas 4. Se puede usar con espermicidas y antimicóticos. · Transdérmica: exposición sistémica a estrógenos mayor. Evita primer paso hepático, no se altera en diarreas ni vómitos. Colocación semanal. Efectos beneficiosos · Menstruación: regulación (eficacia SANGRADO UTERINO), mejoran el sangrado menstrual ABUNDANTE (origen funcional) la dismenorrea y el dolor periovulatorio. · Protección de embarazo ectópico.
· Protección frente a EIP: el gestágeno espesa el moco cervical. · Piel: mejora acné, seborrea e hirsutismo ( SHBG y 🡫 testosterona libre activa). · cáncer de ovario: 40% a los 3-6 meses, 80% a los 10 años que se mantiene 10-15 años. no es dependiente de la dosis de estrógenos. · cáncer de endometrio: 50% tras 2-3 años. · cáncer de colon.
EA menores Náuseas y vómitos (suelen desaparecer), aumento de peso, cefaleas (no recomendable en migrañas de larga evolución sbt si aura > 35 años), mastalgia, cloasma, acné (si gestágenos androgénicos), depresión, inapetencia sexual, infecciones urinarias, sangrados disfuncionales intracíclicos (sbt en los primeros meses), amenorrea (escasa proliferación endometrial si hay muchos gestágenos), colelitiasis, colestasis. EA mayores · TEV: muy rara. Los gestágenos solos NO LO TIENEN. · IAM: sbt en fumadoras con historia de HTA. · Cáncer de mama: RR 1,24, que iniciaron toma antes de 20 años y lo mantuvieron >5. Desaparece 10 años después del cese. Son más localizados.
· Cáncer de cérvix: >5 años solo si hay infección de VPH. No hay contraindicación para su uso si tuvieron una neoplasia intraepitelial cervical (incluso con conización). Requisitos · Anamnesis orientada: sbt FRCV. El tabaquismo, la obesidad y un estado basal de trombofilia deben tenerse en cuenta. No se recomienda cribado de trombofilia (solo si AP o AF en 1er grado <45a). · Toma de TA. Cálculo IMC. El RR de tromboembolismo se duplica para IMC >30. · Exploración genital, mamaria, citología y determinaciones analíticas: no imprescindibles. Seguimiento No es necesario controles periódicos. Contacto 3-6 meses después de inicio.
CI ABSOLUTAS · LM (los estrógenos pasan a la leche y al bebé 🡪 SOLO se puede dar gestágenos). · Tabaquismo >15 cigarrillos/día y > 35 años. · Obesidad > 40 IMC. · Múltiples FRCV. · HTA no controlada. · AP de TEV o TEP. · Trombofilia familiar diagnosticada. · Cardiopatía/ictus isquémico. · Valvulopatía complicada. · DM >20 años o asociada con pequeño vaso. · Cefaleas migrañosas con aura. Sin aura >35a. · Cáncer de mama últimos 5 años. · Qx mayor con inmovilidad prolongada: · Hepatitis viral activa, cirrosis suspender 4 semanas ANTES. descompensada. · Adenoma hepático o hepatocarcinoma. MÉTODOS INTRAUTERINOS (DIUs) DIU de cobre · Acción ESPERMICIDA, efectos prefertilización.
Antes de la implantación. · Inserción dolorosa, posible rotura uterina, SMA, algias pelvianas… ITU primer mes de uso. · Excluir siempre embarazo, no necesario cribar ITS (en adolescentes sí o alto riesgo), palpación bimanual previa para descartar signos de infección. ANTIBIÓTICO profiláctico si endocarditis o prótesis valvular. · No es necesaria asepsia, introducirlo con esterilidad, uso de pinzas Pozzi o Alis. · No es necesaria medicación previa a la inserción. · Inserción y retirada en cualquier momento del ciclo, efectivo inmediatamente (LNG tarda 7 días). · Seguimiento a las 3-6 semanas para comprobar normoposición.
Efectos adversos DIU levonorgestrel · Sangrado/anemia y dolor: similar entre diferentes DIU. AINE y ácido tranexámico. · Gestación ectópica: aumenta la PROPORCIÓN. · EIP: x6 en los 20 primeros días tras inserción. · Actinomices no aclarado, Cándida sí. · Reducción SMA: tratamiento de elección del SMA que NO deseen gestación. LEVONORGESTREL CONTROLA SANGRADO A VER SI NOS QUEDA CLARO. · Hasta 5 años. · Acciones locales: espesor del moco y menor proliferación del endometrio. · NO ESTÁ contraindicado en mujeres con historia de ETV, ni IAM/ictus ni en fumadoras. · No aumenta la EIP y disminuye los embarazos ectópicos. · Reducción mínima de los miomas.
· Manejo del dolor pélvico y dismenorrea en ENDOMETRIOSIS. · Reducción de la hiperplasia endometrial (por estímulo estrogénico no contrarrestado bien con progesterona) · Efecto protector sobre el endometrio en usuarias de THS o tamoxifeno. Ambos protegen frente al cáncer de CUELLO (¡!!) uterino y de endometrio. MÉTODOS QUIRÚRGICOS Ligadura trompas · Oclusión trompas de Falopio con clips, anillos o cauterización. · PERMANENTE, aunque varia la efectividad. · El entorno hormonal NO SE AFECTA (siguen teniendo ciclos). Microinsertos tubáricos · Retirados del mercado.
· Fibras de polietileno que provocan una fibrosis oclusiva en los 3-6 meses posteriores (necesario anticonceptivo ese tiempo). Histerosalpingografía a los 3 meses. TEMA 5. PAREJA CON DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA Esterilidad Incapacidad de conseguir embarazo tras 1 año de COITO REGULAR (2-3x sem) sin protección. · Primaria: no gestación desde el inicio de las relaciones sexuales. · Secundaria: consecución previa de un embarazo. Infertilidad Incapacidad de lograr un RN viable tras haber logrado 2 EMBARAZOS CONSECUTIVOS. Se inicia cuando no se consigue en 1 año. ANTES SI: >35 años, enfermedades genéticas, ciclos menstruales irregulares, abortos de repetición, Qx pélvica, patología genital previa…
Inicial · HC: laboral, tóxicos, SOP, DM, HTA… · EF y citología cervical reciente. · ETV, estudio serológico, preoperatorio, ácido fólico 3 meses previos. · 3 estudios imprescindibles: 1. Saber si hay ovulación. 2. Saber si hay permeabilidad tubárica. 3. Número de espermatozoides móviles y normales. Reserva ovárica >35a. Ovárico · Progesterona en suero día 21-28. Para ver si ha ovulado o no. · En ciclos irregulares 🡪 reserva ovárica: determinación FSH y estradiol, recuento de folículos antrales y hormona antimulleriana (niveles bajos indican baja reserva ovárica)🡪 info sobre el nº de ovocitos que se pueden extraer después de la estimulación ovárica, no de su calidad.
Estudio Permeabilidad tubárica Semen Coito dirigido Otros Fármacos - - - - Histerosalpingografía es el método de elección. NUEVO: histerosalpingoSONOgrafía de primera línea en los centros con disponibilidad. 2 SEMINOGAMAS separados al menos 3 meses, con 3-4 días de abstinencia. TRATAMIENTO Al menos una trompa permeable. <35 años Típico en SOP Puede inducirse la ovulación con citrato de clomifeno · Gonadotropinas: estimulación ovárica en reproducción asistida. · hCG: desencadena ovulación por similitud con LG 34-36h. · Análogos GnRH: evitan el pico de LH. 1. Agonistas: liberación inicial de gonadotropinas y posterior bloqueo. 2. Antagonistas: bloqueo del receptor GnRH.
Inseminación artificial conyugal Inseminación artificial con semen donante · Al menos una trompa permeable. · REM > 3-5 millones. · < 38 años. · Al menos una trompa permeable. · < 40 años · Oligoastenoteratozoospermia. · Impotencia masculina/vaginismo. · Factores cervicales/uterinos. · Disfunciones ovulatorias. · Azoospermia. · Mujeres sin pareja masculina. FIV normal · No malformaciones. · riesgo de gestación ectópica y abortos. · 3 embriones MAX. · Patología tubárica bilateral. · nº esperma para IAC. · Endometriosis. · Fracaso de IAC (4-6 intentos). FIV-ICSI Microinyección espermática (1 esperma) >38 años Obstrucción bilateral de trompas Endometriosis Baja reserva ovárica.
· Oligospermia grave. · Fracaso de 4-6 inseminaciones. · Permite diagnóstico genético preimplantación (FQ, hemofilia…) Ovocito de banco Baja reserva ovárica (🡫 AMH), Menopausia, fallos de FIV con óvulos propios FIV- ovodonación SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA · Respuesta ANORMALMENTE ELEVADA de los ovarios a la estimulación hormonal. · Iatrogénica tras gonadotropinas y hCG. · Incidencia 10%. FR: SOP, SHO, alergia. Tipos · Precoz: 3-7 días de hCG por la respuesta ovárica. · Tardío: 12-17 días de hCG por la GESTACIÓN (sincitiotrofoblasto. Síntomas · Nauseas vómitos, distensión y dolor abdominal. · Si progresan: FRA, tromboembolismos, SDRA.
· Mejoran a los 2-3 días si no hay gestación. Tratamiento · Reposo, hidratación, analgesia, antieméticos… · PFLX con HBPM. · CANCELAR LA INSEMINACIÓN. pre