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TEMA 6.
INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA GLOMERULAR MECANISMOS DE DAÑO GLOMERULAR Depósito de Inmunocomplejos (IC) +frc Unión Ag-Ac Depósito inmunoglobulinas Depósito de C3 Depósitos no inmunes Daño glomerular en ausencia de depósitos Activación del complemento por vía clásica (IgG, IgM) Activación del complemento por vía alterna (polisacáridos bacterianos) Hipocomplement emia de todo Depósito en la biopsia renal de C3, C4 y C1q (todo) IC circulantes (de sangre) o in situ en glomérulo En mesangio, subendotelio o subepitelio según tamaño** Los depósitos producen proliferación celular que activan el complemento (consumo de todos los factores) por vía clásica MM Depósito de cadenas ligeras y pesadas Glomerulopatías C3 Activación permanente de vía alterna con depósito de C3 Nefropatía diabética Depósito de productos finales de glicosilación Daño directo sobre la célula epitelial (GN cambios mínimos y GN FyS); endotelial (ANCA y microangiopatías trombóticas) o estructural de MBG (enf colágeno tipo IV) Hipocomplementemi a solo de C3 Depósito en la biopsia de C3 PATRONES HISTOLÓGICOS DE DAÑO GLOMERULAR La biopsia renal es clave para realizar el diagnóstico de certeza y saber el pronóstico (lesión reversible vs irreversible si tienen esclerosis) Será la IFD la que permitirá conocer la composición de los depósitos.
CONTRAINDICACIONES PARA BIOPSIA RENA Riñones pequeños o atróficos sugestivos de ER Rechazo a la firma del consentimiento informa Múltiples quistes bilaterales Riesgo elevado de hemorragia HTA severa mal controlada Hidronefrosis Absceso-infección Paciente no cooperador durante el proceso Lesiones reversibles Lesiones irreversibles Proliferación endocapilar, asas de Glomeruloesclerosis, alambre fibrosis periglomerular Semilinas epiteliales Semilunas fibrosas Necrosis tubular aguda Atrofia tubular PATRONES DE DAÑO HISTOLÓGICO Infiltrado inflamatorio intersticial Fibrosis intersticial Mesangial Depósito en mesangio, que se acompaña de proliferación de células mesangiales Depósitos en mesangio acompañado de proliferación mesangial importante y depósitos en espacio subendotelial (cuando son masivos producen rigidez del capilar: depósitos en “asa de Mesangiocapilar alambre”).
El citoplasma de la célula mesangial puede llegar a rodear el capilar y junto al depósito en subendotelio produce una imagen característica de “doble contorno”. Endocapilar Proliferación de células endoteliales, mesangiales y leucocitos con depósitos a todos los niveles Daño tan grave que rompe la MBG con salida de proteínas al espacio de Bowman, con Extracapilar proliferación de células epiteliales sobre todo en la zona de rotura. Forma típica en semiluna*. Deterioro rápido del FG. Fibrosis parcheada (segmentaria) en menos del 50% de los glomérulos (focal) con proteinuria FyS mantenida. Sinequias: zonas de contacto entre la MB y la cápsula de Bowman.
Terminarán siendo lesiones globales y difusas (>50%). En relación a tóxicos directos (drogas, VIH). *Semilunas: al formarse están constituidas por células epiteliales vivas (semiluna epitelial), pero con el tiempo estas células mueren y la semiluna queda constituida por tejido cicatricial (semiluna fibrosa). DAÑO GLOMERULAR Y CORRELACIÓN CLÍNICA ● DAÑO MESANGIAL: HEMATURIA. Urológica Glomerular Con coágulos ● DAÑO BARRERA PERMEABILIDAD: PROTEINURIA. Sin coágulos Hematíes normales o La pérdida de proteínas normal es <150 Hematíes dismórficos Indolora Dolor mg/día y albúmina <30.
o Proteinuria selectiva si es a expensas de proteínas de bajo peso molecular; proteinuria no selectiva si hay proteínas de todo tipo. o Mayor factor de riesgo de progresión a ERCT. ● Lesión de células endoteliales o epiteliales: deterioro agudo o rápidamente progresivo de la función renal.
SÍNDROME NEFRÓTICO Proteinuria en rango nefrótico (>3,5g) Edemas por ↓VCE No hematuria FG normal Hipotensión Hiperlipemia / lipiduria (cuerpos de cruz de malta) Pérdida de factores de la coagulación por orina Proteínas bajas en sangre (presión oncótica baja) SÍNDROME NEFRÍTICO Si hay proteinuria es <3,5g Edemas por retención Hematuria macroscópica con hematíes dismórficos (cilindros hemáticos) FRA (baja FG) HTA volumen-dependiente Oliguria En caso de presentar alguna característica clínica o analítica fuera de lo habitual (hematuria, hipertensión o deterioro del FG), se hablará de síndrome nefrótico impuro. Tratamiento y diagnóstico de sd nefrótico pag 43, estará luego con cada GN TEMA 7.
GLOMERULONEFRITIS EPIDEMIOLOGÍ A ETIOLOGÍA TIPO IC NEFROPATÍA IgA o de BERGER (+PREV) NEFFROPATÍA MEMBRANOSA ♂ 20-30 (asiáticos y caucásicos) ♂ 40-50 (la +frec en adultos) Primaria (+frec): alteración del patrón de glucosilación IgA1 (glucosilación) AutoAc ICC. Secundaria: exceso de Ag en las mucosas, ↑IgA ICC. Cirrosis, celiacos, familiar… ICC circulantes en el mesangio - Unión de Ag-IgA1 - Unión de IgA + anti-IgA1 Primaria: (+frec) Ac anti PLA2R in situ en el podocito Secundaria: infección (VHC, VHB. Sífilis), Tumores (adenocarcinomas), Fármacos (AINES, captopril). IC in situ en subepitelio. No Ac circulantes MO Proliferación mesangial (GN proliferativa) y expansión de la matriz.
ME Depósitos mesangiales Depósitos subepiteliales + spikes (prolongaciones MBG) IFD Depósitos mesangiales de IgA+++ y C3+ Depósitos subepiteliales IgG+++ y C3+ Única mediada x IgA (resto IgG) Normal Engrosamiento MB spikes [tinción de plata] GN POST ESTREPTOCÓCCICA o ENDOCAPILAR ♂ 5-12 (la +frec en niños) Secundaria a una infección x S. pyogenes TRAS P. LATENCIA (+ cutánea) Ag nefritógenos: receptor plasmina asociada a nefritis y exotoxina B pirógena. ICC circulantes en pared, IC in situ y glomérulo Proliferación endocapilar y exudativo (neutrófilos) Depósitos subepiteliales. Humps (depósitos C3, rellenando fisuras MBG) IgG ++ y C3++.
Patrón en cielo estrellado/guirnalda: depósitos en mesangio, subendotelio y subepitelio. Parece un brócoli. CLÍNICA DX Brotes HEMATURIA (orinas oscuras) Edemas de reciente aparición. coincidiendo A LA VEZ infección Sd NEFRÓTICO (FG normal + proteinuria) Sd NEFRÍTICO TRAS infección (2 SEM). respiratoria. 50% asocia microhematuria (Proteinuria <3,5 + Hematuria + Oliguria +FREC crónica, progresa lentamente con +FRA). varios brotes con cada infección. Si 1/3 remisión espontánea. 1/3 ev a ERCT (esclerosis glomerular y rápida: HTA maligna fibrosis intersticial). Spikes no influyen en el prx. Clínica (infección reciente). ASLO (solo + en 25%).
Biopsia solo si: 1. Sospecha de otra GN Clínica y analítica (↑IgA y Biopsia a todos. En cualquier adulto con S nefrótico de etiología no clara salvo si anti PLA2R + hipocomplementémica microhematuria mantenida) + Ac anti PLA2R +TC toracoabdominal descartar neoplasias + Biopsia solo si criterios mal prx (HTA, 2. Complemento bajo >6 sem serología viral persistente…) 3. Hematuria persistente 4. Aumento persist de creatinina COMPLEMENTO NORMAL TTO Buen prx. Seguir + BSRAA si prot>1g Mal prx. Cortis (budesonida) + ISS. Aceite de pescado ↓RCV. ¿Amigdalectomía? Alta probabilidad de recidiva post tx. GN CAMBIOS MÍNIMOS EPIDEMIOLOGÍ A ETIOLOGÍA TIPO IC MO ME IFD CLÍNICA DX COMPLEMENTO NORMAL.
Los depósitos son in situ, no pasan a la sangre, no se consume complemento. - Para S nefrótico: TODOS. Antiproteinúricos IECAS/ARAII +/- glifozinas+ control PA + hipolipemiantes. - Inmunosupresores doble terapia (ciclofosf/inh calci/ RTX +corticoides). Solo si proteinuria persiste >6 meses / complicaciones riesgo vital / IR a los 6-12 meses. GN FOCAL Y SEGMENTARIA ♂ 2-8 Causa +frec de sd nefrótico en el niño Disfunción de LT, prod inflamación del slit podocitario. Primaria: mut NPHS1 (nefrina) y NPHS2 (podocina) Secundaria: atopia, AINES, linfomas Lesión grave de podocitos x albúmina.
Primaria: factores circulantes: SUPAR, NPHS1, NPHS2 (evolución de ECM) Secundario (+Frec): tóxicos directos (heroína, VIH), COVID, hiperfiltración x obesidad. NO HAY NO HAY NADA, glomérulo normal porque es una enfermedad del podocito. Si vemos algo nefrosis lipoidea Fusión pedicelar obligatorio, no específico NADA Sd NEFRÓTICO PURO y SELECTIVO (ALBUMINURIA) + hiperlipemia con lipiduria. Función renal conservada. NIÑOS: se asume el dx y se da tto directamente. Biopsia si mala ev. ADULTOS: biopsia directamente. NORMAL Esclerosis en <50% glomérulos (+ glomérulos yuxtamedulares). Sinequias (cicatrices) solo en una parte del glomérulo Obesidad. Más prev en afroamericanos y EEUU. Fusión pedicular.
NADA Sd NEFRÓTICO INCOMPLETO (HTA, FRA, microhematuria) NO SELECTIVA (ALBUMINA NORMAL) Biopsia siempre + clínica NORMAL VÍA ALTERNA (bacteriana): C3 BAJO, C4 NORMAL Sintomático. 90% remisión. ¿Diálisis? FRA, HTA resist a diurético ¿AB? SI ASLO + GNRP O EXTRACAPILAR Indica daño glomerular grave. Se rompe la MBG y aparecen semilunas. Será importante conocer el % de semilunas 3 tipos: - I (IC in situ): Goodpasture - II (ICC): LES, crioglobulinemia. ↓complemento - III (no mediado por IC): MAT, vasculitis ANCA SD NEFRÍTICO. BAJAN EL COMPLEMENTO.
“Las infecciones ME bajan rápido 2 defensa3” Infecciones: post-estrepto Me: mesangiocapilar Rápido: GNRP II (LES, crio) Defensa3: Enf por depósito de C3 Corticoides 4 sem. Remisión completa en 90%. 1ª recidiva: corticoides. Si no respuesta o varias recidivas: ISS. TTO SIEMPRE tto proteinuria con BSRAA. Además, - Primaria: tto con corticoides y/o ISS SOLO si proteinuria >3,5g/día - Secundaria: tto etiológico Alta recidiva en tx renal. Mejor prx si la causa es reversible (obesidad, tip lesión). Peor prx si irreversible (VIH colapsante). ECM y GNFYS: podocitopatías.
Recidivan en el tx: - +Frec en EDD - + Rápida en GFYS 1ª - GN post estrepto NO GN MESANGIOCAPILAR O MEMBRANOPROLIFERATIVA CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA MO ME IFD CLÍNICA DX COMPLEMENTO TTO 1º idiopáticas / 2º VHC, crioglobulinemias Tipo I: subendotelial y mesangial Tipo II: intramembranosa: Enfermedad x depósitos densos (EDD) Tipo III: subendotelial, subepitelial y mesangial. MEDIADAS POR COMPLEMENTO (VÍA ALTERNA). EDD y GN C3 MEDIADAS POR IC (VÍA CLÁSICA) (GNC3). Infección: VHC La vía alterna se activa permanente x C3Nef o por auto Ac que Autoinmune: LES, crioglobulinemias disminuyen la cantidad de Factor H.
GMSR La que más recidiva post tx es EDD. - Aspecto lobulado en mesangio y subendotelio - Asa de alambre en depósitos subendoteliales - Doble contorno: MB alrededor de los vasos - Semilunas (=extracapilar) Distingue según los depósitos: I mesangial y subendotelial; II C3 intramembranoso=EDD; III mesangial, subendotelial y subepitelial Ig + complemento Complemento C3 SIN Ig TIPO I: Sd NEFRÓTICO IMPURO: proteinuria con IR, HTA y hematuria. Evoluciona a ERCT >50% en 10 años. EDD: Sd NEFRÓTICO. Asocia drusas en M. Bruck y lipodistrofia. Analítica ↓ complemento C3, C4, C1q Analítica ↓ complemento C3 y C3NEF Biopsia renal Biopsia renal VÍA CLÁSICA (C3 Y C4 BAJO).
VÍA ALTERNA (C3 BAJO y C4 NORMAL) Etiológico. Si avanza rápido y hay semilunas: cortis + cicloF. Cuando hay fibrosis ya no responden a ISS. Si disminuye Factor H: plasma fresco o factor H recombinante Si aumenta complejo atacante de membrana: eculizumab Si C3NEF: cortis + RTX + plasma fresco