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TEMA 22. GESTACIÓN PROLONGADA. INDUCCION DEL PARTO GESTACIÓN PROLONGADA Definición · Embarazo prolongado o postérmino: cuando dura más de 42 semanas. · La medición CTL en la primera ecografía permite mejor evaluación de la EG que la FPP. 1. Despegamiento membranas (maniobra Hamilton) a término. Disminuye la incidencia de embarazos prolongados 2. Cérvix favorable: amniorrexis + oxitocina. 3. Cerviz desfavorable: maduración con prostaglandinas previa a inducción. Manejo SIEMPRE FINALIZAR: empeoran resultados perinatales y no hay test fiables para valorar el estado fetal. Parto ALTO RIESGO RCTG continuo, decúbito lateral izquierdo y amniorrexis.
· Más alteraciones de la dinámica uterina: hipodinamia. · Macrosomía trauma materno y/o fetal (distocia, fractura) por trabajo parto prolongado y difícil extracción. · Oligoamnios favorece la pérdida de bienestar fetal, desnutrición fetal (alteraciones metabólicas). · Frecuente el SAM. La broncoaspiración es + frc si presentan hipoxia. INDUCCIÓN DEL PARTO Definición Iniciación del trabajo de parto mediante procesos médicos o dinámicos antes del comienzo espontáneo · Postérmino: entre semana 41 y 42. · RPM a término en las primeras 24h. · RPM pretérmino en la semana 34: riesgo potencial de corioamnionitis.
Puede adelantarse si Indicaciones se ha conseguido la madurez pulmonar antes o si hay corioamnionitis. · Corioamnionitis. Inmediatamente, CI · Preeclampsia grave, eclampsia y HELLP. · DM materna. · CIR. · Gestación gemelar. · Desprendimiento prematuro de placenta. · Muerte fetal intraútero. Cesárea anterior o corporal (longitudinal), rotura uterina, tras incisión uterina transmural, infección VHS, placenta previa, vasa previa, prolapso cordón, procidencia persistente cordón, posición transversa, ca. cérvix. Se recomienda hacer una valoración de las condiciones del cérvix mediante el TEST DE BISHOP.
- Maduración cervical (ablandar cuello) - Favorable si Bishop mayor o igual a 7 en primíparas y 5 en multíparas maduración. Desfavorable: maduración ARTIFICIAL antes de la inducción. Maduración No farmacológico artificial inducción sin · Despegamiento manual. · Dilatadores mecánicos y osmóticos (balón intracervical). · Estimulación mamaria. · Amniotomía (no usar como método único) Inducción OXITOCINA Farmacológico · PGE2 (dinoprostona): gel o dispositivo de liberación prolongada. · PGE1 (misoprostol): vaginal u oral. NO SI CESÁREA PREVIA. Complicaciones Hiperestimulación uterina (🡩 contracciones), fracaso de inducción. TEMA 23.
CONTROL BIENESTAR FETAL Indicaciones · · No ha demostrado mejorar el resultado neonatal. Se empleará en gestaciones con riesgo de pérdida fetal anteparto 🡩. En las gestaciones de bajo riesgo no está indicado antes de la semana 40. Signos de Sufrimiento Fetal Amnioscopia · · Uso CUESTIONADO. CI: infección local, inserción placentaria baja, polihidramnios. · · · Oligoamnios. Verde (meconio) finalizar si feto maduro. Sanguinolento/amarillo (bilirrubina). La Fc en feto NO ACIDOTICO y neurológicamente integro reacciona con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales y a las contracciones uterinas. FC A NT EP A RT O RCTG basal No estresante No justificado anteparto si bajo riesgo.
· · Taquicardia (>160): fiebre materna. Bradicardia (<120): hipoGlu, sueño fetal. Reactivo No Patrón Opcional si >40s o alto riesgo reactivo Patológico Muchos FP Variabilidad 2 aceleraciones transitorias con amplitud >15lpm y <15s en 20 min. Bienestar fetal, no se hace nada. Se puede repetir según lo que llevó a hacerlo. Prolongar estudio No hay aceleraciones o las hay con durante 45’ o duración/amplitud inadecuada. estimulación fetal.
Taquicardia o bradicardia mantenida, disminución de la variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardías periódicas, ritmo sinusoidal, arritmia Normal 10-25 Baja 5-10 Saltatoria > 25 Silente <5 Doppler, test estresante, perfil biofísico o FINALIZAR Sueño fetal, hipoGlu, ↓ SNC Cesárea urgente Sinusoidal Ascensos DIP Anormal · · Premortem, anemia fetal grave 2-5 + NO microfluctuación Normal: ≥2 cada 20’. Anormal: ausentes. Precoces o I Sincrónicas, estimulación vagal por compresión de cabeza fetal, ↓ con atropina Tardías o II Decalaje >20s, acidosis fetal Variables o III Patología de cordón MF · · POSE. RCTG estresante · · Se hace si RCTG anteparto no reactivo o patológico.
Valora la respuesta de la FC fetal al estrés simulado por el trabajo del parto administrando oxitocina hasta conseguir unas 10 contracciones. Obligatorio realizar en un ambiente donde podría realizarse cesárea de urgencia. Muy E, poco S. · · · Negativa: no hay deceleraciones tardías bienestar fetal, nada. Positivo: DIP II en > 50% contracciones finalizar gestación si madurez pulmonar. No concluyente: DIP II ocasionales. Repetir el test u otras pruebas. En TODAS las gestantes porque el feto está en una situación de riesgo hipóxico. Solo ha demostrado 🡫 convulsiones neonatales, NO influye en mortalidad perinatal y aumenta los partos operatorios.
Patrones sugerentes de pérdida de bienestar fetal (PBF): IN TR AP A RT O RCTG - - - - - No aceleraciones. Base <100lpm >160lpm con variabilidad <5lpm 🡩 o 🡫 de variabilidad, sinusoidal DIP I >30 min, DIP II, DIP recurrentes… Ominoso: deceleración <70lpm >7 minutos Pulsioximetría 30-60 % Detectar causas, poner O2 materno, cambios posturales, hidratación, comprobar acidosis materna, suspender la oxitocina, tocolisis… Determinación de pH calota fetal: lo + fiable Normal Pre-patoló gico Patológico ≥7,25 Nada 7,20-7,24 Repetir en 15’ + decúbito lateral + O2 + controlar DU. Si bajase por debajo de 7,20 finalizar.
<7,20 Finalizar gestación por la vía más rápida y segura según condiciones obstétricas Finalizar inmediatamente fetal REAC TIVO OMINOSOS 10-30 % Determinación pH calota <10 % Cesárea urgente TEMAS 24 Y 25. PARTO NORMAL, INSTRUMENTAL, CESÁREA, NALGAS, VCE Y GEMELAR ● Condiciones de parto iniciado: 2cm dilatado + cuello borrado 50% + ≥2 contracciones/10min. ● Etapas del parto: o Dilatación: admisión en el hospital con dinámica uterina regular, borramiento >50% y dilatación de 3-4cm. No se recomienda amniorrexis artificial ni oxitocina si el parto evoluciona normal. Exploración vaginal cada 4h. o Expulsivo: dilatación completa nacimiento.
NO SE DEBE REALIZAR EPISIOTOMIA NI MANIOBRA DE KRISTELLER DE RUTINA. o Alumbramiento: nacimiento expulsión placenta. Prolongado si >30 min activo o >60 min pasivo. ▪ Se recomienda el manejo activo con OXITOCINA (tras salida hombro) para reducir hemorragia postparto. ▪ Pinzamiento tardío del cordón (2º minuto o cese del latido) y piel-piel inmediato. ● Mecanismo parto normal: En el 95% la presentación es cefálica y de vértice.
ESTÁTICA FETAL Situación Relación feto y vertical uterina Presentación Parte fetal en relación con la pelvis Posición Actitud Orientación de la presentación respecto a la pelvis Relación que tienen entre si las partes fetales · · · Longitudinal (cefálica/podálica) Transversa. Oblicua. Las únicas que pueden ser VAGINALES son las longitudinales. · Cefálicas: vértice (occipito-), sincipucio (sincipito-), frente (fronto-) y cara (mento-) Podálicas: sacro-. Hombro: acromio-. Todas las cefálicas pueden ser VAGINALES excepto la presentación de frente y mentoposterior. · · · · · · Anterior/púbica, posterior/sacra. Lateral/ilíaca (derecha/izquierda).
Flexión Deflexión Canal del parto (planos Hodge) · · · I: borde superior pubis. II: borde inferior pubis. III: espinas ciáticas. Parto de cabeza · · Descenso. Acomodacion: estrecho superior. · Extensión: en la salida al exterior. · IV: extremo del coxis. · · Flexión. · Rotacion intrapelvica: la cabeza gira hacia anterior en estrecho medio. · Rotación externa: gira 90 grados para que pasen los hombros. Desprendimiento de hombros y expulsión total (1ºanterior). PARTO INSTRUMENTAL Cuando se requiere acelerar la segunda fase del parto (expulsivo) por: Indicaciones · · · Fetales: PBF. Maternas: Valsalva contraindicada (cardiaca, miastenia, crisis hipertensivas, asma…).
Progresión inadecuada: buena dinámica >4h nulíparas o 3h en multíparas con anestesia o 3-2 sin. · Fórceps: permite tracción y rotación. RÁPIDO. Ventosa: permite tracción y flexión. Tipos: metálica, blanda o KIWI. CI: <34 semanas o rotación >90º. Espátulas de Thierry: tracción + ampliación. · Instrumento · CI · · · Presentación de frente o de cara. Si no se alcanza III plano. Desproporción pelvicofetal. Requisitos · · · · · · Presentación cefálica. Dilatación completa. Bolsa rota. III o IV plano Hodge. · Ausencia dilatación. Infecciones virales maternas · · · · · · Anestesia materna satisfactoria. Posibilidad de cesárea. Conocer posición.
Valoración pelvis-feto Diátesis hemorrágicas. Fracturas fáciles. Prematuridad (relativa) Necesidad de extracción fetal inmediata por SF (pH <7,20) Dilatación completa Dilatación incompleta I Cesárea II III · Fórceps y Ventosa (ventosa CI si <34SG rotación >90º porque no es rotadora) IV · Fórceps/ventosa/espátulas VENTOSA (+ lento) Cesárea FÓRCEPS (+ rápido) ESPÁTULAS/CUCHARAS Dilatación completa + bolsa rota + cabeza encajada + necesidad de abreviar expulsivo · · Tracción: menor trauma, no anestesia, pero más lesiones fetales y menor tasa de éxito. NO usar en SF · · · Tracción y rotación Indicado en SF Más éxito, pero más traumatismos maternos.
· · Tracción y deflexión de cabeza Se puede usar en SF CESÁREA Incisión transversa de Joel-Cohen + incisión segmentaria transversa del útero (histerotomía) + ATB profiláctico antes de la incisión (cefaslosporina 1gr o ampicilina) + CLORHEXIDINA Electiva: parto vaginal contraindicado, a partir de 39S · · · · · · · Placenta previa oclusiva total/parcial. Gemelos monoamnióticos. Alteraciones de la estática fetal: de frente, de cara, mentoposterior y transversa. presentación podálica (+ frc). FR materno en el canal: VIH, VHS…) Hª obstétrica desfavorable: ≥2 cesáreas previas, miomectomía con apertura de cavidad o rotura uterina. Si 1 cesárea SOLO no contraindica.
Desproporción pélvico-cefálica. Urgente: compromiso materno o fetal · · · · · · DPNNI y rotura vasa previa. Prolapso de cordón. Sufrimiento fetal (pH < 7,20, ritmo sinusoidal o silente, deceleración <70lpm >7min) con presentación en I o II plano. Mal estado materno. Distocia (1º causa de cesárea). Parto estacionado. Tras una cesárea el parto vaginal NO está contraindicado, pero se suele hacer de manera electiva cuando es la tercera cesárea y está contraindicado el parto vaginal si ya lleva 3 cesáreas. Tras una cesárea aumenta el riesgo de rotura uterina. NALGAS/PELVIANA/PODALICA Vía vaginal · · · · · Peso fetal estimado <4000g y crecimiento adecuado. Nalgas PURAS o COMPLETAS.
INCOMPLETAS NUNCA. Cabeza flexionada o indiferente. Pelvis adecuada (evaluación clínica o RX) y adecuada progresión. La edad materna y la paridad NO son un criterio excluyente y no hay ninguna evidencia de la ingluenca del diámetro biparietal. Otros · · · · 1/30 gestaciones. Mayor mortalidad perinatal: parto pretérmino, bajo peso, malformaciones fetales, placenta previa, prolapso cordón, parto distócico, cesárea… Versión externa: intenta reducir el nº de cesáreas.
Posibles distocias durante el expulsivo vaginal: procidencia de 1 pie, distocia de hombros, rotación de cabeza a occipito-sacra, deflexión de cabeza VERSION CEFALICA EXTERNA (VCE) General CI · · · · Recomendada a partir de las 37s si feto en posición diferente a cefálica. Maniobras sobre el ABDOMEN materno para convertir a presentación cefálica tras vaciado vesical y tocolítico iv (ritodrina). Puede ser doloroso. Máximo 4 INTENTOS. Se monitoriza con ecografía y después hay que administrar inmunoglobulina anti-D. Tasa de éxito 50%. Aumenta: multíparas, 🡩 LA, placenta posterior, presentación de pies. · · · · Indicación de cesárea. Gestación múltiple. Malformación uterina.
Feto muerto o compromiso fetal. · · · · Antecedentes o signos de DPPNI. Preeclampsia grave o HELLP. Isoinmunizacion Rh. Oligoamnios severo. GESTACIÓN GEMELAR · · · 1-2%, en aumento con TRA (4%). Más riesgo de malformaciones congénitas, APP, pretérmino, CIR, parálisis cerebral y mortalidad neonatal. En función de la cigosidad (identidad genética) y corionicidad (placentación). CLASIFICACIÓN ≤3d Finalización Bicorial Cesárea Vaginal BIamniótica Monocigóticos Univitelinos Gemelos 1 óvulo 1 esperma 1 fecundación y división posterior 4-8d Monocorial >8d ≥13 d Monocorial y Monoamniótica monoamniótica a las 32-33 s Siameses: tras formarse el disco embrionario Biamniotica Ambos en cefálica.
Dicigócitos Bivitelinos Mellizos 2 óvulos 2 2 fecundaciones espermas Bicoriales + biamnióticos La +frec Biamniotica: 1º cefálica pero <32S o <1500g 1º cefálica y >32s o >1500g ● El mejor momento para determinar corionicidad con ecografía es el 1T. ● El 99% son monocoriales (1 placenta) y biamnióticas (2 bolsas). ● Las monocoriales tienen más riesgo de complicaciones: solo una placenta conexiones vasculares. CESÁREA. ● Síndrome transfusión feto-fetal: descompensación hemodinámica entre ambos fetos feto donante (oligohidramnios sin vejiga) y feto receptor (polihidramnios y vejiga distendida).