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TEMAS 14 Y 15. EMBARAZO NORMAL Y DIAGNÓSTICO PRENATAL. La realización de 7-10 consultas durante el embarazo normal se acompaña de mejores resultados perinatales. Todas · · Hemograma y TSH. Grupo sanguíneo y Rh. Test de Coombs indirecto: si la mujer es Rh – y el Coombs – se debe repetir en la semana 28. Si sigue siendo negativo se da inmunoprofilaxis anti-D. En situaciones de riesgo · · Chagas: latinoamericanas, madre latinoamericana, si han vivido > 1 mes en países latinoamericanos (excepto islas del Caribe en todos los casos). Zika: provienen/visita área endémica durante embarazo o 2 meses previos o relaciones sexuales desprotegidas con pareja procedente/viaje en 6 meses.
Consejo nutricional · · Primer trimestr e · · · · · · · · · Glucemia. Serología: rubeola, HBsAg, sífilis y VIH. VIH se repite en 3t y si grupo de riesgo también en 2T. NO cribado de toxoplasmosis (no es eficaz), VHC ni CMV. Orina: cultivo y proteinuria. Bacteriuria ASINTOMÁTICA. Citología de triple toma si no la tiene realizada según el cribado normal. Cribado de diabetes si FR: <35ª, IMC >30, intolerancia glucídica o DM gestacional previa, DM en familiares 1G, hijo macrosómico previo. ECOGRAFÍA 11-13 semanas Suplementación con folatos 1 mes antes y 3 primeros meses embarazo. Uso de sal yodada o suplemento farmacológico. Abandono de tabaco, alcohol y drogas.
Disminución de cafeína y excitantes. Alimentos con hierro + suplementos > 20 semana si hay reservas inadecuadas. Profilaxis anti-D · · · · · Mujeres Rh – o desconocido, no sensibilizadas (Coombs -) con aborto, embarazo ectópico o metrorragia. Exploraciones que tengan riesgo de hemorragia: biopsia corial, amniocentesis versión cefálica externa… A LAS 28 SEM si padre Rh + y Coombs -.
72h postparto si RN Rh+ o tras la expulsión de feto muerto con Rh desconocido Dosis estándar de 250-300mg (150 si <12s) · Segund o trimestr e · · · · Tercer trimestr e · · · · Vacunac ión · · · Cribado diabetes Test O’Sullivan en la 24-28sem a TODAS: se determina la glucemia en plasma venoso 60 min después de la ingesta de 50g de glucosa en cualquier momento del día y no precisa dieta. ▪ Positivo (>140mg/dl): se confirma con SOG con 100g glucosa. ▪ Si se ve macrosomía fetal o polihidramnios se hace directamente el SOG sin cribado. Hemograma y Coombs. Orina: proteinuria. Altura uterina, movimientos fetales, maniobras Leopold.
ECOGRAFÍA 18-21 semanas Cribado S.agalactiae a las 35-37 semanas. Profilaxis (inicio con el parto o rotura de bolsa): - - - Mujer portadora en un cultivo EGB en orina durante el embarazo Que ya tengan un hijo con infección neonatal independientemente del resultado del cultivo. OJO contraindicado si cultivo negativo, aunque embarazo anterior + SI EL HIJO NO FUE +. - Parto <37 semanas que no haya resultado del cultivo - Rotura de membranas >18h sin resultado de cultivo - Fiebre intraparto sin resultado de cultivo El tto sería penicilina iv. Si es alérgica clindamicina. Hemograma, COAGULACION, serologías (si FR, repetir VIH A TODAS por si hay seroconversión). Orina: proteinuria.
ECOGRAFÍA 34-36 semanas. Contraindicadas las de virus vivos/atenuadas. Esperar 4 semanas a embarazo si se ponen, aunque la vacunación no justifica la interrupción. Algunas: triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis) Influenza y gripe H1N1 a todas en los periodos definidos. Tos ferina con dTpa a TODAS entre las 27-36 semanas, aunque puede administrarse en cualquier momento y revacunar en cada embarazo (la madre produce IgG que inmunizan al feto de forma pasiva). Vacunación de rubeola postparto en las pacientes NO INMUNES. DIAGNÓSTICO EMBARAZO Orina + utilizado: 4-5 de amenorrea.
Sangre + precoz: 3 (implantación de trofoectodermo) BHCG ECO transvaginal · De certeza y precoz: a partir de la 5 sem de amenorrea. · No se usa de forma rutinaria. CONTROLES ECOGRÁFICOS RUTINARIOS · 1ª ECO 11-13 +6 sem · · · · Estimación de la edad gestacional según CRL (+/- 5 días). Estimador +fiable, corrige FUR. Vitalidad: latido (≥ 5-6 sem, 21 días de gestación). Nº de fetos y cigosidad. Medición translucencia nucal con embrión en posición NEUTRA Morfología embrión y útero Marcadores cromosomopatías: TN la + IMPORTANTE · · · NO hueso nasal (retraso de aparición): Down. TN en mayor zona >3 mm: Down. Inversión de onda a en ductus (ductus venoso Arancio).
· · · Higroma quístico: típico de Turner Insuficiencia tricúspide. Alteraciones saco vitelino. Edad materna + TN + B-hCG + PAPPA = Riesgo. Alto si 1/250 o MENOS denominador. Debe confirmarse SIEMPRE con una técnica invasiva. Viabilidad Latido fetal Biometría Diámetro biparietal (DBP mejor estimador de EG en 2T), circunferencia cefálica (CC), longitud femoral (LF) y circunferencia abdominal (CA). 2ª ECO · 1821+6 sem Anomalías estructurales · · · · · 3ª ECO 32-36 +6 Sem · · · · · SNC: quistes plexos coroideos, edema nucal, cráneo en fresa, ↑ cisterna magna, ventriculomegalia, agenesia de cuerpo calloso Nefrourológicas: ectasia pieloureteral BILATERAL, riñón PQ, hidronefrosis.
Respiratorias: hernia diafragmática. Digestivas: atresia duodenal/esofágica, ascitis, quistes abdominales, onfalocele, hernia diafragmática. Cordón, placenta y líquido amniótico: arterial umbilical única, quistes placentarios, placenta hidrópica. Otras: cardíacas, hendidura palatina, macroglosia. Vitalidad y estática fetal. Estimar crecimiento fetal. +IMP. Si feto pequeño distinguir si se trata de PEG o CIR: percentiles y eco Doppler. Anomalías placenta y del líquido amniótico. LF: mejor estimador de EG en 3T. Líquido Amniótico: indicador de bienestar fetal. PEG Problema constitucional. Feto entre p3-p10 con Doppler normal. Crecimiento normal.
Manejo: eco cada 2 semanas hasta finalizar parto de forma espontánea. CIR Etiología FR · Causa + frc: insuficiencia placentaria CIR asimétrico o tipo II. Tabaquismo, drogas, historia previa, IMC <19, malformaciones uterinas, miomas, edad >40 años, enfermedades maternas (renales y vasculares) y trastornos hipertensivos. Bajo peso y prematuridad, mortalidad intrauterina y perinatal, asfixia perinatal y aspiración Consecuencias meconio, hipotermia, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia, sepsis, NEC, EMH y secuelas NRL. Peso < p3 o peso entre p3 y p10 con ANOMALÍAS en el doppler (peor pronóstico).
CIR I Definición y manejo · · · Índice pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical > p95 para la EG. Índice de pulsatilidad de las arterias uterinas >p95. Arteria cerebral o índice cerebroplacentario < p5. Finalizar a partir de semana 37. Puede ser vaginal CIR II Peso < p3 o peso entre p3 y p10 con ausencia de flujo diastólico en arteria umbilical en doppler Finalizar a partir de la semana 34 POR CESÁREA CIR III Peso < p3 o peso entre p3 y p10 con flujo diastólico reverso en arteria umbilical.
Finalizar en semana 30 por cesárea CIR IV Finalizar en Peso < p3 o peso entre p3 y p10 con RCTG patológico con semana 26 por disminución de la variabilidad <5lpm o patrón decelerativo cesárea ÍNDICES DE FLUXOMETRÍA DOPPLER Arterias uterinas ACM Mejor predictor ecográfico de CIR y preeclampsia: anomalías de velocidad de flujo. · · Arteria umbilical Si hay CIR se produce una redistribución hemodinámica: vasodilatación de la circulación cerebral para que le llegue más flujo vasodilatación de la ACM indica hipoxia. Disminuye el índice cerebroplacentario. Aumento índice permeabilidad (IP) >p95: identificación de CIR. Mejor predictor ecográfico y prueba de elección en seguimiento de fetos CIR.
CRIBADO PRENATAL NO INVASIVO Cromosom opatía Malformaci ones · 1T 8-12s ↑ hCG, ↓ PAPP-A 2T 14-20 ↑ G1bSP1, ↓ AFP y estriol (uE3) 2T ↑ AFP · · · · Recuerda: Elección (S >90% para Down): edad materna + ↑ hCG + ↓ PAPP-A + TN *** Defectos abiertos TN: mielomeningocele. Onfalocele, atresia duodenal, riñón PQ. Turner. HepatoCa, tumores germinales de ovario, maniobras invasivas… ***ADN fetal libre en sangre materna es una nueva técnica de CRIBADO. El mejor para Down: >99%, pero aun no es universal (🡩 coste). En general se usa cuando el riesgo está intermedio (1/50-1/250).
DX PRENATAL INVASIVO BX corial Amniocentesis Cordo/funiculocentesis ≥18s Uso 10-14 +6 (NO < 9) > 16 semanas (NO ANTES DE 15) Vía Abdominal /vaginal SOLO ABDOMINAL Estudio s Citogenéticos, moleculares y bioquímicos Resulta dos Rápidos (48-72h) Lentos (cultivo) Rápidos Materia l Vellosidades coriónicas Trofoblasto LA y fibroblastos flotantes Sangre y céls fetales · Indicaci ón · DX cromosomopatías + precoz Hª familiar defectos moleculares. · · Cribado 1T alterado, anomalía cromosómica (gestación anterior o padres portadores). Tardía (>32s): medir madurez pulmonar (fosfatidilglicerol, lectina/esfingomielina >2), · · DX cromosomopatías en gestación avanzada: amniocentesis no posible.
Medida de parámetros: hemograma, enzimas, Ac… bilirrubina en isoimunización, evacuación si polihidramnios, amnioinfusión si oligoamnios… · Terapéutica: transfusiones, infusión de fármacos. ● Biopsia corial y amniocentesis: MISMO RIESGO de pérdida gestacional (0,5-1%). ● Cuando se requiere un estudio molecular es superior la biopsia corial porque proporciona una cantidad superior de ADN.