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TEMA 12. VULVOVAGINITIS Y EIP · · · Vulvovaginitis: inflamación de la mucosa vaginal y la piel vulvar. Candidiásico + frc. Puede ser irritativa, alérgica, infecciosa. Microbiota vaginal: lactobacillus mantienen pH vaginal ácido (3,5-4,5), defensa contra los patógenos. Clínica: eritema, edema inflamatorio, 🡩 secreción, prurito, ardor, dolor (vulvodinia)… el 75% de las mujeres 1 en la vida. VULVOVAGINITIS Candida: + DX Gardnerella (VAGINOSIS): + frc Trichomonas: ETS Hongo Bacteria: Gardenerella, Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella, Mycoplasma…
Protozoo FR Embarazo, ACO, DM, CC, ATB, IMDP Raza negra, tabaco, duchas vaginales, 🡩 parejas sexuales (no ITS), raro si virgen: Solo sexo: no forman quistes no viables al exterior Prurito, escozor +++ Asintomática ++ Secreción Blanca, grumosa, espesa 🡩 acuosa, blanco-grisácea Verde-amarillenta, espuma/burbujas Olor - Potasa (KOH) Levaduras: esporas e hifas pH Normal Macro Eritema + leucorrea blanca que DESPRENDE MOG Mal olor ++ (mal olor, PESCADO, aminas) > 4,5 Criterios de Amsel Irritación vulvar Esporas, hifas Clue-cells >20% Secreción diluida en gota de suero PMN, Trichomonas, colpitis fresa Complicada: grave, recurrente, DM no controlada, ID, gestante. Recidivante: >4/año.
Se entiende como una variante de la microbiota vaginal por 🡫 lactobacillus (es polimicrobiana por comensales) NO NECESARIO SEGUIMIENTO Está disminuyendo Microsco pia · Tipos · ± · · · TTO · Azol tópico/óvulos de corta duración. Recidivante: ORAL + tópico 14d. Mantener 6-12 meses. +/- lactobacillus 5-10d cada 3 meses. Pareja SOLO SI: · · Síntomas QX ginecológi ca · · Metro VO/tópico. Clinda tópico. Cloruro de decualinio vaginal (antiseptico rápido). ELECCIÓN en GESTANTE. · · · · Si recidivante o pareja tiene CLX Metro VO (no consumir alcohol hasta 24h finalización). Tinidazol (no alcohol 72h).
Embarazo: metronidazol excepto en 1T LM: interrumpir tomas hast 12-24h después de finalizar. SIEMPRE ● OJO: el diagnóstico de la candidiasica NO debe basarse solo en los síntomas, debe realizarse una exploración minuciosa y exploraciones complementarias para evitar tratamientos inadecuados. ● Criterios Amsel vaginosis bacteriana (cumplir ¾): leucorrea homogénea, hedor de aminas al añadir KOH, clue cells en MO, pH vaginal > 4,5. Si se ven en una citología de cribado NO requieren tratamiento (incidental). ● Bartolinits: FQ/cefa + metro marsupialización o drenaje simple exéresis. ● La clindamicina en crema vaginal tiene riesgo de rotura del preservativo hasta 7d post tratamiento.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA PATG. ETX Clínica · · D Adicional X es · · · · · · < 25 años. Múltiples parejas sexuales. ITS y VIH. NO uso de preservativo Historia previa de EIP (RR=2). 20 primeros días de inserción de DIU. · · · · Chlamydia trachomatis > N. gonorrhoeae Actinomyces israelli: DIU 40% polimicrobiana, sbt si absceso. PROTEGE: ACO y preservativo. · Dolor pélvico en hipogastrio con extensión a las fosas iliacas subagudo, persistente y poco intenso. Fiebre y leucorrea en 50%. La infección por Chlamydia es menos sintomática que la gonocócica, pero produce + sangrado irregular y mayor grado de lesión residual tubárica. Perihepatitis (sd.
Fitz-Hugh-Curtis): dolor en HCD asociado a salpingitis. Adherencias “cuerda violín” · · · Mínimos Infección bacteriana ascendente de TRACTO GENITAL SUPERIOR ± peritonitis. Combinaciones de: endometritis, salpingitis, abscesos tuboováricos… FR Dolor a la movilización uterina, anexial o a la movilización cervical. · · Analítica: leucocitosis >10.500, VSG y PCR 🡩, b-hCG, hemocultivo si sospecha sepsis. Fiebre. Leucorrea anormal. Frotis en fresco + cultivo vaginal y cervical. Complem entarias Estadificación · · · Ecografía: en los casos leves es NORMAL. Puede haber dilataciones tubáricas, liquido peritoneal… RM: si hay dudas diagnósticas, para valorar la superficie hepática.
Laparoscopia (GOLD): solo en dudas diagnosticas y severas (tratamiento endoscópico). I: salpingitis / II: salpingitis +pelviperitonitis / III: abscesos tuboováricos // IV: rotura absceso General Ambulatorio TTO empírico · · · Retirada del DIU controvertida. ANTIBIÓTICO empírico: etiología polimicrobiana. De amplio espectro y precoz. SE INICIA SOLO CON LA SOSPECHA por la posibilidad de secuelas graves. · · Ofloxacino /levofloxacino 14d. Ceftriaxona IM monodosis + doxiciclina 14d.
+/- metronidazol 14d Reposo y VALORACION EN 48-72h ingreso si no mejora Hospitalizació n (IV) No respuesta en 48h Cefoxitina iv + doxicilina Doxiciclina VO hasta 14d Clindamicina iv + gentamicina Si sospecha de ANAEROBIOS o ABSCESOS. Clindamicina VO hasta 14d Si a las 48h hay mejoría se puede dar de alta y mantener el tratamiento oral. TTO QX Si falla el tratamiento médico: persistencia fiebre y/o leucocitosis, 🡩 absceso, sospecha de ruptura. Secuelas Dolor pélvico crónico > esterilidad > recidiva.
Embarazo ectópico ● Hospitalización: diagnóstico incierto, sospecha de absceso, irritación peritoneal, embarazo, imposibilidad de descartar otros cuadros quirúrgicos, ADOLESCENTE, enfermedades graves, VIH+, mala tolerancia o incumplimiento, fracaso tratamiento oral. TEMA 13. PATOLOGÍA VULVAR PATOLOGÍA VULVAR BENIGNA Herpes · 85% por VHS2. Lesiones sintomáticas por contacto directo o relaciones. · Clínica: prurito, dolor intenso y escozor pápulas y vesículas agrupadas en RACIMOS erosiones y ulceras a los 2-4 días. DIAGNÓSTICO CLÍNICO o PCR · Tratamiento 48-72 primeras horas: aciclovir oral 5-10 días. El 80-90% recurren al año.
VPH · CONDILOMA ACUMINADO: lesiones carnosas pediculadas, verrucosas por VPH 6 y 11 (no oncogénicos) vaginales o anogenitales. También vaginales de bajo grado. · Diagnóstico clínico. Descartar otras ITS, sbt de VPH. · Aislado/pequeño: imiquimod, sinecatequinas, podofilinotoxina 16 sem. 2ª: laser, crioterapia… · Masivo/gigante: resección quirúrgica +/- laser. Liquen escleroso Liquen simple crónico · NO NEOPLÁSICO. Dermopatía vulvar + frc: déficit estrogénico (postmenopáusicas). · PÁPULAS blancas confluyentes MUY pruriginosas: adelgaza epidermis, pérdida de anejos, engrosamiento de dermis (infiltrado linfocitario) atrofia progresiva e inflamatoria perianal. · Diagnóstico clínico.
Biopsia si sospecha. Riesgo de malignización del 5% (escamoso). · Hiperplasia de células escamosas. Mujeres > 50 años. · Lesión blanquecina UNIFOCAL, hiperqueratósica y muy pruriginosa. · Monte de Venus y labios mayores. · CC potencia. · Aceites, cremas para 🡫 síntomas. · Inmunomodulad ores 2ª línea. PATOLOGÍA VULVAR MALIGNA · Lesión PRECURSORA del cáncer escamoso de vulva. · Incremento en las jóvenes por VPH. · No hay acuerdo en el tratamiento. Seguimiento: 🡩 recurrencias y progresión a lesión invasora. Neoplasia vulvar VIN común/ intraepitelial condilomatoso/ (VIN) basaloide VIN diferenciado Enfermedad Paget vulva · Relacionado con VPH 16 y 18. Jóvenes. Pronóstico BUENO.
· Multifocales y polimórficas, sobreelevadas y pigmentadas, en áreas sin vello, 1/3 inferior. · Asociado a lesiones intraepiteliales en otras zonas del tracto genital. · No VPH. Mujeres mayores. 🡩 riesgo CÁNCER INVASOR (32%). · Únicas, blanco-queratósico, en áreas con vello. · Asociado a liquen, hiperplasia escamosa. Mal pronóstico. · Adenocarcinoma intraepitelial, muy raro. Edades >65. · Asocia adenocarcinoma invasor el 20%. Si afecta región perianal: riesgo de cáncer recto y mama. · PRURITO Y ESCOZOR CRÓNICO. Manchas/placas múltiples de aspecto eccematoso sobre los labios mayores, periné y ano. · Diagnóstico: BIOPSIA. Buen pronóstico pero muchas recidivas.
· Tratamiento: escisión local AMPLIA (hasta fascia con margen 1-2cm). CÁNCER DE VULVA Caracterí sticas CLX · MECOV. Pacientes mayores: media 70 años. · Localización + frc: labios mayores UNILATERAL. · SV a 5a: 50% · Carinoma epitelia ESCAMOSO INVASOR (90%). FR Tabaco, IMDP, cáncer de cérvix, VIN, VPH, distrofia vulvar con atipias Prurito vulvar de larga evolución (años) DX BX 🡪 cualquier lesión de la vulva debe ser biopsiada.
Factores GG > estadio PX Extensión Linfática > continuidad Tipo I Tipo II FRC Están aumentando +++ Edad Jóvenes (<55a) Ancianas (65-75a) VIN/HPV +++ + Liquen escleroso, hiperplasia de células escamosas + +++ Histología + frc Condilomatoso, basaloide Escamoso QUERATINIZANTE Frecuencia de afectación vaginal y cervical Mayor Menor PX Mejor PX: menos avanzado Peor PX: más avanzado ESTUDIO EXTENSIÓN PRE-TERAPEUTICO. Biopsia SIEMPRE, imprescindible para confirmación. Evitar el área central. PAAF/biopsia ganglionar Si adenomegalias palpables TC abdominopélvico Si hay invasión estromal >1mm o tamaño tumoral > 20mm. RM pélvica Tumores localmente avanzados.
Evaluación de la posible exentracion quirúrgica En profundidad (sacabocados de Keyes para llegar al TCS). Puede ser útil la ecografía. Valora estructuras infiltradas ● El estado de afectación ganglionar es el único relacionado con el pronóstico. Siempre que sea posible, será necesaria una ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA-ANATOMOPATOLÓGICA, por tanto la cirugía debe ser el tratamiento de primera elección (exéresis del tumor y estudio ganglionar). ● Cirugía de ELECCIÓN en T1 y T2 o si afectan a estructuras perineales superficialmente cuyo tratamiento no implique la colocación de estomas (uretra, ano). Amplios márgenes macroscópicos > 10mm y escisión en profundidad.
● Los ganglios inguinales son de estudio obligatorio en la Qx (primer escalón de drenaje linfático). ● La BSGC está aprobada para el estudio inicial. La linfadenectomía inguinal se hace si hay alta sospecha de afectación, positividad ganglionar demostrada, o si no se puede hacer BSGC.
TNM Estadi o Valores CX LFD Adyuv ancia I Vulva Periné Exéresis local amplia ≤2 cm + invasión estroma ≤1mm A Laterales Hemivulvectomía lateral IL o BSGC (si + BIL) Centrales Hemivulvectomía anterior/posterior BIL o BSGC Vulvectomía radical Inguinal completa BIL RTP Exenteración pélvica Inguinal y pélvica RTP poster ior - - - >2 cm, invasión estroma >1mm B II Extracapsular 1/3 inferior de uretra/vagina, ano 1 1G: ≥5mm 2 1-2GG: <5mm 1 ≥2GG: ≥5mm 2 ≥3GG: <5mm A III GG B C GG + extensión extracapsular (II) 1 A IV 2 B · · · 2/3 superiores uretra/vagina Mucosa vesical/rectal Fijo a pelvis ósea GG inguinofemorales: fijos o ulcerados M a distancia: incluye GG pélvicos