Texto del documento
NEUROHIPÓFISIS DISMINUCIÓN TGB AUMENTO TGB OXITOCINA ADH - Hiperandrogenismo Sd nefrótico y acromegalia Disminución síntesis hepática Cortis dosis altas Causa hereditaria MÉDULA (CATECOLAMINAS) CORTEZA (ANDRÓGENOS) CORTEZA (ALDOSTERONA) - - - +: estrés, ejercicio, angina, hemorragias… Acción: CONTRAINSULARES. DHEA, DHEA-S y androstendiona: 90% síntesis en suprarrenales. Pueden transformarse a TST en tejidos periféricos. En zona glomerular. Unión a R’s tipo I (mineralocorticoide) Estímulo: principal à angiotensina II (eje RAA)> potasio > ACTH. Acción: regula volumen extracelular y metabolismo del potasio. Acción: aumenta reabsorción Na+ y elimina K+ y H+.
Inhibida por sobrecarga de Na+, PNA y dopamina. Estimulo: succión lactante y estímulo tracto genital. Acción: eyección láctea, contracción uterina. - - Acción: conservar agua (vía concentración orina). Actúa en TCDà unión a R’s V2 y reabsorción agua. Si [ ] muy elevadas también V1à VC Estímulos: - ↑OSMOLARIDAD: PRINCIPAL estímulo. Osmorreceptores hipotálámicos se activan con Osm >280 mOsm/l o Na >135 mOsm/L. - ↓↓del volumen/TA - Fármacos: estimulanà nicotina, morfina, vicristina, ciclofofamida, ADT. Inhibenà naloxona, etanol, clorpromacina… - Otros: náuseas, sed. - Hiperestrogenismo (embarazo, ACOs...) - Tamoxifeno - Aumento síntesis hepática o disminución aclaramiento.
- Hereditario Situaciones de hipertiroxinemia eutiroidea: aumenta TGB y hormonas tiroideas totales pero T4 libre normal. Síntesis en hipotálamo, viajan a través de axones y liberación en neurohipófisis. AMPLIACIÓN TIROIDES - 1 Tipos de hormonas: aminas, péptidos y esteroideas. La mayoría actúan sobre receptores de membrana. Excepción: Hormonas esteroideas → Suprarrenales, sexuales y - Hormonas esteroideas: difunden a través de membrana à R’s citoplasmáticos. metabólicos de la vitamina D Aminas → Tiroideas, dopamina y catecolaminas - Hormonas tiroideas: también, actúan sobre R’s nucleares.
suprarrenales (A y NA) Receptores hormonas: - Receptores de membrana: § 7 dominios transmembrana: todas las hormonas se unen a estos excepto las mencionadas a continuación. § R’s tirosincinasa: INSULINA, IGF1. (tIrosIncInasaà IGF-1, Insulina) § R’s citocinas: GH y PRL. - Receptores citosólicos: actúan sobre expresión génica al unirse posteriormente al DNA. Típico de esteroides gonadales y suprarrenales (TST, E2, cortisol, aldosterona). - Nucleares: hormonas tiroideas. También unión a ADN. HORMONAS HIPOTALÁMICAS E HIPOFISARIAS × × 1. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA AMPLIACIÓN SUPRRARENALES ACTH Cortisol (suprarrenales) - Gen POMC. Síntesis a partir de colesterol.
En cels corticotróficas (20%) - Liberación en pulsos (máx por la mañana) → Ritmo circadiano - Cortisol: unión CBG o albúmina (↓afinidad). Hormona libre: acción. Tiene efecto glucocorticoide (R’s tipo II) pero a dosis altas efecto mineralocorticoide (por unión a R’s tipo I). - Acción: contrainsular, catabolismo proteico, eliminación nitrógeno, movilización lípidos, antiinflamatorio, IS, modifican conducta, mineralocorticoide débil). HIPÓFISIS ANTERIOR HORMONA PERIFÉRICA Acciones - Cortisol (feedback-) - Vasopresina, estrés, hipoglucemia, problemas psíquicos.
Otros estimuladores Otros inhibidores × Corteza: zona glomerular (ALDOSTERONA) y fasciculorreticular (cortisol y andrógenos: DHEA) × Médula: adrenalina >> noradrenalina. Ampliación ACTH control cortisol suprarrenal pero poca& sobre aldosterona. AMPLIACIÓN SUPRARRENALES: CRH HIPOTÁLAMO RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA Por cels tirotróficas (5%) - FSH - Estrógenos: ovario. En embarazada placenta. 17b-estradiol. - Progesterona: cuerpo lúteo (2ª fase ciclo) y placenta después. Relaja músculo liso. - AMH: útil para ver reserva ovárica. - Teste: Leydigà TST, sertolià espermatogénesis. Por cels gonadotróficas (10%) - Liberación pulsátil. Necesaria secreción en pulsos de GnRH.
- Respuesta varía según momento vital (antes pubertad FSH>LH, época fértil LH>FSH…) LH y FSH tienen una subunidad alfa común con hCG o TSH y otra beta ctica - Estrógenos y progesterona LH GnRH - Activina (FSH) - Inhibina (FSH) - Secreción continua de GnRH - Estrógenos (↑TRH). - Dopamina y glucocorticoides. Propias hormonas tiroideas (feedback-) - Exceso de iodo (Wolff-Chaikoff). - Yodo a célula folicular (gracias a transportador NIS): transporte activo. Pendrina pasa iodo a membrana apical. - TPO oxida yodo y unión a tiroglobulina. Formación MIT y DIT. - Peroxidasa: une MIT y DIT, se forma T4 y T3 (20% à resto periférico).
- En célula folicular hidrólisis tiroglobulina y liberación T3 y T4 a sangre. IGF-1 GH Somatostatina (-) - Secreción en picos (+ noche). - Acción: crecimiento lineal (extrauterino). - Acciones metabólicas: - ↑liberación ácidos grasos. - Contrainsularà resistencia INS. - Primera que se altera si afectación hipotálamo/hipófisis. - IGF-1: para descartar exceso GH(+ estable) GHRH (+) IGF-1 A - Cortis crónicos ghrelina - Hipoglucemia, estrés, sueño, ejercicio, dopamina, vasopresina…
IGF-1 se produce en el hígado en respuesta al estimulo de la GH GH producida por células somatotróficas (50%) en hipófisis · T3 y T4 inhiben de forma directa la producción de TSH - Síntesis hormonas tiroideas depende de yodo. - 80% de T3 formación a nivel periférico por desyodación de T4 (↓↓ en prematuros, ayuno, enfermedades, fármacos como amiodarona, contrastes iodados, cortis…) - T3: activa, actúa si libre - Unión de hormonas a TGB, transtirretina (TTR) y albumina. Ver causas que modifican TGB. - TSH Somatostatina (-) T4 y T3 (tiroides) TRH (+) - Estrógenos inhiben producción de leche. - Glucocorticoides y hormonas tiroideas.
2 - Si lesión tallo (por déficit de inhibición DA).o en hipotalamo - Estrés, anestesia, succión pezón, opiáceos/fármacos, estrógenos, TRH. En las lesiones con compromiso puramente hibofisario si hay déficit de prolactina - Acción: prepara glándula mamaria para lactancia. - No producción de leche hasta que no disminuyan niveles estrógenos. - Reduce líbido y función reproductora.
Por cels lactotróficas (10-30%) PROLACTINA DOPAMINA RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA HOMEÓSTASIS CÁLCICA CALCIO ANTAGONISTA PTHà HIPOCALCEMIANTE PTH MANTENER CONCENTRACIÓN DE CALCIO OTRAS SUSTANCIAS BIOLÓGICAS DE ACCIÓN HORMONAL Péptidos opioides (endorfinas y encefalinas) Prostaglandinas Péptidos natriuréticos - Modulación de la percepción del dolor, regulación hormonal y motilidad intestinal (encefalinas). B-endorfina: estimula apetito. - A partir de ácido araquidónico vía COXà tromboxano A2 (efecto VC y agregante plaquetario) y prostaciclina (en endotelio vascular, tiene acciones opuestas). Salicilatos inhiben COXà disminución TXA2 y prostaciclinaà antiagregantes.
Tmb vasodilatación renal y contracción uterina. - + importante auricular, aumenta natriuresis y FG (Reduce PA) NUTRICIÓN Y METABOLISMO LIPÍDICO. - - Regulación de la ingesta: NPY (por hipotálamoà aumenta hambre), GHrelina (por estómagoà apetito), leptina (tejido adiposoà aumento saciedad). Metabolismo lipídico: Quilomicrones VLDL IDL LDL HDL VLDL es similar al colesterol LDL, pero el LDL transporta colesterol a los tejidos en lugar de triglicéridos TAG dietéticosà a tejidos y a hígado (vuelven los quilomicrones residuales) TAG>>> colesterol. TG endógenos a adipocitos. + imp: B48, Apo-E, CII C, B100, Apo-E TAG=colesterol.
B100, CIII, Apo-E Colesterol (de hígado a tejidos): depósitos colesterol B100 Colesterol (de tejidos a hígado): elimina colesterol del organismo. Cardioprotector. AI, AII, Apo-E 2. ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS E HIPOTÁLAMO ADENOHIPÓFISIS ADENOMAS HIPOFISARIOS × × × 10-15% neoplasias cerebrales. En 10-20% población general incidentaloma. Tipos: MICROADENOMA (<1 cm) y MACROADENOMA (>1 cm). Clínica: 1. Endocrina: 30-40% son no funcionantes. De los secretores/funcionantes, según frecuencia: PRL (30%)> GH> ACTH> FSH/LH> TSH A veces combinantes: GH + PRL (+ frec) 2.
Manifestaciones locales: - Compresión del quiasma óptico: hemianopsia bitemporal 7 15% de los tumores hipofisarios producen varias hormonas e 3 ⭐ RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA × - Afectación pares craneales: III (+ frec) IV o VI. También V. Seno cavernoso. - Compresión arteria carótida: amaurosis. - Si muy grandes: cefalea. - Hipopituitarismo por efecto masa. Tratamiento (en líneas generales): 1. Prolactinomaà tratamiento médico. *¡EXCEPCIÓN! 2. Adenomas funcionantes o macroadenomas (>1cm)*à cirugía En macroadenomas de <2cm, transesfenoidal. Problemas cirugía: muchas recidivas (>50% a los 5 años), no funcionantes, asx y alejados hipopituitarismo (10%), DI transitoria y permanente, pérdida visual…
del quiasma: 3. Radioterapia: se suele utilizar en casos de recidivas. De elección el gammaWAIT AND SEE. knife. Frena el crecimiento tumoral pero no controla de forma aguda la secreción horomonal HIPOPITUITARISMO × × Déficit hormonas hipofisarias (1 o varias). Etiología múltiple (idiopáticas, enfermedades infecciosas, necrosis, autoinmunes, neoplasias, iatrogenia…) La crisis suprarrenal es mortal en horas! Tipos: 1. Insuficiencia hipofisaria aguda: insuficiencia suprarrenal (GRAVE, por supresión tto con cortis) o Sd Sheenan (necrosis isquémica hipófisis). 2. Forma crónica: por macroadenoma + frec. Déficit escalonado: GH > FSH/LH > TSH/ACTH.
Siempre dar cortis ni primero y después hormonas tiroideas (CRISIS SUPRARRENAL). No bocio disliperio Diagnóstico: pruebas funcionales de estimulación. + RMN. Si macroadenoma tmb estudio compimétrico (Hipot 20 I × SCREENING × × CONFIRMACIÓN TTO PRL PRL basal GH IGF-1 Hipoglucemia insulínica GH -- FSH/LH TST o E2 Test LHRH ACO o testosterona TSH T3 y T4 Test TRH LT4 ACTH Cortisol basal Hipoglucemia insulínica o test ACTH Corticoides vo Etiología: 1. Apoplejía hipofisaria: infarto hemorrágico agudo de un adenoma. Da cuadro neurológico agudo (cefalea brusca, meningismo, oftalmoplejía, disminución conciencia…). + en adenomas productores de GH y ACTH. Suelen acabar con panhipopituitarismo.
Tto: cortis a dosis altas y cirugía (si afectación visual, disminución nivel +/- manitol Tanto la diplopia como el hipopitultarismo pueden mejorar > conciencia o alteraciones hipotalámicas). espontáneamente en semanas o meses → se absorbe la hemorragia 2. Sd. Sheenan: necrosis isquémica de la hipófisis por hemorragia parto, da hipopituitarismo completo + incapacidad lactancia Tto: substitución hormonal. Más riesgo en diabéticas hipotensión. 3. Sd. sella turca vacía: ocupación sella turca por LCR. + en mujeres obesas y HTA. Función hipofisaria puede ser normal o algún déficit (GH, gonadotrofinas…) o hiperprolactinemia. Si es secundaria a ciru o RTà tto substitutivo. 4.
Hipofisitis autoinmune linfocitaria: autoinmune (+ en embarazo y postparto)à destrucción linfocitaria de la hipófisis. Tto con cortis. Masa en TC o RMN. Puede producir diabetes insípida e híperPRL Tto: si coexiste déficit cortisol + hormonas tiroideasà primero dar GC y después tiroideas, sino crisis suprarrenal. HIPERPROLACTINEMIA Sustituimos la hormona que falte!! - [ ] superiores en mujeresà aumento concentración progresiva a partir 2º trimestre embarazo y pico máximo en parto (hasta 250ng/ml). Valores normales → 20-25 ng/ml PROLACTINA - Hiperprolactinemia si >25 ng/mlà causa más frec embarazo. Causa patológica + frec: fármacos.
- 10-25% pacientes macroprolactinemia: tienen valores elevados de PRL sin clínicaà puede ser por PRL de alto peso molecular unida a IgG, es biológicamente inactiva. No requiere tto. No RMN DIAGNÓSTICO - PRL hormona de estrés, puede elevarse con pinchazo. Se libera en pulsosà si alta sospecha clínica y FP valores normales repetir determinación.
X Determinación de PRL en todo px con hipogonadismo central o galactorrea 4 RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA La hiperPRL produce un hipogonadismo hipogonadotropo central (FSH y LH no elevadas) - “Efecto Hook”: si niveles muy, muy altos puede dar resultados falsamente normales (“por sobresaturación”), sospechar si macroadenoma con clínica muy sugestiva y con valores normales PRL. - Niveles PRL orientan a causa: si >250 orientan a macroprolactinoma, si <100 (en caso de lesión hipofisaria) orientan a compresión tallo. - Macroadenoma (>1cm) con PRL <150 pensar en macroadenoma no funcionante con compresión tallo. - Pruebas complementarias: RM hipotálamo-hipofisaria.
“HiperPRL idiopática” si RMN normal habiendo & descartado el resto de causasà ¿microprolactinoma? no visible en RMN? CAUSAS 1. Fisiológicas (embarazo, lactancia, estrés). + frec. 2. Fármacos (+ frec patológica): neurolépticos, ADT, ISRS, antieméticos, antihipertensivos, opiáceos, estrógenos…). PRL <150. Suspender fármaco y realizar determinación tras ello. Si no se puede suspender → RMN 3. Lesión hipotálamo-hipofisaria que comprima tallo (PRL <100-150): tumores, hipofisitis linfocitaria 4. Hipersecreción: PROLACTINOMA (>250). 5.
Trastornos sistémicos (IRC, cirrosis…) PRL < 100ng/ml → Tmb el hipotiroidismo A ↑ + RH ↳ ↑ PRL - PRL + lactogénesis (galactorrea, en mujeres en edad fértil, raro en demás). Rara vez ginecomastia. CLÍNICA - PRL inhibe GnRHà hipogonadismo central (amenorrea, disminución líbido, infertilidad, impotencia…) ↑ - - - - Si macroadenomas: clínica por efecto masa. En mujeres dx suele ser como microadenomas por clínica precoz, en varones en fase de macroprolactinoma. Generalidades - Adenoma hipofisario SECRETOR MÁS FRECUENTE. - [ ] de PRL proporcional al tamaño normalmente. - + frec en mujeres y + típicos los microprolactinomas.
- Clínica: 90% microadenomas mujeres, 60% macroadenomas hombres (retraso dx). <1 cm y PRL <250: microPRL > 1 cm y PRL >250: Prolactinoma > 2 cm y PRL > 1000: MacroPRL - Macroprolactinomas (>1cm): SIEMPRE - Microprolactinomas: si clínica (galactorrea, disminución líbido…) o deseo gestacional. - Secundaria a fármacos: retirar fármaco, solo tratamos si no es posible retirada y clínica. Indicaciones DE ELECCIÓN. ANÁLOGOS DOPAMINA. PROLACTINOMAS Tratamiento Tratamiento médico 1. Bromocriptina: si deseo gestacional. 2. Cabergolina: de elección. Es más caro pero más eficaz y menos efectos secundarios. Normalización cifras PRL en 70-80% casos (micro-macro).
Valoramos retirar tto si: normalización niveles PRL, reducción >50% tamaño distancia > 5 mm del quiasma. adenoma y seguimiento durante 5 años.Seguimiento 5 años → Cumplir todos En embarazo: tto con bromocriptina a dosis bajas. Tratamos solo si En micros suspendemos macroadenoma.+Seguimiento campimetría + RMN tto → control clínico Segunda opción. No suele ser curativa y mucha recidiva. Indicaciones: Tratamiento quirúrgico DD ginecomastia - Persistencia de alteraciones campimétricas pese tto médico - Intolerancia a tto médico - Gran componente quístico o hemorrágico. - En hiperprolactinemia raro. - Etiología: por alteración balance ↑estrógenos/↓testosterona.
- + frec ginecomastia puberal persistente > farmacológica > idiopática. - DD con pseudoginecomastia (tejido graso) y cáncer mama. - Tto: en idiopática si persistencia >1 añoà IQ. Siempre descartar tumor con BHCG. · Proliferación benigna del tejido glandular mamario en el varón. Se presenta como una tumoración bajo la areola móvil, a veces dolorosa y uni o bilateral. Fx que producen ginecomastia → Espirinolactona, ketoconazol, estrógenos 5 Hiperprolactinemia = Macroprolactinemia = Macroprolactinoma !
MACROPROLATINEMIA J Tras esto → valores normales GINECOMASTIA La ginecomastia puberal consiste en la proliferación del tejido glandular mamario en el varón adolescente, generalmente bilateral y que suele resolverse sin tratamiento en 6-24 meses. Es raro que persista más allá de los 17 años. Es la causa + frecuente de ginecomastia en el varón joven RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA ALTERACIONES HORMONA CRECIMIENTO (GH) EXCESO: ACROMEGALIA CAUSA - 95% adenoma hipofisario productor de GH. 2/3 macroadenomas. - GH recordar que es contrainsular. Más agresivos en jóvenes - ↑glucemia, resistencia insulina y DM(15%) - En niños gigantismo.
En adultos acromegalia: estimula crecimiento partes blandasà zonas acras, artropatía, fascies tosca, macroglosia, voz cavernosa… Sx osteomusculares (sd túnel carpo…) CLÍNICA - ↑↑FRCV: HTA, aumento grosor pared ventricular, mayor riesgo aneurismas cerebrales. - Hipercalciuria sin hipercalcemia (SI HAY SOSPECHAR MEN-1) Manos pastosas por aumento de sudoración - + riesgo SAHS y cáncer colon (colonoscopia cada 5 años) Niveles de fosfato elevados - Puede comprimir tallo y amenorrea.(20% producen tmb PRL) * 1. Clínica y EF compatible → Aumento de IGF1 para edad y sexo 2. Determinación IGF-1à si normal descarta, si elevada… 3. Test de SOG para GH: 75g glucosa y miramos si GH <1ug/L. Si no supresión…
4. RM hipofisaria en busca de adenoma hipofisario. No usar la GH basal para el dx y DIAGNÓSTICO Si + valorar colonoscopia y cribado de complicaciones CV. TRATAMIENTO CRITERIOS CURACIÓN 1. DE ELECCIÓN: CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL. 2. Si cirugía no posibleà tto médico (análogos somatostatina como ocreótide). 3. Si no respuesta con análogos somatostatina o contraindicados: pegvisomant (importante monitorizar perfil hepático). Para monitorizar tto solo se utiliza IGF-1 en este caso. >IGF1 pero no ↓ GH d 4. RT: si tras cirugía no curación o contraindicación de esta, problema: 50% hipopituitarismo a los 5 años.
- Normalización niveles IGF-1 + GH suprime tras SOG (si solo IGF-1 hablamos de “curación parcial”). - Podemos STOP tto pero con observación. > Normaliza GH DÉFICIT DE GH DEL ADULTO × Etiología: tumores hipofisarios o secuelas post IQ/RT de estos (90%). Tras qx 80% déficit GH, tras RT 100% panhipopituitarismo 5a × Clínica: alteraciones metabólicas, de la composición corporal (aumento grasa, descenso masa y fuerza muscular, alteraciones psicológicas…)… Signos → sobrepeso, hipotrofia muscular, piel fina y seco, depresión..
× Dx: IGF-1 basal (E pero poco S) o hipoglucemia insulínica (gold standardà incapacidad de alcanzar pico GH >5 ug/L) × Tto: tto sustitutivo con GH hasta obtener niveles de IGF-1 a la mitad de valor normal. NO si neoplasia activa, HTIC, retinopatía diabética… IGF1 para monitorizar el tto 7 40% def GH con IGF1 normal Determinar IGF1 Resultado S >↑ Equivoco S V ALTERACIONES DE LAS GONADOTROFINAS, TIROTROFINA HipoluY CORTICOTROFINA Insolínica GONADOTROFINAS (LH y FSH) TUMORES HIPOFISARIOS SECRETORES LH y FSH - clínica. Macroadenomas productores FSH o FSH + LHà mayoría noconfirmado - Posiblemente sean el 80% de los adenomas no funcionantes. - Niveles bajos de TST o estradiol + FSH y LH.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO (CENTRAL) Enf hipotalámica conf Panhipopituitarismo De GH > 1 ug/l Tras normalizar los valores de GH se normaliza la mortalidad CV, el SAOHS y el hinchazón de los tejidos pero los Congénito (Prader Willi o Laurenc-Moon- Biedl) o adquiridos (muy frecuentes: anorexia, estrés, trastornos esqueléticos no son ejercicio intenso, desnutrición…) reversibles - Sd Kallman: hipogonadismo hipogonadotropo por déficit aislado de GnRH (por mutación gen KAL)à resto hormonas hipofisarias intactas. + anosmia/hiposmia. HAR ligada al X. - Tto: TST (inyectada o gel) en varón si no deseo genésico, estrógenos+ progesterona en mujer. Si deseo genésicoà análogos GnRH pulsátil.
Incluso con GH si enf no activa TIROTROFINA (TRH) ↑ > Antagonista del Rc de GH EA: Panhipopituitarismo S Sustitución hormonal 6 RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA ALTERACIONES HORMONA CRECIMIENTO (GH) EXCESO: ACROMEGALIA CAUSA - 95% adenoma hipofisario productor de GH. 2/3 macroadenomas. - GH recordar que es contrainsular. - ↑glucemia, resistencia insulina y DM - En niños gigantismo. En adultos acromegalia: estimula crecimiento partes blandasà zonas acras, artropatía, fascies tosca, macroglosia, voz cavernosa… Sx osteomusculares (sd túnel carpo…) CLÍNICA - ↑↑FRCV: HTA, aumento grosor pared ventricular, mayor riesgo aneurismas cerebrales.
- Hipercalciuria sin hipercalcemia (SI HAY SOSPECHAR MEN-1) - + riesgo SAHS y cáncer colon (colonoscopia cada 5 años) - Puede comprimir tallo y amenorrea. DIAGNÓSTICO 1. Clínica y EF compatible 2. Determinación IGF-1à si normal descarta, si elevada… 3. Test de SOG para GH: 75g glucosa y miramos si GH <1ug/L. Si no supresión… 4. RM hipofisaria en busca de adenoma hipofisario. Tto Si + valorar colonoscopia y cribado de complicaciones CV. TRATAMIENTO CRITERIOS CURACIÓN 1. DE ELECCIÓN: CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL. 2. Si cirugía no posibleà tto médico (análogos somatostatina como ocreótide). 3.
Si no respuesta con análogos somatostatina o contraindicados: pegvisomant (importante monitorizar perfil hepático). Para monitorizar tto solo se utiliza IGF-1 en este caso. 4. RT: si tras cirugía no curación o contraindicación de esta, problema: 50% hipopituitarismo a los 5 años. - Normalización niveles IGF-1 + GH suprime tras SOG (si solo IGF-1 hablamos de “curación parcial”). - Podemos STOP tto pero con observación. Sdme de la silla turca vacía × × DÉFICIT DE GH DEL ADULTO Silla turca ocupada por LCR. Etiología: tumores o secuelas poste hipertensas. IQ/RT de estos (90%). de un aumento de presión del LCR.
Función hipofisaria normal o Primaria → enhipofisarios mujeres obesas, multiparas Se acompaña hiperprolactinemia leve. Tto qx solo si rinorrea de LCR o defectos visuales Clínica: alteraciones metabólicas, de la composición corporal (aumento grasa, descenso masa y fuerza muscular, alteraciones Secundaria → después de un infarto o destrucción (RT o Qx) de una hipófisis aumentada de tamaño. Tto reposición de las hormonas psicológicas…)… deficitarias × Dx: IGF-1 basal (E pero poco S) o hipoglucemia insulínica (gold standardà incapacidad de alcanzar pico GH >5 ug/L) × Tto: tto sustitutivo con GH hasta obtener niveles de IGF-1 a la mitad de valor normal.
NO si neoplasia activa, HTIC, retinopatía diabética… ALTERACIONES DE LAS GONADOTROFINAS, TIROTROFINA Y CORTICOTROFINA GONADOTROFINAS (LH y FSH) TUMORES HIPOFISARIOS SECRETORES LH y FSH HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO (CENTRAL) - Macroadenomas productores FSH o FSH + LHà mayoría no clínica.→ Solo por efecto masa - Posiblemente sean el 80% de los adenomas no funcionantes. - Niveles bajos de TST o estradiol + FSH y LH.
- Congénito (Prader Willi o Laurenc-Moon- Biedl) o adquiridos (muy frecuentes: anorexia, estrés, Ttnos hipotalámicos ejercicio intenso, desnutrición…) Tto → QX, RTo ambas ↑ d - Sd Kallman: hipogonadismo hipogonadotropo por déficit aislado de GnRH (por mutación gen KAL)à resto hormonas hipofisarias intactas. + anosmia/hiposmia. HAR ligada al X. AD expresión - variable Tto: TST (inyectada o gel) en varón si no deseo genésico, estrógenos+ progesterona en mujer. Si deseo genésicoà análogos GnRH pulsátil.→ Bomba de infusión subcutáneo TIROTROFINA (TRH) En el Sdme de kallman hay hipotrofia testicular, criptorquidia y malformaciones renales.
LH y FSH no responde al estímulo con GnRH 6 RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA HIPOTIROIDISMO CENTRAL HIPERTIROIDISMO HIPOFISARIO - Hipotiroidismo sin bocio y sin elevación colesterol. Suelen asociar otros déficits de hormonas hipofisarias. - Dx: niveles bajos de T4 con niveles bajos o normales de TSH. Tto: levotiroxina (seguimiento con T4) - Adenoma productor de TSH (muy raro).→ Suelen ser macroadenomas - Clínica: sx por efecto masa, hipertiroidismo con bocio. Niveles elevados de T4 y de TSHà DD con resistencia a hormonas tiroideas (determinamos subunidad alfa y si alta se descarta y RMN).
- Tto: quirúrgico.+ RT Or CORTICOTROFINA (ACTH) EXCESO (SD NEELSON) DÉFICIT ACTH - Adenoma hipofisario productor de ACTH en pacientes sometidos a suprarrenalectomía bilateral. - Muy agresivo. Niveles ACTH muy elevadosà hiperpigmentación. - Tto: IQ + RT. - Asociado o no a otros déficits hipofisarios. NO hiperpigmentación y no hiperpotasemia. HipoNa+ - + frec: tratamiento prolongado con corticoides (reversible)→ . Suprime tanto CRH como ACTH Para prevenirlo → RT hipofisaria al hacer la suprarrenalectomia S > 3 sem La vía mineralocorticoidea no se altera NEUROHIPÓFISIS ADH O VASOPRESINA CLÍNICA - Polidipsia y poliúria (2-18L/d). Si es central suele ser brusca.
- No suele haber deshidratación gracias a mecanismo de sed. - Osm plasma: NORMAL O AUMENTADA (>290 mOsm/kg) - Osm orina: DISMINUIDA (<300 mOsm/kg) - DI CENTRAL: idiopática (+ frec), tumores, enfermedades infiltrativas, TCE, fenitoína… Clínica brusca.→ No producción de ADH acuoporinas > Natremia en limite superior normalidad o aumentada si deshidratación Si px deshidratado > TIPOS - DÉFICIT: DIABETES INSÍPIDA DI NEFROGÉNICA: falta de respuesta ADH en riñón. Adquirida + frec (litio, foscarnet, idiopática, hipopotasemia, hipercalcemia, enfermedades tubulointersticiales…) DI gestacional 1. 2. 3. DX 4.
S Raramente es grave → Sdme poliúrico moderado Sospecha clínica: poliuria + orina hipotónica (<300 mOsm/kg). ¿Tiene deshidratación?: Na >135, Osm >290 mOsm/kg × SÍ: descartamos potomanía × NO: hacer test de deshidratación/sed para descartarla Test deshidratación: Osm urinaria aumenta: POTOMANÍA→ No se deshidrata, corrige la poliuria con Osm pl N. × Osm urinaria no aumenta: tiene DIABETES INSÍPIDA.→ Px se deshidrata con Osm pl × ¿DI nefrogénica o central?
à test desmopresina Osm urinaria aumenta >50%: central × Fallo en el receptor de ADH, no concentra Osm urinaria <50%: nefrogénica × pese a la administración exógena · Desmopresina es un análogo de ADH: potente TTO CLÍNICA EXCESO: SIADH ETIOLOGÍA CENTRAL: desmopresina y ojo con consumo excesivo de agua. efecto antidiurético pero sin efecto presor PERIFÉRICO: restricción sodio y TIAZIDAS.→ Disminución excreción de agua independiente a la vasopresina - Producción excesiva ADHà disminución diuresis e hiponatremia dilucional.→ Retención agua - Na+ urinario >40, Osm urinaria >100mOsm/kg. - Osmolaridad plasmática ↓↓ - Si Na+ plasmático <120: edema cerebral. GRAVE.
Tmb si comienzo agudo - Si Na+ plasmático >120: sx inespecífica (anorexia, nauseas, vómitos…) Tmb si progresivo - Tumores (microcítico de pulmón…) y patología pulmonar - Fármacos (CBZ, ciclofosfamida…) - Alteraciones SNC y otras. 7 L RESUMEN ENDOCRINOLOGÍA - DX TTO En plasma ↑ Criterios mayores (Na <135, Osm <275, volumen extracelular normal sin edemas, TA normal, orina no diluida, exclusión hipotiroidismo e IRC)à dx de exclusión. ETIOLÓGICO + SINTOMÁTICO: - Hiponatremia grave (<120): suero salino hipertónico (ojo no infundir rápidoà riesgo mielinólisis pontina) + furosemida. - Hiponatremia leve (>120): restricción hídrica.
Tmb opción dosis bajas furosemida y antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes: tolvaptán). Suplementos de sal DD HIPONATREMIA (< 135 mmol/L) DX DIABETES INSÍPIDA 3 . ENFERMEDADES DE TIROIDES SD. EURITOIDEO ENFERMO (ENFERMEDAD SISTÉMICA NO TIROIDEA) × × × En enfermedades graves, traumas, estrés fisiológico. Alteración transporte y metabolismo periférico de hormonas tiroideas y de su regulación por TRH. T3 ↓ + ↑ rT3 + T4 y TSH en límites normales (o ligeramente disminuidos). × Tratamiento: no se trata * Sd. Pendred: mutación pendrinaà no organificación del iodoà bocio + sordera neurosensorial.
BOCIO SIMPLE DD DE HIPONATREMIA CAUSA DX TRATAMIENTO BOCIO MULTINODULAR × AUMENTO GLÁNDULA TIROIDES (sin nódulos, función tiroidea normal). × Déficit yodo: causa + frec (bocio endémico) × Otras causas: bociógenos (col, repollo, antitiroideos, amiodarona, litio, contrastes yodados), enfermedades inflamatorias/infiltrativas… × EF: no palpación de nódulos. × Clínica: puede haber clínica compresiva (disfagia, disnea, molestias, Pemberton). × Ac anti-tiroideos: para DD con procesos autoinmunes. × RX tórax/TC: compresión local Si clínica compresiva Asintomático ¡Si disfonía sospechar malignidad! CIRUGÍA: tiroidectomía subtotal o casi total. Seguimiento, sal iodada (si déficit).
Valorar radioyodo o LT4 dosis supresoras. × Múltiples nódulos. Puede ser evolución de bocio simple. × Dx: solicitar perfil tiroideo y autoanticuerpos, ECO y RT para DD con resto de procesos. × Tto: radioiodo buenos resultados. Si compresión cirugía. 8