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TEMA 9. LES El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune en la que existe un daño crónico mediado por ANTICUERPOS (daño directo por anticuerpos específicos) y depósito de inmunocomplejos (hipersensibilidad tipo III) que puede afectar prácticamente a cualquier órgano y sistema. Es más frecuente en mujeres (9:1) en edad fértil (90%). Hay factores genéticos y desencadenantes: CD8 alterados en LES, CD4 alterados en AR. Genética: HLA-DR2, DR3, B8. Déficit complemento. Ambiental: UV, fármacos, infecciones (VEB) Perpetuación de inflamación Estrógenos: edad fértil, ACO, embarazo. 1. ↓ modulación LTCD8, ↑ modulación LTCD4, alteración apoptosis. 2. Hiperactivación de linfocitos B.
3. Síntesis excesiva de Ac . La afectación +f es del estado general (febrícula, astenia, anorexia, artralgias, pérdida de peso), seguido de las musculoesqueléticas (artralgia y mialgias en un 95%). 1. Manifestaciones musculoesqueléticas (95%). - - - - Lo más frecuente son las artralgias y mialgias inespecíficas. Artritis (60%): es migratoria y simétrica, intermitente y no erosiva, pero sí deformante (aunque reductible) por destrucción tendinosa como la artropatía de Jaccoud (10%, no específica) con desviación cubital en ráfaga, deformidad en “cuello de cisne” de los dedos y pulgar “en Z”. Osteonecrosis aséptica (15-30%): la complicación más grave.
Cursa con artralgia sin artritis (el dolor de cadera puede referirse a la rodilla), por lo que priorizamos RMN sobre artrocentesis como 1º prueba a realizar. El paciente típico es el paciente con LES (aunque también puede ser otra EAS), en tratamiento con corticoides, con una articulación de carga afectada (rodilla,cadera) en forma de “artralgia subaguda” (4-5 semanas). También nódulos subcutáneos y mialgias. Puede haber miopatías inflamatorias en un 5%, con posibilidad de ser causadas por glucocorticoides (hidroxicloroquina menos frecuente). 2. Manifestaciones hematológicas (85%). Afectan a las 3 series y suelen ser leves y asintomáticas. - - - - Anemia de trastornos crónicos (70%).
La intensidad se correlaciona con la actividad de la enfermedad. en el 25% hay un Coombs directo sin AH [transfusión] > AHAI (lo más grave) [cortis]. Leucopenia leve, sin infecciones. No tratar. Trombopenia: normalmente leve (>40000) pero puede ser grave en el 5% y acompañarse de diátesis. Trombopenia + AHAI = Síndrome de Evans, muy característico de LES. 3. Manifestaciones cutáneas (80%). Específicas si hay alteración de la unión dermoepidérmica (más relevantes). Inespecíficas: telangiectasias, livedo reticularis, nódulos subcutáneos, vasculitis livedoide, alopecia no cicatricial, vasculitis leucocitoclástica, fenómeno de Raynaud, ULCERAS ORALES.
La afectación de manos respeta los nudillos, al contrario que las pápulas de Gottron de la dermatomiositis. Manifestaciones ESPECÍFICAS Subtipo Lupus cutáneo agudo (50%): cara, áreas fotoexpuestas (escote, brazos). Lupus cutáneo subagudo (15%): zonas fotoexpuestas de tronco y extremidades. · · · · Acompañan al brote Rash malar, respeta surco y área periorbitaria. Sí Asocia afectación visceral. Rash fotosensible. Lupus bulloso, NET. Anular policíclico (lesiones eritematosas anulares confluentes) Cicatriz. No No (clínica leve, leucopenia, No (pero sí ANA 80%). hipopigmentación) Menor riesgo de nefritis · Lupus cutáneo crónico (20%): · cara y cuero cabelludo.
· Psoriasiforme (más descamación) Discoide Paniculitis lúpica Presentan anticuerpos anti SSA Ro, La+ y asocian clínica articular persistente. No (si, excepcionalmente, evoluciona a sistémico: buen px). Sí, desfigurante porque deja cicatrices deprimidas, hipopigmentación y alopecia cicatricial. 4. Neuropsiquiátricas (60%). Muy variadas, afectan a cualquier parte de SNC o SNP. El diagnóstico de neurolupus es clínico. Puede acompañarse de vasculitis retiniana o mielitis transversa. - Síndrome cognitivo leve: más frec. Dificultad de concentración y pérdida de memoria.
- Psicosis lúpica: diferenciar de psicosis esteroidea: ocurre en las primeras semanas de corticoides a D↑ y cede con su retirada. - Crisis convulsivantes. Son criterio diagnóstico. Estas dos últimas se tratan con inmunosupresores. 5. Cardiopulmonares (60%). La causa +f de infiltrado pulmonar en estos pacientes es la INFECCIOSA. - - Paciente lúpico con dolor torácico➔ Descartar IAM (RCV aumentado por corticoterapia prolongada y placas vulnerables por ambiente inflamatorio). Paciente lúpico con disnea ➔ Descartar infección. Pulmonares Cardiacas Leves (las +f) Pleuritis + DP (LES=Left) Pericarditis Grave Neumonitis basal Miocarditis Otras HTP, sd.
pulmón encogido y hemorragia alveolar (mucha mortalidad) Endocarditis aséptica de Libman-Sacks (IAo mitral) 6. Renales (50%). Junto a las infecciones es la PRIMERA causa de mortalidad en los primeros 10años. Se produce una nefritis por daño GLOMERULAR debido al depósito de inmunocomplejos y complemento. - - - - - Fundamental controlar función renal y sedimento urinario en todas las visitas, si no proteinuria/creatinina Cr en sangre (a partir de IV) BIOPSIA. Nefritis + anti-DNA es diagnóstico de LES por sí solo. Si activo: GC sin esperar a la biopsia. Si no activo: observación.
Hay distintas formas histológicas con pronóstico muy diferente, pueden transformarse de una a otra en el transcurso de la enfermedad. Importante distinguir las lesiones irreversibles como esclerosis, fibrosis o atrofia (todavía es reversible con necrosis), en las que se tratará de una clase IV y el tratamiento será conservador mediante diálisis y trasplante renal (fracasa 2x que en otras etiologías) o reversibles (tratables). 5-20% termina en insuficiencia renal. Mal pronóstico: HTA, creatinina >1.4, clase IV, cambios irreversibles.
Otras manifestaciones: tubulopatia intersticial, microangiopatía trombótica (asociada a anticuerpos AF y anemia hemolítica microangiopática proteinuria intensa, fallo renal y HTA). NEFRITIS LÚPICA E s t a d i o s General · · Depósitos: IgG de todas las clases + C3 y C4. Sedimento telescopado (todo tipo cilindros) en brotes graves. BIOPSIA · · · Indicaciones (≥ clase II): proteinuria >1g/d, sedimento alterado o IR. Predecir pronóstico y valorar TRASPLANTE. No correlación directa con clínica. I MÍnima · Mínimo depósito mesangial. · II Mesangial · · Depósito y PROLIFERACIÓN mensagial. La + frc en asintomáticos. · Mantenimiento: seguir, BRSAA. Brote: ± CC DB.
V MemVranosa · Depósito subepitelial. · Individualizar III Prolif3rativa focal · Depósito subendotelial. Proliferación mesangial, endocapilar o mesangiocapilar. Brote: bolos metilprednisolona + CFM/MMF. Mantenimiento: CC DB + MMF/AZA. Refractarios: rituximab. · IV Proliferativa difusa VI Escleroseis · · <50% de los glomérulos. · · >50% de los glomérulos. La + frc en sintomáticos. · · · Severa glomeruloesclerosis (>90% glomérulos). 7. Gastrointestinales (30%): normalmente inespecíficas y por la toxicidad del tratamiento. La más grave: vasculitis intestinal, poco frecuentes (30%). AUTOANTICUERPOS. Los Anti DNA-ds y los Anti-Sm son los anticuerpos más específicos del lupus.
Los anti DNA-ds además se asocian a peor pronóstico y riesgo de nefritis, los otros no tienen significado. Los títulos de ANA NO tienen valor pronóstico. PARÁMETROS DE ACTIVIDAD Específicos Inespecíficos · Anti DNA-ds: actividad renal, peor PX. · Consumo de C3 y C4. · · · VSG, PCR. Anemia de trastornos crónicos. Alteraciones sedimento. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se realiza por la clínica y análisis de sangre con reactantes y anticuerpos. Los criterios de clasificación son 10, y necesitamos que cumplan 4, de los cuales, al menos 1 tiene que ser clínico y otro inmunológico. Cada item cuenta 1 punto.
Criterios de clasificación Systemic Lupus International Collaborating Clinics: - Criterios clínicos: o Constitucionales: fiebre. o Hematológicos: leucopenia, trombocitopenia y hemolisis autoinmune. o Neuropsiquiátricos: delirium, psicosis, convulsiones. o Mucocutáneos: alopecia no cicatricial, ulceras orales, lupus cutáneo subagudo o discoide (crónico), lupus cutáneo agudo. o Serositis: derrame pleural o pericárdico, pericarditis aguda. o Musculoesqueléticos: artritis. o Renal: proteinuria >0.5g/24h, biopsia renal con nefritis lúpica clase II o V, biopsia renal con nefritis lúpica clase III o IV. LUPUS INDUCIDO POR FÁRMACOS.
- - - - - Los fármacos son: hidralacina, procainamida, D-penicilamina, isoniacida, anti-TNF, clorpromacina. Estos fármacos no producen ↑ lupus en pacientes con LES. El inicio es ABRUPTO en semanas o meses después del consumo, con clínica cutánea, articular o serosa. Anticuerpos: hay ANA en el 100%, no hay anti-DNA-ds. Suele haber anticuerpos anti-histona. No hay afectación renal ni del SNC. No hay predominio sexual. Tratamiento: retirada del fármaco y corticoides. LUPUS EN EMBARAZO Y NEONATAL. Embarazo · · · Neonatal · · · · Fertilidad normal, natalidad ↓ (hay más abortos, · prematuridad y muertes fetales).
Evitar si LES activo, anticoncepción con medidas físicas (evitar sobrecarga estrogénica por · aumento de RCV). Brotes o debut en embarazo y puerperio. HCQ recomendada. Disminuye el número de brotes y mejora el pronóstico. Prednisona. Evitar: AINE, inmunosupresores (excepto AZA), dexametasona/betametasona (atraviesan placenta, solo usar si se desea efecto en el feto). Solo en el 5% de madres con anti-Ro y/o anti-La, aún sin enfermedad. Hasta el 17% en RN de madres sanas con anticuerpos anti-Ro circulantes. Lesiones cutáneas como la del lupus cutáneo subagudo en áreas fotoexpuestas a partir de los 2m, trombopenia autolimitado con la desaparición de los Ac a los 6m.
Complicación rara: BAV permanente. Muy raro que desarrollen una EAutoinmune siendo adultos. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. Los 10 primeros años condicionan la supervivencia la nefritis y las infecciones (al principio predominan brotes RIÑÓN > SNC). A medida que avanza la enfermedad se incrementa el RCV y tumores. La infección siempre está ahí. - - La mortalidad a los 10 años es del 25%. Las serositis serán graves si dan disfunción de órgano (PO2 baja). Afectación ocular leve (conjuntivitis) o grave (coriorretinitis).
Medidas generales: 1) información al paciente, 2) FOTOPROTECCIÓN (imprescindible, es un desencadenante), 3) evitar anovulatorios orales (estrógenos) y gestación si inactivo, 4) profilaxis TBC y vacunaciones. TRATAMIENTO: todos HCQ y se MANTIENE siempre. Fotoprotección CC tópicos ± HCQ Cutáneas Leves · · Articular. Serosas. AINES ± CC dosis bajas ± HCQ belimumab (anti-LB, inhibe el factor estimulador de LB). PRONÓSTICO Factores de mal PX al DX: - Creatinina >1.4, HTA, nefrótico, hipoAlb - Anemia, , ac anti-fosfolípido, hipoC, pobres, SNC, afroamericanos, trombopenia. Graves · Fiebre, astenia. Puede añadirse MTX. · · · SNC, renal. Miocarditis. Neumonitis.
CC a dosis altas o en bolos ± MTX o Inmunosupresores (ciclofosfamida). El rituximab está empezando a tener un papel. Causas de muerte: - Precoz: infecciones, renal. - Tardío: aterosclerosis fenómenos tromboembólicos. - La hidroxicloroquina es el fármaco de mantenimiento y trata de ahorrar esteroides y AINES, se da en dosis de 200-400mg/día. OJO con la toxicidad retiniana controles OFT 1 vez al año. - El belimumab está aprobado en formas leves de la enfermedad con síntomas refractarios a tratamiento convencional. NO SERÁ DE ELECCIÓN EN FORMAS GRAVES. - La ciclofosfamida se usa en brotes graves por su rapidez y potencia.
Una vez inducida la remisión se cambiará por otro menos tóxico como ciclosporina, tacrolimus, micofenloato… la lesión donde más eficacia ha mostrado es en la nefritis IV. - Hay manifestaciones que no responden a estos tratamientos: trombosis y abortos de repetición (tratamiento anticoagulante/antiagregante), neuropsiquiátricas (pueden empeorar con corticoides), y afectación renal avanzada (diálisis o tx). SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO Tipos · · Primario, cuando aparece de forma aislada. Raro. Secundario: + frc, sobre todo por LES. Por ello más frec en mujeres. Clínica · · · Trombosis (TVP más frec, TEP, arteriales cerebrales).
Abortos en cualquier momento (a partir de la semana 10 más específicos). Síndrome antifosfolípido CATASTROFICO: es una emergencia. >3 órganos afectos por trombosis con afectación microtrombótica de al menos uno, que se desarrolla en 7 días habiendo anticuerpos antifosfolípido positivos persistentes. Tratamiento: CC + ACO + Inmunoglobulinas IV + plasmaféresis. · · Trombosis arterias y/o venas. Abortos de repetición: o ≥1 aborto después de semana 10. o ≥ 3 abortos consecutivos antes de semana 9. o ≥ 1 aborto después de sem 34 por eclampsia o preeclampsia.
1 clínico DX ≥2 veces ≥12sem de diferencia 1 analítico Tratamiento · · · A. Anti-cardiolipina / anti-β2-glicoproteína 1: un FR+ los invalida como criterios DIAGNÓSTICO. B. Anticoagulante lúpico: prolongación TTPA que no corrige al añadir plasma fresco (sería lo esperable si hubiese déficit de factores). Solo analítica, SIN CLINICA: nada o AAS. Trombosis o abortos previos: anticoagulación CRÓNICA con INR 2-3 si trombosis venosa y 2,5-3,5 si eventos arteriales. SI EMBARAZO: HBPM ± AAS. TEMA 10.
ESCLEROSIS SISTEMICA Generalidades · · Multisistémica Daño vascular, respuesta inmune anómala, síntesis y depósito excesivo de colágeno · Alarma: Raynaud + ANA + edema dedos · Palidez-cianosis-rubor · · CI: frío, emociones fuertes, BB VD: losartán, nifedipino análogos de PG · · Edema-induración-atrofia Úlceras: en mordedura de rata en pulpejos Contracturas en flexión, tirantez Hipo-hiperpigmentación Calcinosis: ¡no hiperCa!
Microstomía, fascies inexpresiva, surcos marcados Telangiectasias No anejos, alopecia, aspereza, prurito · · Extensas: MTX + CC DB, colchicina Úlceras: limpieza, ATB, PFLX 2ª con bosentán Pulmonares · 1ª causa muerte · EPID · · Activa: CFM + CC DB Fibrosis: O2, TX sobreinfección, trasplante HTP · · O2 VD: bosentán, sildenafilo, análogos de PG GI Esofágicas: antisecretores, procinéticos Malabsortivas (SCB): ATB Estreñimiento: laxantes suaves Raynaud Cutáneas · · · · · · C L X · · · confirmación: capilaroscopia + Ac Cardíacas · Pericarditis, fibrosis vasoespasmo Renal · Crisis de HTA maligna: precedida por · derrame pericárdico y AH microangiopática IECA: no usar como PFLX pues enmascaran crisis, cuidado con los CC para pulmón porque favorecen las crisis (por eso damos DB) ME · Miopatía, artritis AINE, CC DB miocárdica, · · CC DB ES limiTada: suele llamarse CREST ES difuSA Piel EE + cara EE + cara + TRONCO Raynaud 100% 90% Curso Lento: Raynaud después Visceral Ac debut cutáneo años Rápido: Raynaud en <1a debut cutáneo Esófago 90% 80% Pulmón HTP > EPID EPID > HTP Otras CBP Renal, cardíaca, miopatía Anti-centrómero: “limitados al centro” · Anti-topoisomeraSA = anti-SCL-70: relación con afectación pulmonar · Capilaroscopia PX Anti-ARN polimerasa: relación crisis renales Megacapilares Dilatación de asas Áreas avasculares Favorable, según afectación visceral Desfavorable por afectación visceral ● Esclerodermia localizada (morfea): en placas (+ frc), lineal…
● Inducidos: ▪ ▪ Sd. del aceite tóxico: aceite de colza desnaturalizado con anilinas Síndrome de eosinofilia-mialgia: L-triptófano adulterado EMTC CLX de · varias · patologías · DX ES: esclerodactilia, Raynaud, alteración esofágica, HTP AR: artritis de manos PM/DM: miopatía inflamatoria · LES: rash malar, lupus discoide · Ac anti-RNP >1/1600 · + 3 clínicos: edema de manos, miositis, esclerodactilia, sinovitis, Raynaud la mayor