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TEMA 8. AFECTACIÓN RENAL DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA Generalidades Epi Clínica *reuma + PAM GPA (WEGENER) GEPA (CHURG-STRAUSS) Vasculitis sin depósito de IC + ANCA anti MPO + GN pauciinmune con necrosis focal y proliferación extracapilar de semilunas (GNRP III) Sur de Europa y Asia Norte de Europa y EEUU La menos frecuente >65 años 40-50 años 40-50 años Malestar general, fiebre, tos, anorexia, artralgias, pérdida de peso, púrpura (pseudogripal) En el riñón la afectación típica de un brote de vasculitis ANCA es la GNRP con semilunas en la biopsia renal e IFD negativa (sin depósito), +frc en GPA y GEPA.
Síndrome renopulmonar: hemorragia alveolar + FRA + hematuria glomerular Hemorragia alveolar SIN GRANULOMAS Clínica respiratoria (pulmón) ORL e infiltrados Mononeuritis múltiple CON GRANULOMAS pulmonares CON Eosinofilia en sangre periférica GRANULOMAS ANCA DX Anti-MPO p-ANCA Anti-PR3 c-ANCA Anti-MPO p-ANCA Biopsia. El título de ANCA NO se correlaciona con la gravedad del brote Tratamiento ISS de inducción con ciclofosfamida o GCI+RTX.
Avacopan podría ser beneficioso Tratamiento ISS de mantenimiento con GCI a dosis bajas + AZA o RTX 1-2 años En todas se recomiendo asociar plasmaféresis si hay deterioro rápido de la función renal o daño renal grave (Cr>4 mg/dl o diálisis), hemorragia pulmonar o anti-MBG TTO (renal) ENFERMEDAD POR AC ANTI-MBG (GOODPASTURE) Anticuerpos contra el colágeno IV resultado de una GNRP. Enfermedad rara.
Idiopáticos pero existen factores relacionados: Etiología Ac Clínica ● ● ● ● Daño pulmonar previo (tabaco, infecciones) o de la MBG (uropatía, litotricia) A veces se asocia a vasculitis ANCA: 10-40% tienen anti-MBG positivo Pacientes trasplantados con síndrome de Alport Susceptibilidad genética en HLA DR4 y DR15. DR7 y DR1 están protegidos. IgG1 e IgG3 frente al dominio NC1 de la cadena alfa-3 del colágeno IV de la MB. También hay contra las cadenas alfa-4 y alfa-5 IR rápidamente progresiva con síndrome nefrítico en el brote. 50% tienen hemorragia alveolar, pero no afectación pulmonar aislada. Anemia.
● En jóvenes suele verse afectación pulmonar+renal (renopulmonar), mientras que en mayores se suele ver solo GN. DEBE SOSPECHARSE EN TODO PACIENTE CON GN AGUDA O GNRP, SOBRE TODO SI SE ACOMPAÑA DE HEMORRAGIA PULMONAR. El dx requiere demostrar la presencia de Ac anti-MBG en sangre o riñón por lo que SIEMPRE HACEMOS BIOPSIA (salvo CI), donde vemos GNRP I y depósito lineal en inmunofluorescencia de IgG+++ (ddif vasculitis). TTO Plasmaféresis + GCI + Ciclofosfamida / RTX si no toleran. El trasplante renal tiene buenos resultados. Pronóstico Muy malo (renal), el resto bien DX NEFROPATÍA LÚPICA ● Afectación renal en 50% de los pacientes durante su evolución.
Daño por IC circulantes y por IC in situ. ● La nefropatía lúpica es el mayor FR de morbimortalidad global en LES. ● La afectación renal puede debutar de cualquier forma. Pueden coexistir varias formas de nefropatía lúpica. Se diferencia subtipos en función de la presencia/ausencia de lesiones activas (A) vs crónicas (C), y lesiones segmentarias (S) vs de todo el glomérulo (G).
Clase I Nefritis lúpica mesangial mínima Clase II Nefritis lúpica proliferativa mesangial Clase III Nefritis proliferativa focal lúpica Clase IV (+frc, +grave) Nefritis proliferativa crónica difusa Clase V Nefritis lúpica membranosa Clase VI Nefritis lúpica esclerosante avanzada MO Normal Proliferación mesangial Proliferación mesangial y subendotelial. Semilunas ocasionales Proliferación mesangial y subendotelial.
Semilunas frecuentes Engrosamiento difuso de MBG Presencia de spikes (tinción de plata) Esclerosis de +90% de glomérulos IFD (full house IgA, IgM, IgG, C3, C4, C1q) Mínimo depósito mesangial Depósito granular mesangial Asintomática, Alteraciones del alteraciones leves sedimento Clínica en el sedimento (hematuria/proteinuri con FG normal. a) con FG normal Otros No suele Típica entre brotes.
aspectos biopsiarse Biopsia Indicación de biopsia diagnóstica ● Proteinuria >500 mg/día Depósito en todas las Depósito en todas las Patrón full house, localizaciones del localizaciones del pero solo en glomérulo <50% glomérulo >50% subepitelio glomérulos glomérulos Alteraciones del HTA, hematuria, Proteinuria nefrótica sedimento (sd proteinuria nefrótica y FG conservado al nefrótico!!) y deterioro deterioro grave de FG inicio, deterioro de FG (terminal) posterior Durante el brote (diferencia la cantidad de afectación del glomérulo) Tratamiento Hidroxicloroquina TODOS para manifestaciones extrarrenales TTO brote grave: GCI + Ciclofosfamida/MMF Depósito no valorable por la esclerosis ERC terminal.
Diálisis. Complemento Hipocomplementemia por la vía clásica. ● Sedimento urinario telescopado, con hematuria y cilindros celulares Aumento de Cr sérica no atribuible a otras causas TTO mantenimiento: GCI dosis bajas + MMF/AZA Refractaria: RTX Mal prx: sd nefrótico, IR al diagnóstico, no respuesta a tto. Positividad de anticuerpos antinucleares, lo que ayuda a monitorizar la actividad del lupus. **Púrpura Scholein-Henoch manual/reuma CRIOGLOBULINEMIA Crioglobulinas: Igs tipo IgM con actividad anti-IgG y componentes del complemento que precipitan con el frío, y consumen complemento por vía clásica (todos los componentes) Tipo I (5-25%) Monoclonal. Mieloma y macroglobulinemia de Waldenström.
Tipo II (mixta Un componente monoclonal (IgM) y otro policlonal (IgG). Clasificación esencial, +frc) VHC, VHB, Epstein-Barr Tipo III (40-50%) Dos componentes (IgG y IgM) policlonales. VHC y enfermedades del tejido conjuntivo, sd linfoproliferativos, osteomielitis… Común Proteinuria o hematuria aisladas. En hospitalizados: sd nefrótico impuro con deterioro de FG, hematuria e hipocomplementemia por vía clásica. Clínica Tipo I Hiperviscosidad eventos trombóticos Tipos II y III Síndrome constitucional, artralgias, neuropatía periférica y púrpura trombopénica y necrotizante. Clínica + serología.
La biopsia muestra glomerulonefritis mesangiocapilar con depósito de IgG, DX IgM, C3 y C4 en mesangio y subendotelio. Puede haber GNRP tipo II. Trombos capilares intraluminal y depósitos subendoteliales en “huella dactilar”. TTO Tratamiento de la causa y GCI + ciclofosfamida/RTX en casos graves con afectación renal Depende de la enfermedad de base. SV media 10% a los 10 años. Principales causas de muerte PRX infecciones y causa CV OTRAS ENFERMEDADES Poliarteritis nodosa Artritis reumatoide Sjögren IgG4 SAF Infecciones Idiopáticos o por VHB. Varones. HTA vasculorrenal, infartos renales o hematomas perirrenales.
TTO GCI + ISS +Bloqueantes del SRAA Toxicidad por AINES o Sd nefrótico por amiloidosis o nefropatía membranosa. Nefritis intersticial crónica (+frc) y defectos tubulares leves. TTO GCI + AZA Nefritis tubulointersticial (+frc) con infiltrado inflamatorio con células plasmáticas, fibrosis intersticial y depósitos de IgG4 en la membrana basal tubular. Oclusión de los vasos renales con cambios isquémicos e infartos renales o microangiopatía trombótica GN Impétigo-erisipela. Niños. Sí periodo de latencia. Hipocomplementemia C3. postestreptocócica Autolimitada. Otras GN S. Aureus. Adultos. No periodo de latencia. Hipocomplementemia variable. Mejora AL TRATAR LA INFECCIÓN.
MIELOMA MÚLTIPLE Y GAMMAPATÍAS MONOCLONALES MANIFESTACIONES RENALES DEL MIELOMA Proteinuria de Bencce-Jones (manifestación renal +frc): presencia de cadenas ligeras en orina. La tira reactiva de orina puede ser negativa, porque esta detecta solo albúmina Daño por Igs Acidosis tubular tipo II o sd de Fanconi (MM causa +frc de Fanconi en adulto) en el La proteinuria de Bence-Jones aumenta la susceptibilidad a fármacos nefrotóxicos, produciendo TÚBULO un FRA oligúrico. También puede producirse por perdida masiva de cadenas ligeras: riñón de mieloma. A veces la perdida de proteínas no es por cadenas ligeras, sino por albúmina, y entonces la tira Daño por Igs reactiva SÍ será positiva.
Amiloidosis primaria o AL por depósitos de cadenas ligeras mal plegadas, cadenas lambda en el GLOMÉRULO Enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL): cadenas kappa Enfermedad por depósito de cadenas pesadas (EDCP) Invasión renal por células plasmáticas FRA por hipercalcemia secundaria a resorción ósea inducida por el factor activador de osteoclastos (IL-1), o por hiperuricemia Otras Sd hiperviscosidad en mielomas IgM o Waldenström Más predisposición a infecciones ENFERMEDADES POR DEPÓSITOS FIBRILARES AMILOIDOSIS Depósito extracelular de fibrillas insolubles derivadas de proteínas séricas normales mal plegadas que adoptan una configuración en lámina beta dispuestas al azar y que se tiñen con rojo Congo y tioflavina T.
Primaria o AL (+frc) Países desarrollados en gammapatías monoclonales Clasificación Países subdesarrollados y complica enfermedades inflamatorias, Secundaria, reactiva o AA infecciones... Sistémica Macroglosia, insuficiencia cardíaca, trastornos de la conducción, síndrome nefrótico, hepatoesplenomegalia, neuropatía periférica y autonómica o Clínica alteraciones de la coagulación. Renal Proteinuria grave (>20 g/día) con albuminuria y sd nefrótico Biopsia tisular por aspiración de grasa SUBCUTÁNEA. Dejamos la biopsia de riñón como última opción por menor sensibilidad, pero se vería depósito de cadenas ligeras, rojo Congo +, birrefringencia verde manzana con luz polarizada.
DX GN FIBRILAR Y GLOMERULOPATÍA INMUNOTACTOIDE Depósitos fibrilares (fibras 16-24 nm o microtúbulos 30-50 nm) no amiloides que derivan de las Igs. Producen sd nefrótico y proteinuria. TTO: bloqueantes del SRAA en casos leves, el tratamiento de la enfermedad de base, o inmunosupresión, y ambas pueden recurrir en el trasplante. Enfermedad de Fabry pediatría NEFROPATÍAS RELACIONADAS CON EL COLÁGENO IV SD ALPORT O NEFRITIS HEREDITARIA NEFROPATÍA DE MEMBRANA BASAL FINA Etiología Hereditaria ligada al X (COL4A5) +frc. Tb AD o AR a veces. Mutaciones en genes que codifican las cadenas alfa-3, alfa-4, alfa-5 del colágeno 4.
Mutaciones heterocigotas en COL4A3 o COL4A4 (BENIGNA!!) Clínica Sordera neurosensorial bilateral y alteraciones oculares (lenticono anterior). Leiomiomas. No tiene afectación sistémica Riñón Microhematuria persistente o hematuria macroscópica y con el tiempo se desarrolla proteinuria, HTA e IR (++ si ligX o AR) Microhematuria asintomática intermitente DX Historia familiar + biopsia renal. ME: al principio adelgazamiento de la MBG y con el tiempo la MB se va separando y adopta una apariencia laminada en “hojas de hojaldre” y es diagnóstica de esta enfermedad Clínico. Microhematuria sin clínica sistémica típica de Alport ni historia familiar. No biopsia. TTO No específico.
El trasplante puede ser curativo, pero en un 3% aparece enfermedad anti-MBG de novo tras el trasplante. Buen pronóstico. NEOPLASIAS Y DAÑO RENAL (solo para leer)