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T7. INMUNOLOGÍA CLÍNICA TRASPLANTE DE ÓRGANOS ● Proceso de sustitución de un órgano (requiere acceso vascular) o tejido (no requiere acceso vascular) enfermo por otro que funcione. ● Proceso altruista, anónimo, equitativo en el acceso, gratuito. ● Coordinado por la ONT a través de tres redes: nacional, autonómica y hospitalaria. ● La indicación de un trasplante se hace en personas que tienen un daño IRREVERSIBLE en algún órgano y el trasplante es la ÚNICA alternativa al tratamiento para evitar su muerte o conlleva un incremento significativo de la calidad de vida.
● Atiende a criterios clínicos (compatibilidad, clínica…) y territoriales (para minimizar el tiempo de isquemia) y existe la URGENCIA 0: prioridad absoluta en todo territorio nacional para ese receptor. ● En España se considera a todo el mundo como donante cadáver si en vida no ha expresado lo contrario, pero si antes de morir no dijo nada, se le pregunta a la familia y se respeta su decisión.
TIPOS DE TRASPLANTE Según la pareja donante-receptor Xenotrasplante Especies animales distintas Alogénico Misma especie, pero distintos genéticamente Singénico Genéticamente idénticos (gemelos) Autólogo Propio receptor Según la topología del trasplante Ortotópico Lugar anatómico original Heterotópico Localización diferente RECHAZOS Patogenia ¿Cuándo aparece? Tratamiento Prevención Otros Hiperagudo Agudo Hipersensibilidad tipo II (anticuerpos preformados) Hipersensibilidad tipo IV (LT CD4 y CD8, por reconocimiento directo) <24h Semanas-Meses Irreversible.
No responde a ISS Prueba cruzada virtual ISS Su primera diana son las células endoteliales A mayor expresión de B7 por las CPA, mayor tasa de rechazo agudo. Crónico Arterioesclerosis acelerada (arteritis obliterante) Mecanismos inmunológicos mixtos. Meses-años No responde a ISS No se puede * Se han hecho tx de AB0 incompatibles con un pretratamiento al receptor en el que reducimos las isoaglutininas (Ac anti grupo sanguíneo). Usamos inmunoadsorción específica o plasmaféresis y rituximab + Igs IV + ISS. Se hace 3-4 semanas antes del trasplante. ● Puede que tras el tx se eleven los títulos sin producir rechazo.
Esto se llama acomodación y es típico encontrar depósitos Cd4 en los capilares peritubulares con FR normal y sin daño. Paciente hiperinmunizado: paciente con títulos de Ac anti-HLA muy altos. Existe el programa PATHI para que encuentren un donante. Los requisitos para participar son tener un cPRA>98%, calculado a partir de establecer el porcentaje de donantes frente a los que reaccionan los sueros del paciente. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS ● El proceso de búsqueda de un donante empieza en los familiares (25% probabilidad). Si no hay ninguno, pasamos a donantes voluntarios (registro REDMO).
Orden: o DONANTE IDEAL: FAMILIAR HLA IDENTICO ESTUDIO HLA-A, HLA-B Y DRB1 o estudio de haplotipos familiares. o DONANTE ACEPTABLE: FAMILIAR HLA CON 1 DIFERENCIA. o DONANTE NO EMPARENTADO IDEAL: No familiar HLA idéntico. o DONANTE NO EMPARENTADO ACEPTABLE: No familiar HLA 1 diferencia. o En caso de haber varios candidatos tenemos en cuenta edad del donante, serología CMV, varones mejor, el donante de más peso, el grupo AB0… ● Los resultados son iguales si el donante es familiar que no. ENFERMEDAD DEL INJERTO CONTRA HUÉSPED (EICH) Se desarrolla cuando se trasplantan células inmunocompetentes procedentes del donante a un individuo inmunodeprimido HLA-incompatible.
+frc en trasplantes hematopoyéticos, también en trasfusiones… Parecen un proceso autoinmunitario, con alteraciones cutáneas, hepáticas, bronquiolitis obliterante. Puede ser aguda o crónica (pero prx). ALERGIA ● Respuesta IgE frente a Ag de materiales no patógenos (alérgenos, aeroalérgenos +frc).
● IgE se une a mastocitos y basófilos degranulación formación de productos del metabolismo del ácido araquidónico (PG y leucotrienos) activación factor activador de plaquetas mediadores (histamina H1, heparina, proteasas triptasa y quimasa y factores quimiotácticos) vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, contracción de la musculatura lisa, hipersecreción mucosa e infiltrados inflamatorios. ● Atopia: incluye algunas manifestaciones clínicas mediadas por mecanismos inmunológicos que implican a componentes y mecanismos del sistema inmunitario, más allá de la IgE. Podríamos decir, por tanto, que inmunológicamente la alergia es una parte de la patología atópica.
o 2 padres con atopia 50% prob hijos con atopia. // 1 padre <50%. ● Marcha atópica: cronología que en su aparición tienen las diferentes patologías que conforman el espectro de la atopia. Eccema infantil, dermatitis atópica, alergia alimentaria rinitis y asma. ANAFILAXIA Reacción sistémica, a menudo incluso de carácter explosivo (minutos), que refleja la liberación masiva de mediadores, principalmente histamina y leucotrienos. Al principio la clínica es leve con rinitis, urticaria, angioedema, vómitos… para después producir afectación CV e hipotensión (pasa a llamarse shock anafiláctico). +frc por medicamentos, insectos y alimentos.
Suelen desaparecer a las 2 horas, pero pueden reaparecer a las 8 horas, motivo por el que se debe ingresar a los pacientes durante 24 horas. TTO ADRENALINA IM!!!!! INMUNIDAD TUMORAL ANGIOEDEMA Tipos: 1. Histaminérgico: mediado por histamina, tto con antihistaminérgicos. Alergia (autoinmunidad). 2. No histaminérgico: mediado por bradicinina, molécula que aumenta la permeabilidad del endotelio de manera transitoria y se degrada por la ECA. Subtipos: a. Por déficit de C1 inhibidor: AD. Inmunodeficiencia primaria. Tto del brote agudo con icatibant (es C1inh). i. AEH-I: déficit cuantitativo. ii. AEH-II: déficit funcional. b. Con C1 inhibidor normal: AD.
AEH-III por mutación en el gen F12, que produce un desencadenante hormonal estrogénico. Otros genes: ANGPT1, PLG, MYOF, KNG1. c. Adquirido: por IECAS u otros fármacos (iDDP4). A largo plazo se da profilaxis con andrógenos atenuados y un Ac monoclonal frente a la calicreína plasmática. MASTOCITOSIS Acúmulo de mastocitos en algunos tejidos por proliferación neoplásica clonal. Tipos: cutánea, sarcoma de mastocitos y mastocitosis sistémica. La mastocitos cutánea es la + benigna y la +frc en niños y se manifiesta con urticaria pigmentosa. MASTOCITOSIS SISTÉMICA ● ● ● ● Forma +frc en adultos. 90% mutaciones en c-KIT variante D816V. 5 tipos: MSI, MSS, MSA, MS-NHA y LM.
Clínica propia de activación de mastocitos y liberación de histamina. TTO: sintomático + midostaurina en MSA, MS-NHA o LM. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (1 mayor + 1 menor o 3 menores): 1. Mayor: infiltrados de >15 mastocitos en secciones obtenidas de médula ósea o de otros órganos extracutáneos. 2. Menores: a. Más del 25% de mastocitos con morfología anormal en la extensión de médula ósea. b. Mastocitos con inmunofenotipo aberrante con expresión frecuente de marcadores no mastocitarios (CD25 y/o CD2). c. Presencia de una mutación puntual en el codón 816 del gen KIT en MO, sangre periférica u otros órganos extracutáneos. d. Nivel elevado de triptasa sérica (por encima de 20 ng/ml).