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TEMA 4. SUPRARRENALES SÍNDROME DE CUSHING Síntomas y signos que aparecen por exposición excesiva de los tejidos a los glucocorticoides por exceso de producción en la corteza suprarrenal (endógeno) o administración mantenida de CC (exógeno). Exógeno Causa + frc, ACTH y cortisol suprimidos. Por producción de ACTH que estimula la producción de GC: ETX Endógen o · ACTH dependiente · ACTH independien te Patología hipofisaria Adenoma suprarrenal Ectópico no agresivo (carcinoide) CLX Ectópico por tumor agresivo · · Hipofisario (ENFERMEDAD de Cushing): microadenoma (causa endógena + frc), macroadenoma. Hipotalámico más raro.
Ectópico: microcítico de pulmón (50%), tumores carcinoides (pulmón, timo, páncreas, ovario), tumor de los islotes pancreáticos, ca. medular de tiroides, feocromocito Por producción de GC directamente Suprarrenal: adenoma (75%), hiperplasia nodular, carcinoma (25%). Niveles de ACTH suprimidos. En la infancia el carcinoma es la causa + frc de Cushing. · · · · · · Obesidad troncular, debilidad/miopatía proximal. hiperCAuria osteoporosis, nefrolitiasis. GlucoCC en DE tienen efecto mineralCC: HTA, alcalosis metabólica hipoK hiperGlu (DM, IOG). Euforia inicial, depresión a largo plazo.
Atrofia cutánea, mala curación, estrías rojo-vinosas, plétora facial, facies redondeada, edemas EEII, hematomas, fragilidad capilar, hiperpigmentación, giba de búfalo. · Irregularidad menstrual, hirsutismo, acné. · Leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia. Las más E: plétora, fragilidad capilar, debilidad muscular y estrías. · · No vemos las manifestaciones clínicas típicas: fenotipo cushingoide. Hiperpigmentación, alcalosis metabólica hipoK, miopatía proximal, hiperGlu y HTA en un paciente con SÍNDROME CONSTITUCIONAL. La virilización es + frc en el carcinoma suprarrenal porque hay producción de andrógenos concomitante.
En el exógeno el cortisol está 🡫 (excepto si tto con cortisona/hidrocortisona) el laboratorio las detecta como cortisol. · DX Del endo 1. Bioquímico: confirmar hipercortisolismo 1ª línea · 2 pruebas + necesarias Algoritmo +adelante · · Pseudocushin g · Cortisol libre orina 24h >150 en dos muestras distintas. No se emplea si aclaramiento creatinina <60ml/min. Supresión nocturna 1mg DXM (Nugent): >1,8 ng/ml. Supresión/test clásico de Little débil con 2mg DXM (0,5mg cada 6h durante 2 días): >1,8ng/ml. Cortisol salival nocturno: >110. Si están elevadas reflejan la pérdida del ritmo circadiano del cortisol. Embarazo, depresión, alcoholismo, obesidad mórbida, DM mal.
2ª línea Si 🡩 sospecha pero negativas ACTH <5 Independient e · Estrés (hospitalización, ejercicio 🡩 · · Cortisol sérico nocturno: suprimido entre 23-24h. Supresión débil 0,5mg DXM/6h durante 48h + estímulo CRH a las 2h: los pacientes con pseudocushing mantienen niveles suprimidos y si hay SC se eleva el cortisol y ACTH tras la CRH. TC/RMN suprarrenales (origen suprarrenal) Test 8g DXM de Liddle fuerte (largo): DXT 2mg/6 h, o monodosis 2. Etiológico y localización · Cortisol 🡫 >90% en microadenomas. En los macroadenomas y ectópicos NO suprime cortisol (producen mucho). · 🡩 cortisol en tumores hipofisarios: · micro y macro. Los ectópicos no responden.
· Test de CRH LO PRIMERO ES MEDIR LA ACTH BASAL ACTH normal o ↑ (>20) Dependiente Qx), malnutrición, anorexia, RM selar gadolinio Si sospecha Cushing hipofisario TC toracoabdominal Si sospecha de Cushing ectópico Octreoscan/PET Cateterismo senos petrosos inferiores Si resultados discordantes, dudosos. · Sí Causa localizada y posible QX No Tto RT Médico · · · · · ACTHseno/ACTHSuprarrenal: >2 causa hipofisaria (hay más ACTH en hipófisis). · ACTHseno/ACTHSP: < 2 ectópico. Se estimula con CRH. Cirugía transesfenoidal: enfermedad de Cushing (hipofisaria). Suprarrenalectomía: SC ACTH independiente.
Resección de tumores ectópicos productores de ACTH Hemihipofisectomía del lado donde hubiera gradiente +. Suprarrenalectomía BIL: posible aparición de síndrome Nelson tumor hipofisario AGRESIVO productor de ACTH (hiperpigmentación) RT profiláctica. · Si Qx no curativa, no operables o alto riesgo de Nelson. · Casos graves antes de Qx, si persiste después de Qx, mientras buscas la causa. Inhibidores esteroidogénesis: de elección el ketoconazol (hepatotoxicidad), pero no puede tomarse crónico, aminoglutetimida, metopirona, mitotane (suprarrenalectomía médica). Mifepristona (antagonista del receptor GC), bromocriptina, pasireótida.
· · Algunos tumores carcinoides (SC ACTH dependiente) responden a las pruebas de supresión y de estimulación igual que los microadenomas (producen poco cortisol). Por ello, si no existe una imagen hipofisaria de un Cushing ACTH-dependiente que sea >6mm, las pruebas de supresión y estimulo con CRH no son definitivas y hay que realizar un cateterismo de senos petrosos. INSUFICIENCIA SUPRARENAL · 1ª: SR Addiso n ♀ + frc Destrucció n Glandular (> 90% corteza) ↓ producción ETX 2ª Hipófis i · · Inhibidores enzimáticos: ketoconazol, aminoglutemida, metopirona. Citotóxicos: mitotane.
· · · Adrenoleucodistrofia, hipoplasia adrenal, déficit/resistencia familiar a GC, defectos metabolismo colesterol. · Hipopituitarismo: tumores hipofisarios y su tto, enfermedades infiltrativas, infecciosas, apoplejía, Sheehan… Déficit aislado ACTH: mutaciones gen POMC y TPIT. · · 3ª hipotál a · · Adrenalitis AI: causa + frc de IS crónica (70%) Addison. Hay anticuerpos anti 21-hidroxilasa (CONFIRMAN diagnóstico), antigonadales, antitiroideos. Asociada a SPGA tipo 1 y 2 (Schimdt). Extirpación QX. Infección: TBC (calcificaciones suprarrenales, causa + frc mundial), micosis, VIH, sífilis, tripanosomiasis, infección fúngica diseminada (histoplasmosis, paracoccidiomicosis).
Hemorragia: anticoagulantes, Waterhouse-Friederichsen. Metástasis. · · Suspensión BRUSCA de administración crónica de GC (eje CRH-ACTH inhibido no estimula GC propios atrofia de capa reticulofascicular, NO de glomerular que sigue activada por SRAA). Es la causa + frc de IS y se produce con dosis altas y periodos prolongados. El eje tarda 3sem en recuperarse. Resolución Qx de síndrome Cushing (producción endógena de GC con supresión). Afectación hipotalámica. COMUNES A LA 1ª y 2ª CLX PRIMARIA (falla suprarrenal) CENTRAL o 2ª (falla hipófisis) Se jode toda la glándula · · · · · · Astenia, debilidad. Pérdida de peso e hiporexia. Molestias digestivas. Tendencia hipoglucemia. HIPONATREMIA.
Anemia NN, linfocitosis y eosinofilia. · Crisis suprarrenal < 3,5 · · · · · 🡫 aldosterona: hiperK y acidosis metabólica con hipoTA y avidez por la sal. 🡩 ACTH: hiperpigmentación. · Patologías AI asociadas (DM, vitíligo, tiroid) · Pérdida vello axilar y púbico en MUJER (en hombre se siguen sintetizando andrógenos en testículo). Confirmado: 1ª si ACTH ↑, 2ª si ACTH ↓. · · Hipoglucemia insulínica (se inyecta insulina para · hipoGlu) · De elección DX Aldosterona normal (estimulada por SRAA): no hiperK ni acidosis. 🡫 ACTH: no hiperpigmentación. Déficits hormonales de otros ejes dependiendo de etiología. Causa + frc: supresión brusca de GC.
IS crónica ante situación de estrés, hemorragia. SHOCK + síntomas inespecíficos (anorexia, dolor abdominal, letargia). NO 🡩 el POTASIO. Estimulo con ACTH 250mg Sospecha ISR 1ª (+ sensible para 1ª) 1º Cortiso l 8 AM · Sano: cortisol >18 a los 30 min. ISR 1ª: no 🡩 cortisol ni aldosterona Sano: cortisol >20. ISR 2ª: no aumenta cortisol. 3,5 - 18 Sospecha ISR 2ª No aumentaría el cortisol pero sí Estimulación con ACTH si aumentaría la aldosterona porque se sospecha ISR 2ª la parte glomerular no está CRÓNICA atrofiada al haber estado estimulada por el SRAA. > 18 · Tto ISR 1ª · Se descarta ISR GC: hidrocortisona 2-3 veces al día o prednisona en dosis única.
Dosis mínima posible, ajuste por clínica. Mineralocorticoides: fludorcortisona dosis diaria única. Control con TA, electrolitos y renina. Aumentar si ejercicio 🡩, calor o problemas GI. · · · ISR 2ª · · NO REQUIEREN mineralocorticoides. GC igual que en la 1ª. · Hidrocortisona IV: bolo inicial 100 mg continuar con 100 mg cada 6-8h. disminuir progresivamente. Sueroterapia: glucosado 5% + SSF. Drogas vasoactivas. No se precisan mineralCC en DE de glucoCC. Crisis · · · - - - No es necesario tratamiento con andrógenos suprarrenales. Educación: aprender a x2-3 la dosis de GC si enfermedades intercurrentes y tarjeta identificación.
Dosis antes de Qx y extracciones dentales pudiendo llegar hasta x10. No es necesario los mineralocorticoides porque en dosis tan elevadas los GC hacen efecto mineralocorticoide. La hiponatremia NO permite orientar el diagnóstico a causa primaria o central (los niveles bajos de cortisol ocurren en ambas no permiten eliminar agua libre en el TD) pero la hiperpotasemia y la acidosis metabólica sí ISR primaria por déficit de cortisol y aldosterona. La hipoglucemia es más frecuente en la IS secundaria porque puede haber déficit de cortisol y de GH.
Los pacientes que han recibido dosis 🡩 GC precisan administración de CC de manera profiláctica si hay patología aguda porque tienen atrofiado el sistema H-H-suprarrenal. Para valorar si el eje se ha recuperado tras el tto prolongado se hace una prueba de estímulo con ACTH y aunque sea normal pueden necesitar CC hasta 1 año si estrés importante. HIPERALDOSTERONISMO. NUEVO 2025 Primario Producción suprarrenal Secundario · · · · Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (Síndrome Conn). Mujeres edad media. Hiperplasia micronodular o macronodular unilateral o bilateral.
Familiar tipo I (síndrome Sutherland): AD, hay una traslocación y el gen de la aldosterona pasa a estar regulada por la ACTH. Los CC a dosis bajas suprimen la ACTH y lo corrigen. Carcinoma suprarrenal productor. Raro pero mal pronóstico. · 🡩 de producción de RENINA en el RIÑÓN en respuesta a pérdida de Na+, 🡫 de volumen o · · FSR. Tumores productores de renina. Síndrome Bartter (no funciona el Na+-K+-Cl-, se pierde Na+ por la orina y 🡩 ald para reabsorberlo). Características de hiperald pero la aldosterona está baja. Pseudo CLX DX 1. Sospecha · · Síndrome Liddle (el canal Na+ /K+-H+ del túbulo distal está siempre activado).
Hormonas con efecto mineralocorticoide: tumores, déficit 11 y 17-hidroxilasa, exceso aparente de mineralocorticoides/regaliz (inhibe actividad 11-beta-HSD-2 y el cortisol no pasa a cortisona), Cushing. · · hiperNa HTA sin edemas (fenómeno de escape por PNA). Alcalosis metabólica hipoK: debilidad, calambres, poliuria/polidipsia (diabetes insípida nefrogénica), ECG (arritmias, QT largo, ondas U, bradicardia), hipoTA postural, intolerancia oral a la glucosa. · HTA con ↓ K espontánea o inducida por diuréticos. · HTA moderada/severa: > 180/110 confirmada. 2. Medidas · HTA refractaria: >140/90 con 3 fármacos o · que precisa 4 fármacos. · · Incidentaloma suprarenal e HTA.
HTA y familiar con HTA o ACV <40ª. HTA y SAHS. · · Reponer K+ y evitar dieta sin sal. Retirar fármacos que invalidan el estudio durante 4 sem (diuréticos ahorradores de potasio). Confirmación · Sobrecarga salina IV o VO. ALD/ARP · Sobrecarga con fluorhidrocortisona. >30 · Test de captopril. Se usa si hay riesgo en 3. Screening HAP la sobrecarga de volumen. · Sobrecarga oral de sodio. Ald basal POSITIV Si tras cualquiera de ellas la aldosterona NO ARP A SE SUPRIME, se confirma el hiperALD primario (renina) y es indicación de realización de un TC basal suprarrenales. ALD/ARP <30 HAS TX · · · 1. TAC SR: los adenomas no se suelen ver pero el carcinoma sí. Puede haber incidentalomas.
2. Cateterismo venas SR. Si lesiones de <1cm, TC negativo o >40ª (🡩 incidentaloma). 3. Estudio genético si <20 años: si es el familiar se puede tratar con CC. ↑ ALD, ↑ ARP Hiperaldosteronismo 2º ↓ ALD, ↓ ARP Pseudohiperaldosteronismo Adenoma (Conn) e hiperplasia unilateral: QX > restricción Na y ahorradores K si CI. Hiperplasia bilateral: FARMACOLÓGICO DE ELECCIÓN ahorradores K, CX si fracaso. Shuterland: glucoCC DB. Más del 50% de pacientes con hiperaldosteronismo no tienen hiperpotasemia, por eso es importante realizar una prueba de cribado (cociente aldosterona/renina) y una prueba de confirmación antes de solicitar una prueba de imagen.
FEOCROMOCITOMA · General Metabolitos · Derivados de las células cromafines del simpático sintetizan y liberan catecolaminas. Pueden estar en la suprarrenal o fuera de la misma (paragangliomas). Poco frecuentes. Causa tratable de HTA. 10% bilaterales, 10% extraadrenales (7% abdomen) 10% malignos (invasión local y mtx) 10% niños. Suelen ser únicos y unilaterales, pero en niños el 25% son bilaterales y extraadrenales. · · Noradrenalina y adrenalina. Si 🡩 dopamina y ácido homovalinico sospechar maligno. Fuera de suprarrenal: solo NA. Asociados a MEN: solo Adr. · · · · Clínica · · HTA paroxística o mantenida es lo + frc (90%) grave, maligna y resistente al tratamiento.
Crisis hipertensivas: cefalea, sudoración profusa, palpitaciones (TRIADA), angustia, sensación de muerte, palidez, dolor torácico y abdominal, nauseas y vómitos. Aumentan con el tiempo. Desencadenantes de crisis: estrés, ejercicio, posturas, Valsalva, queso, OH, micción, anestesia, Qx… Intolerancia glucídica por el efecto contrainsular de las catecolaminas. Enfermedades Asociadas DX · Alteraciones cardiacas: ritmo, angina e infarto con coronariografía normal y alteraciones en el ECG. · · 25% mutaciones en línea germinal realizar estudios genéticos.
MEN 2A y 2B, neurofibromatosis tipo 1, Von Hippel-Lindau, paraganglioma familiar (mutaciones en la succinato deshidrogenasa) estudio genético si sospecha. · · Indicaciones · · CLX: HTA (+ frc, crisis o mantenida, <20 años), cefalea, sudoración, palpitaciones, CRISIS. Sospecha de forma familiar: CA medular, MEN2. Incidentaloma SR. Miocardiopatía dilatada idiopática. Confirmació n · · · Catecolaminas y metanefrinas en orina 24h positivo si elevación x2. Metanefrinas libres fraccionadas en plasma. Si la anterior es negativa pero 🡩 sospecha. Supresión de clonidina: falsas elevaciones de metanefrinas suprimen.
Localización 1. TC/RM abdominal: masa heterogénea, hipervascularizada con RETRASO en lavado de contraste. Hiperintensa en T2 abdominales y paragangliomas. 2. GMF con MIBG: el más eficaz para EXTRAADRENALES, si no se localiza la lesión, >10cm… 3. Otreoscan: mtx y paragangliomas de cabeza y cuello. · Preoperator io · · Tto · · Cirugía · Fenoxibenzamida VO 2sem (bloqueo ALFA, tb doxazosina/prazosina) dieta RICA en sal (>5g/día) para expansión de volumen infusión de SSF pre-QX también para expandir volumen y evitar hipoTA. Si aparece taquicardia: BB. SOLO si se ha conseguido el anterior completo y hay taquicardia.
Si se dan betabloqueantes sin haber bloqueo alfa adrenérgico se produce una crisis hipertensiva. Si crisis HTA: fentolamina o nitroprusiato i.v. Laparoscopia de elección si <8cm. Justo antes de la resección se retira la medicación hipertensiva y se inicia suero glucosado al 5%. Al extirparlo hay hipoTA que puede requerir NorA (si no hay hipoTA no está bien resecado). NO posible CX · · Alfa-bloqueantes, metirosina, MIBG. RT o QT. Resección del máximo tejido para 🡫 síntomas. Estudio genético · Solo si: paragangliomas, feocromocitoma bilateral, feocromocitoma unilateral + AF, <45a INCIDENTALOMAS SUPRARRENALES.
MIRAR NUEVO 2025 · Presentes en el 5% de los TC abdominales, más frecuente si 🡩 edad. · 2 retos médicos: posibilidad de secreción hormonal y posibilidad de malignidad. · El 90% NO FUNCIONANTES. · Lesión + frc: adenoma SR no funcionante · PAAF guiada por TC: diferencia una neoplasia SR 1ª de una Mtx, pero no lesiones SR benignas de malignas (adenoma vs carcinoma). · Características de malignidad: >6cm, bordes irregulares, heterogénea, calcificaciones, elevado índice de atenuación (>20 unidades Hounsfield). SON HIPERANDROGENISMO Etiologí a · · · La causa + frc es SOP, los tumores ováricos productores son muy raros (arrenoblastoma).
Producción de andrógenos suprarrenales (hiperplasia, adenoma o carcinoma). Hirsutismo idiopático: 🡩 patológico de pelo sin alts menstruales, hiperandrogenemia ni SOP = exclusión. Clínica · Hirsutismo. Se cuantifica por la escala de Ferriman-Gallwey que evalúa 9 zonas y asigna puntos según su gravedad. Lentamente progresiva o brusca (neoplasia ovárica o SR). Oligoamenorrea/amenorrea, subfertilidad por anovulación, acné y virilización (clitoromegalia, alopecia, agravamiento de la voz, habito masculino). · DD · · · · DESCARTAR FÁRMACOS: esteroides, andrógenos, minoxidil, fenotiacinas, difenilhidantoina…
Testosterona y androstendiona: origen ovárico // Dehidroepiandrosterona (DHEA): origen SR. SOP: hiperandrogenismo clínico + bioquímico (🡩 testosterona, androstendiona) + oligo/amenorrea. Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica: déficit de 21-hidroxilasa aumento de DHEA-S y 17-hidroxiprogesterona. Tto · · · QX si tumores suprarrenales. CC en hiperplasia suprarrenal para suprimir la secreción de ACTH o ACO. Tratamiento del SOP.