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TEMA 26. FÁRMACOS, PUERPERIO, MASTITIS, ENDOMETRITIS, HEMORRAGIA POSTPARTO MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS Proceso Cambios Consecuencia · · · ↓ vaciado gástrico. ↓ motilidad GI. ↑ flujo sanguíneo en piel, mucosas y músculo. Distribució n · · · Metabolis mo Eliminació n renal Absorción · · Retraso absorción (pero no ↓ de la absorción). ↓ Cmáx. ↑ biodisponibilidad tópica e IM. ↑ agua corporal total. ↓ grasa SC. ↓ [proteínas]. · · ↑ volumen de distribución de fármacos. ↑ fracción libre fármacos no lipofílicos. · · ↑ o ↓ de capacidad enzimática. Colestasis. · · Poca afectación en antimicrobianos. ↓ eliminación rifampicina. · · ↑ FG y flujo sanguíneo. = función tubular.
· · ↑ depuración renal . ↓ vida media de eliminación. · CLASIFICACIÓN DE TOXICIDAD FARMACOLÓGICA A Sin riesgo demostrado en humanos. B Sin riesgo en animales, no demostrado en humanos. C Sin estudios carencia en humanos y animales D Usar solo si beneficio > riesgos X No usar nunca, teratógenos: riesgo > beneficio ● Asma: debe ser el mismo que venía tomando antes del embarazo. SOLO CI omalizumab y antileucotrienos. ● Anticoagulación: solo usar heparina. NO DICUMARÍNICOS HASTA DESPUÉS DEL PARTO.
● Otros teratogénicos: MTX, IECA, tiazidas, Li (Ebstein), DEB (adenoCa de células claras de cérvix), cloranfenicol (niño gris), quinolonas (daño cartílago crecimiento), cloroquina (lesiones retina, VIII), andrógenos, misoprostol, retinoides, talidomida… PUERPERIO Definición Desde el final del parto hasta la primera menstruación, normalmente 6 semanas (40d). Inmediato 24h · · Mantener en sala de partos 1-2h. Perfusión de oxitocina, se suspende si no hay hemorragia o atonia después de 4-6h. · · Inicio precoz de LM . Traslado a planta siempre en contacto con hijo. Clínico · Primera micción en 6-8h · Ingesta hídrica 3L/día. sondaje si no.
Hasta el alta Tardío Hasta la 1ª regla Inhibición de lactancia · Administración de inmunoglobulina anti-D. · · Pauta de alimentación a demanda del RN. Vaciado mecánico si ingurgitación mamaria. · · · Higiene perineal y mamaria. Evitar baños de inmersión. Evitar relaciones sexuales durante sangrado. · Ejercicio suave y progresivo, sin aumentar presión intraabdominal. Suplementación vitamínica si necesario. · Medicas sbt: muerte fetal, TBC, VIH, mal estado, antitiroideos, adicción a drogas, alcoholismo, mastitis BILATERAL o infección cutánea. Deseo de no lactar. Cabergolina en dosis única o bromocriptina 10-12d. · · · Anticoncep ción · · · DIU: se aconseja esperar 2-3 reglas.
CI anticoncepción hormonal combinada en el posparto inmediato por riesgo de tromboembolismo. Sí se podrían usar tan pronto como se desee anticonceptivos de solo gestágenos. La LM solo es fiable si: se dan todas las tomas, no hay menstruación y han pasado <6 meses del parto. Durante la LM se puede dar la MINIPILDORA, gestágenos depot. Los ACO también pueden darse, pero se desaconsejan porque pueden disminuir la producción de leche. MASTITIS EN LM · General · · · · DX · · · · · TTO · · · Inflamación del tejido mamario: causa + frc de destete precoz. Más común durante la LM (10%). En los 3 primeros meses el 95%, sbt en la 2-3ª semanas postparto. Más en primíparas. 10% absceso.
S.aureus el + frc, también estreptococo. MASTITIS SUBAGUDAS: no eritema ni clínica sistémica. Las + frcs. S coagulasa – y S.epidermidis. Clínico: eritema, tumefacción, induración, ingurgitación + síntomas generales (fiebre, escalofríos). Puede haber lesiones en el pezón como grietas en el 80%. Axilar 10%. Cultivo de leche si: no mejora 48h post tratamiento, severas, recurrente, nosocomial, alergia a antibióticos habituales. Si hay >2x103 bacterias en la leche será infecciosa. Ecografía, mamografía, RM o biopsia si mala evolución. Leves: analgesia y frio local + vaciado efectivo del pecho + MANTENER LM en el pecho sano.
Infecciosa: ANTIBIÓTICO PRECOZ (cloxacilina en sensible, clindamicina si alergia o SARM, si es grave vancomicina iv) de duración 10-14d y se mantiene LM con vaciado adecuado. Si no mejora 48-72h: descartar ABSCESO tampoco está contraindicada la LM. No produce infección en el lactante, si duele al mamar se puede extraer mecánicamente. NO APLICAR CALOR ni cremas en el pezón: favorecen la proliferación bacteriana. ENDOMETRITIS PUERPERAL General · · Infección intrauterina + frc tras el parto. Polimicrobiana. FR: cesárea (RR 20-30), parto >8h, rotura membranas >6h, monitorizacion interna, heridas y desgarros, nº tactos vaginales, baja edad y nivel socioeconómico, anemia, obesidad, DM…
Clínica · · · Fiebre: en las 12 primeras horas SGB. Si es de inicio tardío Chlamydia trachomatis. Taquicardia, dolor epigstrico, subinvolucion uterina con dolor. LOQUIOS MALOLIENTES. Si la fiebre >48h: sospechar TROMBOFLEBITIS SEPTICA. DX CLÍNICO. TTO ANTIBIÓTICO (cefas 2 y 3G) parenteral hasta que desaparezca la fiebre. Trombofle bitis séptica · · · · Complicación rara normalmente de endometritis tras cesárea. Trombosis aguda de la vena ovárica: fiebre en agujas, escalofríos y dolor abdominal severo. FOD: más asintomática. Tratamiento: HBPM a dosis terapéuticas 7-10 d + ATB de amplio espectro.
HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP) General · · · FR · · · Prevención · · · Persistente Atonía uterina: causa + frc prevención sistemática con OXITOCINA. Debido a útero sobredistendido, cansancio del músculo (parto largo pero también RÁPIDO), infección, alteración del útero… Retención de productos: expulsión incompleta placenta, Qx uterina, placenta anómala, coágulos.. Lesión del canal genital: desgarro (precipitado, instrumental), rotura uterina, inversión uterina… Alteración coagulación: coagulopatías previas o adquiridas, anticoagulación.
Identificar FR + OXITOCINA tras la salida del hombro anterior · Manejo inicial Sangrado vaginal >500ml tras parto vaginal o >1000ml tras cesárea o hemorragia que amenaza con inestabilidad HD diagnóstico clínico y subjetivo. En 5-15%, causa aislada + frc de mortalidad materna. Tiende a repetirse en otros partos. · · · Básicos: buscar ayuda, monitorizar, oxigenoterapia, sonda urinaria, hemograma y coagulación, vía venosa, reposición rápida de líquidos (300ml por cada 100 perdidos). Buscar etiología: extracción total de placenta, comprobar contracción del útero e integridad, reposicionar el útero si hay inversión…
MASAJE UTERINO si hay útero blando dar uterotónicos: 1º oxitocina, 2º metilergometrina, y 3º misoprostol vía rectal. De menos a más eficaces, escalonado. Si no cede comprobar todas las regiones del canal genital bajo anestesia y revisión de la cicatriz de la cesárea. Taponamiento uterino: Sengstaken-Blakemore o balón Bakri. Embolización arterial selectiva. Ligaduras vasculares. · Histerectomía total conservando anejos. ● Si se observa sangrado postparto con una buena contracción uterina, sospechar un desgarro del canal blando del parto. ● La carbetocina se usa para prevención de la atonía uterina tras CESÁREA bajo anestesia epidural.
Es un análogo de la oxitocina con una acción rápida y vida media 4-10 veces mayor (40min). Se emplea en dosis única iv tras la extracción fetal y ANTES de extraer la placenta. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA · · · · Causa + importante de mortalidad materna en países desarrollados. FR: el PROPIO embarazo, AF o AP, >40 años, trombofilias, cesárea (x9), síndrome de hiperestimulación ovárica, insuficiencia venosa periférica, obesidad, traumatismos, infecciones… Puede ser TVP o TEP. La gammagrafía ventilación perfusión con Tc99 y la angiografía NO están contraindicadas ni el puerperio ni en el embarazo desechar la leche obtenida 12h después de la GMF.
PSICOSIS PUERPERAL · · · 2-3 primeras semanas postparto. FR: primiparidad, AP psiquiátricos. Comienzo SÚBITO: perdida del sentido del tiempo, pensamiento confuso, delirante, alucinaciones, agitación… Tratamiento: valorar en psiquiatria, suspender LM si neurolépticos.