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TEMA 3. ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria autoinmune crónica que afecta de forma predominante a las articulaciones PERIFÉRICAS, de forma SIMÉTRICA y provocando destrucción del cartílago, erosiones óseas y deformidades articulares incluso desde el primer año de evolución. También hay manifestaciones extraarticulares. · Sexo femenino (3:1), entre los 40-60 años. · Prevalencia mundial del 1% (España 0,82%). · Desencadenada por estímulos ambientales en individuos genéticamente predispuestos. o Haplotipos DR1 y DR4 que poseen un epítopo compartido, también gen PTPN22). o Tabaco y alteración de la microbiota.
Se activan las enzimas PAD que promueven la citrulinización de proteínas del tejido conectivo, que son presentadas como antígeno y se generan células autorreactivas anticuerpos antipéptido citrulinado. · AP: inflamación crónica de la sinovial en múltiples articulaciones y vainas tendinosas. o Se forma el PANNUS, con TCD4+ Th1, linfocitos T de memoria y células plasmáticas. o Erosión por la activación de osteoclastos y destrucción de cartílago por metaloproteasa. o Nódulos reumatoides: histiocitos en empalizada (macrófagos residentes en los tejidos, como en los granulomas) que rodean a zona central.
· Patogenia: agente infeccioso + predisposición (HLA DR4, DR1) activación macrófágica TNF + IL-1. infiltración sinovial de LT CD4 > CD8 INF-y · La actitud terapéutica precoz y agresiva mejora el pronóstico. La mayoría fallecen por ECV (40%), que se puede disminuir con un buen control > infecciosas, efectos secundarios de fármacos. · Peor PX: hombres, pobres, HLA-DR4, nódulos SC, >20 articulaciones, erosiones RX, ↑ PCR- VSG / FR / anti-CCP. CLÍNICA MANIFESTACIONES ARTICULARES. Las primeras. Poliartritis simétrica de articulaciones periféricas. - - - - - - Curso subagudo o abrupto. Dolor inflamatorio con rigidez matutina (>1h).
La MANO es la + afectada: metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas proximales (IFP). Inflamación articular y derrame. Atrofia músculo por limitación funcional (cuádriceps). Se asocia a bursitis y tenosinovitis, pueden romperse tendones y ligamentos INESTABILIDAD. Axial: columna cervical, sobre todo articulación atloaxoidea (en evolucionadas y mal controladas). En fases avanzadas: anquilosis, destrucción ósea, luxaciones y subluxaciones. Deformidades: o EESS: Ráfaga cubital, dedos en martillo, en cuello de cisne, pulgar en Z, en ojal (boutonniere).
o EEII: Hallux valgus, hundimiento antepié, ensanchamiento del metatarso, dedos en martillo con desviación lateral, subluxación plantar de cabeza de MTT. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES. Casi en el 50%, sobre todo si títulos altos de FR y anti-CCP. Suelen ser leves pero con importancia en el pronóstico y en la calidad de vida. - - Cutáneas: nódulos subcutáneos (30%, FR+, en cualquier órgano pero más en zonas de presión, no dolor, consistencia firme y adheridos a planos profundos), ulceras cutáneas (MMII, causa multifactorial), atrofia cutánea (+ por glucocorticoides).
Oculares: queratoconjuntivitis seca (la más frec, 20%, puede asociar síndrome Sjögren), ESCLERTITIS (poco habitual, complicación grave si escleromalacia perforante), cataratas (EA por GC). - - - - - - - - - Pleuropulmonares: HTP es rara. o Pleuritis. Liquido pleural con linfocitos con consumo marcado de complemento. Glucosa MUY BAJA (<30g/dl), presencia de FR y aumento de proteínas, LDH y ADA. o Nódulos pulmonares: periféricos, lóbulos SUPERIORES. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis se denomina síndrome de CAPLAN. o EPID: varones y fumadores. Variable. El patrón + frec es la neumonía intersticial usual (NIU). Cardiovasculares: pericarditis (+ frec).
Lo más importante es el AUMENTO DEL RCV (la AR es un factor de riesgo independiente) debida al aumento de la arterioesclerosis (mortalidad 50% superior a población gral, disminuye si buen tratamiento y control) Neurológicas: raras, complicaciones graves (mononeuritis múltiple). Es más frec la compresión nerviosa (síndrome del túnel carpiano por sinovitis/pannus) y la mielopatía cervical si hay subluxación atloaxoidea. Óseas: osteoporosis generalizada multifactorial, es la principal comorbilidad de la AR. Renales: raras, toxicidad fármacos (nefropatía por AINE). Hepáticas: elevación de transas en brotes. Toxicidad fármacos.
Hematológicas: anemia multifactorial (trastorno crónico + ferropenia, se correlaciona con actividad articular), trombocitosis reactiva (TBP reactante), SÍNDROME DE FELTY (esplenomegalia + neutropenia en AR larga evolución con niveles altos de FR, nódulos subcutáneos y afectación sistémica), síndrome linfoproliferativo (x2-3 riesgo de linfoma de células grandes granulares). Vasculitis reumatoide: similar a la PAN. En varones con AR grave y FR alto. Amiloidosis secundaria: se produce amiloide en las fases activas (hacer biopsia rectal o de grasa abdominal). El órgano + frec dañado es el riñón, con proteinuria de nueva aparición en rango nefrótico. Es infrecuente.
** Causas del síndrome del túnel carpiano: AR, amiloidosis e hipotiroidismo. DIAGNÓSTICO. - - - - - - FR: anticuerpos IgM contra Fc de IgG, no específico (1% población, 15% ancianos, otras enfermedades). No establece diagnóstico, pero sí pronóstico (+ agresividad articular y + clínica extraarticular). 2/3 pacientes. Anti-CCP: igual S que FR, pero más E. facilita el diagnóstico + precoz: pueden estar presentes años antes del comienzo de la AR. Asociado a formas con mal pronóstico, más agresivas. Anemia normocítica y normocrómica, reactantes de fase aguda, liquido sinovial (inflamatorio)…
Radiografía simple: afectación articular simétrica con osteopenia yuxtaarticular (en banda), pinzamiento articular regular, EROSIONES óseas subcondrales, erosión del ligamento triangular del carpo. Tumefacción de partes blandas inicial. Ecografía: sinovitis y derrames. MAYOR SENSIBILIDAD que radiografía para erosiones corticales precocesRM: detectar muy precozmente erosiones. Diagnóstico diferencial: artrosis de manos, polimialgia reumática, deposito pirofosfato, síndrome RS3PE (anciano con tenosinovitis de extensores de la mano intensa con edema con fóvea, asociado 30% a neoplasia), espondiloartritis.
Índices de actividad: HAQ (daño estructural y discapacidad), DAS28 (exploración, VSG, dolor) y FRAX. Criterios Al menos una articulación con sinovitis clínica no explicada por otra enfermedad y ≥ 6p. - - Afectación articular: o Grandes (≥2): 1p. o Pequeñas: ≥1 (2p), ≥4 (3p), ≥10 (5p). Serología:↑ FR y/o anti-CCP: si negativos 0p. o Bajos (<3 VN): 2p. o Altos (>3 VN): 3p. - - Reactantes:↑ VSG y/o PCR: correlación con actividad Duración: ≥ 6semanas 1p (si menos de 6, 0p). 1p (si negativos 0p). TRATAMIENTO Medidas higiénico-dietéticas + Farmacológico desde el primer momento + terapia física. - Analgésicos y AINE: si dolor e inflamación, siempre combinados con FAME.
- Corticoides: a dosis bajas siempre con FAME, infiltraciones articulares. - FAME sintéticos: desde el diagnóstico, su efecto no se nota hasta semanas o meses desde su inicio. o MTX: fármaco de elección. Única dosis semanal de 7,5-25mg, junto con ácido fólico. EA: gastrointestinales, ulceras orales, toxicidad hematológica, hepática y neumonitis. o Sulfasalazina: eficaz pero intolerancia GI. Normalmente en triple terapia (MTX + HCQ + SSZ). Es el más seguro en el EMBARAZO. o Antimaláricos: sobre todo hidroxicloroquina (HQC), también en triple terapia. o Leflunomida: sola o con MTX (principal alternativa). Hepatotoxicidad (más con MTX).
o Inmunosupresores: si no se responde a los previos o extraarticulares graves (vasculitis, EPID). - FAME biológicos: si terapia convencional no efectiva. SIEMPRE ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO: cribado TBC latente con rx tórax + Mantoux y VHB y VHC (VIH opcional). o Anti TNFalfa (los principales): infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab, golimumab. El uso concomitante con FAME disminuye la probabilidad de anticuerpos antifármaco. EA: infecciones (TBC latente), formación de auto anticuerpos. Contraindicados en insuficiencia cardiaca y enfermedad desmielinizante. o Otros: rituximab, anakinra, tocilizumab y sarilumab, abatacept, inhbidores JAKcinasas (ORAL, EA: herpes zoster).
Esquemas: siempre MTX de inicio. Cuando es insuficiente. Escoger según perfil de paciente, en los graves se puede iniciar con terapia biológica. o Añadir 2º FAME o triple terapia. Si fracasa, terapia biológica. o Añadir biológico, preferiblemente anti TNFalfa (también abatacept y tocilizumab). Si fracasa, cambio de biológico. o Monoterapia con anti-IL-6 y los JAKi. ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL: artritis de > 6semanas, < 16a, ausencia de DX específico Tipos según inicio Características · · · Forma sistémica (enfermedad de Still) · · Oligoarticular (<4) ASIMETRÍA · · · TX TRIADA: episodios febriles recidivantes + rash · CC en tronco + artralgias o artritis. · ± MTX: si poliartritis.
· Poliartritis MUY destructiva. · ± biológico: si · Fiebre en picos: 1-2 día, no responden a mucho sistémico, antitérmicos. anti-IL1 y anti-IL6 Único o barios · Rash asalmonado evanescente y · ± CsA: si SAM brotes. migratorio. No pruriginoso. Recurrente (peor · Adenopatías, H-Emegalia, serositis pronóstico con (pericarditis) retraso de · Pueden evolucionar a AA secundaria y crecimiento. síndrome hemofagocítico (muy grave). < 5 años. ANA -, FR -. DR4. LA + FREC. Niñas < 6años. ANA +, FR - DR5. · · Grandes articulaciones (respetan cadera). · AINE/infiltraciones Uveítis anterior crónica necesario MTX anti-TNF diagnóstico y tratamiento precoz · Uveitis: control OFT sistemático.
CsA/anti-TNF ENFERMEDAD STILL DEL ADULTO Enfermedad inflamatoria reumatológica de causa desconocida. - - - - - - Entre 16-35 años, predominio en mujeres. TRIADA: brotes cíclicos de fiebre vespertina con rash asalmonado y evanescente asociado a artritis (carpos y rodillas, DESTRUCTIVA), como en los niños. Otros síntomas: odinofagia y faringitis no purulenta (70-90%), pleuropericarditis, hepatoesplenomegalia y adenopatías (muy frecuentes). COMPLICACION TEMIBLE: síndrome de activación macrofágica (20%), forma del síndrome hemofagocítico. Aparece fiebre alta, pancitopenia, disfunción hepática, hipertriglidicemia, elevación de reactantes con fibrinógeno bajo.
Es típica la elevación de CD25 en sangre, muy útil el aspirado de MO. Potencialmente mortal. Tratamiento de la enfermedad de base con inmunosupresores (ciclosporina A) y a veces inmunoglobulinas. Diagnóstico: reactantes de fase aguda con leucocitosis, hiperferritinemia (muy característica, valores >3000-4000), ANA -, FR -, Anti-CCP -. ***Ferritina glucosilada; nuevo criterio diagnóstico, que debe estar por debajo de 2000. Tratamiento: corticoides a dosis altas +- inmunosupresores. En casos de enfermedad de Still del adulto refractarios a inmunosupresores convencionales anakinra y tocilizumab parecen especialmente útiles. **En la AR, la patogenia corre a cargo de la inmunidad CELULAR.
Por ello, hay poco consumo del complemento. Si se observa gran disminución del mismo, se estará ante una vasculitis reumatoide, crioglobulinemia o se debe descartar un LES.