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TEMA 4. ESPONDILOARTROPATÍAS Las espondiloartritis son un conjunto de enfermedades que comparten características clínicas, radiológicas, patogénicas y de predisposición genética. Tienen en común: - - - - - Afectación axial: sacroileítis, espondilitis (sacroilíacas y/o columna). Asociación con el antígeno HLA-B27 y agregación familiar. Elevada frecuencia de entesitis (inflamación de la zona de unión de la fascia, ligamento o tendón al hueso). Tendencia a la oligoartritis de MMII cuando hay artritis periférica. Manifestaciones sistémicas características (mucocutáneas, genitourinarias, oculares e intestinales).
Se presentan en menores de 45 años, con un inicio insidioso y un dolor inflamatorio (empeora de noche y en reposo, con rigidez matutina >45 min) progresivo, de >3 meses y empeora con el tiempo. Mejora con AINE y ejercicio. Se han establecido unos criterios ASAS para las espondiloartritis AXIALES (MIRx2): Criterios ASAS: espondiloartritis axiales. CRITERIOS · · Inicio <45 años. Dolor lumbar > 3 meses. Sacroileítis en imagen · · Inflamación aguda en RM. Sacroileítis radiológica según criterios de Nueva York. Características · · Lumbalgia inflamatoria. Artritis periférica: suele ser oligoarticular, de EEII. Entesitis (talalgia). Uveítis anterior. Dactilitis: tenosinovitis. Psoriasis.
OBLIGADOS de espondiloartritis · · · · · · · · · Crohn o CU. Buena respuesta a AINE. Hª familiar de espondiloartritis. HLA-B27+. ↑ PCR. El diagnóstico se puede hacer cuando: - - Cumple los criterios obligados + sacroileítis en imagen + 1 o más características de espondiloartritis. Cumple los criterios obligados + HLA-B27 positivo + 2 o más características de espondiloartritis. La ESPONDILOARTRITIS PERIFÉRICA: engloba los pacientes con inflamación periférica (artritis/entesitis/dactilitis) + otras características de espondiloartritis. CARACTERÍSTICAS ARTICULAR EXTRAARTICULAR Uveítis anterior aguda (+frec).
No deja secuelas Dilatación de la raíz aórtica (IAo) - Sacroileitis (+frec): dolor y BAV glúteo Fibrosis pulmonar de LLSS con R - Mejora con EJERCICIO, no en de Aspergilosis reposo. Cede con AINES. Prostatitis y Nefropatía IgA - Dolor nocturno Inflamación intestinal parecida al Crohn (asintomática) Entesitis: talalgia Osteoporosis con DMO Oligoartritis asimétrica falsamente elevada por Dactilitis frec en pacientes con sindesmofitos afect periférica dominante. Psoriasis Fractura – luxación C5, C6, C7 DX NO CORTIS SIST!!!
Ejercicio físico IMP Dolor lumbar de tipo INFLAMATORIO con rigidez matinal Varones 20-30 años MUY relacionada con HLA-B27 (90%) Linfocito T reconoce péptidos propios o bacterianos presentados por HLA-B27, con implicación de TNF-alfa, IL-17 e IL-23 EA TTO Clínica axial: AINES combinables entre sí Anti-TNF. CLÍNICO*** Clínica periférica: AINES combinables sulfasalazina/MTX Cortis intralesionales en lesiones localizadas DIAGNÓSTICO. +frec - - Exploración física: fundamental la demostración de la limitación de la columna lumbar y el tórax, así como la presencia de sacroileítis (al principio la radiografía puede ser sutil).
o Columna lumbar Test Schöber: altura espina iliaca superior y 10 cm por encima. En la flexión de tronco la distancia aumenta >5cm, si es >4cm indica limitación. Distancia dedo-suelo. o Columna torácica: expansión torácica (diferencia inspiración y espiración forzadas). o Columna cervical: distancia occipucio-pared y rotaciones cervicales. o Sacroileítis: palpación directa. Radiología: radiografía simple en fases avanzadas, RM en fases precoces (edema óseo) y síndrome cola de caballo (se ven los divertículos aracnoideos). Manifestaciones radiológicas: o Sacroileitis BILATERAL y SIMETRICA, con borramiento del hueso subcondral y aparición de erosión y esclerosis en el hueso subyacente.
Aparece primero en el borde iliaco. o Columna: ▪ Cuadratura vertebral: squaring, vertebras cuadradas. ▪ Signo de Romanus: realce óseo de ángulos anterosup y anteroinf de la vértebra. ▪ Sindesmofitos: puentes óseos entre las vértebras, verticales. CARACTERÍSTICAS ▪ ▪ ARTICULAR EXTRAARTICULAR DX TTO Inflamación y anquilosis de interapofisarias, osificación de ligamentos columna en caña de bambú. Lesión de Anderson: espondilodictis aséptica (afectación disco intervertebral). Criterios de Nueva York modificados de 1984: 1 criterio clínico + el criterio radiológico.
- - Clínicos: dolor lumbar inflamatorio >3 meses, limitación de movilidad lumbar en planos sagital y frontal y limitación de la expansión torácica. Radiológico: sacroileítis bilateral grado >2 o unilateral >3-4. Factores de mal pronóstico: comienzo <16 años, varones, afectación de periféricas (cadera), limitación precoz de movilidad lumbar, dactilitis, VSG elevada mantenida, pobre respuesta a AINE, tabaquismo, nivel socioeconómico bajo. ARe · Sinovitis estéril (NO se detecta germen) tras proceso infeccioso (no > 1 mes). · Adultos jóvenes (30-40a). · Bacterias INTRACELULARES y afectan a mucosas. · Origen GI: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter y C.difficile.
· Origen GU: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma. Predominio en varones. · HLA-B27: 50% (peor PX). · Forma más frecuente en VIH+. · Reiter (en desuso) = artritis, uretritis y conjuntivitis. Solo una parte de ARe. A · X I A · L Menos frecuente, ocurre cuando se cronifica y se asocia con HLA-B27+. Espondilitis DL y sacroileítis (MIR). · · · Fiebre, astenia, anorexia. Uretritis, cervicitis, prostatitis y cistitis estériles. Onicopatía, distrofia ungueal similar a psoriásica. Conjuntivitis (estéril) > uveítis anterior aguda (frec). ES CLÍNICO. Tendencia cronicidad recidivante. a y En más de la mitad de los casos no se determina el AINES de base. germen causante.
HLA-B27 + Infiltraciones con peor pronóstico. esteroides ARTROCENTESIS siempre: (entesitis). Artritis PREDOMINIO EN EEII: · aguda, ADITIVA, asimétrica, monoarticular u oligoarticular. P Con talalgia, dolor glúteo o E líquido inflamatorio estéril. dorso lumbar. CUTÁNEAS: R · HC, urocultivo, I También metatarsofalángicas e · Queratodermia coprocultivo: TODO F blenorrágica: interfalángicas de PIES. negativo. É vesiculopústulas e · Obliga a serologías para R hiperqueratosis LÍQUIDO SINOVIAL detectar infección I palmo-plantares. INFLAMATORIO con >50000 pasada. C células (dd con artritis séptica · Balanitis circinada: vesículas A indoloras que se rompen y o microcristales) erosión superficial.
· Eritema nodoso = Yersinia. · SOLO DOY ATB si CLAMIDIA o SI INF SIGUE ACTIVA Crónica o erosiva: sulfasalazina o MTX. Graves refractarios y con afectación axial: anti-TNF-alfa. Mal prx. Sintomático: AINE y corticoide local. · · · · APs · · · · 30% de psoriásicos. 40-50 años, infancia y juventud. Varones: IFD o esqueleto axial. Mujeres: poliarticulares. HLA-CW6 y HLA-B27 NO predominio de EEII (única) 5-10% de las psoriasis: 70%: 1º clínica cutánea. 15%: 1º clínica articular. 15%: a la vez. · · Poliartritis simétrica (40%): en IFD de manos, parecida a AR pero sin nódulos. Oligoartritis asimétrica (30%): rodillas o grandes articulaciones.
IFD aislada (15%): uña correspondiente. Los más específicos pero – frec: · · Axial (5%): sacroileítis ASIMETRICA y espondilitis. Mutilante (5%). Dedos telescopados. La afectación cutánea suele preceder a los síntomas articulares. Onicopatía: piqueteado, estrías, · mancha en aceite, · onicodistrofia, hiperqueratosis. La gravedad se correlaciona. DACTILITIS: muy característico. Riesgo de cardiovascular metabólico. enfermedad y síndrome FAME: · Criterios CASPAR RX: erosiva y destructiva Lápiz-copa, lápiz-lápiz Más anquilosis Formación hueso yuxtaarticular · 2ª linea: · · · EII 25 % de pacientes con EII Manifestación extraintestinal + NO es destructiva. frec.
Acropaquias, amiloidosis, osteomalacia y osteoporosis. MTX, leflunomide y sulfasalazina. Apremilast (inh PD4) si no quieres FAME. NO si enf erosiva. Anti-TNF. Secukinumab e Ixekizumab (IL-17). Ustekinumab (IL-12 y 23) AINE (precaucion brotes), MTX, SSZ o biologicos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EA vs FORESTIER EA ENFERMEDAD DE FORESTIER (hiperostosis anquilosante vertebral difusa) Inicio < 40 años > 50 años Dolor Limitación movilidad Sacroileítis Inflamatorio (+++) Indoloro ± mecánico MUY limitada Hiperostosis NO Un poco limitada No Cera derretida: calcificación ligamento vertebral común anterior = puentes óseos intervertebrales gruesos y separados del raquis.
SIEMPRE Engrosamientos de corticales vertebrales: asimétricos. Sindesmofitos Interapofisarias SÍ +++ NO Caña de bambú En cera derretida ---- RX ARTRITIS EN EII Periférica: + frc 25-30% de la EII. Varones = mujeres No asociación a HLA-B27 Curso paralelo: TX de EEI Espondilitis 20-25% de la EII. VARONES 70% asociado a HLA-B27 Curso independiente: TX de artropatía (AINE)