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TEMA 2. AMENORREA · Amenorrea primaria: ausencia de menstruación a los 16 años en presencia de otras características sexuales secundarias o a los 14 años sin características sexuales secundarias. Puede haber causas centrales (hipogonadismo hipogonadotropo 🡫 peso, ejercicio intenso, hiperPRL, craneofaringioma…), causas ováricas (SOP o fallo ovárico prematuro en Turner o disgenesia gonadal), causas uterinas (Rokitansky, himen imperforado, Morris), sistémicas… · Amenorrea secundaria: desaparición de la menstruación > 6 meses.
Causas: hipotalámicas, hipofisarias (RT holocraneal), ováricas, uterinas (Asherman por sinequias, TBC, endometritis), sistémicas, drogas o fármacos (cocaína, opiáceos, psicotropos, progesterona…) · Sangrado infrecuente: alteración del ritmo menstrual con ciclos >45 días y < 6 meses. · La causa global + frc de amenorrea es el EMBARAZO.
AMENORREAS PRIMARIAS · DISGENESI A GONADAL LH y FSH ↑ (no hay feedback) TURNER + frc DG MIXTA DG PURA (SWYER ) ROKITANSKY Ausencia conductos de Müller Himen imperforado Morris = INSENSBILIDAD ANDROGENICA Defecto receptor intracelular andrógenos · 46XX/45X 0 45X0 (50%) 45X0/46XY Muy raro · · 46XX 46XY · · 46XX 2ª causa + frc · · Normal 46XX Normal · · · 46XY Genitales externos y caracteres 2º: infantilismo sexual. Genitales internos: hipoplásicos, cintillas. · · Genitales externos femeninos. Testículos +/- epidídimo. Vagina corta y ciega: no hay útero por la hormona antimulleriana. Desarrollo mamario: la testosterona se convierte en estrógenos.
Ausencia de vello púbico y axilar por la insensibilidad a andrógenos. TALLA BAJA + pterigium, cubitus valgus, linfedema manos y pies, línea de implantación del cabello baja, alt. renales, CoAo 1/3 malf. extragenitales · · No malf. extragenitales Gonadoblastoma gonadectomía profiláctica PRECOZ · Agenesia uterina y vaginal Malf. renales urinarias y esqueléticas. · Dolor abdominal ciclico cólico. Hematocolpos y hematómetra. · · Disgerminoma La malignización de las gónadas es menos frc y tardía que en disgenesia gonadectomía DESPUÉS del desarrollo puberal.
**Cuando hay un cromosoma Y en el mosaicismo de Turner (46Xy o 47XXY) existe un riesgo del 15-25% de desarrollar un gonadoblastoma y Disgerminoma en la glándula disgenésica gonadectomía profiláctica. Otras amenorreas 1ª: - Himen imperforado: dolor abdominal por acúmulo menstrual. - Kallman: anosmia + amenorrea 1ª + infantilismo sexual. - Prader-Willi: hipotonía + hipogonadismo + hipomentia + obesidad + amenorrea 1ª. Algunas amenorreas 2ª o adquiridas: >3m en mujer que previamente la ha tenido: - - Sheehan: causa + frc de panhipopituitarismo en mujeres fértiles. Asherman: amenorrea 2ª por sinequias uterinas postlegrados (pensar si ha habido ABORTOS REPETIDOS).
ROKITANSKY MORRIS DISGENESIA = SWYER Femenino Femenino Femenino Desarrollo mamario (estrógenos) ++ ++ +/- Pelo pubiano y axilar (testosterona) ++ - +/- Vagina (hormona AML y conductos Müller No / hipoplásica Sí Si Útero (hormona AML y conductos Müller) No /rudimentario No Sí Gónada Ovario normal Testículo Disgenésica LH y FSH Normal Normal Alta Estradiol Normal Un poco bajo Bajo Cariotipo 46 XX 46 XY 46 XX Fenotipo AMENORREAS SECUNDARIAS Pérdida de peso (TCA), estrés y/o ejercicio Disfunción hipotalámica por la pérdida de pulsatilidad de la GnRh cuando peso inferior 10-15% de lo ideal o reducción de grasa > 50%.
SOP Hiperandrogenismo clínico/analítico + alts menstruación (oligomenorrea) + ecografía Insuficiencia ovárica primaria Fallo ovárico prematuro · Amenorrea, hipoestrogenismo y niveles de gonadotropinas >40mUI/ml confirmados en 2 ocasiones con un mes de intervalo en <40 años. · No supone una condición permanente. · El 90% son idiopáticas, puede haber componente hereditario. ALGORITMO DIAGNÓSTICO. MENOPAUSIA Conceptos · Climaterio: 2-8 años antes de la menopausia hasta 2-6 años después de ultima regla. · Menopausia: cese permanente de la menstruación por la pérdida de la actividad del ovario. Se considera cuando hay 12 meses seguidos de amenorrea sin otra causa.
· Menopausia precoz o fallo (insuficiencia) ovárico precoz: menopausia < 40 años. · Menopausia tardía: después de los 55 años. · Perimenopausia o transición: periodo anterior a la misma y el primer año. Cambios hormonales · Aumento de FSH y LH (más FSH) y estrógenos por agotamiento de la reserva folicular. · Los estrógenos que hay provienen de la conversión PERIFÉRICA de los andrógenos (aromatización) suprarrenales en estrógenos producida en la grasa, piel y músculo. · Puede haber estigmas androgénicos por 🡫 hormonas antiandrogénica (estradiol y PG) y la disminución de SHBG que deja más andrógenos libres.
Clínica · Síntomas vasomotores: principal motivo de consulta, suelen irse reduciendo con el tiempo. Oleada de calor + enrojecimiento cutáneo y sudoración. Después escalofrío. Sofocos y sudoración nocturna. Tratamiento: TSH. · Síntomas urogenitales: 2ª causa + frc, tardío y lento, se agravan con el tiempo. Sensación de sequedad/quemazón, prurito, secreción abundante o maloliente, sangrado postcoital, desinterés, urgencia urinaria, ITU, incontinencia… tratamiento: reposición estrogénica. · Cambios de estado de ánimo, trastornos cognitivos, aumento de peso, deseo sexual, y dolores musculares: NO SE HA DEMOSTRADO. · Osteoporosis: por la falta de estrógenos.
Si hay sintomatología climatérica la THS también da protección ósea. Terapia hormonal · SOLO en mujeres sintomáticas a la mínima dosis eficaz y el menor tiempo posible, máximo 1 año. Si cesan los síntomas se retira. No son dosis fisiologicas. · Leves: tratamiento no farmacológico (lubricantes) + estilo de vida saludable. · Puede ser solo estrogénico (histerectomizadas) o estrogénico+ progestágeno (gestágeno NECESARIO para proteger al útero). Alternativas: la TIBOLONA o fitoestrógenos. · Si se emplean estrógenos locales NO se necesita el uso de gestágenos. Beneficios · Reducción de síntomas vasomotores (en leves no).
· Reducción de los síntomas vaginales: mejor con estrógenos en crema, óvulos o anillo. Sbt para la ATROFIA GENITOURINARIA. Son dosis bajas. · Aumento de la densidad mineral ósea y fracturas. Riesgos · TH combinada: TEV, IAM o muerte cardiaca, incontinencia urinaria, ictus, cáncer de mama, mortalidad por cáncer de pulmón, trastornos de la vesícula, demencia. · TH estrogénica: TEV, ictus, trastornos de la vesícula, incontinencia. NO se ha demostrado la relación con el cáncer de mama. · No hay evidencia en el cáncer colorrectal. CI Antecedentes de cáncer de mama, endometrio, enfermedad coronaria, ETV, ictus, hepatopatía activa, enfermedad pancreática y de vesícula.