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TEMA 11. TRASTORNOS TUBULOINTERSTICIALES DEL RIÑÓN. FÁRMACOS Y RIÑÓN. Anomalías funcionales e histológicas que afectan a los túbulos y al intersticio. · Etiología: tóxicos (normalmente exógenos fármacos y contrastes yodados), infecciones (pielonefritis crónica), enfermedades autoinmunes, neoplasias, vasculares, hereditarios. Tóxicos endógenos (hiperCa, hiperbilirrubinemia, hiperuricemia). · Clínica: ALTERACIÓN DEL MECANISMO DE CONTRACORRIENTE (asa de Henle) incapacidad concentrar orina. - Polidipsia, poliuria, nicturia e isostenuria (orina de baja densidad). - Sedimento urinario POCO EXPRESIVO. Leucocituria y proteinuria (bajo PM Tamm-Horsfall que no suele exceder 2gr/día).
- Acidosis tubular (metabólica y GAP normal). - Pérdida de sal (rara HTA), tendencia a hipopotasemia, hipoMg… - Reducción del FG por fibrosis progresiva y afectación de la microcirculación renal disminuye el nº de nefronas esclerosis global y segmentaria por hipertrofia e hiperfiltración de las restantes. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA (INMUNOALÉRGICA) · · Epid · Patogenia Tras 2ª exposición, dosis-independiente (dosis mínimas ya producen clínica). · Fármacos (70-80%): antibióticos (betalactámicos, quinolinas, rifampicina, sulfamidas), AINES (tb COXIB), IBP, alopurinol, aciclovir, furosemida… · Enfs sistémicas (10-20%): sarcoidosis, Sjögren, LES, IgG4, neoplasias…
· Infecciones (5-10): Legionella, micobacterias, Brucella, CMV, VEB, VIH… · Idiopática: acs anti MB tubular, nefropatía intersticial con uveítis. · Alteraciones metabólicas: hipercalcemia aguda, hiperuricemia grave. · · Clínica Incidencia en aumento, especialmente en ancianos. 3ª causa de FRA en el medio hospitalario. Inflamación aguda del túbulo e intersticio: puede asociar características de afectación GLOMERULAR Y TUBULAR y fracaso renal agudo o subagudo con diuresis variable (normalmente no oligúrico). Aparece tras la 2ª toma del fármaco (necesita sensibilidazion) y es DOSIS INDEPENDIENTE. · · · · DX · Riñones aumentados de tamaño.
Infiltrado inflamatorio intersticial (eosinófilos, linf T y macrófagos) + edema intersticial. FRA agudo/subagudo + malestar general, náuseas, vómitos. FIEBRE + rash + eosinofilia/eosinofiluria/↑ IgE + artralgias (solo 25%). DOLOR LUMBAR: ambas fosas renales, sordo, por distensión Retirada del fármaco. cápsula. CC a dosis altas 2-3 sem y Volumen de diuresis conservado o aumentado, más raro oliguria. retirada progresiva (no exceder 8 sem). Clínico: fármaco + FRA + tétrada. Laboratorio: hematuria microscópica + proteinuria moderada + EOSINOFILURIA y leucocituria estéril. No suele haber cilindros hematios. ECO: riñones agrandados. · BX: si duda o mala evolución. NO debe retrasar el tratamiento.
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRÓNICA · DOSIS · Patogenia Lesiones prolongadas en el intersticio DEPENDIENTE. · Fármacos (+ frc): analgésicos, litio, platinos. · · Otras: uropatía obstructiva, pielonefritis crónica, nefropatías congénitas, hiperuricemia de larga evolución, mieloma múltiple, exposiciones a metales… Clínica · · · Poliuria, nicturia, isostenuria. Progresión lenta a insuficiencia renal. Riesgo de carcinomas uroteliales al largo plazo. Riñones pequeños. Atrofia tubular y fibrosis intersticial. Necrosis de papila y aumento de los cálices signo de la copa o del anillo en urografía o uro-TC. Más frecuente en diabéticos y nefropatía por analgésicos.
Retirada del fármaco o corregir causa, soporte de la ERC. ** Nefritis intersticial autosómica dominante (NTAD): enfermedades AD con daño TI crónico, fibrosis lenta y progresiva, insuficiencia renal, anemia desproporcionada, quistes corticomedulares pequeños. Mutaciones: uromodulina (UMOD), mucina (MUC-1), renina (REN), factor nuclear hepático 1b (HNF1B). La enfermedad quística medular es la más importante. DAÑO RENAL ASOCIADO A AINE Aunque el consumo de AINE se asocia fundamentalmente a daño tubulointersticial agudo (NIA, NTA) o crónico, no hay que olvidar que también pueden producir daño a nivel glomerular y en la vía urinaria.
Formas de afectación renal: - - - - - - - - Fracaso renal agudo prerrenal por alteración de la autorregulación por PG. Necrosis tubular aguda isquémica (NTA, fracaso parenquimatoso). HTA (inhibición de PG). Nefritis tubulointersticial aguda (NIA). Nefritis tubulointersticial crónica. Necrosis de papila. Síndrome nefrótico por cambios mínimos. Uroteliomas. La necrosis de papila es más frecuente en pacientes diabéticos y en la nefropatía intersticial por analgésicos (para diferenciarlas en la nefropatía diabética siempre habrá proteinuria).
La toma excesiva continuada de AINEs puede llevar entre otros, a necrosis de la zona de la papila por isquemia en relación con la disminución de prostaglandinas. AJUSTE DE DOSIS DE FÁRMACOS EN IR. La enfermedad renal produce un aumento de la VM del fármaco y del tiempo estacionario (5 veces la VM). · Poco frecuente que sea necesario ajustar la dosis si FG >50-60 ml/min. · Disminuir dosis e intervalos de administración en (ajustar en función de FG y PESO): glucopéptidos, aminoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, aciclovir, foscarnet, ganciclovir, etambutol, rifampicina, insulina, digoxina. · Monitorización: vancomicina, gentamicina, digoxina, warfarina, acenocumarol o tacrolimus.
· Se reduce la expresión de los CYP2C19 y CyP3A4: disminuye el metabolismo hepático de tacrolimus, captopril, cefalosporinas, quinolonas, aciclovir, carbapenémicos, isoniacida, calcioantagonistas, macrólidos... En estos casos hay que tener más en cuenta los: - Inductores hepáticos: isoniacida, efavirenz, fenitoína, CBMZP, tabaco, fenobarbital, OH moderado. 🡫 los niveles plasmáticos. - Inhibidores hepáticos: cimetidina, ketoconazol, eritromicina, valproato, OH exagerado. 🡩 la toxicidad.
· Concentración de equilibrio o concentración media en estado estacionario: es aquella en las que las concentraciones plasmáticas oscilan en cada intervalo de una manera estable, y se alcanza en el momento en el que la cantidad de fármaco eliminada en cada intervalo de dosificación se iguala con la cantidad administrada en ese mismo intervalo.
Para regímenes de dosificación continuada se requieren entre 4 y 5 tiempos de semivida para alcanzar el equilibrio estacionario, sin que éste dependa de la dosis, el intervalo posológico o el número de dosis diaria TUBULOPATÍAS La patología tubulointersticial se caracteriza sobre todo por poliuria, polidipsia, nicturia e isostenuria y acidosis metabólica. Sedimento anodino. Fibrosis tubular. TUBULOPATÍA ACIDOSIS TUBULAR PROXIMAL, TIPO II (ATII) SD FANCONI SD BARTTER “Furo congénita” SD GITELMAN “Tiazida congénita” SÍNDROME DE LIDDLE Niño con HTA. LOCALIZACIÓN CAUSA DIURÉTICO TRATAMIENTO 1. No se reabsorbe HCO3 bicarbonaturia. 2. Ac met hipoK x no eliminar H+ 3. Poliuria.
4. Hipercalciuria por hipercitraturia. SIN LITIASIS! ACETAZOLAMIDA. Inhibe la anhidrasa carbónica. Contraindicado si FG <30 Útil en mal de altura. HCO3 v.o K+ Tiazidas (al bloq Na/Cl llega más al TCD y elimina más K+ y H+) Tto de causa Glucusuria + hiperaminoaciduria + acidosis metabólica + hipofosfaturia GLIFOZINAS (iSGLT2) Glucusuria y natriuresis aumentadas. = ATII + fosfato y aminoácidos AR Dx en el niño/adolescente. HipoTA durante el ejercicio. 1. Poliuria: hipoTA y hiperaldosteronismo hiperrinémico 2. Alcalosis hipoK 3. Hipercalciuria. Litiasis. Retraso crecimiento 4. Hipo Mg DIURÉTICOS DE ASA. FUROSEMIDA. Bloq canal Na/K/2Cl. Los + potentes.
Únicos seguros y eficaces si FG<30 (ERC) Riesgo hipotensión. No R de hipoNa. NaCl K Mg Ahorradores de K Indometacina (↓PG) Congénita AR 3ª-4ª década 1. Poliuria + hipoTA 2. ↑ Natriuresis 3. Alcalosis hipoK 4. Hipo Mg2+ 5. Hipocalciuria con calcemia N o poco aumentado. No litiasis. TIAZIDAS. Bloquean el contrans Na/Cl con riesgo de hiponatremia (+F extrahospi). No útil si FG<30 NaCl K Mg Ahorradores de K AMILORIDE TRIAMTERENO. Bloq el canal de Na+. Amiloride o triamtereno. No se pueden dar si FG<30. HIPERPOTASEMIA TCP Disminución actividad de anhidrasa carbónica. Toxicidad por cadenas ligeras (MM) > antivirales. TCP. Disfunción de todos los canales, pérdida de TODO.
Toxicidad por cadenas ligeras (Bence Jones) Asa de Henle ascendente. Na/K/2Cl Bloquean mecanismo contracorriente Túbulo distal. Cotransportador Na/Cl- Túbulo colector cortical. Activación permanente de los canales de Na+ CLÍNICA 1. ↑Reab Na HTA, aumentando el gradiente electronegativo del Cl 2. Alcalosis hipoK Hereditaria AD. Se dx en la infancia por Pseudohiperaldosteronismo HTA. renina y aldosterona bajas. con DD con hiperaldosteronismo primario: misma clínica, PERO ALDOSTERONA ALTA (pcte más mayor). ATR TIPO I Túbulo colector Niño con cortical. Inhibe retraso en el bomba de h+ (retiene crecimiento. H+) Nefrocalcinosis. ATR TIPO IV SIADH Túbulo colector cortical.
Disfunción de TODOS los canales. Túbulo colector medular por exceso de ADH Congénito (AD, AR) Adquirido 1. Acidosis hipoK 2. Resorción ósea hipercalciuria retraso en el crecimiento. Nefrocalcinosis. 3. Orina alcalina. No se puede acidificar porque la bomba de H+ está bloqueada. NTI crónica: DM2 Se produce la hialinización de la a. aferente con Hipoaldosteronismo hiporrinémico. Hipoaldosteronismo hiporrinémico. 1. Acidosis hiperK 2. ↑Natriuresis 3. Puede acidificar orina (pH<5,5) Tumores (microcítico de pulmón) Enf pulmonar (TBC), fármacos (AINES, BDZ) 1. Hiponatremia dilucional (+F hospital) 2. Osmp<Osmo 3. ↑Osmo >100 con Na orina > 40 (alto) 4. VEC normal. NO EDEMAS.
5. Hipouricemia dilucional 6. Clínica NRL x edema cerebral (hiponatremia) NO HAY EQUIVALENTE ESPIRONOLACTONA (prod ginecomastia) EPLERENONA. Solo se usa si EESS con espironolactona PRODUCEN HIPERPOTASEMIA. No se pueden usar si FG<30. . HCO3K+ HCO3Reestruc K+ Diurético asa Pctes que llegan a diálisis antes que otros (FG 15) Leve: (Na 130-135). NADA. Grave: (Na>135). - 1ª:Restricción hídrica y aporte de ACUARÉTICOS: cloruro sódico oral. VAPTANES: bloquean - 2ª: urea (soluto) O diurético asa + receptor V2. No sal oral. alteran pH ni - 3ª vaptanes electrolitos. - Para la clínica neurológica grave: suero hipertónico. TIPOS: - Central: no hay ADH x lesión hipotalámica.
- Nefrogénica: no funcionan V2 o resist a ADH. Se asocia a toma crónica de litio. DIABETES INSÍPIDA Produciendo poliuria con ↓Osmo (Osmo<Osmp). Si no beben agua aparece Hipernatremia (ancianos, bebés), pero si beben agua no aparecerá la hipernatremia. Dx: - 1º Test deprivación de agua. (DD potomanía: potomanía concentra diuresis). - 2º Admin desmopresina (DD central/periférica: la central mejora al admin ADH) TTO - Central: Desmopresina inhalada. Nefrogénica: restricción de Na + agua + tiazida/amiloride.