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TEMA 7. TUBERCULOSIS M. tuberculosis complex: tuberculosis, bovis, africanum, caprae, canettii, pinnipedii y microti. - - Bacilos gram positivos ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles. En su estructura tienen muchos lípidos y ácidos micólicos, cord-factor (factor de virulencia) BCG (bacilo de Calmette-Guérin): atenuado de M. bovis. PATOGENIA. Hay 3 posibles situaciones dependiendo de la relación entre la bacteria y huésped: - - - Exposición: por contacto íntimo y prolongado con un sujeto bacilífero (diseminación de partículas en aerosol liberadas con la tos). Llegan al espacio alveolar y comienzan replicación lenta.
En el 70% los macrófagos alveolares eliminan el bacilo sin intervención de la inmunidad adaptativa. Infección: 1. Cuando los macrófagos alveolares no eliminan al bacilo en el primer contacto, se replica en el interior de los mismo y se disemina por vasos linfáticos hasta hilio pulmonar. Expresión radiológica: “complejo primario de Gohn” = neumonitis + linfangitis + adenopatía hiliar.
2. Pasa a sangre y se activa la inmunidad adaptativa TCD4 (clon CD45RO de linfocitos de memoria específicos) polarización Th1 que migran hasta los tejidos donde está el bacilo y producen interferón gamma e IL-12 atraen a macrófagos formación de GRANULOMAS (macrófagos que se transforman en células epitelioides con las bacterias contenidas en su interior). La infección se vuelve LATENTE y permanece así durante años, en el 90% permanece así toda la vida. Enfermedad: cuando los bacilos que permanecían latentes en los granulomas se reactivan, coincide normalmente con una alteración de los mecanismos de respuesta inmunológica (VIH por ej). Puede ser pulmonar, extrapulmonar o diseminada.
**La mayoría de los casos ocurren en los 2 años siguientes a la primoinfección (los conversores recientes tienen alto riesgo de enfermar). Solo el 10% de los infectados desarrolla enfermedad activa en algún momento de su vida. **El TNF-alfa está implicado en los granulomas ya formados: los pacientes con terapia anti-TNF tienen + riesgo de reactivación de la infección latente y desarrollo de enfermedad activa. CLÍNICA Primoinfección Niños Jóvenes P UL M O N A R Neumonía Reactivación · · Complejo primario de Ghon: L. MEDIOS y L.INFS + adenopatías hiliares. Asintomática: neumonitis inespecífica autolimitada. · Lóbulos SUPERIORES: segmentos apicales y posteriores, con CAVITACIÓN.
Insidiosa: febrícula, malestar general, diaforesis nocturna, pérdida ponderal, tos persistente ± hemoptisis. · Muy contagiosa aislamiento. No contagia cuando se negativiza la baciloscopia en esputo (2 sem tras tto). La esterilización del cultivo tarda 2 meses. · Pleuritis · · Comienzo BRUSCO, derrame pleural: UNILateral, ↑ linfos y proteínas, ↓ Glu, <5% céls mesoteliales, ↑ IFN- γ, ↑ ADA2, ↑ LDH, ↓ amilasa. 1/3 Mantoux negativo, no bacilíferos, suele requerir pleuroscopia + BX. Poco contagiosa si no se asocia a neumonía. · · MILIAR (diseminada) · · · · Meningitis · · Genito U · · · FR: alteración grave del SI (inmunodeprimidos), niños y ancianos. Clínica: aguda o insidioso, sd.
constitucional, FOD, Mantoux -, tubérculos coroideos en fondo de ojo (característico, poco frc), no bacilíferos, causa + frc de granulomas hepáticos. RX: patrón micronodular “en grano de mijo” puede ser normal. TC tórax más sensible. DX: orina (elección), cultivo esputo, jugo gástrico, MO (50% +), BX hepática. Poco contagiosa, no está libre en vía aérea. Clínica (subaguda-crónica): afecta a la BASE encefálica, parálisis de PC (III, IV, VI y VII), hidrocefalia, secuelas 25%. **La meningitis por Listeria afecta a pares craneales, pero de localización más baja y romboencefalitis. LCR: pleocitosis linfocitaria, aumento proteínas, glucosa muy disminuida.
Tuberculomas que producen convulsiones años después. Manifestación extrapulmonar + frc tras adenitis. Vía hematógena: parénquima renal uréter, vejiga y órganos genitales. Clínica: o 1º síndrome miccional CRÓNICO con piuria estéril, orina ácida, hematuria. o Fases avanzadas: riñón mastic (atrofia cortical con fibrosis y anulación funcional), estenosis ureteral, esterilidad (estenosis tubárica y orquiepididimitis crónica). Monoarticular EX TR AP UL M O N A R Osteomieli tis Vía hematóge na Adenitis Asociar CC · · Carga (cadera, rodilla) > muñeca, sacroileítis UNIL DX: LS (inflamatorio, Z-N+ 20%, cultivo+ 80%), BX sinovial, PCR.
· · Vértebras DORSALES espondilodiscitis disco IV (mal de Pott). Poco dolorosa, gran destrucción vertebral: 1ª manifestación con trastorno ventilatorio restrictivo por la CIFOSIS resultante. Osteomielitis **Brucella: columna LUMBAR y cursa con dolor y signos inflamatorios. · · · Abscesos · Fríos, paravertebrales Fístulas · Drenan lejos de la columna Manifestación extrapulmonar + frc. Típica en VIH. Pueden crecer tras iniciar tratamiento (reacción paradójica). Escrófula (cuello) o adenopatías generalizadas: gomosas, no dolorosas, fistulizan a piel, drenan material caseoso. TX médico No drenar Raro resección QX Pericarditi s Puede evolucionar hacia constrictiva y suele requerir BX.
Peritonitis · · Vía hematógena o contigüidad a TBC intestinal (íleon distal y ciego) = EII Suele requerir BX. Cutánea · · Lupus vulgaris (+ frc): nódulos con aspecto de “jalea de manzana” en cara y cuello. Eritema INDURADO de Bazin, lesiones miliares, úlceras, abscesos. Ocular Uveítis, coroiditis Asociar CC DIAGNÓSTICO. - Infección LATENTE: diagnóstico indirecto, se demuestra la existencia de una reacción de hipersensibilidad retardada o celular (tipo IV) frente a M.tuberculosis.
o Intradermorreacción de Mantoux: inyección intradérmica en cara ventral de antebrazo de PPD (contiene proteínas comunes a M.tuberculosis y M.bovis y algunas micobacterias ambientales no patógenas falta de especificidad, falsos positivos). ▪ Positiva: diámetro máximo de la INDURACIÓN >5mm a las 48-72h (vacunados o no), en VIH cualquier diámetro de induración basta. El eritema da igual. ▪ Efecto booster: repetición de la prueba 7-10 d después de la 1ª para demostrar la existencia de un 1er resultado FN en ancianos con hiporreactividad en su respuesta inmunitaria. ▪ Falsos negativos y falsos positivos: FN FP · · · Edades extremas. Inmunodeficiencia celular, anergia cutánea.
Fase prealérgica = PERIODO VENTANA. · · · · Vacunación BCG. Infección previa por micobacterias ambientales no patógenas. · Proceso febril. Vacunación con virus vivos. TBC miliar o pleuritis. · · · Malnutrición proteica. IRC. Sarcoidosis cutánea. o Ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA): detecta y cuantifica el interferón producido por los LTCD45RO de memoria. Más E (solo se emplean Antígeno exclusivo de M. tuberculosis), menor S en hiporreactividad evita los FP de vacunación con BCG y reacción cruzada de otras micobacterias.
- Enfermedad activa: el dx definitivo exige la demostración del bacilo tras su cultivo en medios específicos (la baciloscopia en las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina NO es diagnóstica porque podría tratarse de otros bacilos con las mismas características Nocardia, Rhodococcus equi, Isospora, Cyclospora). o Cultivo: Lowenstein-Jensen, Middlebrook, medio líquido BACTEC (solo tarda 2 sem). o Ziehl-Neelsen, Auramina-rodamina: BAAR. o PCR: en cargas bacilares bajas, como la meningitis TRATAMIENTO. · · Isoniacida B A C T E R I C I D A Rifampicin a · · Inhibe síntesis de ácidos micólicos y nucleicos.
Hepatotoxicidad: varón, alcohólico, edad avanzada, en asociación con rifampicina. Retirar si ↑ GOT/GPT x 5, x3 GGT/FA o clínica (da igual el nivel de transas). Neuropatía periférica, anemia sideroblástica: por excreción de B6 (piridoxina). Lupus-inducido, Dupuytren, agranulocitosis. Ginecomastia, AH (déficit G6P-D) · · · · · Inhibición de la sintessi de ARN. Inductor enzimático p450 (ojo interacciones, sobre todo con antirretrovirales). Potencia hepatotoxicidad de isoniacida: retirar si ↑ GOT/GPT x 5, x3 GGT/FA o clínica. Secreciones corporales anaranjadas. Fenómenos de hipersensibilidad (artralgias, exantema…), sd. gripal, nefrotoxicidad.
· HiperuriZemia (10%): muy frecuente, asintomática. Solo hay que retirarla si da síntomas. Fiebre, hepatotoxicidad (no potencia), evitar en lo posible durante el embarazo. H R PiraZinami da Z Estreptom icina S · Aminoglucósido. CI en embarazo: riesgo de sordera congénita BACTERIOSTÁTICO: Etambutol (E). inhibición de la síntesis de la pared y ARN. - - Neuritis óptica retrobulbar: se inicia con discromatopsia. No dar en menores de 5 años. Neuropatía periférica, hiperuricemia. 2º línea: quinolonas, amikacina, claritromicina, linezolid, amoxi-clavu…
ENFERMEDAD TUBERCULOSA ACTIVA · · Paciente Total H+R+Z+E H+R Normal, VIH (CD4>100) 6m + 4m VIH (CD4<100), SILICOSIS TBC pulmonar cavitada con cultivo de esputo + al 2º mes de TX 9m + 7m Comentarios Cambiar por quinolona o inyectable Alergia o resistencia a Z 2m Alergia o resistencia a H y R 12-18 m 10-16m Cambiar por quinolonas, estreptomicina, inyectables, PAS, cicloserina, … · · TBC meníngea, miliar y osteoarticular. TBC con espondilitis y afectación neurológica 9-18m + 7-16m + CC fases iniciales meningitis y pericarditis · 4% de cepas resistentes a H: si se demuestra sensibilidad a todos los fármacos de 1ª línea, se PUEDE RETIRAR E y utilizar solo 3, pero en principio siempre 4.
Puede haber un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica en VIH al comenzar el tto se recomienda DEMORAR la introducción del TAR hasta completar la fase intensiva del tto antituberculoso (excepto si están muy inmunodeprimidos, esperar solo 2-3 sem). El abandono es la causa + frc de fracaso del tto, recidivas excepcionales si tto correcto. Si cepa multirresistente (simultánea a H y R): 4 fármacos que sean activos según antibiograma 12-18 meses. Puede asociarse piridoxina si se usa H, aislamiento tipo aire en formas pulmonar o laríngea. Absceso cavitado persistente tras un TTO efectivo (baciloscopia negativa): resección segmentaria.
· · · · · Fármacos 2ª línea: - - - - Oral: PAS, cicloserina, etionamida/protionamida, fluoroquinolonas. Inyectables: capreomicina, amikacina, kanamicina, viomicina. Otros (menos eficaces: linezolid, clofazimina, claritromicina, amoxi-clav. NUEVOS: bedaquilina y delamanid reservados para cepas resistentes. INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILAXIS) · · SIEMPRE antes de iniciarla: historia clínica, RX tórax, baciloscopia si expectora y cultivo de esputo para descartar enfermedad activa. Se utiliza la ISONIACIDA durante 6 meses, aunque depende del caso.
Paciente normal 6 meses · 9-12m VIH, inmunodeprimidos · Lesiones fibróticas residuales (TBC mal curada) · · · Niños Conversores recientes (Mantoux se positiviza en los 2 últimos años) Convivientes 9m Pautas 2ª línea: · · · Rifampicina 4 meses. H + R 3 meses. H + rifapentina 12 semanas. Vacuna: BCG. ↓ formas meníngeas y diseminadas pediátricas en países con mucha prevalencia. En mayores de 35 años con Mantoux positivo NO se hace quimioprofilaxis porque el riesgo de hepatotoxicidad es más alto que el riesgo de enfermedad tuberculosa, ya que la toxicidad hepática aumenta con la edad.