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TEMA 3. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. Fiebre Febrícula Hipertermia Tª > 38º Tª 37-38º. La Tª oscila de manera fisiológica durante el día. Máxima vespertina, aumenta 1º. La temperatura aumenta por encima del nivel regulador del hipotálamo FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE. Pirógenos exógenos: endotoxina Pirógenos endógenos: IL1, IL6, TNF, INFalfa. FOD Tª > 38, 3º en varias ocasiones, con una duración de más de 3 semanas y cuyo diagnóstico no hubiera sido posible después de 1 semana de estudio hospitalario. - FOD clásica - FOD nosocomial: paciente hospitalizado mínimo 3 días. Catéteres, C difficile… - FOD asociada a neutropenia: menos de 500 neutrófilos.
Candida y Aspergillus - FOD asociada a VIH: se prolonga más de 4 semanas. Micobacterias, CMV… Causas: 1. Infecciones +frc. TBC +frc (TBC miliar) 2. Neoplasias. Tumores hematológicos, hipernefroma, hepatocarcinoma, mixoma auricular. 3. Enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias: arteritis de células gigantes, enfermedad de Still… 4. Medicamentos, TEP… Dx: 1. Descartar causas comunes con analíticas, cultivos y hemocultivos, serologías, ECG, TAC… 2. Si no se llega al dx, se hará una biopsia del órgano más afectado (para encontrarlo se utiliza PET-TC 18FDG) o MO en su defecto (donde se suelen ver granulomas, frc por M. tuberculosis, Brucella…). De segunda elección se haría en el hígado.
3. Si no hay diagnóstico: sospechar un tumor. Prueba empírica con indometacina o naproxeno. Si desaparece la fiebre es un tumor. CUANTO MÁS TIEMPO PASE MENOS PROBABILIDAD DE INFECCIÓN Y MEJOR PRONÓSTICO. TEMA 4. BACTERIEMIA Y SEPSIS. Bacteriemia SRIS (Sd respuesta inflamatoria sistémica) Sepsis Sepsis grave Shock séptico Presencia de bacterias en sangre Dos o más de: ● Tª >38 o <36 ● FC >90 lat/min ● FR >20 rpm o PCO2 <32 mmHg ● Leucocitos >12.000, <4000 o >10% inmaduros Disfunción de órganos potencialmente mortal por una respuesta desregulada del huésped a una infección.
Se recomienda usar escala SOFA * PUEDE HABER SEPSIS SIN BACTERIEMIA Disfunción de algún órgano, hipotensión que remonta con volumen o hipoperfusión tisular definida por la hiperlactatemia. Cuando la hipotensión y la hipoperfusión persisten a pesar de fluidos y hay que poner drogas vasoactivas (noradrenalina de elección) Shock séptico producido por una toxina. Ej Shock toxico estafilocócico por toxina TSST-1 de S Shock tóxico aureus (super antígeno) 1. ETIOLOGÍA: GRAM - > GRAM + (en aumento). Catéteres: S epidermidis > S. Aureus a. Por orden de bacteriemia: E Coli > S aureus > S pneumoniae > S epidermidis b. Respuesta aácido teicoico GRAM + y endotoxina A GRAM – 2. CLÍNICA INESPECÍFICA.
Taquicardia, taquipnea, hipotensión, escalofríos y SDRA (50% graves o shock) + manifestaciones cutáneas: a. Petequias o púrpura N. meningitidis b. Ectima gangrenoso P. aeruginosas c. Eritrodermia: S. Aureus y S. pyogenes d. Hemorrágicas: Capnocytophaga. 3. TRATAMIENTO. EN LA PRIMERA HORA. a. ATB amplio espectro. i. Pipertazo o meropenem +/- amikacina. ii. Metronidazol si anaerobios. iii. Vancomicina o daptomicina si SARM iv. Retirar o drenar el foco lo antes posible. b. Cristaloides para mantener PAM > 65 mmHg. Si no respuesta VASOACTIVOS: NORADRENALINA c. Hidrocortisona a dosis bajas (menos que antiinflamatorias). NOSOCOMIALES (8%): 48h de ingreso – 10 días tras alta.
Transmisión cruzada de manos del personal sanitario. ● IHQ (+frec). Neumonía (2ª +frc, +MORTAL). ITU (3ª) (cada día de sondaje aumenta riesgo 3%). TEMA 5. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. - Clínica aguda: S. aureus. Rápida destrucción, mortal sin tto en menos de 6 semanas. Tiene más embolismos. NO REQUIERE VALVULOPATÍA NI PATOLOGÍA PREVIA. - Clínica subaguda: S. Viridans: menos destructivo y requiere valvulopatía previa. Puede producir esplenomegalia reactiva. Sospechar endocarditis ante: 1. Fiebre sin focalidad infecciosa. 2. Fiebre con soplo cardiaco de nueva aparición. Lo más característico, pero no siempre implica endocarditis. Además, la fiebre puede estar ausente en ancianos, precoz, etc.
Puede tener otras manifestaciones cardiacas: bloqueos y arritmias (abscesos intramurales), pericarditis y taponamiento (abscesos en anillo), ICC aguda (rotura de válvula). 3. Fiebre con fenómenos embólicos: lo +frc al cerebro (60% asintomáticos). En ADVP es +frc al pulmón. 4. Fiebre con lesiones cutáneas (a veces lo 1º) o procesos inmunológicos: En ADVP es más frecuente la TRICÚSPIDE por S. Aureus. Suele ser menos grave, estando estables HD, pero con embolias sépticas pulmonares y pioneumotórax. TTO: CLOXACILINA 2 SEMANAS. Si no funciona, resección valvular SIN prótesis. DIAGNÓSTICO. CLÍNICA + 3 HC/SEROLOGÍA + ECOCARDIO - Eco transtorácico (ETT) mejor para cavidades derechas.
En ADVP no es necesario hacer ETE para confirmar, con ETT es suficiente. DE ELECCIÓN INICIALMENTE salvo prótesis! - Eco transesofágico (ETE). ¡!!! La mayoría de HC negativos es por antibióticos previos. Hay que retirar ATB y repetir. CRITERIOS DE DUKE (propuestos por Durack). Pruebas adicionales disponibles si Duke no consigue el diagnóstico: - - - - PET-TC: formas protésicas > 3meses desde la cirugía de implantación de prótesis. SPECT: muy E, poco S. RMN cardiaca: abscesos perivalvulares.
TC: émbolos pulmonares y abscesos paravalvulares Cuando el diagnóstico sea posible o se haya descartado endocarditis por los criterios de Duke, pero persiste una alta sospecha clínica hay que repetir el ecocardio. TRATAMIENTO. VÍA PARENTERAL, BACTERICIDA, DOSIS ELEVADAS Y PROLONGADO: 4 semanas salvo ADVP (2 semanas) y Estreptococos si asocio Gentamicina al B lactámico. Mortalidad 30-35% y 10% muerte súbita. NATIVA (STAFILOCOCOS NO GENTA x nefrotoxicidad!) S. Aureus metilicin Cloxacilina o cefalozina 4 semanas sensible izq SARM Daptomicina 4 semanas (mejor que vanco) S. epidermidis ASUMO QUE SERÁ PROTÉSICA SIEMPRE S. Aureus metilicin sensible dcha S. viridans S. gallolyticus E. faecalis E.
faecium HACEK Coxiella Brucella Hongos PROTÉSICA Cloxacilina o cefazolina + genta + rifampicina (x biofilms) 6 semanas Daptomicina + genta + rifampicina 6 semanas (mejor que vanco) Daptomicina + genta + rifampicina 6 semanas (mejor que vanco) Cloxacilina 2 semanas salvo embolismo RECAMBIO VALVULAR QUIRÚRGICO si: que serán 4 semanas. Endocarditis izq con: - ICC por rotura o disfunción valvular Penicilina G o ampicilina o ceftriaxona 4 semanas.
(+frc) Si asociamos genta solo 2 semanas - Protésica precoz (<1 año) Ampicilina + Ceftriaxona 6 semanas - Protésica x S aureus indep del tiempo Vancomicina + genta 6 semanas 8mejor - Bacteriemia persistente a pesar del tto que dapto) - Bloqueo x abscesos intramiocárdicos Ceftriaxona 4 semanas - BGN, coxiella, brucella, hongos… Doxiciclina + hidroxicloroquina 18 MESES. - Embolismos sépticos recurrentes. Doxicilina + cotrimoxazol + rifampicina 8 meses + estreptomicina el primer mes Equinocandinas + Anfo B / voriconazol Empírico en válvula nativa: cloxacilina + ampicilina + ceftriaxona. PROFILAXIS.
Solo deberá administrarse en los pacientes de alto riesgo para el desarrollo de endocarditis por estreptococos en la cavidad oral cuando se sometan a procedimientos que impliquen sangrado de cavidad oral o manipulación de encías. Candidatos: 1. Portadores de prótesis 2. Episodios previos de endocarditis infecciosa 3. Cardiopatía congénita cianosantes no reparada 4. Cardiopatía congénita repara con material protésico durante los primeros 6 meses. AMOXICILINA EN DOSIS ÚNICA 30-60 MIN ANTES POR VÍA ORAL. Si no disponible: ceftriaxona o ampicilina IM. En alérgicos a B lactámicos usar clindamicina o macrólido. NO se considera necesaria la profilaxis en manipulación de mucosa GU o GI.