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TEMA 1. ALERGIA A ALIMENTOS. MEDIADA POR IgE. Alergia INMEDIATA, más frecuente en niños. ● DX: historia clínica, prick test o lo más específico: detección de IgE específica (provocación oral). ● Identificación de alérgenos. Individual por inmuno CAP; múltiples por array inmunoCAP. Reacción cruzada: reconocimiento de distintos antígenos por un mismo Ac IgE. Esta puede ocurrir entre alérgenos relacionados filogenética o taxonómicamente lejanos entre sí por proteínas conservadas. Cofactor: sustancia que aumenta el riesgo de reacción alérgica o aumenta la gravedad del cuadro (ejercicio, alcohol).
Esto disminuye el umbral de tolerancia al alimento e induce reacciones a alimentos a los que NO son alérgicos sin el cofactor. Clínica. Cutánea: urticaria y angioedema. Síndrome de alergia oral (SAO): prurito orofaríngeo. Leve. Síntomas digestivos inmediatos. Anafilaxia Respiratorios: rinoconjuntivitis y asma. Tratamiento. Evitación y adrenalina de rescate. Tipos: 1. Tipo 1 o completos: sensibilidad primaria gastrointestinal o cutánea con clínica sistémica. 2. Tipos 2 o incompletos: sensibilidad secundaria por vía respiratoria por reacción cruzada. Ocurre en sd. Polen-fruta. ALÉRGENOS. 1. VEGETALES. +frec tanto niños como adultos frutas y frutos secos.
a. Proteínas estructurales, catalíticas o reguladoras: PROFILINAS (proteínas termolábiles con alto grado de reactividad cruzada entre sí que producen reactividad con alimentos vegetales, síntomas leves) Y OLEOSINAS (proteínas termorresistentes a la digestión que suelen producir síntomas graves). b. Proteínas de reserva: PROLAMINAS Y CUPINAS. c. Proteínas de defensa (PR): LTPS, homólogos de Bet v1, QUITINASAS (RESPONSABLES DEL SÍNDROME LÁTEX-FRUTA) y taumatinas. 2. ANIMALES a. Huevo. Ovomucoide (la clara): a mayor sensibilidad a ovomucoide, peor pronóstico, con reacciones a huevo cocido y crudo. Para dx esta alergia se debe determinar IgE específica para la clara.
b. Leche (caseína +frec): a mayor sensibilidad a caseína (sensibilización a αs1-caseína, αs2-caseína y k-caseína), peor pronóstico, más persistencia. Como tto se propone leche hidrolizada de caseína. Se puede continuar con lactancia materna. c. Pescado (parvalbúminas): formas tóxicas (no alérgicas) por liberación de histamina por pescado en mal estado. Más frecuente en escómbridos (atún) y anisakis. Anisakis congelar a -20º 2 días se evita. Mal pronóstico. d. Marisco (tropomiosina): mal pronóstico. R cruzada con anisakis.
e. Carne (ternera +frec): albúminas séricas (leche, huevos, epitelios de animales, plumas…) o galactosa α1,3, que sensibiliza a través de picadura de garrapata y comparte antígeno con la carne de mamífero, cetuximab y gelatinas. NO MEDIADA POR IgE. >3 horas. Más benignas. Primeros años de vida. 1. ENTEROPATÍA POR PROTEÍNAS. Diarrea, vómitos, retraso en el crecimiento y malnutrición. DD celiaquía, intolerancia a la lactosa… 2. PROCTOCOLITIS ALÉRGICA: 2-8 semanas de vida. Rectorragia, hematoquecia. Evoluciona a tolerancia. El 60% es por lactancia materna por lo que el tto es retirar alimento de la dieta de la madre mientras dure la lactancia. 3. ENTEROCOLITIS ALÉRGICA POR PROTEÍNAS (FPIES).
+frec soja, cereales y pescados. Se diagnostica con la provocación dando el alimento y es necesario 1 criterio mayor + 2 menores: Se trata con ondansetrón IV o sublingual para vómitos. - Aumenta TNF-alfa e interferón gamma y disminuye receptor TGF-beta 1, aumentando la permeabilidad intestinal, malabsorción y alteración en la motilidad. IL-10 podría dar inmunotolerancia. - En la FPIES aguda suele evidenciarse elevación de neutrófilos, por lo que el aumento del número absoluto de neutrófilos de al menos 1500 neutrófilos sobre el recuento basal es un criterio de alta sospecha de este cuadro.
- La FPIES crónica aparece fundamentalmente en lactantes menores de 4 meses alimentados con fórmula adaptada de proteínas de leche de vaca o de soja, produciendo vómitos intermitentes, diarrea acuosa y fallo de medro. Los síntomas no tienen una clara relación causal con el alimento. 4. SÍNDROME DE HEINER. Hemorragia alveolar difusa por la proteína de la leche de vaca. TEMA 2. ALERGIA A MEDICAMENTOS. AINES Y BETA LACTÁMICOS +FREC. - Inmediatas: 1 hora tras el fármaco. Se incluye tipo I de Gell y Coombs o reacciones Th2 como urticaria, angioedema y anafilaxia. +Frec si se administran dosis bajas y repetidas del fármaco, interrumpidas e intermitentes por vía parenteral.
- No inmediatas o retardadas: >1h. Tipo II, III y IV de Gell y Coombs. +Frec si se administra a dosis altas y tratamientos prolongados (II y III) y vía tópica cutánea (IV). Clínica. Cualquier cosa podría estar presente. 1. CUTÁNEAS. Lo +frec. Exantema>Urticaria>Angioedema. a. Exantema fijo medicamentoso. Siempre la misma localización. Puede dejar hiperpigmentación. b. Eritema multiforme. +Frec producido por VHS. Lesiones en diana (patognomónicas) en dorso de las manos y pies, superficies extensoras, palmoplantar. No afecta a cabeza, cuello, ni mucosas. Desaparece en 2-4 semanas dejando hiperpigmentación. c. Dermatitis de contacto alérgica. 2. HEMATOLÓGICAS: lo +frec eosinofilia.
a. Trombocitopenia (por heparina y quinina). b. Neutropenia (por QT es predecible, metamizol es idiosincrático) c. Anemia hemolítica inducida por fármacos. 3. Daño hepático, nefritis intersticial aguda (FRA + dolor lumbar + rash + fiebre + Eo orina), Sd Kournis (SCA + anafilaxia). Tratamiento. Retirar fármaco. Si no es posible se puede premedicar antes de darlo o desensibilizar temporalmente mientras se tiene que tomar (esto contraindicado en reacciones tipo II, III y graves IV). Reacciones graves. IMP POR RIESGO VITAL 1. DRESS: adultos. 10% mortalidad por afectación hepática y renal. Latencia 2-6 semanas. a. Por reactivación VHH6 (+grave), reacción de hipersensibilidad tipo IV.
b. DX por test de transformación linfocitaria y pruebas epicutáneas. c. Clínica: exantema morbiliforme que afecta 50% cuerpo, edema periorbitario, fiebre, adenopatías, Eo en sangre, adenopatías asociadas, afectación hepática… d. DRESS INDUCIDO POR ANTIEPILÉPTICOS (fenitoína, fenobarbital y carbamazepina). Susceptibles pacientes HLA A*31:01. La alternativa es el LEVETIRACETAM (AE + leve y con menos interacciones porque es LEVE). Raza negra. e. TTO. Si no hay afectación orgánica corticoides tópicos vs sistémicos. Si hay afectación orgánica corticoides sistémicos. Siempre con la retirada del fármaco.
2. SSJ, NET: reacciones mucocutáneas agudas, graves y episódicas que se diferencian entre sí en el % de superficie corporal que afectan: <10% SSJ; >30% NET. Es +frec en mujeres. 20% mortalidad por afectación renal. Reacciones de hipersensibilidad tipo IV. a. Despegamiento cutáneo con Nikolski +, afectación de mucosa oral, fiebre y conjuntivitis, sobreinfección bacteriana. b. DX clínico. TTO retirar fármaco y derivar a unidad de quemados. Se pueden usar corticoides solo si es en las primeras 72 horas si la superficie corporal afectada es <25%. 3. PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA AGUDA GENERALIZADA (PEGA). a. ++ por ATB. Latencia corta.
b. Eritema con pústulas, quemazón, fiebre, adenopatías y neutrofilia. Rara afectación de mucosas y rara vez grave o mortal. c. AP: pústulas espongiformes subcórneas con edema en dermis papilar e infiltración de neutrófilos perivascular. d. DX: TTL, epicutáneas o prick. e. TT: retirar fármaco y sintomático. ALERGIA A BETALACTÁMICOS. +FREC AMOXICILINA. - Dx: pruebas epicutáneas, IgE específica, provocación (gold standard: muy específico, aunque poco sensible). - Reacción cruzada en 10% entre penicilina y cefalosporinas; 1% entre penicilina y carbapenem. - Toleran AZTREONAM. ALERGIA A AINES. 1. No mediada inmunológicamente= INTOLERANCIA A AINES.
a. Reacciona a 2 o más AINES de estructura química diferente. b. Patogénesis: se altera el metabolismo del ácido araquidónico debido a la inhibición de la COX1. c. Como tto se evitarán todos los AINES convencionales. En su lugar, se pueden dar COXIB, paracetamol o similares. d. Clínica: i. Enfermedad respiratoria exacerbada por AINES (EREa): 30 min- 4h tras toma aparece clínica respiratoria que va desde rinorrea hasta broncoespasmo. Poco frec en niños. ii. Enfermedad cutánea exacerbada por AINES: en 15 min-24h aparecen habones, angioedema... Urticaria crónica de base. iii. Urticaria / AE inducido por AINES LO +FREC, ÚNICA SIN PATOLOGÍA DE BASE. A los 15 min – 6h.
2. Mediada inmunológicamente (selectivas): a. Reacciona a 1 único AINE o grupo específico. b. Clínica: i. Anafilaxia o urticaria/angioedema: <1hora sin patología de base. Requiere exposición previa. Reacción tipo I (mediado por IgE). Se dx con pruebas cutáneas. ii. Reacciones tardías: >1hora. Reacción tipo IV (mediado por LT). Cualquier manifestación clínica, también requiere exposición previa. OTRAS ● Alergia a quinolonas (3ª causa): reacciones fotoalérgicas. R cruzadas entre ellas. La que menos levofloxacino. ● Alergia a contrastes: + en iónicos y de alta osmolaridad. Premedicación en formas no alérgicas.
No cruzada con contraste con gadolinio (paramagnético) ● Alergia a QT: retirar o desensibilizar. o Taxanos: tras 1-2 ciclos aparece dolor lumbar o torácico. o Platinos: tras 5-6 ciclos. ● Alergia a biológicos: desensibilizar. ● Alergia a HBPM: reacciones locales. Dar fondaparinux. TEMA 3. ANGIOEDEMA. ANGIOEDEMA HEREDITARIO: INMUNO. POR DÉFICIT DE C1 INHIBIDOR (AEH-I Y II) 1-2ª Década. Peor en la pubertad. Digestivo: parecido a abdomen agudo. Edema laríngeo: riesgo de muerte por asfixia y daño cerebral irreversible. Ataques agudos: combinados y migratorios. Periféricos y abdominales los +frec. 2-5 días de duración.
Afectación orofaríngea independiente del tiempo que lo lleve tomando. Aparición errática. Si sospecho AE con C4 y C1 inhibidor normal (AEH-III) requiere estudio genético. Hay una forma de angioedema idiopático no histaminérgico con ataques recurrentes de AE sin historia familia ni déficit de C1inh, sin toma de IECAS ni otras causas y que no responde al tto convencional: mediado por mastocitos. Responde a Omalizumab e ISS (ciclosporina). TEMA 4. ANAFILAXIA. Anafilaxia: reacción alérgica sistémica aguda y potencialmente mortal producida por diferentes mecanismos o desencadenantes. Se habla de shock solo cuando aparece hipotensión y otras afectaciones CV. Etiología: o Niños.
Alimentos (0-4 años máxima incidencia) o Adultos: fármacos (b-lactámicos ++ > AINES). o 30% idiopáticas: enf mastocitaria clonal. Clínica: la CUTÁNEA es la +frec pero es multisistémica. o Angioedema, urticaria y prurito por efecto directo de histamina. o Bifásica (20%): puede reaparecer hasta 8h después: INGRESAR 24H. DX: triptasa sérica. Si aumenta el doble del valor basal o >11,4 ng/ml = anafilaxia. TTO: adrenalina IM. NO HAY CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS. Solo IV si no responde a tto IM. o Glucagón si no responde a adrenalina por toma de BBloq. o Antihistamínicos y corticoides como coadyuvantes. TEMA 5. MASTOCITOSIS.
Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la presencia de mastocitos clonales (anormales) en diversos órganos y tejidos. La mutación suele ser D816V, que condiciona un estado de activación del receptor que determina la proliferación incontrolada de mastocitos y su acumulación, así como su alteración funcional. SÍNDROMES DE ACTIVACIÓN MASTOCITARIA. 1. CLONAL: varones. Ckit mutado o CD25++. a. Síntomas y signos de activación mastocitaria sin cumplir criterios de mastocitosis sistémica. Hay clínica CV (síncope) sin clínica cutánea. b. DX: SCORE (sexo, clínica y triptasa) ≥2. Alta S y E.
i. A FAVOR: varón; ausencia de urticaria, angioedema o prurito; síncope o presíncope; triptasa >25 ng/mL. ii. EN CONTRA: mujer; urticaria, prurito o angioedema; triptasa <15 ng/mL. c. TTO: inmediato y a veces ininterrumpido con antimediador: antihistamínico, cromoglicato sódico estabiliza al mastocito inhibiendo su activación y degranulación. 2. NO CLONAL: mujeres. Ckit- y CD25-. a. Síntomas de activación mastocitaria que no cumplen criteriores de mastocitosis sistémica o de sd activación clonal. Clínica GI y cutánea. b. TTO: anyihistamínicos y cromoglicato. TEMA 6. ESPECÍFICA. INMUNOTERAPIA INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA CON AEROALÉRGENOS.
ÚNICO TTO CAPAZ DE MODIFICAR EL CURSO NORMAL DE LA ENFERMEDAD EN LA PATOLOGÍA ALÉRGICA. Alérgenos clínicamente relevantes y bien definidos. Aumento progresivo de dosis tolerancia a largo plazo. Indicado en: Rinoconjuntivitis intermitente moderada-grave o persistente leve-moderada-grave. Asma bien controlada en escalones 2-4 o 1 si asocia rinoconjuntivitis moderada-grave. **SIEMPRE tras demostrar sensibilización mediada por IgE. Tratamiento: inmunoterapia subcutánea o sublingual 3-5 años (la sublingual solo si escalón 2-3 y FEV1>70%). Los mecanismos de acción son: Reduce niveles de IL-4, IL-13, IL-5 e IL-9. Aumenta IFN-gamma. Aparición de IL-10 y/o TGF-beta.
IL-10 favorece el cambio de clase de Igs hacia IgG4 y TFG-beta hacia IgA. Tanto IgG4 como IgA aumentan después de IT. Contienen solo alérgenos mayores. No sirve para alérgenos menores. Posibles alérgenos subsidiarios de inmunoterapia: 1. Polen: árboles (invierno), gramíneas 1 y 5 y olivo (primavera), cupresácea, plátano de sombra. Buena respuesta. 2. Ácaros: alérgenos 1 y 2 de dermatophagoides (95% de los pacientes con alergia a ácaros). 3. Hongos: Alternaria la +importante en niños y mediterráneo. a. Alérgeno principal: Alt α1 (80-90%) 4. Epitelios: a. Gato: Fel d1 (80%). Saliva de gato. b. Perro: Can f1 (50%). Canfs solo en perros macho no castrados. Caspa, orina y suero.
INMUNOTERAPIA CON ALIMENTOS. Niños >5 años con alergia a alimentos muy ubicuos, persistente y con dieta difícil de realizar que afecta a calidad de vida. Cacahuete, huevo, leche. VÍA ORAL. Dosis creciente de alimento hasta alcanzar ración normal. Después a diario para mantener tolerancia. 30-50% se curan: toleran el alimento tras estar 2-8 semanas sin tomarlo. INMUNOTERAPIA CON VENENO HIMENÓPTERO. Abeja, avispa. 10% reacción adversa tras picadura, pero solo un pequeño porcentaje tiene una reacción generalizada: Reacción local extensa: >10 mm involucrando hasta 2 articuladores. 5-15% evoluciona a sistémica. NO SUBSIDIARIOS DE IT. Reacción sistémica.
Reacción tipo I (inmediata): afectación de ≥1 sistemas (cutáneo digestivo respiratorio CV). 1% niños, 4% adultos, 30% apicultores. o INDICADA IT EN NIÑOS Y ADULTOS TRAS PRIMERA REACCIÓN SISTÉMICA. 40-60% nueva reacción. Tratamiento: IT con alérgenos (Api-Abeja; Pol o Ves-Avispa) a dosis de 100 µg (doble en apicultores, 200µg). 5 años completos o de por vida si mastocitosis. Único tto capaz de modificar el curso de la enfermedad. ¡¡OJO!! Se puede plantear IT en casos de reacción local extensa si supone aumento de morbilidad o disminución de calidad de vida o exposición alta a himenópteros.