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TEMA 16. SALUD Y SISTEMAS SANITARIOS Salud (OMS): estado completo de bienestar físico, mental y social. ● De acuerdo con el modelo Lalonde hay 4 FACTORES DETERMINANTES DE SALUD: ▪ ▪ ▪ ▪ Hábitos de vida (43%): el cambio en los hábitos de vida es el que produce una mayor ganancia de salud o reducción de morbilidad, pero en el que menos se invierte. Biología humana (27%): en el 2º en que más se invierte (7,9%). Medio ambiente (19%). Sistema de asistencia sanitaria (11%): al que más dinero se dedica, se invierte el 89% de los recursos. ● Promoción de la salud: proceso que permite a las personas incrementar el control de su salud para mejorarla.
Una de las estrategias para ello es la EDUCACIÓN PARA LA SALUD hace que la población desee estar sana. ● Sistema sanitario: componente del sistema de salud. o Tiene 4 elementos: usuarios + proveedores de atención sanitaria + financiadores + administración. o Tiene 3 funciones: financiar el sistema, prestar servicios médicos y regulación normativa. ● Las redes informales de salud (familiares, amigos) son un componente importante del sistema de salud y a veces llegan a suponer hasta un 88% de respuesta a la enfermedad.
MODELOS DE SISTEMA SANITARIO Modelo Países Financiación BISMARK (seguridad social) Alemania, Francia, Austria COTIZACIONES de los trabajadores Prestación Publica o privada SOLO LOS QUE COTIZAN (trabajadores y sus familias) Acceso BEVERDIGE (impuestos) UK, Países Nórdicos y España IMPUESTOS de todos los ciudadanos Publica LIBERAL EEUU, Asia, África Directa o cotizaciones Privada UNIVERSAL Los que paguen Atención primaria No existe como tal Es la BASE del sistema, puerta de entrada Ventajas Libertad de elección Equidad y control del gasto Competitividad: estimula avances VARIABLE (5-10/10) por las listas de espera o SANDWICH: Beverdige (UK y nórdicos) – Bismark (Centro Europa) – Beverdige (España, Portugal).
Satisfacción Medio-alto y CONSTANTE (7-8/10) Regulado por la ley 14/1986 General de Sanidad Ley 16/2003 de Cohesión y calidad Descentralización en 2002 Atención primaria Atención hospitalaria SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL · Financiación pública. · Universalidad y gratuidad. · Atención integrada (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación). · Atención integral (física, psíquica y social). EQUIDAD: posibilidad de ser atendido por el sistema sanitario independientemente de su condición social, sexo o lugar de nacimiento. · Cada CCAA tiene sus competencias. · Hay múltiples formas de gestión en España: modalidades públicas, privadas y mixtas.
· Áreas de salud 200.000-250.000 habitantes. Tienen que elaborar un PLAN DE SALUD todos los años. · Zonas Básicas de Salud: 5000-25.000 habitantes. Los CENTROS DE SALUD son el epicentro de la zona básica, y no deberían estar a más de 30 min en coche. · Hospital primario (comarcal): tiene los servicios básicos Familia, Pediatría, Interna y Ginecología y obstetricia. · Hospital secundario (provincial): los anteriores + UCI. · Hospital terciario (central/regional): tiene servicios de alta complejidad como los TRASPLANTES. Consejo Interterritorial del SNS · · Coordina las consejerías de salud autonómicas. Carácter consultor: sus recomendaciones no son de obligado cumplimiento. TEMA 17.
PLANIFICACIÓN SANITARIA Funciones: identificación de la necesidad de salud (indicadores de salud, encuestas…) establecimiento de prioridades formulación de objetivos identificación de recursos disponibles determinación de actividades ejecución del programa EVALUACION. NIVELES DE PLANIFICACIÓN SANITARIA Objetivos globales a largo plazo. Establece Políticas de salud Normativa/política marco en el que se desarrollan los Ámbito estatal, europeo o mundial. demás niveles. · Hoja de ruta para desarrollar la anterior: · Objetivos a medio plazo. Estratégica Establece Planes de salud · Identifica problemas. · Establece prioridades. · Diagnóstico comunitario de las necesidades de salud.
Táctica o · Objetivos específicos. Establecen Programas de salud estructural · Diseño de actividades. (actividades dirigidas a conseguir · Previsión de recursos. esos objetivos) · Ejecuta los objetivos tácticos mediante objetivos Operativa operacionales a corto plazo. ● EVALUACIÓN: medición de situaciones y comparación con el objetivo. Necesaria para optimizar los recursos limitados, es un componente común a TODOS LOS NIVELES. Utiliza: o Indicadores: son variables numéricas que permiten establecer comparaciones (de estructura, de proceso, de resultado…). o Criterios: reglas que hay que cumplir para afirmar que una estructura o proceso se ha desarrollado adecuadamente.
o Estándar o normal: nivel que debe alcanzar un criterio para considerarse óptimo. ● Se debe priorizar por importancia y/o por vulnerabilidad del problema de salud. ● Una necesidad de salud es la diferencia entre el estado de salud observado (problema) y el estado de salud deseado. · · TEMA 18. ATENCIÓN SANITARIA 1. ATENCIÓN PRIMARIA. - - · · · · · Gatekeeping: fomenta la relación médico-paciente. Declaración de Alma-Ata: basada en técnicas sencillas, científicamente documentadas y socialmente aceptadas, al alcance de TODOS los individuos y comunidades a un coste aceptable.
Reclama un derecho, papel activo de la ciudadanía y responsabiliza a los gobiernos de garantizar la salud de sus individuos. Atención primaria Asistencia a demanda, programada y urgente tanto en consulta como en domicilio a lo LARGO DE LA VIDA del paciente (atención longitudinal) Indicación y prescripción de exploraciones complementarias y tratamientos. Atención al individuo, familia y comunidad de forma integral (física, psíquica y social). Planificación sanitaria integrada y dirigida a patologías prevalentes con relevancia social. PREVENCIÓN Programas específicos: paliativos, salud mental, mujer y violencia de género, bucodental…
· · · · Centros de salud Estructura física para consultas y servicios, recursos para exploraciones complementarias. Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales. Centro de reunión entre la comunidad y los profesionales. Mejorar la organización administrativa. 2. ATENCIÓN HOSPITALARIA: es la que más gasto sanitario consume y el apartado más importante es el SUELDO del personal sanitario. Por función Por estancia Complejidad Dependencia patrimonial Demarcación territorial Tipos de hospitales Generales, especiales, monográficos (raros aquí). Corta o agudos vs larga o crónicos.
Baja (interna, cirugía, ginecología y pediatría), media (especialidades), alta (subespecialidades) Públicos o privados De área, referencia de área o referencia de comunidad autónoma. CSUR = centros, servicios y unidades de referencia ● Sistemas de Información Sanitaria (SIS): Se encargan de la recogida, procesamiento, análisis y tratamiento de la información. Existen dos SIS principales en nuestro país, aprobados por el Consejo Interterritorial del SNS: o Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH). o Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) o Minimum data set (MDS). ● Indicadores hospitalarios: o o o o ESTANCIA MEDIA. Factor más limitante a la hora de ingresar a un paciente.
índice de ocupación Nº camas Nº ingresos El índice de ocupación debería superar el 85% y de nº de camas se expresa por cada 1000 habitantes. Para calcularlo se necesita la frecuencia hospitalaria: nº ingresos por cada 1000 habitantes-tiempo en una población. ● Sistemas de clasificación de pacientes: su objetivo es comparar los indicadores hospitalarios ajustados (sbt estancia media y costes) entre los distintos centros hay varios sistemas. o Hospitales de agudos GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico). Clasifica los pacientes hospitalizados por isoconsumo de recursos (SOBRE TODO) y por mismo proceso clínico.
Intentan comparar centros de acuerdo con el coste asociado a completar un alta hospitalaria. ● Cirugía mayor ambulatoria: CMA se considera aquellos procedimientos qx programados, realizados mediante anestesia GENERAL, LOCO-REGIONAL O LOCAL (puede usar cualquier tipo de anestesia) con sedación que NO REQUIEREN INGRESO, solo cuidados postoperatorios poco intensivos, pudiendo ser dados de alta el mismo día de la intervención. o Se hablaría de cirugía MENOR ambulatoria si la sedación es local y el alta inmediata. TEMA 19. EVALUACIÓN ECONÓMICA EVALUAR: analizar las diferencias entre lo planificado, lo ejecutado y los resultados obtenidos teniendo en cuenta los recursos empleados.
SE HACE EN TODAS LAS ETAPAS, pero la económica es más importante en la planificación táctica. - EFICAZ en el MATRAZ: resultados en condiciones ideales (se obtiene en los ensayos clínicos). - EFECTIVIDAD en la REALIDAD: resultados en condiciones reales (estudios observacionales o ensayos clínicos pragmáticos). - EFICIENTE para el GERENTE: resultados obtenidos en relación a los recursos económicos invertidos. Una buena eficacia no siempre implica una buena efectividad. ● Tipos de coste: o Intangibles: sufrimiento, ansiedad… más frecuentes en Jóvenes y en enfermedades leves. No se pueden medir con unidades monetarias. o Tangibles “Económicos”, se miden con unidades monetarias.
▪ Directos: hay un gasto. - Si paga el sistema: coste directo SANITARIO o MÉDICO. ▪ - Si paga el paciente: coste directo NO SANITARIO/NO MÉDICO/ PARAMÉDICO. Indirectos: se deja de ganar un beneficio. Puede ser por baja laboral o por disminución de la productividad (cuando te haces un esguince vas a trabajar, pero no puedes hacer lo mismo). ● Evaluación de la eficiencia = ANÁLISIS DE COSTES. Normalmente se hacen bajo la perspectiva de la sociedad ya que se dispone de un sistema sanitario público costeado a partir de impuestos de todos los contribuyentes y por tanto hay que tener en cuenta los costes directos y los indirectos (si fuera privado se considerarían solo los directos).
Los más importantes son los que comparan varias intervenciones teniendo en cuenta el coste y los resultados, pero las unidades de medida de los resultados dependen del análisis utilizado. Unidades de los costes Características Coste-benefic io Es el único que puede valorar económicamente una alternativa respecto a no hacer nada. Problemas éticos: Puede ser difícil valorar en dinero los efectos de ciertas intervenciones sanitarias.
Búsqueda de la opción más eficiente, comparando el coste por cada unidad de efectividad (años de vida ganados, curación..) Medida de los resultados Euros Unidades monetarias (euros) Euros Unidades naturales o físicas = Años de vida ganados (AVG) Coste-utilidad Busca la opción más EFICIENTE. Es igual que el coste-efectividad, pero los años de vida ganados se ajustan por CALIDAD DE VIDA, siendo SUBJETIVO.
Euros Unidades de utilidad = AVAC o QALY años de vida ganado ajustado por calidad pondera los años de vida ganados (1 es el estado de mayor salud posible y 0 el fallecimiento) Minimización de costes Permite escoger la opción más económica entre varias que han demostrado de forma estadísticamente significativa los mismos resultados. Se usa para comparar fármacos genéricos con el de referencia. Euros (costes directos) Unidades naturales o físicas · Población atendida · Diagnósticos realizados · Tratamientos aplicados Coste-efectivi dad (+usado) Los costes siempre se miden en unidades monetarias pero los resultados dependen del tipo de análisis.
Como se obtienen de una muestra determinada, se pueden cometer errores debidos al muestreo y no aleatorios si hay sesgos al inferir los resultados a la población, ese riesgo o incertidumbre se puede medir mediante técnicas cualitativas o análisis de la sensibilidad y técnicas cuantitativas estadísticas (IC, expansión de series, elipse de confianza…) ● ANÁLISIS INCREMENTAL: ▪ Consiste en comprobar si una alternativa es coste-efectiva respecto a otra en función de un umbral fijado a priori.
▪ Cualquier intervención por debajo de ese umbral de precio para año de vida ganado será válida, escogiendo aquella que nos dé bajo esa relación un mayor número de años de vida (si te da el presupuesto, coges que más años te aporte, AUNQUE SEA EL MÁS CARO). ▪ Primero se ordenan las alternativas por orden creciente de efectividad: se eliminan las que tienen un coste superior al de otra más efectiva y después se comparan las más efectivas, pero menos económicas con las menos efectivas pero más económicas mediante el índice o razón de coste-efectividad incremental (usando los análisis coste-efectividad).
𝐶𝑜𝑠𝑡𝑒 1−𝐶𝑜𝑠𝑡𝑒 2 𝑅𝐶𝐸𝐼 = 𝐸𝑓𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑 1−𝐸𝑓𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑 2 ▪ Ejemplo: el fármaco A prolonga la esperanza de vida 5 años de media con un coste total de 5.000 euros, mientras que el fármaco B prolonga la esperanza de vida 6 años de media con un coste total de 15.000 euros. ¿Qué fármaco es más coste-efectivo para un umbral de coste-efectividad de 30.000 euros (este umbral te lo tienen que dar, si no te lo dan se presupone que es 30.000) por año de vida adicional ganado por paciente? 𝑅𝐶𝐸𝐼 𝑑𝑒 𝐴 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑜 𝑎 𝐵 = 5.000−15.000 5−6 = 10.
000€ 𝑝𝑜𝑟 𝑎ñ𝑜 𝑎𝑑𝑖𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 Tras calcular la RCEI, escogeríamos el fármaco B porque, aunque es más caro, presenta un coste-efectividad incremental 20.000€ por debajo del umbral de coste-efectividad que es 30.000. ▪ Ejemplo: el fármaco A prolonga la esperanza de vida 5 años de media con un coste total de 5.000 euros, mientras que el fármaco B prolonga la esperanza de vida 6 años de media con un coste total de 55.000 euros. ¿Qué fármaco es más coste-efectivo para un umbral de coste-efectividad de 30.000 euros por año de vida adicional ganado por paciente? 𝑅𝐶𝐸𝐼 𝑑𝑒 𝐴 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑜 𝑎 𝐵 = 5.000−55.000 5−6 = 50.
000€ 𝑝𝑜𝑟 𝑎ñ𝑜 𝑎𝑑𝑖𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 Tras calcular la RCEI, escogeríamos el fármaco A porque aunque es más barato, el fármaco B presenta un coste-efectividad incremental 20.000€ por ENCIMA del umbral de coste-efectividad que es 30.000. ▪ En los análisis de coste-utilidad se emplea el índice o razón de coste-utilidad incremental (RCUI). Es lo mismo, pero utilizando AVAC en lugar de AVG.
Ejemplo: se compara el quimioterápico A, que aumenta la esperanza de vida 10 años, con un índice de satisfacción de los pacientes de 0,8, en una escala donde 0 corresponde a la peor calidad de vida posible y 1 a la mejor calidad de vida posible; con el quimioterápico B que aumenta la esperanza de vida 3 años, con un índice de satisfacción de los pacientes de 0,67. El coste total del quimioterápico A es de 20.000 €, mientras que el coste total del quimioterápico B es de 5.000 €. El criterio de decisión se basa en escoger la intervención más útil con un umbral de coste-utilidad de 5.000 € por año de vida ajustado por calidad (AVAC).
20.000−5.000 𝑅𝐶𝑈𝐼 𝑑𝑒 𝐴 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑜 𝑎 𝐵 = (10𝑥0,8)−(3𝑥0,67) = 2. 500€ 𝑝𝑜𝑟 𝑎ñ𝑜 𝐴𝑉𝐴𝐶 Tras calcular la RCUI se escoge el fármaco A porque presenta un coste-utilidad inferior al umbral de coste-utilidad. TEMA 20. CALIDAD ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTE CALIDAD ASISTENCIAL Característica administrativa que asegura que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una asistencia optima y lograr el mejor resultado con el mínimo efecto de riesgos iatrogénicos y máxima satisfacción de paciente y trabajador. · Calidad intrínseca: científico técnica. · Calidad extrínseca: percibida por el USUARIO.
Componentes · Calidad total: conjunto de PRINCIPIOS y METODOLOGIA que busca la mejora continua, la implicación, la ejemplaridad, la prevención de errores y la evaluación. Es un MODELO de filosofía organizativa (frente al modelo de burocracia profesional). Monitorización, · Monitorizar: vigilar de manera continuada. Detectar caídas en la calidad. evaluación, · Evaluar: comparar procesos y resultados. Identificar áreas de fallo y mejora. normalización y · Normalizar: aportar soluciones para aplicaciones repetitivas para optimizar guías clínicas certificación.
y protocolos (pilar fundamental de la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA) · Modelos de gestión Certificar: determinar de forma independiente y por una ENTIDAD externa de reconocido prestigio la conformidad. Método Ámbito Aplicabilidad Limitaciones Utilidad EQFM (Europeo Excelencia) Autoevaluación Toda la organización ISO (international) J-C (Joint Comission) Certificación externa Toda/parte de la organización Acreditación externa Cualquier organización Cualquier organización Empresarial Directivos Burocrática Mandos intermedios Toda la organización Específico sociosanitario Poco estratégica Clínicos En el EQFM es el que más validez tiene.
Consta de 9 criterios entre los que se incluye la gestión por procesos concepción de los flujos de trabajo multidisciplinar y multidepartamental (ahora se estructuran por organigrama servicios de Cardiología, Urología…) incluyendo las actividades que se interrelacionan mientras se presta un servicio unidades de gestión clínica. A pesar de que es una autoevaluación, para obtener el certificado la organización tiene que someterse a una AUDITORIA. ● Diferencias entre dos modelos de calidad: principios de calidad total vs. modelo de la burocracia profesional. ▪ Responsabilidad colectiva frente a la responsabilidad profesional. ▪ Liderazgo de gestión frente a liderazgo clínico.
▪ Responsabilidad frente a autonomía. ▪ Participación frente a autoridad administrativa. ▪ Mejora continua frente a control de calidad. ● Modelos o normas de calidad: ▪ Joint Commission on Accreditation of Health-care Organization (JCAHO): - Evalúa once funciones clave y cuatro estructuras - Modelo a medida para la gestión de la calidad asistencial - Pocos centros en España ▪ Normas ISO (International Office of Standards): - Lenguaje muy técnica poco comprensible para los profesionales sanitarios. - No contemplan temas como las relaciones interpersonales, éticad e lso profesionales o derechos del paciente.
- Útiles en laboratorios o servicios de radiología, más similares a la industria. ▪ Sanidad Excelente Privada. ▪ Modelo Europeo de Excelencia o Calidad Total (EFQM): - Modelo industrial que está intentando adaptarse a la atención sanitaria, pero la alta burocratización y los condicionantes políticos y presupuestarios dificultan su implantación. - Enfoque holístico de la gestión para la mejora que permite a las organizaciones autoevaluarse en su camino hacia la excelencia, fomentar la comunicación efectiva dentro de la organización e integrar las iniciativas.
SEGURIDAD DEL PACIENTE Conjunto de estrategias que buscan la reducción del riesgo de daño INNECESARIO asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable (en función de conocimientos, recursos y contexto) INCIDENTE RELACIONADO CON · Centrado en las personas: los actos son atribuibles EL PACIENTE ¿Ha alcanzado al exclusivamente a cada individuo solución: paciente? Modelos culpabilizar y castigar. de · No cuasi incidente. · Centrado en los sistemas: los errores son Tipos gestión consecuencias del sistema. Solución: analizarlos y · Sí: ¿ha dañado al paciente? aprender. Es el que debe prevalecer: analizar qué, o No: incidente sin del riesgo daño.
cómo, cuando y por qué y como se podría haber evitado. o Sí: evento adverso. Modelo del queso suizo en la prevención de accidentes (Reason): cada loncha del queso es una barrera que impide que se produzca el evento adverso, cuando hay agujeros en todas las lonchas y se producen en el mismo momento (alineados) es cuando aparece el efecto adverso.