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TEMA 20. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DIVERTICULOSIS CARA CT. · · Muy frecuente en los >65a, sigma 95%, poca fibra, estreñimiento, sigma +frece. Pseudodivertículos: mucosa + submucosa. Herniación por hiperpresión en las áreas más débiles. · · · Normalmente asintomáticos. Puede haber dolor recurrente en cuadrante inferior externo con estreñimiento y meteorismo (diagnóstico diferencial con SII). El 10-25% se complican en DIVERTICULITIS. Si síntomas enfermedad diverticular: rifaximina, mesalazina, probióticos. Complicaciones: diverticulitis (colon izdo), sangrado diverticular (colon dcho). · · Normalmente casual por otra sospecha diagnóstica.
Enema opaco de elección > colonoscopia CLX DX DIVERTICULITIS: 10-20% · General · · · CLX · · DX · Obstrucción de la luz del divertículo (fecalito) inflamación y falta de irrigación proliferación bacteriana afectación por contigüidad (absceso) peritonitis generalizada. Más frecuente en hombres, y sbt en COLON IZQUIERDO Y SIGMA. Causa + frc de: perforación del CI, fístula colónica (colovesical + frc fecaluria, neumaturia e ITUS recurrentes). Apendicitis izquierda: fiebre + dolor hipogastrio o fosa iliaca IZQUIERDA +/- irritación peritoneal.
Clínica miccional, estreñimiento/diarrea, hemorragia microscópica Sospecha clínica (leucocitosis izda) + TC triple contraste de abdomen y pelvis prueba confirmatoria NO HACER enema opaco/colonoscopia por riesgo de perforación. CLASIFICACIÓN DE HINCHEY No complica da 80% TC Complica da 20% INGRESO Ia Flemón pericólico Ib Absceso pericólico II Absceso pélvico, intraabdominal o a distancia III Peritonitis difusa purulenta IV Peritonitis difusa fecaloidea · Seguimiento · Colonoscopia tras resolver inflamación: descartar neoplasia subyacente y complicaciones (fístula colovesical, estenosis).
PROFILAXIS: 🡩 consumo fibra (suplementos como Plantago ovata), rifaximina y mesalazina en pautas cíclicas de 7 días al mes. Los probióticos contribuyen a la mejoría de los síntomas. Dietas 20-35g fibra, bajas en grasa y carne roja. Sigmoidectomía profiláctica 2ª (individualizar): diverticulitis complicada, no complicada de repetición, IMDP, estenosis, fístula… TRATAMIENTO URGENTE.
Con el objetivo de reducir el riesgo de tener nuevos episodios se recomienda tomar en los NO COMPLICADOS en pautas cíclicas de 7 días al mes una combinación de: Rifaximina (ATB acción intraluminal, no absorbible) Mesalazina (antiinflamatorio intraluminal a nivel colónico) Suplementos de fibra como Plantago ovata. En caso de manejo adecuado y querer programar el tto a posteriori se individualizará, pero se elegirá tto qx si absceso, fístula o estenosis, en este caso SIEMPRE CON CIERRE PRIMARIO. SANGRADO DIVERTICULAR · CARACT. · TTO 1º lugar Causa + frc de hemorragia digestiva baja en ancianos: MASIVA (sangrado mayor), episodio aislado, no repercusión A/S.
En el 80% cede espontáneamente y NO SUELE RECURRIR. En el 70% el sangrado proviene de un divertículo del COLON DERECHO. Endoscopia digestiva alta Para descartar un sangro alto masivo 2º lugar Durante el sangrado Estable · · Inestable Arteriografía mesentérica + embolización > CX Posterior (si >2 episodios) Colonoscopia + fulguración. No localizable: técnicas isotópicas. Hemicolectomía derecha DIVERTÍCULO MECKEL · · · · · · Malformación gastrointestinal congénita + frc. Localizado en íleon distal. Frecuente que tenga TEJIDO ECTÓPICO GÁSTRICO sangrado agudo o crónico en paciente JOVEN. DIAGNÓSTICO: gammagrafía con Tc-99.
Complicaciones: obstrucción (hernia, diverticulitis y neoplasias carcinoides). Tratamiento: si COMPLICACION diverticulectomía o resección en cuña. Profiláctico solo si sospecha malignidad. DIVERTICULOS ADQUIRIDOS · · En duodeno: único, la perforación es grave (retroperitoneal e inadvertida). Yeyuno-ileales: asintomáticos, múltiples, sobrecrecimiento bacteriano. Neumoperitoneo espontáneo sin perforación ni peritonitis (fuga transmural). TEMA 23. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ÍLEO: detención del tránsito digestivo INDEPENDIENTEMENTE DE SU CAUSA. - - - - Paralitico o adinámico: causa funcional sin causa obstructiva.
Lo + frc es la Qx abdominal el ID es el 1º en recuperar movilidad (24h) estomago (24-48h) colon (3-5 días). Prevención: analgesia postoperatoria e introducción PRECOZ en la alimentación oral (programas fast-track o recuperación rápida). Otras: lesiones torácicas, sistémicas (HipoNa, hipoK, hipoCa, anemia, sepsis), medicamentos… SNG + hidratación o NTP + corrección electrolítica. Espástico: hiperactividad descoordinada intoxicación por metales pesados, porfiria y uremia. Oclusión vascular: movilidad descoordinada del intestino isquémico. Obstructivo o mecánico: barrera física que ocluye la luz intestinal (ver abajo). INTESTINO DELGADO (ID) · · · · · La + frc: 70%.
Adherencias > hernia incarcerada (lo + frc en no operados), íleo paralítico (tras QX), tumores. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: perihepatitis asociada a EIP por C.trachomatis/Neisseria suboclusión en mujer joven. Se perfora por el asa atrapada (obstrucción en asa cerrada y estrangulación). Mortalidad 10%. COLON · · · · 30%. Progresiva si CCR y brusca si vólvulo. CCR: + frc, 1ª causa obstrucción intestinal >50ª sbt en RECTO Y SIGMA. Otros: vólvulos, diverticulitis, EII, colitis actínica… Se perfora por el ciego (mayor diámetro): 🡩 distensión si hay válvula ileocecal competente. Mortalidad 20 %. Dolor abdominal, ausencia deposiciones, náuseas-vómitos (fecaloideos si es distal).
SIN IRRITACION PERITONEAL Abdomen distendido y timpánico, ausencia de ruidos o ruidos METÁLICOS. SIEMPRE descartar hernia. Dilatación colon proximal a obstrucción sin aire rectal Dilatación ID sin aire en colon ± aire rectal · · · Pilas de monedas: válvulas conniventes en asas dilatadas Ø 3-5cm, niveles HA. Buscar AEROBILIA y cálculos: íleo biliar. · · Haustras en asas dilatadas. Ø >5cm, niveles HA. Si la válvula ileocecal es incompetente se dilata también el ID.
Suele bastar el tratamiento conservador Dieta absoluta + SNG aspirar + sueroterapia Adherencias : admin de Gastrografin + RX en 24h · · · Hernia incarcerada · Sufrimiento Si contraste pasa a colon: conservador, iniciar dieta oral. No pasa: QX urgente Inguinal: diazepam + reducción manual QX urgente si fracaso. Crural: QX urgente. Suele necesitarse QX 1. Dieta absoluta + SNG aspirativa + sueroterapia. 2. 3-5d sin resolver: QX. Puede haber traslocación bacteriana y complicación séptica.
CX urgente: leucocitosis, fiebre, taquicardia, dolor continuo/intenso, acidosis, irritación peritoneal, RX (asa fija, edema pared, neumatosis, neumoperitoneo…) **Colocación de SNG: necesario verificar la correcta colocación para su uso descompresivo y previo al uso de nutrición enteral. Se puede hacer con aspiración gástrica o con tira de pH: si el pH es > 5,1 hacer radiografía de control situada en el epigastrio. La sonda tiene que seguir el trayecto del esófago, cruzar el diafragma centrada y aparecer en el fundus. OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO. Normalmente se produce por CCR en recto y sigma (se ve en tema de CCR).
El lugar más frecuente de perforación es el ciego y la clínica son dolor, distensión (+ si es en asa cerrada o la válvula ileocecal es competente), vómitos y estreñimiento. Aparte de CCR, otra causa serán los vólvulos. VÓLVULOS: torsión axial de un segmento intestinal alrededor de su mesenterio (obstrucción en asa cerrada y 🡫 vascularización). SIGMA (+ frccccc) General CIEGO Distensión + dolor abdominal, no heces en ampolla, ruidos metálicos, timpanismo, leucocitos con DI (sugiere isquemia) liquido fecal teñido de sangre (necrosis, isquemia o perforación) En sentido ANTIHORARIO FRC 1ª 2ª Paciente Ancianos, VARONES.
EMBARAZO MUJERES edad media Dilatación No asocia dilatación de ID Asocia dilatación de ID (pila de monedas) “Asa de omega” o “grano de café” RX Hacia cuadrante superior izquierdo Hacia cuadrante superior derecho Enema contraste hidrosoluble: pico de pájaro (dd neoplasia) Colonosco p FR Si no hay signos de perforación: DX y TERAPEUTICA · · · · · TTO · · Mucha fibra (países pobres). Encamamiento prolongado, pluripatología, institucionalizados. Megacolon, laxantes, CV abdominal, estreñimiento crónico. Resucitación (SNG y suero). ESTABLE: colonoscopia para devolvulación + sonda rectal 2-3d. INESTABLE/fracaso: QX urgente (Hartman si gangrena, resección + anastomosis sin gangrena).
DESPUÉS: se hace Qx electiva de sigmoidectomía con anastomosis 1ª si riesgo Qx aceptable. Si 🡩 riesgo: pexias o sutura del meso. QX de entrada · · Gangrena: resección + ileostomía proximal y fistula mucosa. No gangrena: hemicolectomía dcha, devolvulacion y cecopexia. PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL. - - - - Trastorno CRÓNICO sin lesión obstructiva. Asociaciones: esclerodermia, mixedema, LES, amiloidosis, irradiación, fármacos, miopatía, neuropatía visceral… Clínica: RECURRENTE vómitos + dolor y distensión abdominal.
Tratamiento: reposición HE (no útil SNG) descompresión enemas neostigmina IV (estimula el parasimpático para restablecer el peristaltismo) descompresión endoscópica + sonda rectal cecostomía PC / CX Síndrome Ogilvie: pseudoobstruccion aguda en colon. o Pacientes ancianos, encamados, con enfermedades crónicas o traumatismos, fármacos. o No hay causa clara. o RX: dilatación colónica sin causa mecánica. RAROS LOS NIVELES HIDROAEREOS. 🡩 perforacion si >12cm. TEMA 24.
PATOLOGÍA VASCULAR INTESTINAL ISQUEMIA MESENTÉRICA ARTERIAL AGUDA Disminución de flujo sanguíneo esplácnico por afectación de la arteria mesentérica superior (normalmente) Tip os Oclusiva: Embolia arterial + frc · FA u otra patología embolígena No oclusiva · Bajo gasto: shock… fallo cardíaco, Embolectomía PEOR Papaverina VD intraarterial + Resecció n asas necrótica s · · · Arterial · Vasoespasmo: cocaína. Tras circulación extracorpórea. Hemodiálisis. Sospecha PRECOZ 4 escenarios típicos DX TTO · Angioplastia balón/stent Trombectomía bypass Arteriosclerosis. + insidioso. Oclus iva: Trom bosis Venosa PRONÓSTIC O Hipercoagulabilidad.
Difícil diagnóstico precoz el ACO indefinida Trombectomía extensa TIPS con o si 1. Dolor brusco y desproporcionado y distensión sin irritación en paciente con ARRITMIA: embolia arterial gangrena intestinal de forma rápida. 2. Dolor insidioso y “miedo a comer” con pérdida de peso + hipovolemia y deshidratación, diarrea sanguinolenta y vómitos: trombosis arterial. 3. Dolor abdominal en críticos + distensión, fiebre y leucocitosis: isquemia no oclusiva. 4. Dolor cólico inespecífico + distensión sin irritación peritoneal en hipercoagulabilidad: trombosis venosa. · · Ante la sospecha DEBE INDICARSE ANGIOTC URGENTE!!!
Después a veces se pide angiografía para localizar la isquemia y ser a la vez terapéutica. 1. Reanimación intensiva + ATB de amplio espectro. Anticoagulación si trombosis venosa. 2. Tratamiento percutáneo (cateterismo): si estable, alto riesgo Qx, sin peritonitis. 3. Tratamiento QX: oclusión arterial completa, infarto transmural (peritonismo, neumatosis) y oclusiones parciales o trombosis venosas que no responden a tratamiento médico. a. Primer tiempo: REVASCULARIZACION con embolectomía/trombectomía. b. Segundo tiempo: valoración de asas intestinales (visual, ecografía-doppler, oximetría, furesceina iv) y resección de las infartadas.
ISQUEMIA MESENTÉRICA ARTERIAL CRÓNICA: ANGINA INTESTINAL Gen eral · · · CLX · · · TX ♀, tabaco, HTA, coronariopatía, ACVA… Arteriosclerosis (+ frc TC y AMS) afecta a 2/3 TRONCOS PRINCIPALES, amplia red de colaterales manifiesta en situaciones de 🡩 demanda de flujo sanguíneo esplácnico (angina). DX: arteriografía. se PÉRDIDA DE PESO y MIEDO A COMER. Patognomónico: dolor sordo, cólico periumbilical o hipogástrico 15-30’ posprandrial que persiste horas, mejora bebiendo OH (porque es vasodilatador). Soplo abdominal sistólico en el 50%.
Bypass con Dacron/safena interna > endarterectomía COLITIS ISQUÉMICA: insuficiencia de la microvascularización colónica · · · · General · · Oclusiva Tipos No oclusiva Formas clínicas Forma MÁS FRECUENTE de isquemia intestinal. Colon dcho: por la AMS (ileocólica, cólica derecha y coloca media) más Qx y mortalidad. Colon izdo: por la AMI (cólica izquierda, sigmoidea, rectal superior y marginales). + FRC. Puntos riesgo vascular: el más afectado es el punto de Griffith (ángulo esplénico). o Colon derecho: arteria Drummond une 3 ramas AMS, poco desarrollada. o Ángulo esplénico (punto Griffith): Drummond y arco de riolano, poco desarrollados.
o Unión rectosigmoidea (Sudeck): 🡫 conexiones vasculares sigmoidea y rectal. Enfermedad de microvascularización: arteriografía no ve nada, no oclusión mesentérica. ANCIANO (IC, DM, IR) CON DOLOR ABDOMINAL + DIARREA + RECTORRAGIA Émbolos, trombos, hipercoagulación, HTP, pancreatitis. + frc MICROVASCULARIZACION LOCAL. Bajo gasto (+ frc, corredores de largas distancias) o vasoespasmo (cocaína, digital, ACO, descongestivos nasales, AINES, CX…). Más raros: estasis venoso, parasitosis, EII… Frecuente tras las Qx aorta abdominal: determinación pH sigma pre y post-clampaje Ao.
Reversible Edema y hemorragia submucosa Resolución en días o progresión a transitoria Transitori a · · Resolución en semanas La + frc. Erosión, ulceración. Síntomas leves y autolimitados. Segmenta ria crónica Ulceración aislada · · · Gangreno sa Infarto intestinal: íleo paralitico, fiebre, leucocitosis, irritación, hipoTA Peritonitis · · DX · · · · TTO · Diarrea, sangre y pus (EII). Sepsis recurrente (traslocación). Estenosis por fibrosis. De elección: COLONOSCOPIA + BIOPSIA. Si no se puede hacer colonoscopia por signos de peritonitis se hace TC abdominal, donde se ve engrosamiento de la pared.
Signos de gravedad: anillos concéntricos de doble halo, neumatosis, neumoperitoneo RX: impresiones digitales Transitoria o no transmural (+ frc): conservador (dieta, fluidos, ATB). Transmural estenosante y gangrenosa: RESECCIÓN SEGMENTARIA ± anastomosis (normalmente no se suele hacer por la inflamación, peritonitis y MEG). Ulcerativa crónica: tratamiento si picos febriles recurrentes resección colónica y si hay estenosis con obstrucción prótesis autoexpansible. ANEURISMAS ESPLACNICOS: raros pero 🡩 mortalidad A. esplénica · Mujeres en edad fértil o embarazada potencialmente mortal para feto y madre.
(+ frc) · · · Asintomáticos: DX casual en rx abdomen con calcificacion en anillo de sello arteriografia. Rotura: hemorragia intraperitoneal masiva / rotura en cavidad epiplones. Tratamiento: rotura, síntomas, embarazadas y edad fértil, asintomáticos >2cm aneurismectomía. A. hepática · · · En aumento por 🡩 pruebas vías biliares y TC. asintomáticos. Extrahepaticos: rotura y shock. Intrahepáticos: cólico biliar. Tratamiento: ENÉRGICO, 🡩 rotura y mortalidad. ANGIODISPLASIA INTESTINAL · CARACT.
· · · · · TTO · · Anomalía vascular + frc del TGI (“ectasia vascular”) lesiones degenerativas (dilatación, tortuosidad) Causa + frc de HDB en >60a: RECIDIVANTE y leve, que cede espontáneamente. + frc en CIEGO y COLON DERECHO. Edad avanzada, asociación con estenosis Ao. Colonoscopia + electrocauterio, láser argón, esclerosis. Angiografía (arteriografía): puede usarse para diagnosticar y tratar lesiones durante la hemorragia activa, pudiendo incluso identificar lesiones cuando la hemorragia ha cesado. Hemicolectomía: si persiste sangrado o lesiones grandes y múltiples. Estrógenos / progestágenos?: ocasionalmente evita recidiva.