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TEMA 1. TRASTORNOS NEURÓTICOS NEUROSIS: grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos que comparten 3 características que los distinguen de las psicosis: menor gravedad, menos anomalías neurobiológicas, adecuada conciencia de enfermedad. Como estas características no siempre se cumplen, las últimas versiones de la DSM-V y la CIE-10 desaconsejan el uso de este término, recomendando el empleo de nomenclatura basada en los síntomas predominantes (ansiosos, depresivos, somáticos…). TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastornos psiquiátricos + frc, ♀ jóvenes (↓ con edad), agregación familiar.
Complicaciones: abuso de sustancias, depresión como comorbilidad + frc Fobias (mecanismo defensa DESPLAZAMIENTO) Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de angustia o pánico** Agorafobia · CAR. Clínica · · · · Ansiedad EPISÓDICA y ESPONTÁNEA. 1ª urgencia psiquiátrica. Crónico, episódico y recurrente. Comienzo en adolescencia o joven. Las primeras no pueden estar causadas por un factor estresante, después pueden condicionarse a estímulos o ser “reactivas”. Crisis de angustia (ataques de pánico) ESPONTÁNEAS: inicio BRUSCO, máxima intensidad en minutos. Pueden aparecer por la noche o cuando está tranquilo. · · Palpitaciones o taquicardia (+frc), molestias precordiales.
Disnea, ahogo, sudoración, sofocos, oleadas de frío y calor. Social Simple Diagnóstico psiquiátrico individual + frc Temor desproporcionado y persistente a un estímulo fóbico, se reconoce o no como irracional Escapa del control voluntario y genera conductas de evitación · · · · · · · MUJERES jóvenes. Fobia que más atención médica solicita. Secundarias (a trastornos de ansiedad) > 1ª Agrupación familiar. Miedo a estar solo en un lugar del que sea difícil escapar o conseguir ayuda (transporte público, multitudes, ascensores, espacios abiertos…) · · · ♀=♂ + frc en adolescencia · · Miedo a exposición pública: hablar + frc, comer, beber, usar lavabos… Sería como un miedo escénico.
Hay 2 tipos: · ANSIEDAD SOCIAL “DE EJECUCIÓN” es la + frc aunque rara vez consultan por ello. Causa + frc de ansiedad: no suelen generar incapacidad por lo que no consultan. Frc en niños (evolutivo). Mujeres 2:1. Miedo a un objeto o situación que no debería provocarlo. · Agrupación familiar: situacionales y sangre. Crisis de ansiedad si no evita el estímulo: · Consulta otros especialistas antes que psiquiatra. Asociación a otros trastornos psiquiátricos: ansiosos, depresivos, somatomorfos, tóxicos… Estado de preocupación desproporcionada y crónica (meses) ante sucesos de la vida cotidiana. Lo que les saca de la rutina les descoloca, así como tomar decisiones… Somatización.
· · · · · Compl icacio nes · · · · Mareo, inestabilidad, temblor, inquietud, sacudidas y debilidad. Náuseas, dolores abdominales, parestesias, sequedad de boca, cefaleas. Sensación de muerte inminente. Miedo a la pérdida del control o a volverse loco. Despersonalización y desrealización. Ansiedad anticipatoria. Hipocondría. Conductas de evitación: agorafobia. Abuso de alcohol, BZD, depresión, suicidio. · · Ansiedad libre flotante: estado de ansiedad permanente que NO aparece en otras. Ansiedad por separación: De la madre, real o imaginaria. Anticipa, rechaza escuela, no quiere quedarse solo, pesadillas, somatización. FR de agorafobia futura. Tto: TCC + apoyo paterno.
· GENERALIZADA: puede ser invalidante. Mutismo selectivo: forma precoz en infancia. No hablan con personas poco conocidas. Tto: CC + apoyo paterno. OJO: diferenciar de déficit auditivo y autismo. Riesgo de alcoholismo social porque al beber se “animan a hablar más” · · · · Animales o insectos: + frc. Ambientales: tormentas, mar. Sangre, pinchazos, heridas: puede desencadenar una reacción adrenérgica inicial cuadro vagal síncope. Alturas, transporte público, ascensores, aviones: más tardías. · Mal funcionamiento social/laboral. OJO: es el que se asocia con + frecuencia a otros trastornos mentales, lo que CUESTIONA su validez diagnóstica.
DD: trastornos de la personalidad evitativo, esquizoide y del retraimiento social propio de esquizofrenia o depresión. Tto 1. Crisis: BZD + control respiración. 2. Profiláctico: antidepresivos (ISRS + usados) o BZD (alta potencia, pero no 1ª línea por 🡩 sedación y dependencia). 3. Psicológico: TCC (largo plazo). TCC: terapia cognitivo-conductual. Terapia cognitivo-conductual (exposición en vivo, habilidades sociales) ± ISRS, BZD, BB (según gravedad, desde puntuales a permanentes) En la fobia social muy específica puede usarse tratamiento puntual con betabloqueantes o BZD. · · · + TCC, relajación ISRS de elección.
BZD puntuales Otros (los que tienen la palabra GABA): preGABAlina, GABApentina. **El trastorno de angustia: - - - Tiene un factor genético-hereditario (prevalencia 18% frente a 1-2 en población general, más frecuente en mujeres, sobre todo si hay agorafobia). Se han evidenciado sustancias (panicógenos) que pueden provocar las crisis: lactato sódico intravenoso, bicarbonato, isoprotenrenol, CCK… Correlaciones neuroanatómicas: crisis angustia locus coeruleus; ansiedad anticipatoria amígdala y núcleo accumbens; conductas evitación lóbulo frontal. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) Características · 2% población, ♂=♀, jóvenes. MÁS precoz en hombres, tendencia a agregación familiar.
· Hallazgos: disfunción lóbulo frontal órbito-medial, alteración serotoninérgica. · Asociación: soltero, ¿clases altas?, AF, patología extrapiramidal (Tourette, Corea, Parkinson). · Curso: INSIDIOSO, crónico, progresivo, fluctuaciones (empeora estrés). o Inicio: insidioso, factor desencadenante en el 60%. o Habitualmente leves, aunque los graves pueden ser incapacitantes. o Pocos desaparecen espontáneamente. Obsesio nes Pensamientos INVOLUNTARIOS persistentes que se reconocen como irracionales, y aunque sabe que son producto de su mente le provocan ansiedad (son indeseadas o inaceptables) lucha por ignorarlas o suprimirlas.
Compul siones · Actos VOLUNTARIOS (motores/mentales, lógicos/mágicos) que el paciente siente necesidad de realizar puesto que reducen su ansiedad (a corto plazo), pero que son reconocidos como absurdos/exagerados, por lo que intenta resistirse aumentando más la tensión interna. En casos avanzados desaparece la resistencia y toda la vida se ritualiza, siendo dudosa la “conciencia de enfermedad”. · Ritual: compulsión muy elaborada. Pueden tener un carácter “mágico” o ser “lógicos”. CLX Tipos habituales + · Obsesión de contaminación + compulsiones de lavado: 50 %. · Obsesión de duda + compulsiones de comprobación: 25 %. · Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes: 15 %.
· Forma más grave lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales ni ansiedad: 10 %. Tratamiento · Obsesiones: antidepresivos serotoninérgicos. 1ª línea: ISRS 2ª línea clomipramina (por más EESS). Dosis altas, respuesta tardía en 60-70%, necesario tratamiento prolongado (tendencia a cronicidad). · Compulsiones: TCC (exposición con prevención de respuesta). Eficacia más larga. · Refractariedad: cingulotomía, estimulación cerebral profunda. En casos muy graves. Factores PX favorables · Personalidad sana previa. · Inicio tras desencadenantes. · Duración corta de la clínica antes del tratamiento (tratamiento Factores PX precoz).
desfavorabl · Presentación atípica y ausencia es de síntomas motores. · Curso fásico o episódico con intensa carga afectiva acompañante. · Personalidad patológica previa (obsesiva). · Alteraciones neuróticas infantiles y educación rígida. · Retraso del tratamiento. · Clínica motora y formas monosintomáticas. · Gravedad CLX o necesidad de hospitalización. ** Nuevos trastornos relacionados con el TOC incluídos en el DSM-5: dismorfofobia, tricotilomanía, autoexcoriaciones y trastornos por acumulación. CIE-11 incluirá también la hipocondría y el síndrome de referencia olfatorio.
En el TOC los pensamientos extraños son reconocidos como propios, mientras que en las psicosis se pierde el juicio de realidad. Muy frecuente que acaben contagiándose de enfermedades y que se equivoquen al hacer algo. Causas orgánicas de ansiedad: necesario diagnóstico diferencial. Espectro obsesivo-compulsivo · · · · · · · · · Trastorno por tics: Tourette. Trastornos del control de los impulsos: ludopatía, cleptomanía, tricotilomanía, piromanía, trastorno explosivo intermitente. Trastornos de la conducta alimentaria. Algunos trastornos somatomorfos: hipocondría, dismorfofobia. · · · · Algunos trastornos de la personalidad: esquizotípico, límite. Algunas formas de toxicomanía.
Algunas parafilias. Algunos trastornos generalizados del desarrollo: Asperger, autismo atípico. Fármacos: ISRS, estimulantes (cocaína, anfetas, cafeína), abstinencia a sustancias depresoras (opiáceos, alcohol, BZF), hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, CC, isoniacida, xantinas… Cardiacos: prolapso de la mitral, IAM, angina, rotura de aorta, crisis hipertensivas… Pulmonar: embolismo, EPOC, neumotórax, crisis asmáticas… Endocrinológicas: hiper o hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, hipercortisolismo. NRL: síndrome confusional, epilepsia, demencias.
Psicastenia: concepto propuesto por Pierre Janet que se define como una pérdida de la sensación de seguridad en la realidad con necesidad de verificación constante de los actos. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUCESOS TRAUMÁTICOS <1m Agudo Norma · · Evento traumático EXTREMO que pone en peligro la vida de la persona y/o allegados (accidente, Lo más eficaz en el tto es la violación…) Clínica: al inicio embotamiento, arreactividad. Luego: TCC (terapia EMDR) evitando intervenciones que conlleven una nueva victimización por >1m TEPT l >6m Inicio demor ado o Reexperimentación: pensamientos intrusivos, (los niños suelen dibujar), pesadillas, flashbacks, sensación de que acaba de ocurrir…
o Conductas de evitación (lugar p.ej) y amnesia o Hiperalerta: insomnio, irritabilidad, sobresalto, dificultad concentración. o Embotamiento emocional: perdida interés, arreactividad, desapego, futuro desolador, fenómenos disociativos reexposición (debriefing). al trauma Fármacos según síntoma predominante. +eficaz ISRS. Evitar BZD en fase aguda. · · Probabilidad: depende del trauma (15% desastre natural, 80% violación), persona (♀, antecedentes psiquiátricos) y contexto social. PX: fluctuante, la mayoría se recupera, 10% cronifica. Complicaciones: depresión, abuso de sustancias.
Síntomas emocionales (ansiosos, depresivos) o del · comportamiento de intensidad LEVE en relación directa a un FACTOR ESTRESANTE (pareja, salud, económicos, laborales) que mejoran cuando el factor mejora o se · adaptan a él. Trastorno adaptativo A largo plazo: en adultos irrelevante, en adolescentes posible desarrollo de trastornos psiquiátricos graves. Trastornos de la vinculación/apego · · Mejoran cuando el factor se resuelve o se adaptan a él. En caso de necesidad: ± TCC de elección. ± AD, BZD, BB: según los síntomas más molestos. Niños sometidos a maltrato o negligencia. Patrón de inhibición o desinhibición.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS La queja principal es un síntoma o preocupación somática que NO se corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatológicos conocidos, presumiendo etiología psicológica. Son INVOLUNTARIOS (diferencia de facticios y simulación). · · · Por somatización Sd. de Briquet <30a · · Por dolor 40-5 0a Mujeres 5:1, nivel socioeconómico 🡫. Cronicidad y fluctuación. Problemas: ansiedad, depresión, ↑ leve suicidio, abuso de fármacos, búsqueda de atención médica incesante. Antecedentes familiares de abuso de sustancias, personalidad antisocial… Importante evitar la IATROGENIA: tienden a automedicación, abuso de ella y someterse a pruebas innecesarias.
CLX NEUROLÓGICA exclusiva: brusca, incongruente. Exploración extraña. - Conversivo Jóve nes - Motora: crisis convulsivas, paresias, movimientos anormales, dificultades de coordinación motora, afonía, retención urinaria, disfagia… Sensoriales: anestesias, parestesias, ceguera, sordera, alucinaciones… PRUEBAS NORMALES. · · Múltiples síntomas físicos: dolores, GI, sexuales, neurológicos con exploración y pruebas complementarias NORMALES búsqueda incesante de atención médica y deterioro de la calidad de vida. Posible depresión enmascarada (“equivalente depresivo” probar antidepresivos. Se relaciona con la incapacidad para expresar las emociones con palabras (alexitimia).
SOLO DOLOR: podría ser posible una causa orgánica, pero no la relación intensidad/hallazgos. · · · NECESARIO factor psicológico precipitante (relacionado con el déficit). Peor PX: inicio insidioso, pobres, CI bajo, personalidad dependiente o histriónica, ganancia 2ª, influencia cultural, síntomas motores, trastornos psiquiátricos… Curso: Agudos: 90-100% recupera espontánea. Cronificados: apoyo terapéutico, hipnosis. · Dismórfico corporal (dismorfofobi a) · · · · Hipocondríac o · · - - Preocupación excesiva por un defecto físico inexistente o irrelevante: rasgos faciales, piel, pelo, olor corporal, masa muscular. Múltiples visitas a dermatólogos o CX plásticos iatrogenia.
· 20-30 años, ambos sexos. Crónico (>6m), recurrente, ocasionales remisiones. Muchas visitas médicas: si mucho miedo al DX, evitan ir a consulta. Incumplen tto por miedo a efectos secundarios (rara iatrogenia). Puede aparecer en trastorno por ansiedad o depresión. · · · · · · Consciencia: si, no, o incluso creencia delirante. Insidioso, curso oscilante, cronificación. Asociación: TOC, depresión, ansiedad… Útiles los serotoninérgicos: ISRS, clormipramina. Preocupación intensa y miedo a padecer una enfermedad grave por la malinterpretación personal de sensaciones somáticas banales que NO calma con explicaciones médicas ni resultados negativos de pruebas.
No debe ser delirante ni obsesivo. ± consciencia (puede reconocerlo). Resistente a tto psiquiátrico. Todos son más frecuentes en MUJERES, excepto el trastorno hipocondriaco, igual en los 2 sexos. En todos es muy importante la psicoterapia con técnicas cognitivas-conductuales. TRASTORNOS DISOCIATIVOS Pérdida del sentido unitario de la conciencia. Síntomas psíquicos incongruentes, que no se corresponden con las enfermedades psiquiátricas habituales. Comparten cosas con los conversivos (factor estresante, beneficios…) · Fuga disociativa · Tras situación estresante. Breve duración. muy · · Viaje inesperado y repentino. Amnesia retrógrada o asume nueva identidad.
Recuperaci ón brusca, completa y espontáne a Amnesia disociativa /psicógena De identidad disociativa / personalidad múltiple Despersonalizaci ón Desrealización · · · ♀ jóvenes. Tipo + frc. Trauma o estrés. · · Cuestionado fuera de USA. FR: abusos sexuales, traumas infancia. · · · Adolescencia/juventud. ♂=♀. Crisis de angustia, depresión, esquizofrenia, alucinógenos, epilepsia lóbulo temporal. · · · · · Amnesia retrógrada, no recuerda info personal (nombre, dirección). Preservación de la memoria reciente (recuerda info de ahora). Coexistencia de 2 personalidades: con su biografía, forma de hablar y de comportarse diferentes. Lagunas amnésicas: sin consciencia una de la otra.
Transición brusca de una a otra. El paciente se siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales, como un observador. · · El mundo parece extraño o irreal, como en un sueño o una película, las personas lejanas o mecánicas. Frecuente de forma aislada sin ser patológico. Pseudodemencia disociativa: síntomas psiquiátricos GAVES que recuerdan a una demencia, respuestas aproximadas (5x5=26), inatención, alucinaciones, perplejidad. Se describió en presos. Sd. Ganser La histeria incluye trastornos somatomorfos (por somatización, por dolor y conversivos) y trastornos disociativos (fuga, anmesia y trastorno de la identidad).
Tienen en común que: hay un factor estresante, suelen tener antecedentes familiares, obtienen un beneficio psicológico, suelen tener personalidad dependiente o histriónica, hay simbolismo e indiferencia emocional. TRASTORNOS VOLUNTARIOS: facticios y simulación · · Se inventa síntomas o se genera signos de enfermedad de forma VOLUNTARIA, variando la motivación. Muy comunes los neurológicos, dermatológicos, digestivos y hematológicos. El DX depende de que las pruebas médicas puedan detectar “la mentira” o se le “cace” provocándoselo. Es sugestiva la historia de múltiples consultas, tratamientos no acabados, desapariciones inexplicables…
Motivació n Tipo Típico Psicológic a (necesidad de ser un enfermo y recibir cuidados) Económica Legal Fa cti ci o Características · · ♀ solteras <40a con conflictos interpersonales, profesionales de la salud. Único síntoma fácil de manipular (fiebre, hipoglucemia inducida). · Forma + grave: inventan historias clínicas muy complejas llegando a someterse a ttos agresivos o intervenciones QX que ponen en riesgo su propia vida. ♂ mayor edad, rasgos antisociales de personalidad. Munchause n · Por poderes · · · Simulación · Los padres de un niño (<6 años) refieren síntomas o le provocan lesiones buscando tto médico y la consideración social de “cuidadores”.
PX: malo por escasa conciencia de enfermedad y dificultad en el DX. No trastorno psiquiátrico, sino problema médico-legal (pensión, renta, juicio). Posible trastorno de personalidad asociado. La neurosis de renta está a medio camino entre facticio y somatización: se utilizan INCONSCIENTEMENTE los síntomas somáticos padecidos en una enfermedad superada para mantener el beneficio psicológico que la situación de enfermo ha producida causa frc de cronificación de enfermedades. Facticio porque hay un beneficio psicológico, pero somatización por el carácter involuntario. Tratamiento psicológico.
TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS · · · · Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se sabe perjudicial. ↑ tensión antes de realizar el acto y ↓ mientras se lleva a cabo sensación placentera o de liberación al realizarlo. ± oposición consciente, ± planeación, ± sentimiento de culpa. Asociados con TDA, epilepsia, RM… · · · DESCENSO de niveles 5-HIAAA en LCR. Personalidad buscadora de sensaciones. Dopamina. · Trastorno oposicionista desafiante (adolescencia). Trastorno explosivo intermitente: ira y violencia desproporcionada. Cleptomanía: para uso personal o por su valor económico. Piromanía: fascinación por el fuego, sin motivación económica/personal.
Características Implicaciones · DSM-V incluye · · · · TTO · · · · Ludopatía o juego patológico (espectro adictivo): gasto de grandes cantidades sin moderación, delitos para conseguir más dinero. Tricotilomanía (espectro obsesivo): arrancarse el pelo. Autoexcoriaciones (espectro obsesivo): arrancar costras y hurgar heridas, riesgo de lesiones permanentes. Comportamiento sexual compulsivo. TCC + ISRS. Control agresividad a largo plazo: litio, anticonvulsivos, BB… BENZODIACEPINAS (BZD) · CARA CT. · · · · · Agonistas de receptores GABA-A, incrementan su afinidad por GABA (más apertura del canal de cloro e hiperpolarización de la membrana).
Acción ANSIOLÍTICA, miorrelajante, hipnótica y anticonvulsiva. Vías: VO, IV (más riesgo de depresión del SNC), IM (más impredecible), rectal, SL, SC, intranasal. Muy liposolubles: acumulación en tejidos grasos (cerebro), atraviesan BHE y placenta, pasan a LM. Metabolismo hepático: excepto ¡¡lorazepam!! elección en caso de hepatopatía!! Amplio margen de seguridad.
Cortas <24h Tipos Ultracortas <6h, anestesia · · Midazolam: 1.5-3h Triazolam: 2-3h Cortas 6-8h Insomnio de conciliación · · · Alprazolam Lorazepam (útil en IH) Lormetazepam Largas >24 Despertar precoz o frecuentes · EA Tto Clonazepam Clorazepato Diazepam (miorrelajante) Bromazepam Flunitrazepam Flurazepam Quazepam Clordiazepóxido · · · · · · Trastornos por ansiedad: solo de forma puntual en las crisis de angustia. En la prevención se prefiere antidepresivos por el posible riesgo de dependencia. Trastornos fóbicos, obsesivos y TEPT: alivio sintomático. Insomnio: solo durante 3 sem, con periodos de descanso para evitar tolerancia.
Síndrome piernas inquietas y otras parasomnias: clonazepam o BZD potente. Mejor agonistas dopamina. Síndrome abstinencia a alcohol, delirium tremens (parenteral). Agitación inducida por sustancias (asociadas a antipsicóticos). Trastorno bipolar tipo I: en episodio maniaco hasta que hace efecto los eutimizantes. Epilepsia: diacepam en estatus epilépticos y convulsiones febriles. Clonazepam en refractarias. Diacepam como relajante en contracturas y espasmos musculares. Contraindicado en miastenia. Midazolam en anestesia (premedicación) o sedaciones de corta duración, convulsiones febriles. · · · · · · · · · Sedación excesiva: + frc. Se desarrolla tolerancia.
Torpeza motora: caídas en ancianos y fracturas. Depresión respiratoria posibilidad muy baja, ojo en insuficiencia respiratoria grave. TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ABUSO (+ importante): VM corta y alta potencia (ALPRA). Sd. abstinencia: irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium. Reacciones paradójicas: aumento de ansiedad o desinhibición agresiva. Niños, ancianos, daño SN. Amnesia anterógrada: si se usan en dosis altas o vía IV, + frc en ancianos. Efectos cruzados con otros depresores: OH, barbitúricos, opioides. OJO LA DEPRESIÓN RESP. ↑ PIO: CI glaucoma ángulo cerrado, muy controvertido. · · Intoxicación aguda: rara, margen seguridad amplio.
Flumacenilo IV: antagonista puro, VM corta, vía IV. Confirma el diagnóstico. Puede generar abstinencia si niveles altos de dependencia. · · Indica ciones · · · · · · · · ANÁLOGOS DE BZD DE VM CORTA insomnio de conciliación. Mismos problemas de EA, tolerancia y dependencia. Si sobredosis también se usa flumacenilo. Zopiclona Zolpidem Otros ansiolíticos no BZD: - Buspirona (casi en desuso): agonista parcial del receptor serotonina 5HT-1ª. SOLO efecto ansiolítico, efecto tras varias semanas, no útil para el control rápido. No tolerancia cruzada con otros depresores del SNC. Zaleplón (muy corta) - Antidepresivos (AD): de elección en tratamiento de ansiedad a medio-largo plazo.
ISRS y duales. Amitriptilina, trazodona y mirtazapina a dosis bajas como hipnóticos. Los barbitúricos, algunos anestésicos (Propofol, etomidato) o el alcohol actúan también sobre el GABA-A pero de forma directa sobre el canal de cloro. - - - - Gabapentina y pregabalina pueden usarse en TAG. Hidroxicina y antihistamínicos H1 pueden usarse en el insomnio. Antipsicóticos atípicos a dosis bajas o sedantes (quetiapina). Los barbitúricos ya no se usan por su letalidad en sobredosis. TEMA 2. TRASTORNOS AFECTIVOS Y DEL ESTADO DE ÁNIMO 1. EPIDEMIOLOGÍA. ● 2º trastornos psiquiátricos + frecuentes. Estudios recientes los están colocando los primeros. Prevalencia 10%.
● 1º trastornos psiquiátricos + DX por AP: 10-20% del total de atendidos. Porcentaje similar en hospitalizados. ● Solo un 10% llega a ser atendido por un psiquiatra. Del 90% restante, la mitad nunca recibirá tto adecuado. ● FR epidemiológicos: sexo (TDM + frc en mujeres, bipolar similar en ambos sexos), edad (bipolar a los 20 y TDM a los 40), estado civil (+ en separados y divorciados, aunque el TDM es + frc en hombres solteros y mujeres casadas con hijos y mala relación conyugal), clase social (el aislamiento aumenta el TDM).
FORMAS DE DEPRESIÓN UNIPOLARES BIPOLARES Prevalencia-vida Alta 15% Baja 1% Distribución sexual Mujeres (2:1) ♂ (+ manía) = ♀ (+ depresión) Edad de inicio Tardía >40a Joven 20a Clase social Baja Alta Personalidad previa Sana (rasgos melancólicos) Sana (rasgos ciclotímicos) AF Frecuentes (unipolares) MUY frecuentes (bipolares, unipolares) Recaídas Pocas (1-3) Muchas (6-9) Duración del episodio depresivo Larga (12-24m) Corta (6-9m) Alt. psicomotoras en la depresión Agitación Inhibición Riesgo de suicidio Menor Mayor Inducción de manía / hipomanía No Sí Prevención de recaídas Antidepresivos Estabilizadores 2. ETIOLOGÍA: desconocida, multifactorial (factores neurobiológicos y sociales).
● Factores desencadenantes: · Ritmo estacional: depresiones en primavera/otoño, manías en verano. En latitudes extremas puede aparecer el trastorno afectivo estacional con depresiones invernales (con síntomas atípicos como cansancio, aumento del apetito, hipersomnia, craving por carbohidratos) y cuadros hipertímicos en verano, por las h de luz. · Hormonales: el puerperio es el momento de máximo riesgo para el debut por el descenso brusco de los niveles de estrógenos. Es obligatorio descartar causas médicas (hipotiroidismo, síndrome Sheehan, anemias). o Trastorno disfórico premenstrual: síntomas depresivos en la fase premenstrual, no son graves, pero 2-10% necesita tratamiento.
Sensibilidad especial de algunas mujeres al ciclo menstrual fisiológico. o Psicosis post parto: es lo + grave, es raro (1/500). Hay un síndrome confuso-onírico con delirios y riesgo de suicidio e infanticidio. 90% deriva en trastornos bipolares. Tto enérgico con fármacos o TEC. Recurrencia. o Episodios depresivos mayores puerperales: sin sintomatología psicótica, + frc (1’-15%). Ganan intensidad tras varias semanas postparto. Quejas somáticas, fatiga. Alta recurrencia. Tratamiento como TDM normal. o Maternity blues o disforia post-parto: síntomas depresivos leves, muy frc (50-80%). Es ADAPTATIVO, relacionado con factores sociales que se resuelve en unos días. No recurre.
· Trastornos de personalidad: ↑ riesgo de trastorno depresivo, pero NO de bipolaridad. ● Factores genéticos: NO hay ningún mecanismo de herencia (diversos cromosomas). Más importantes en TRASTORNO BIPOLAR (concordancia del 80-90% en gemelos monocigotos vs. 50% en TDM), aunque en el TDM aumenta si hay un familiar de primer grado. El trastorno bipolar es el trastorno psiquiátrico con más agregación familiar: 20-50% tienen AF de 1º G. ● Factores bioquímicos: hipoactividad serotoninérgica y noradrenérgica.
Hay datos encontrados en los pacientes a favor de esta teoría: los ISRS solo actúan aquí, se ve una disminución de ácido 5-hidroxi-indol-acetico (principal metabolito de la S) en el LCR, disminución de triptófano (precursor de S), AD sobre la adrenalina (desipramina, reboxetina), AD con efecto dual (venlafaxina, duloxetina), niveles bajos de tirosina hidroxilasa (enzima que limita la síntesis de Adr), metabolito de la NorA (MHPG) disminuido. La implicación de dopamina (🡫 HVA + correlación con síntomas motores) y Ach es más discutible. ● Neuroendocrinología: · Hipercortisolismo: poco específico. Test de supresión débil con DXM - en 50 %. CC o sd. Cushing trastornos afectivos.
Mala regulación de CRH a nivel hipotalámico por la disfunción noradrenérgica. · Eje tiroideo: ↓ respuesta de TSH a TRH. HipoTD > hiperTD produce trastornos afectivos y ciclación rápida en bipolares. · Otras: melatonina, GH, prolactina… ● Alteraciones neurofisiológicas: · Sueño: acortamiento de la latencia REM, aumento de la densidad REM en la 1ª mitad, disminución de las fases 3-4. La privación del sueño (agripnia) se ha usado con éxito como tto potenciador de los AD. · Alteraciones estructurales (TC y RM): dilatación de ventrículos, reducción lóbulo frontal y núcleo caudado.
· Alteraciones funcionales (SPECT y PET): disminución flujo corteza prefrontal, ganglios basales y núcleos talámicos. Hipoactividad del sistema límbico. ● Factores psicosociales: · Acontecimientos vitales estresantes, problemas de pareja, escasez de red social. · Depresión reactiva o psicógena: relación de un acontecimiento con el inicio del síndrome depresivo. OJO: si los síntomas son LEVES y MEJORAN CUANDO EL FACTOR SE RESUELVE se habla de un trastorno adaptativo con ánimo depresivo (bajo riesgo suicidio y sin riesgo de episodios maniacos con tto AD).
Se inicia tto en función de la intensidad de los síntomas ya que la presencia de un acontecimiento desencadenante no predice la duración ni la intensidad de los síntomas. · Personalidad previa: trastorno de la personalidad aumenta el riesgo de TD (no bipolar). Rasgos obsesivos síntomas endógenos/melancólicos. Rasgos histriónicos síntomas atípicos.
SÍNDROME DEPRESIVO Síntomas fundament ales Especificidad alta SUBJETIVOS · · · · · · · · Síntomas biológicos o somáticos Frecuentes OBJETIVOS Baja Especificidad · · · · · Alteración OBJETIVO del comportam Baja iento especificidad Pensamien tos o cognicione s depresivas · · · · · Alta Especificidad · SUBJETIVOS · Todo trastorno depresivo se caracteriza por un estado de ánimo bajo. Tristeza vital (el + E): forma parte de la melancolía. Falta total de reactividad, anestesia afectiva. Irritabilidad o disforia: crónicos, niños y adolescentes. Ansiedad: peor pronóstico (+ resistencia tto, suicidio, crónico) La clínica cambia a lo largo del día.
RITMO CIRCADIANO con mejoría vespertina (al terminar el día). Muy específico. Anhedonia: parcial o de iniciativa (dificultad para iniciar actividad) o completa o de consumación (imposibilidad disfrute). También en esquizofrenia. Alteraciones del sueño: insomnio por despertar precoz es el más frc y específico, forma parte de melancolía. En la distimia o si hay ansiedad: insomnio de conciliación. Hipersomnia en las atípicas, bipolares y adolescentes. Disminución de apetito y peso: Si hay aumento es atípico. Falta de energía, fatigabilidad, cansancio extremo. Quejas somáticas. Sobre todo, en niños y ancianos.
En relación con ALEXITIMIA (incapacidad expresar emociones, las expresan como síntomas). Sexuales: disminución libido, disfunciones… Disminución atención y concentración (disfunción cognitiva), con olvidos, indecisión… DD demencia. Abandono del autocuidado. Alteraciones psicomotoras: o Depresiones inhibidas: retardo psicomotor, ESTUPOR CATATÓNICO o Inquietud: agitación, sobre todo si hay ideas delirantes. Visión negativa de la vida: pasado, presente y futuro. Ideas y pensamientos relacionados con muerte y suicidio. Depresión psicótica o delirante: hay DELIRIOS CONGRUENTES (culpa, ruina, enfermedad).
Si los delirios son incongruentes (persecución y autorreferencia) indica + gravedad (dd con esquizoafectivo). Las alucinaciones son poco frc, si aparecen suelen ser auditivas y congruentes con los temas delirantes “no vales nada”, “te vas a arruinar” … 🡩 riesgo suicidio. Síndrome Cotard: máxima gravedad, delirio de negación (niega sus órganos, defiende su muerte, alucinaciones olfativas a podrido). Clasificación de la depresión Según la intensidad y duración se han definido los diagnósticos principales. EDM es el + frc. I n t e <2s > 2 SEMANAS Depres ión breve Episodio Depresivo Mayor (EDM): MELANCÓLICO: afecta al FUNCIONAMIENTO de la persona.
>2a (>1ª si niños o adolescentes) EDM cronificado: excepcional. · · Siguen presentando síntomas graves (lo normal es que se atenúen poco a poco). Resistentes a tratamiento. n si d a d Recurr ente · · · · · Leve, moderado o grave (síntomas psicóticos). Inicio brusco, evolución recurrente, más riesgo de suicidio. Respuesta AD, TEC >>> psicoterapia. Si recurrencias depresivas: trastorno depresivo mayor = depresión unipolar. Si recurrencias depresivas y maníacas: trastorno/depresión bipolar. Distimia (depresión (<21a) o tardía. Episodio depresivo “menor” No es un término oficial · · · · · · NEURÓTICA): temprana Inicio insidioso, crónico, fluctuante.
No altera la vida de forma notable. Irritabilidad, ansiedad, factores externos, no psicosis. Escasa respuesta a AD, no mejoran con TEC. Ingreso excepcional, 🡫 riesgo suicidio. Depresión doble: si aparecen en su curso EDM. ** TDM recurrente: varios episodios de TDM. Depresiones especiales Niños Adolescentes Poco frecuente · Irritabilidad, problemas escolares, bajo rendimiento, quejas somáticas, trastornos de conducta (sexuales, drogas, falta a clase). DD: personalidad límite o antisocial. · Trastorno por desregulación disruptiva del estado de ánimo: graves accesos de cólera en el seno de un estado de ánimo irritable permanente, sin cumplir criterios depresión.
· Trastorno reactivo de la vinculación o apego: lactantes e infantes privados de afecto. Retraso crecimiento y desarrollo intelectual depresión Spitz (indefensión aprendida). 🡩 morbimortalidad. · FLUOXETINA. Ancianos · 🡩 síntomas SOMÁTICOS, quejas de disminución de memoria. · Síntomas melancólicos, ansiedad, agitación y síntomas psicóticos frc no es rara la TEC. · La depresión mayor sin antecedentes puede ser por causas 2as obligado estudio orgánico. · Pseudodemencia depresiva: somatizaciones, se quejan de pérdidas de memoria, estado de ánimo bajo. PARECE demencia, pero no: contestan con “no sé”, “no me importa”.
· La prevalencia no ↑ con la edad, pero hay + trastornos adaptativos y síntomas depresivos menores por problemas socio familiares y de salud. Alto riesgo suicidio. Secundarias 15%, por enfermedad médica o fármacos. Causalidad por patrón temporal. Algunas formas de expresión sugieren el origen somático del trastorno: · Apatía: baja expresividad, ausencia iniciativa. Daño cerebral, lóbulo frontal. · Labilidad emocional (respuesta excesiva a estímulos mínimos): demencias, enfermedades cerebrales vasculares. La incontinencia emocional es el grado extremo. · Moria (euforia con tendencia a desinhibición verbal y conductual): lesión lóbulo frontal.
· Aprosodia (poca expresividad en lenguaje): lesión hemisferio no dominante y Parkinson. CLASIFICACIÓN SEGÚN PERFIL SINTOMÁTICO Gravedad y suicidio Clínica Melancólica (endógena) Atípica (histeroide) Psicótica (delirios y alucinaciones) ++ Suicidio y síntomas psicóticos + +++ INGRESO · Tristeza vital (+E), anhedonia, arreactividad del humor. · Mejoría vespertina. · Ideación intensa: culpa, ruina. · Alts psicomotoras intensas. · ↓ libido intensa. · MENOS peso/apetito. · Despertar precoz. Tto AD obligatorio TEC Más alteraciones neurobiológicas, mejor respuesta a tratamiento · Preservan la reactividad del · Congruente: culpa, humor: disforia.
ruina, enfermedad, · Astenia intensa: parálisis de Cotard. plomo. congruente: · Se da en dependientes con · No persecución, hipersensibilidad al rechazo. influencia, control · Tiende a cronicidad y distimia. mayor gravedad, · AUMENTO peso/apetito. dudas DX. · Hipersomnolencia. IMAOs AD + APs TEC **OJO: algunos libros llaman depresiones atípicas a cuadros con síntomas ansiosos (ataques de pánico, síntomas obsesivos, fobias) que no relacionan con una respuesta favorable a IMAO. Tratamiento: combinación de fármacos, TEC y psicoterapia. La mayoría se puede hacer en AP.
ANTIDEPRESIVOS Grupo heterogéneo que actúa sobre el SNC potenciando la neurotransmisión monoaminérgica (NorA y serotonina) · Tiempo para máximo efecto: 4-6sem. La causa de esto es desconocida (hay reducción nº y S de R betaadrenérgicos postsinápticos en todas las terapias AD). · 1º mejoran los síntomas somáticos y la inhibición: riesgo de suicidio aumenta al principio (poco frc). · Añadir BZD si síntomas ansiosos predominantes. · Elección: todos eficacia parecida se eligen por el perfil de EA, antecedentes de respuesta, interacciones. · NO euforizantes, no tolerancia/dependencia. · Riesgo de inducir fase maníaca/hipomaníaca en bipolaridad (los AD TRICÍCLICOS causan más viraje).
· Si se consigue curación, prolongar 6m con la misma dosis. · Dosis: ISRS: posible 1º dosis completa. ADT, IMAO: escalada lenta hasta dosis eficaz, 🡩EA. · Depresión resistente: ≥2 pruebas con 2 AD de acción diferente. Solución: potenciación (litio, hormonas tiroideas, anfetas), combinación (NO IMAO + ISRS), TEC (+ eficaz), ketamina. · Prevención de recaídas: Mínima dosis eficaz que favorezca cumplimiento. Indefinido si ≥3 episodios, ancianos o intentos suicidio.
Características que modifican la elección de AD: síntomas atípicos (IMAO), estacional invernal (fototerapia), síntomas melancólicos (ISR duales o ADT, se puede empezar “más potentes”), síntomas psicóticos (AD + antipsicóticos), depresión del trastorno bipolar (estabilizadores si leve, AD si grave). En distimia se usan ISRS con psicoterapia, ningún fármaco indicado oficialmente. Terapia electroconvulsiva (TEC) · Provocación de crisis tónico-clónicas convulsivas generalizadas mediante corriente eléctrica en el cráneo. · La corriente se aplica bilateral (genera + trastornos cognitivos, pero + eficaz), reservando la unilateral para pacientes con alteraciones cognitivas previas (ancianos).
Muy segura, anestesia general de corta duración y miorrelajación. · En TDM entre 9-12 sesiones en días alternos. Indicaciones Efectos secundarios · Depresión mayor: mejor respuesta si melancolía y psicóticos. Alta eficacia: resistentes a AD y depresiones psicóticas. Rapidez de acción: si alto riesgo suicida, muy agitadas/inhibición (catatónicas). Escasas complicaciones físicas: ancianos con depresiones graves, embarazadas y enfermedades somáticas que no permitan usar AD. · Sd. catatónico de cualquier etiología: si no mejora con BZD. · Cuadros maníacos y esquizofrénicos graves y resistentes. · Esquizofrenia con depresión postpsicótica: por alto riesgo suicida.
Muy eficaz y rápida, pocas complicaciones. No hay contraindicaciones, solo HTIC · Principal causa mortalidad: CV si patología previa. Muy raro. · Amnesia anterógrada recuperada totalmente 6 primeros meses (puede quedar amnesia lacunar). · Confusión y delirium: minutos posteriores. · No daños cerebrales permanentes. OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Fototerapia Privación del sueño (Agripnia) Estimulac ión · Trastorno afectivo estacional, depresión invernal. · Exposición a una fuente de luz natural intensa 2-3h al día. · Mejoría rápida pero corta si no se acompaña de AD. · Potenciar AD. · Distinguir demencia real (no mejora) de pseudodemencia (sí mejora).
· Magnética transcraneal · Vago Resistentes a fármacos como alternativa a TEC Cerebral profunda Resistencia a TODO Psicoterapia de apoyo: útil en TODAS · Técnicas cognitivas y psicoterapia interpersonal. En las formas distímicas (neuróticas) la eficacia es menor. · Combinada con AD. Criterios de ingreso: - Ideación suicida grave: mayor al inicio del tratamiento. - Síntomas psicóticos o alt. psicomotoras (catatonia) intensas. - Resistencia al tratamiento AD ambulatorio. SUICIDIO: 1º causa de mortalidad en enfermedades psiquiátricas, 1º síndrome depresivo FR · Países nórdicos, Europa del este y Japón. · Hombres consumado, mujeres intentos.
· Aumenta con la edad, pero no es causa frecuente de muerte en ancianos. Adolescentes y jóvenes (3ª causa, más impulsividad). · No creyentes. · Separados, divorciados, viudos >> solteros. · Desempleados, jubilados (1os años), trabajos estresantes (medico, policía acceso a medios letales). · Clases altas consuman, clases bajas intentan. · Aislamiento social. Multirraciales: + en la raza mayoritaria. · AF o intento previo (el que implica + PELIGRO). · Enfermedades físicas: dolor crónico, terminales, discapacidad. Patología psiquiátrica: FR + importante. · Depresión (10-15%): + frc al inicio del tto, bipolares, psicóticas, melancólicas, primavera-otoño, ancianos.
· Alcoholismo: facilitador. Varones con otra enfermedad psiquiátrica. · Esquizofrenia (5-10%): + frc al inicio, varones jóvenes con síntomas depresivos (depresión postpsicótica), post-ingreso. · Antisocial y borderline. · AN: 2ª causa tras causa médica. · SIEMPRE VALORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA EN PACIENTE PSIQUIÁTRICO: preguntar sobre ideación suicida, preguntar no aumenta el riesgo de consumación. Hasta el 80% de los suicidas dan avisos antes de hacerlo. · Conductas parasuicidas/gestos autolesivos: frc en jóvenes con trastornos de personalidad o adaptativos. Métodos de baja letalidad. No planificados. NO MENOSPRECIAR (suelen esconder un trastorno psiquiátrico mayor).
Tto 1. Hospitalización psiquiátrica con vigilancia estrecha (incluso contra voluntad) e instauración de un tratamiento eficaz y rápido (a veces se inicia TEC por su rapidez) si ALTO RIESGO. 2. ± sedación o contención mecánica. 3. TEC si ideas graves de suicidio. SÍNDROME MANÍACO CLASIFICACIÓN Episodios maníacos Episodios hipomaníacos Trastornos mixtos · ≥1s: si necesitan ingreso puede ser <1 s. · Deterioro funcional del paciente. · No suelen pasar desapercibidos. · >4d. · Funcionamiento social más o menos normal. · No demandan tto y pueden pasar desapercibidos. Trastorno Bipolar I · Maniacos puros. · Manía + depresión.
2ª Trastorno Bipolar II Episodios depresivos mayores + hipomanía Ciclotimia · >2a con síntomas depresivos leves + hipomaníacos de forma continua. · DD: trastorno de personalidad. Descartarla en >45a sin AF ● Espectro bipolar: trastornos afectivos con conexión de la enfermedad maniacodepresiva clásica. Todos podrían ser candidatos a tto ● Formas cercanas: depresión y manía secundarias a tratamiento con AD, depresión y AF de trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, depresión mayor y episodios hipomaniacos que no cumplen criterios, solo episodios hipomaniacos, síndrome ciclotímico de corta duración… riesgo de ser bipolar. ● ¿Cuándo sospechar bipolaridad? - AF de trastorno bipolar.
- Respuestas eufóricas con antidepresivos. - Debut de enfermedad depresiva precoz (<20a) o puerperal. Para ser oficialmente bipolar debe presentar episodios maniacos o hipomaniacos SIN relación con AD. CLÍNICA Síntomas fundamentale s Síntomas somáticos · Estado de ánimo alegre expansivo y contagioso. Euforia extrema. · Irritabilidad (sobre todo si se les pone límites). · Disminución de la necesidad del sueño. · Ingesta desordenada, raro que engorden. · Aumento del deseo y la actividad sexual (peligro ITS, embarazo no deseado). · Mucha energía¸ 🡩 capacidades (riesgo de accidentes). · Aumento de la actividad física y mental.
· Desprecio del riesgo y consecuencias de la conducta: gastos excesivo regalos, negocios arriesgados… Alteraciones comportamien · Extenuación física (🡩 mortalidad), algunos presentan síntomas catatónicos. to · Hiperactividad mental: verborrea, taquilalia, pensamiento desorganizado, fuga de ideas, discurso incomprensible, juegos de palabras. · Hiperprosexia, distraibilidad, descenso del rendimiento. Pensamientos maniacos · Optimismo y ocurrencia exagerados: muchas actividades, autoestima alta, talento especial. · Síntomas psicóticos: congruentes (delirio grandeza, megalomaníaco) o incongruentes (persecución). Son más frecuentes que en la depresión.
· Alucinaciones auditivo-verbales en relación al delirio. · Falta de conciencia de enfermedad: hasta 90% requiere ingreso en contra de su voluntad para tratamiento, necesario para evitar conductas de riesgo. Comorbilidades: trastornos de ansiedad, alcoholismo, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad. MANEJO CLÍNICO Episodio maníaco agudo 1. INGRESAR. 2. Antipsicóticos (haloperidol, olanzapina) y BZD IM: por latencia de estabilizadores, agitación y falta de colaboración. 3. Añadir estabilizadores VO en cuanto el paciente lo acepte y retirar antipsicóticos (si no se plantean como estabilizadores) para evitar cambio de fase (los atípicos tienen menos riesgo de viraje).
4. Dejar SOLO el estabilizador elegido varios meses. · Resistentes: cambiar de estabilizador o combinar dos fármacos. · Gravedad, embarazo, resistencia a todos los fármacos: TEC. Episodio depresivo agudo 1. Leves: estabilizadores litio, lamotrignina, quetiapina. 2. TEC o APs atípicos: olanzapina con fluoxetina, lurasidona, aripriprazol… Cuidado AD: riesgo de viraje/ciclación rápida · Evitar + potentes (ADT y duales), no usar a DE, no mantener a largo plazo. · Preferibles: bupropion, ISRS. · Fármaco según tolerancia y predominio de fase clínica maníaca o depresiva: litio, CMZP, Mantenimie valproico, lamotrigina, quetiapina. Pueden combinarse. Mejora recaídas y calidad de vida.
nto · Ciclador rápido (≥4 recaídas/año): poco frecuente, mujeres con TBP II no diagnosticadas, con Muchos años tratamiento largo con AD. CMZP y valproico combinados entre sí o con el litio. o de por vida Levotiroxina: muchos padecen hipoTD subclínico. Psicoterapia De apoyo y psicoeducación: mejorar cumplimiento tratamiento y adaptación a la enfermedad. LITIO: solo vía ORAL Absorció n · Digestiva. · No metabolismo hepático. · No unión a proteínas plasmáticas. · Atraviesa lentamente BH: no es peligrosa la sobredosis puntual, si no la intoxicación crónica. Elimin ación · Renal: reabsorción en TP.
· Mecanismos de transporte compartidos con Na+ (si aumenta la reabsorción de Na+ aumenta la concentración de litio). · Inhibición PIP-2: ↓ excitabilidad neuronal Función ↓ monoaminas. · Inhibición adenilatociclasa: interfiere con la de TSH y ADH (diabetes insípida). · Modifica función de canales iónicos y otros sistemas de 2º mensajero. Otros · No existe en el cuerpo humano. · No dependencia ni abstinencia (se puede suspender de forma brusca, pero recaídas inmediatas con pérdida de eficacia al reintroducirlo). Latencia 7-10d al inicio siempre hay que añadir APs y BZDs. FC · Eficacia y toxicidad se correlaciona con Litemia litemia: 1º semanalmente y luego cada 3-6 meses.
· Ventana terapéutica: 0.4-1,5. Valores de litemia · Mantenimiento/profilaxis: 0,6-1,2 · Agudo: 1-1,5. · Medir siempre 10-12h más tarde de última · Rango óptimo: 0,8-1,2 dosis. · Dosis iniciales: 400mg/día, después 600-1800mg/día. Absoluta IR, nefropatía grave Relativa · Embarazo (Ebstein) y lactancia. · Patología cardíaca. · Psoriasis. CI Indicaciones · Hidratación correcta. · Sal normal en dieta: si ingiere poca puede aumentar la litemia. · Evitar diuréticos tiazídicos y AINE. Depresión bipolar · Prevención de recaídas. · Episodios agudos maníacos (+ APs y BZD) y depresivos. · Ciclotimia.
Depresión unipolar · Si marcadores de bipolaridad: AF, síntomas hipomaníacos 2ª a fármacos. · Si resistencia: como potenciador del AD. Otros Buena respuesta Precauci ones · Ciclotimia y Esquizoafectivo (+ APs). · Esquizofreniformes: si síntomas emocionales marcados. · Orgánicos cerebrales y ttno personalidad: control agresividad, impulsividad. · Debut <50 años. · Predominio maníaco típico con curso típico sin síntomas psicóticos. · NO: alteraciones personalidad, abuso de sustancias, complicaciones médicas. · NO afecta a hígado ni a pulmón. · Antes de iniciar tratamiento hacer pruebas y después ir controlando la litemia.
· Al principio molestias GI, polidipsia, poliuria, temblor fino y debilidad tolerancia. Efectos secundarios Se atenúan o desaparecen con el tiempo SN · Temblor fino distal (+ frc, tto con BB o BZD), fatiga, debilidad muscular, trastornos cognitivos leves… · Intoxicación: TEMBLOR GROSERO, alteración musculares, vértigo, ataxia, disartria, visión borrosa, convulsiones, nivel de conciencia… Renal Interferencia ADH · Poliuria DIN: hipoTA. · Si grave: aumentar líquidos, reducir litio, toma única nocturna, diuréticos (ojo). Tiroides Interferencia TSH · Normalmente solo aumento TSH. · HipoTD subclínico establecido. Tratamiento con HT, no estudiar.
CV · HIPO K+: inversión onda T, BAV, síncopes. CI; enfermedad nodo sinusal. · Si HTA: atenolol (carece de efectos renales y neurológicos), NO 🡫 SAL. Otros · Leucocitosis: neutrofilia con linfopenia. · Acné, ↑ psoriasis (CONTRAINDICACION). · ↑ peso, IOG, hiperCol, edemas, molestias GI, hiperPTH. · Teratogénico: en embarazo valorar riesgo-beneficio. No lactancia. Toxicidad ↑ niveles · Diuréticos: tiazidas, de asa, espironolactona. · AINE, IECA/ARA2. · ATB: metronidazol, tetraciclinas. · Psicofármacos y alcohol. INTOXICACIÓN: URGENCIA suspender el fármaco, hidratación intravenosa, resincalcio, diuresis forzada (azetazolamida, osmóticos).
Diálisis: si CLX neurológica/cardíaca relevante y gran litemia. · Causa + frc: deshidratación e interacciones farmacocinéticas. · Gravedad: clínica y litemia. Leve (>1,5), moderada (1,5-2,5) y grave (>2,5). Perió dicos · Litemia: 0,4-1,5. Tras 10-12h de última dosis Semanal hasta ajustar dosis después cada 3-6m. · Hemograma + iones + FR y tiroidea + ECG + Glu: al principio y repetir periódicamente. Puntu ales · Test embarazo: solo al inicio. · Sospecha de intolerancia a HC: cuerpos cetónicos. · Sospecha DIN: pruebas de la sed. Contr oles OTROS ESTABILIZADORES: con frecuencia es necesario combinar varios para controlar el cuadro.
· ANTICONVULSIVANTES: se usan como alternativa al Li (resistencia, intolerancia, CI), en cicladores rápidos, episodios mixtos, manías disfóricas o manía 2ª (orgánica). Es necesaria su monitorización (función hepática, hemograma y niveles plasmáticos). Embarazadas: antipsicóticos. o Ácido valproico: mejor tolerado. Efectos GI y neurológicos, alopecia, lesiones cutáneas diversas. Teratógeno (malfs cardiacas y defectos de cierre del tubo neural). o Carbamazepina (CBZ): neurológicos y digestivos, alteraciones de la conducción cardiaca, SIADH. Idiosincrásicos: anemia aplásica, neutropenia, hepatitis toxica, dermatitis exfoliativa, cataratas, teratógeno (cierre del tubo neural).
POTENTE INDUCTOR ENZIMÁTICO. La oxacarbacepina es un derivado con mejor tolerancia. ▪ **Recordar: de elección en la neuralgia del trigémino. Otros inductores: rifampicina, etanol, fenitoína, barbitúricos. Inhibidores: cimetidina, fenilbutazona, alopurinol, fluconazol. o Otros: lamotrigina (fases DEPRESIVAS, NO MANIACAS, eritema exudativo multiforme), topiramato (regulación del aumento de peso), clonazepam, gabapentina o pregabalina (control de la ansiedad). · ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ha aumentado mucho su uso.
La quetiapina en liberación prolongada es el único que tiene todas las indicaciones para el TB (tto y profilaxis de fases maniacas y depresivas). La CLOZAPINA NO (produce agranulocitosis, restringida a esquizofrenia resistente). FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS. Indicaciones: - Depresión: más eficaces en TDM. Si hay síntomas melancólicos buena respuesta a todos, si hay síntomas atípicos buena respuesta a IMAO.
Para elegir, el factor + importante es el antecedente de una respuesta personal, así como fármacos que funcionaron en familiares con el mismo trastorno - Trastornos de ansiedad: profilaxis trastorno pánico (ISRS, ADT, IMAO), TOC (ISRS, clomipramina), fobia social generalizada (ISRS, IMAO), TEPT (ISRS), TAG (ISRS, ADT). - Somatomorfos: comprobar si hay “depresión enmascarada”. Si hipocondría o dismorfofobia mismo tratamiento que TOC. - Control de impulsos (bulimia, ludopatía): ISRS.
Indicaciones especiales de los AD Tabaquismo Bupropión Dolor crónico ADT, duloxetina Éxtasis, anfetas ISRS reducen neurotoxicidad Cefalea tensional Amitriptilina OH ISRS prevención recaídas Prurito psicógeno Doxepina Insomnio Amitriptilina, doxepina, trazodona, mianserina/mirtazapina IU de esfuerzo Duloxetina Imipramina Fibromialgia Amitriptilina ADT, atomoxetina Parkinson Selegina, rasagilina Enuresis nocturna TDAH Narcolepsia Mejoran los fenómenos REM INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN NO SELECTIVOS AD TRICICLICOS (heterocíclicos) NA+5HT Duales Imipramina Amitriptilina Nortriptilina 5HT Clorimipramina NA Maprotilina Desipramina Desvenlafaxina Posible medir niveles plasmáticos de algunos (cumplimiento), aunque el Bloquean receptores de muchos NT por lo alargamiento del QRS es + sensible que tienen muchos efectos secundarios: (también marcador gravedad · Anticolinérgicos (M1): confusión, visión intoxicación).
borrosa, midriasis, sequedad, estreñimiento, retención orina, Psicofármacos + letales en sobredosis: inhibición eyaculación. CI: glaucoma midriasis, íleo paralitico, hipertermia, ángulo cerrado, HBP, y junto con otros convulsiones, coma, depresión anticolinérgicos (antihistamínicos, miocárdica con hipoTA refractaria, espasmolíticos). bloqueos y arritmias por 🡩 QT con · CV (bloqueo α1-adrenérgico y similitud riesgo de FV. con quinina): hipoTA, ortostatismo, · Soporte ventilatorio y HD taquicardia, conducción cardíaca (causa · Lavado gástrico y carbón: incluso + frc de muerte, monitorizar amplitud varias horas enlentecimiento QRS) CI: IAM, cardiopatías, VD (NTG). tránsito.
· 5HT (GI), H1 (↑ apetito y peso, · Arritmias: bicarbonato, los sedación). antiarrítmicos pueden empeorarlas · Disfunción sexual y priapismo (grupo Ia). (trazodona). · Convulsiones: BZD. · CI: embarazo y lactancia. · Anticolinérgicos: fisostigmina. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN Menos efectos secundarios, no son letales en sobredosis, no potencian los efectos del alcohol, DE ELECCIÓN Fluoxetina Menos sd. Abstinencia, VM larga ¡Perfecto para NIÑOS! Paroxetina Fluvoxamina + sedantes 5HT ISRS 1ª opción menos ES sbt si pluripatolo gía · GI + frc. Se pasan. · Disfunción sexual: PERSISTEN. · Inquietud, ansiedad, insomnio, piernas inquietas.
· Cardiotoxicidad en citalopram y escitalopram (🡩QT). · Extrapiramidales: temblor y acatisia porque la serotonina 🡩 la dopamina. IRSN ISRN NA+5HT Duales NA · Rara muerte por sobredosis, no 🡩 toxicidad con OH. · Sd. serotoninérgico: con ADT, IMAO, ISRS duales, litio, triptófano, opioides (TRAMADOL, fentanilo, meperidina), isoniacida y LINEZOLID, triptanes, Ginseng… · Paroxetina CI embarazo y lactancia. CITalopram Sertralina EsCITalopram Menor inhibición CIT P450 Útil ancianos y polimedicados Venlafaxina Desvenlafaxin a Duloxetina · + eficaces y rápidos que ISRS (dudoso) · La duloxetina se usa en el TAG y dolor neuropático en DM, IU en mujer.
· La venlafaxina aumenta TA en altas dosis. Reboxetina Si no tolerancia de ISRS o potenciación de los mismos. Atomoxetina TDAH en infancia o adultos Bupropion No problemas Ach, cardiacos ni sexuales, no aumenta peso. Dependencia nicotina **Síndrome serotoninérgico: aumento motilidad GI, hipertermia, sudoración, temblor, hiperreflexia, agitación, confusión, taquicardia e inestabilidad autosómica (HTA), MIDRIASIS. Tratamiento sintomático. IMAO: ↑ NA, DA y 5HT · Inhiben la enzima que degrada los NT monoaminérgicos que han sido recaptados de forma IRREVERSIBLE. · Periodo de lavado en inicio y retirada. Solo tienen eficacia mayor que otros AD en depresión con síntomas atípicos.
Clásicos Inhiben MAO A y B de forma irreversible y no selectiva En España no se comercializan Tranilcipromina Fenelcina Reversibles RIMA Moclobemida (baja potencia) Selectivos (dosis bajas) IMAO-B Selegilina Rasagilina No acción AD, solo en Parkinson Modernos Poco antidepresivos Menor reacción tiramínica · Crisis HTA: tto con bloqueantes α-adrenérgicos (fentolamina), nitroprusiato o nifedipino. Evitar tiramina: quesos y carnes curadas, embutidos, hígado, pescados en salazón o desecados, caviar, aguacates, habas, col fermentada, hígado, plátanos maduros, levadura, vino y cerveza, cafeína.
Evitar fármacos: anticatarrales, antigripales, descongestionantes nasales, levodopa, ISRS, hipoglucemiantes orales, meperidina. · Sd. SEROTONINÉRGICO con ISRS. · Hepatotoxicidad: fenelcina. · ¡NO SON SEDANTES! ATÍPICOS NaSSA Mianserina Mirtazapina Trazodona Bloqueo presinápticos NA Bloqueo postsináptico 5HT Inhibición y bloqueo 5HT · H1: muy sedante, ↑ peso. · No efectos cardiacos ni Ach: en ancianos. · H1: muy sedante hipnótico a dosis bajas. · α1-adrenérgico: muy hipoTA. · 5HT: PRIAPISMO, digestivos.
Bupropión Inhibidores recaptación DA Alta tasa de convulsiones e insomnio Agonista de melatonina Agomelatina Hepatotóxico monitorizar transaminasas Bloqueo 5HT Vortioxetina Modulador 5HT Mejor tolerancia que ISRS, eficacia en la disfunción cognitiva de la depresión. AD con menos disfunción sexual: los que carecen de efecto serotoninérgico (bupropion, agomelatina, reboxetina, mirtazapina, moclobemida) también puede disminuir su eficacia por la falta de actuación sobre la serotonina. TEMA 3. TRASTORNOS PSICÓTICOS Psicosis: trastorno mental en el que el paciente pierde en algún momento el correcto juicio de la realidad (saber que lo que le sucede es extraño, anormal).
Actualmente se restringe este término a las enfermedades en las que los síntomas psicóticos clásicos (alucinaciones, delirios) son el componente más llamativo esquizofrenia y trastornos delirantes crónicos (paranoia). 1. SÍNTOMAS PSICÓTICOS. Alteraciones de la percepción: - Ilusión: deformación de una percepción real. En condiciones ambientales deficientes, cansancio, tóxicos, estado de ánimo (miedo o ansiedad), por sugestión (pareidolias). DISTORSIÓN PERCEPTIVA. - Alucinosis: se percibe algo sin que exista un objeto real, pero se conserva el juicio de la realidad (sabe que no es real).
Orienta a organicidad (LSD, auditiva alcohólica, olfativa en epilepsia del temporal, síndrome miembro fantasma, tumores, migraña, privación sensorial en Charles-Bonnet). - Alucinación: no hay un objeto real y el paciente lo vive como real. o Alucinación verdadera o psicosensorial: si se sitúa fuera de la cabeza (alucinaciones visuales en la abstinencia alcohólica o cuadros confusionales). o Alucinación falsa/pseudoalucinación/psíquica: dentro de la cabeza. Difícil diferenciarlas de delirios e ideas obsesivas. En la esquizofrenia son muy específicas las pseudoalucinaciones auditivas.
- Tipos de alucinaciones: o Auditivas: típicas de la esquizofrenia (voces que hacen comentarios sobre la conducta, mantienen conversaciones, les dan órdenes). También en trastornos afectivos. o Visuales: en trastornos orgánicos (delirium, cuerpos de Lewy) y tóxicos. Microzoopsias (animales desagradables) y psicodélicas (cosas raras, por alucinógenos). o Táctiles (hápticas): típica en la intoxicación por cocaína o anfetaminas formicación (pequeños insectos le recorren la piel Síndrome de Magnan. o Olfativas y gustativas: crisis epilépticas del temporal, depresión psicótica (olor a muerto).
o Cenestésicas (somáticas) y cinestésicas (de movimiento, en esquizofrenia: movimiento de los órganos internos). o Heautoscopia: visión de uno mismo desde el exterior. Lesión cuerpo calloso, angustia, despersonalización y experiencias cercanas a la muerte. o Asociadas al sueño: hipnagógicas (al inicio) e hipnopómpicas (al despertar). Visuales, en sanos. o Imagen eidética: visión de forma involuntaria de un acontecimiento pasado al cerrar los ojos. o Metamorfopsias: distorsiones de forma y tamaño de objetos. Migraña occipital (sd.Alicia Maravillas). Trastornos del CONTENIDO del pensamiento DELIRIOS.
Los delirios y las ideas delirantes son creencias falsas, irrebatibles a la lógica basadas en una inferencia errónea de la realidad. No son exclusivos de la esquizofrenia (trastornos afectivos, síndrome confusional, tóxicos…) y no hay relación entre el contenido y la enfermedad, aunque en la esquizofrenia suelen ser menos elaborados y menos congruentes (bizarros) que en los cuadros delirantes crónicos. - Diferenciar: ideas delirantes primarias (núcleo propio de la enfermedad) e ideas delirantes secundarias (debidas a otra patología psiquiátrica ideas de ruina, culpa en la depresión, grandeza en la manía).
- Mecanismos: interpretación delirante de sucesos reales (la conexión entre lo real y la idea delirante tiene sentido) o percepción o intuición delirante (tras una percepción normal aparece una idea delirante absurda). Trastornos de la FORMA y CURSO del pensamiento: - Enlentecimiento (retardo, inhibición, bradipsiquia): en estados depresivos. Lo + grave es el mutismo. - Aceleración (taquipsiquia): transición rápida de ideas, guardando conexión. En la fuga de ideas hay saltos entre ideas distintas y asociaciones por asonancia (manía, delirium agitados). - Perseveración: dificultad para cambiar de tema ante un nuevo estimulo. En demencias y esquizofrenia residual.
- Disgregación (descarrilamiento, asociaciones laxas, paralogias): se salta de un tema a otro SIN DIRECTRIZ que establezca una relación y se PIERDE EL SIGNIFICADO global del discurso. A veces ininteligible. - Incoherencia: incapacidad para establecer relaciones gramaticales correctas. En trastornos orgánicos. - Tangencialidad: incapacidad para alcanzar el objeto del pensamiento. - Circunstancialidad: pensamiento prolijo y detallista, alcanza su…