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s a i c g r U Editorial 12ª Ed. Manual CTO de Medicina y Cirugía NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación.
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2022 Diseño y maquetación: CTO Multimedia Ilustración de portada: José María Martínez Ávila Agradecimientos: Sergio Mata Redondo Composición e impresión: Cañizares Artes Gráficas C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: soporte.multimedia@grupocto.com Página Web: www.grupocto.com ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9 ISBN Urgencias: 978-84-19338-34-1 Depósito legal: M-20063-2021 Editorial Coordinadora María Bringas Bollada Autores Loreto López Vergara David Janeiro Lumbreras María Calle Romero María Bringas Bollada Inés García González Viktor Yordanov Zlatkov Director de la obra Fernando de Teresa Galván Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Índice 01.
Triaje.......................................................................................................................... 1 1.1. 1.2. 04. Síndromes específicos de Urgencias .................... 13 Triaje extrahospitalario............................................................................... 1 Triaje hospitalario........................................................................................... 2 4.1. 4.2. 4.3. 02. Técnicas diagnóstico-terapéuticas en Urgencias ................................................................................................ 4 2.1. 2.2. 05.
Intoxicaciones ....................................................................................... 18 5.1. 5.2. Ecografía............................................................................................................... 4 Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)..................................... 6 Intoxicaciones agudas............................................................................. 18 Sumisión química ....................................................................................... 21 Bibliografía.................................................................................................................... 22 03.
Situaciones emergentes en Urgencias .................. 8 3.1. 3.2. Shock.................................................................................................................... 13 Sepsis................................................................................................................... 14 Coma.................................................................................................................... 16 Soporte vital ...................................................................................................... 8 Atención inicial al paciente politraumatizado........................
10 VI 01 Triaje Orientación MIR Las categorías o colores establecidos son: Se trata de un tema poco preguntado en el MIR, sin embargo, es de utilidad en la práctica médica habitual en Urgencias, tanto en el ambiente intrahospitalario como extrahospitalario. Es fundamentar conocer sus principales aspectos dado que hacen referencia a la atención y valoración inicial del paciente. • Rojo: inmediato. • Amarillo: urgente. • Verde: diferido. • Negro: fallecido.
En algunos países, se ha añadido el color azul como una categoría más, para aquellos pacientes graves con pocas posibilidades de supervivencia, en los que los recursos potencialmente necesarios para salvar su vida Definición de triaje: proceso que permite una gestión del riesgo clínico son más útiles para víctimas con menor gravedad y mayor probabilidad para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes de supervivencia. cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. Es decir, “la llave de entrada” a una asistencia eficaz y eficiente. Un ejemplo de triaje básico, extendido a nivel internacional, es el START (Simple Triage and Rapid Treatment). 1.1.
Triaje extrahospitalario Como se muestra en la Figura 1.1, determina la gravedad del paciente El triaje extrahospitalario está potencialmente diseñado para el manejo lación, respiración, circulación y nivel de conciencia. Las maniobras de pacientes en accidentes con múltiples víctimas o catástrofes. por llevar a cabo en caso de ser necesario son: apertura de la vía aérea en base a la respuesta escalonada de las siguientes acciones: deambu- (posición lateral de seguridad) y control de hemorragias.
En este medio donde existe una desproporción entre los recursos dispoPor otro lado, el META (Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado) en nibles y la demanda de atención sanitaria, los objetivos son: • Clasificar a las víctimas en función de su pronóstico vital, con la un tipo de triaje avanzado, que como hemos comentado, se lleva a cabo premisa de salvar el mayor número de vidas posible utilizando los una vez realizado el triaje básico. recursos disponibles de forma óptima. • Notificar la situación y derivar a los pacientes adecuadamente a los potenciales centros u hospitales receptores, determinando así la prioridad en el tratamiento y evacuación.
El primer paso es llevar a cabo un triaje básico fisiológico (basado en la valoración del ABCD), y en segundo lugar realizar un triaje avanzado anatómico (en busca de lesiones graves relevantes). A pesar de no haber un consenso interridades en estos pacientes, la Asociación Médica Mundial para víctimas en desastres propone una clasificación tetrapolar Verde NO NO < 30 rpm > 30 rpm PR–TRC >2s Rojo Apertura vía aérea ¿Respira? SÍ Frecuencia respiratoria Triaje avanzado SÍ ¿Respira? Circulación nacional uniforme de asignación de prio- SÍ ¿Puede caminar? NO Negro (fallecido) Rojo Control de la hemorragia Rojo PR–TRC < 2 s Nivel de conciencia ¿Obedece órdenes sencillas?
NO Rojo que agrupa a los pacientes en función de: la gravedad de las lesiones, el pronóstico vital vinculado a las mismas, y el tiempo Amarillo PR: pulso radial | TRC: tiempo de relleno capilar máximo de espera para recibir una atención sanitaria. Figura 1.1. Triaje básico START (Simple Triage and Rapid Treatment) 1 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Como se muestra en la Figura 1.2, este modelo de triaje avanzado tiene • cuatro objetivos fundamentales: 1. Permitir la evaluación continua de los pacientes mediante reevaluaciones periódicas. • Estabilización del paciente, mediante la metodología ABCD, realizando las maniobras necesarias para ello.
Crear un lenguaje común para todos los profesionales implicados en Urgencias. 2. Valoración de la necesidad de cirugía urgente (Q1). 3. Identificar lesiones graves. Siguiendo este esquema, los indicadores de calidad del triaje son: 4. Establecer un plan de evacuación del paciente a un centro resolutivo. • Tiempo de admisión-triaje < 10 minutos. • Tiempo de triaje < 5 minutos. 1.2. Triaje hospitalario • Índice de pacientes perdidos sin ser vistos por un médico < 2%. El triaje hospitalario es un proceso de valoración clínica que tiene por estudios realizados en este ámbito.
No obstante, en España, los sistemas objetivos: que han alcanzado una mayor difusión son el Manchester Triage System • (MTS) y el Sistema Español de Triaje (SET). Existe una diversidad en cuanto a sistemas utilizados y son escasos los Identificar rápidamente a los pacientes graves con el fin de priorizar su asistencia. • • Determinar el área de tratamiento más adecuada, asignando así el Como se muestra en la Figura 1.3 y Figura 1.4, ambos sistemas están recurso asistencial requerido. basados en cinco niveles (I-V) de priorización de asistencia. Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de los Servicios de Urgencias.
Triaje asistencial Triaje evacuación Compromiso ACTUAL o POTENCIAL en: Sí A Asistencia Prioridad ABCD (SVAT/ATLS) Rojo A Abrir vía aérea Sí B Rojo B Sí C Rojo C Intervención imprescindible para evacuación rápida Rojo Q1 Prioridad ABCD Valorar: - CAP2 (dentro de cada prioridad: ABCD, priorizar si cumple CAP). - Considerar plazo terapéutico y criterio médico. Rojo Q1 Prioridad ABCD Sí Control de hemorragias Sí D Amarillo D Rojo No Q1 ¿Q’? Prioridad ABC No Asistencia sanitaria (SVAT/ATLS) Exponer deformidad o sangrado E ¿Precisa valoración médica in situ?
No Sí Amarillo Amarillo Verde Verde Negro (Valorar plazo terapéutico) Negro MORGUE Fallecidos Criterios de valoración quirúrgica precoz (Q) - Trauma mayor penetrante (craneofacial, cuello, tronco y/o proximal a rodillas o codos con hemorragia). - Trauma con sospecha de fractura de pelvis e inestabilidad hemodinámica. - Trauma cerrado de tronco con signos de shock. 1 Amarillo D Criterios de alta prioridad (CAP): - Lesión grave con inestabilidad hemodinámica o respiratoria y uno de los siguientes: - PAS < 110. - GCSm < 6. - Necesidad de IOT. - Lesión por explosión en espacio cerrado. 2 Figura 1.2. Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado -META®.
Triaje para la evacuación 2 Lesiones graves relevantes - Fractura de cráneo abierta o deprimida. TCE severo. - Tórax batiente. - Neumotórax a tensión. - Fractura proximal de ≥ 2 huesos largos. - Extremidades aplastadas, arrancadas, o mutiladas. - Amputación proximal a muñeca/tobillo. - Parálisis. - Quemaduras graves. 01. Triaje.
UG Triaje I Reanimación Triaje II Emergencia Triaje III Urgencia Triaje IV Urgencia menor Triaje V No urgente Condición de salud (aguda o no), SIN compromiso evidente del estado general Condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos, sin deterioro Máximo 60 minutos Máximo 120 minutos Máximo 240 minutos Triaje III Urgencia Triaje IV Urgencia menor Triaje V No urgente Condición de salud (aguda o no), SIN compromiso evidente del estado general Condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos, sin deterioro Máximo 45 minutos Máximo 60 minutos Nivel de gravedad Prioridad absoluta Condición de salud que amenaza la vida Situación de riesgo vital Condición de salud aguda con potencial riesgo vital Tiempo de espera Inmediato Máximo 15 minutos Figura 1.3.
Categorías de triaje MST (Manchester Triage System) Triaje I Reanimación Triaje II Emergencia Nivel de gravedad Prioridad absoluta Condición de salud que amenaza la vida Situación de riesgo vital Condición de salud aguda con potencial riesgo vital Tiempo de espera Inmediato Máximo 7 minutos Máximo 30 minutos Figura 1.4. Categorías del triaje SET (Sistema Español de Triaje) Preguntas MIR Algunas de las diferencias entre ambos son: • El MST cuenta con más años de experiencia, dado que apareció en 1994 a diferencia del SET que lo hizo en el año 2000. • El MST está basado en síntomas y signos clínicos, y el SET en catego- • Los tiempos de espera varían en las categorías menos urgentes.
➔ MIR 17-18, 179 rías sintomáticas. • • SET que puede implicar también al personal médico. Conceptos Clave En la valoración del dolor, el MST emplea una escala numérica, y el ✔ Conocer la definición de triaje y sus principales objetivos, en los ám- El MST es llevado a cabo por personal de enfermería, a diferencia del bitos extra e intrahospitalario. SET una guía clínica. ✔ Reconocer las bases de atención a las víctimas, en los modelos de Cabe mencionar que estos sistemas tienen su utilidad en la atención inicial triaje extrahospitalarios. del paciente en los Servicios de Urgencias.
A nivel intrahospitalario existen otras escalas para la detección precoz del paciente grave, destinadas a ✔ Reconocer las distintas categorías de prioridad en los modelos de estratificar la gravedad del paciente y la necesidad de tratamiento, tanto en triaje intrahospitalarios más utilizados en nuestro medio (MST y SET). valoración inicial como durante su estancia hospitalaria. 3 02 Técnicas diagnóstico-terapéuticas en Urgencias Orientación MIR Tema que aún no ha sido preguntado, pero conocerlo de forma adecuada puede serte de utilidad para enfocar preguntas con imagen y también para completar el estudio de neumología de la ventilación mecánica no invasiva. 2.1.
Ecografía La ecografía es una técnica que emplea el ultrasonido para obtener imágenes. La ecografía a pie de cama es una técnica esencial en la evaluación de los pacientes críticos. Se utiliza para el diagnóstico, monitorización del Transductor convex tratamiento y como guía de procedimientos y técnicas. Las imágenes elementales son (Figura 2.1): • Anecoico o hipoecoico (negro): líquido. • Hiperecoico (blanco): huesos y aire. • Isoecoico (gris): tejidos. Transductor lineal Transductor sectorial Figura 2.2 Transductores A B C D Se utilizan fundamentalmente tres transductores (Figura 2.2): • Transductor lineal.
Transductor de alta frecuencia (5-10 MHz) para el estudio de estructuras superficiales con gran resolución (por ejemplo, vasos sanguíneos, pleura, etc.). • Transductor convex. Transductor de baja frecuencia (2-5 MHz) para el estudio de estructuras profundas (por ejemplo, cavidad abdominal, parénquima pulmonar). • Transductor sectorial. Transductor de baja frecuencia (2-5 MHz) y de pequeño tamaño. Ideal para estudios ecocardiográficos. Ecocardiografía a pie de cama (ecoscopia) Los planos esenciales son cuatro: paraesternal eje largo, paraesternal eje corto, apical y subcostal (Figura 2.3).
Las principales preguntas que debemos saber responder son: • ¿Existe un déficit de contractilidad del ventrículo izquierdo (FEVI deprimida)? • ¿Hay derrame pericárdico? • ¿El ventrículo derecho presenta un aumento significativo de tamaño? Hiperecogénico Hueso Músculo Aire Figura 2.3 Planos esenciales en ecocardiografía. A: paraesternal eje largo. B: paraesternal eje corto. C: apical cuatro cámaras. D: vena cava inferior Hipoecogénico o anecoico Hígado Riñón Grasa Figura 2.1. Imágenes elementales en ecografía 4 Sangre Líquido 02. Técnicas diagnóstico-terapéuticas en Urgencias.
UG Ecografía en la parada cardiorrespiratoria Líneas B Durante la parada cardiorrespiratoria podemos utilizar la ecografía en la búsqueda de la etiología. Utilizaremos preferentemente el plano subcostal. • Dilatación de ventrículo derecho (sugerente, aunque no diagnóstico per se, de tromboembolismo pulmonar). • Derrame pericárdico con colapso de cavidades (taponamiento car- • Ventrículo izquierdo hipercontráctil (hipovolemia). • Ausencia de deslizamiento pleural (neumotórax). diaco).
Punto-pulmón Ecografía pulmonar Las imágenes y artefactos más importantes son (Figura 2.4): • Líneas A: líneas horizontales, paralelas a la línea pleural, que pierden intensidad a medida que se avanza en profundidad. Es un artefacto de reverberación que encontramos en pulmones aireados. Su presencia es normal, aunque también podemos encontrarlas en neumotórax. • Signo de la orilla de mar Líneas B: artefactos verticales que surgen de la línea pleural y se mueven de forma sincrónica con la misma. Es la principal característica del patrón alveolointersticial.
Su presencia suele indicar edema Signo de la estratosfera Figura 2.4 Ecografía pulmonar pulmonar, aunque también puede observarse en patologías como • fibrosis, neumonitis, etc. Las líneas B descartan la presencia de neu- El protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) se utiliza en motórax. el diagnóstico diferencial de la disnea aguda. Se evalúan cuatro signos Deslizamiento pleural: la presencia de deslizamiento pleural des- ecográficos: carta la presencia de neumotórax. En el modo M el deslizamiento 1. Presencia o ausencia de deslizamiento pleural. pleural se presenta como el signo de “la arena de playa”. La ausencia 2. Presencia de líneas A, líneas B y su distribución.
de deslizamiento pleural puede verse en el modo B o en el modo M 3. Aparición de consolidación alveolar. (“código de barras o signo de la estratosfera”). La ausencia de desli- 4. Patología (derrame pleural, síndrome intersticial). zamiento pleural es sensible pero no específico para neumotórax. El punto pulmón es el punto en el que el deslizamiento pleural desapa- Se evalúan 3 puntos en cada hemitórax: BLUE Point superior (2º espacio rece. El punto pulmón es muy específico de neumotórax (especifici- intercostal medioclavicular), BLUE Point inferior (5-6º espacio intercostal, dad cercana al 100%).
línea clavicular anterior) y PLAPS Point (línea clavicular posterior, encima • Derrame pleural: presencia de imagen anecoica entre las dos pleuras. del diafragma). En el protocolo BLUE evaluaremos la presencia de los • Consolidación: imagen de hepatización pulmonar. siguientes perfiles (Figura 2.5): Deslizamiento pulmonar Presente Cualquiera Ausente Perfil-B Perfil-A Perfil-A/B/C Perfil-B Edema pulmonar Análisis venoso secuencial Neumonía Neumonía Vena trombosada Venas libres Embolismo pulmonar Punto PLAPS PLAPS NO PLAPS Neumonía EPOC/Asma Perfil-A Punto pulmón No punto pulmón Neumotórax Necesidad de otras modalidades diagnósticas Figura 2.5. Protocolo BLUE. Adaptado de: Lichtenstein D.
Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are we now? Breathe 2017 5 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición • Objetivos e indicaciones de la VMNI Perfil A: se asocia con presencia de líneas A, con o sin deslizamiento pleural. • Perfil B: se asocia con presencia de líneas B. En el seno de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), los objetivos principa- • Perfil C: se asocia con consolidación pulmonar anterior.
les de la VMNI son: el apoyo parcial al intercambio de gases, favoreciendo • Perfil A/B: se asocia con predominio de líneas A en un campo y predo- la oxigenación y la ventilación, evitar la claudicación de la musculatura res- minio de líneas B en otro. piratoria disminuyendo el trabajo de la misma y evitar la intubación orotraqueal (IOT) y la ventilación mecánica invasiva (VMI).
Ecografía E-FAST (Extended Focused Assesment with Sonography in Trauma) Es importante remarcar que la VMNI no es una terapia curativa y no resuelve la condición clínica que ha conllevado la IRA, por lo que debemos conside- Se realiza en el paciente politraumatizado y el objetivo es detectar líquido rarla como una medida de soporte que permite ganar tiempo a realizar un libre intraperitoneal, pericárdico, hemotórax o neumotórax.
Los puntos que adecuado diagnóstico y tratamiento de la etiología, o bien a identificar el se exploran son: pericardio, espacio hepatorrenal, espacio esplenorrenal, pronóstico de la situación basal y la patología actual del paciente, estable- pelvis y campos pulmonares. Un E-FAST negativo no excluye totalmente ciendo una adecuación de las medidas de soporte vital si procede.
la presencia de lesiones toracoabdominales (exploración realizada precozmente, operador dependiente) (Figura 2.6): Los criterios clínicos más habituales para el inicio de la VMNI en la IRA en el adulto son: • Traumatismo abdominal Hipoxemia moderada-grave, con relación PaO2/FiO2 < 200 mmHg o necesidad de FiO2 > 0,4 para mantener una oxigenación adecuada sin respuesta a medidas iniciales. Ecografía protocolo FAST Positivo Inestable TAC Laparotomía Hipercapnia con acidosis secundaria con pCO2 > 45 mmHg y pH • Signos clínicos de trabajo respiratorio (Tabla 2.1). • No indicación de IOT y VMI (Tabla 2.2 y Tabla 2.3). < 7,35.
Negativo Estable • • • • Valorar repetir ECO protocolo FAST Uso de musculatura accesoria Patrón respiratorio de disociación toraco-abdominal Diaforesis, cianosis Tabla 2.1. Signos de trabajo respiratorio. Tabla adaptada de: Manuel Luján, Óscar Peñuelas, César Cinesi Gómez et al. Recomendaciones sobre la utilización de la ventilación no invasiva y terapia de alto flujo con cánulas nasales en el enfermo adulto, pediátrico y neonatal con insuficiencia respiratoria aguda grave. LV Congreso Nacional Online de la SEMICYUC [Documento de consenso]. Málaga; 29 de octubre de 2020 Figura 2.6. Algoritmo de decisión según el protocolo FAST 2.2.
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Introducción • • La VMNI es una medida de soporte respiratorio que aplica presión positiva • • en la vía aérea sin necesidad de acceso invasivo de la misma (intubación orotraqueal o traqueostomía).
Para ello se utilizan diferentes interfaces: Parada respiratoria o cardiorrespiratoria Pausas respiratorias o frecuencia cardiaca < 50 lpm con pérdida de estado de alerta o dificultad para respirar con signos de boqueo Agitación incontrolable Evidencia de agotamiento, como la contracción activa de los músculos accesorios con un movimiento paradójico toracoabdominal Aspiración masiva, hemoptisis o hematemesis amenazantes o incapacidad para manejar adecuadamente las secreciones respiratorias Inestabilidad hemodinámica sin respuesta a líquidos y agentes vasoactivos Necesidad de IOT por causa diferente a IRA mascarilla nasal, oronasal, facial o casco integral (Helmet), siendo la mas- • carilla oronasal la de uso más extendido.
• • La pauta más habitual de VMNI es la ventilación con presión positiva bilevel Tabla 2.2. Indicaciones de VMI. Tabla adaptada de: Manuel Luján, Óscar Peñuelas, César Cinesi Gómez et al. Recomendaciones sobre la utilización de la ventilación no invasiva y terapia de alto flujo con cánulas nasales en el enfermo adulto, pediátrico y neonatal con insuficiencia respiratoria aguda grave. LV Congreso Nacional Online de la SEMICYUC [Documento de consenso]. Málaga; 29 de octubre de 2020 (BPAP), en la que establecemos dos niveles de presión: 1. Presión positiva espiratoria (EPAP o PEEP): es la presión positiva continua que sirve como presión base sobre la que respira el paciente.
Tiene, entre otros efectos, el reclutamiento alveolar y además impide el cierre de la vía aérea distal disminuyendo el atrapamiento aéreo. 2. Presión positiva inspiratoria (IPAP): es la presión que se ejerce de • • manera sincronizada durante la inspiración del paciente. Esta presión se eleva por encima de la EPAP y ayuda, por tanto, a aumentar el volumen corriente y la ventilación efectiva, además de disminuir el • trabajo respiratorio. Vía aérea lesionada (traumatismos, inhalación de humo, causticaciones) Vía aérea en riesgo: - Coma de causa estructural, metabólica o tóxica - Necesidad de sedación Obstrucción de vía aérea Tabla 2.3. Necesidad de IOT sin IRA.
Tabla adaptada de: Manuel Luján, Óscar Peñuelas, César Cinesi Gómez et al. Recomendaciones sobre la utilización de la ventilación no invasiva y terapia de alto flujo con cánulas nasales en el enfermo adulto, pediátrico y neonatal con insuficiencia respiratoria aguda grave. LV Congreso Nacional Online de la SEMICYUC [Documento de consenso]. Málaga; 29 de octubre de 2020 Un dispositivo de soporte respiratorio en el que solo se paute una EPAP, sin incremento de presión inspiratoria, se considerará una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y tendrá, por tanto, los efectos de la EPAP, pero sin ejercer la ayuda en la ventilación alveolar que realiza la IPAP. 6 02.
Técnicas diagnóstico-terapéuticas en Urgencias. UG Patologías asociadas con indicación de VMNI El uso de VMNI en otras patologías de resolución más lenta, como el SDRA, (Tabla 2.4) la neumonía o bien con situaciones crónicas avanzadas, como la agudización en pacientes con enfermedades neuromusculares (ELA), no tiene una Existen dos patologías en las que la indicación de VMNI es más clara: 1. utilidad tan ampliamente documentada y debe siempre individualizarse En la agudización de EPOC, especialmente en la agudización hipercáp- su uso.
nica, la VMNI reduce el trabajo respiratorio, el atrapamiento aéreo por Contraindicaciones de VMNI colapso de la vía aérea distal y aumenta la ventilación alveolar. 2. En el edema agudo de pulmón (EAP), la aplicación de presión positiva genera un efecto hemodinámico de rápida instauración, dismi- No hay un claro consenso sobre las contraindicaciones de la VMNI.
Sin nuyendo la precarga del ventrículo derecho y la postcarga de ambos embargo, los factores a tener en cuenta a la hora de no iniciar una VMNI ventrículos, lo que produce un aumento del gasto cardiaco; además, son, por un lado, la imposibilidad técnica de utilizar la VMNI (por ejemplo, el reclutamiento alveolar reduce el shunt pulmonar, aumenta la dis- traumatismo o cirugía facial reciente, obstrucción de vía aérea superior) tensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio. y, por otro lado, las situaciones en las que la implementación de la VMNI provoque un retraso en la IOT, empeorando el pronóstico del paciente (Tabla 2.2).
En otras patologías como la agudización respiratoria en el seno del síndrome de apnea-hipopnea del sueño con acidosis respiratoria asociada o la agudización grave del asma, un uso precoz de la VMNI puede mejorar la La presencia de un neumotórax no drenado implicaría una necesidad de evolución clínica y evitar la necesidad de IOT y VMI.
Sin embargo, la vigi- drenaje del mismo previo a la implementación de la VMNI, ante la posibili- lancia debe ser muy estrecha y no debe retrasarse la IOT y el inicio de la dad de transformación en un neumotórax a tensión con riesgo vital por la VMI cuando está indicada, ya que, si se retrasa empeora los resultados y el presión positiva ejercida a nivel alveolar. pronóstico en términos de mortalidad.
• • • • • Preguntas MIR Agudización de EPOC Edema agudo de pulmón (EAP) Síndrome de apnea-hipopnea del sueño, con acidosis respiratoria asociada Agudización grave del asma VMNI en situación paliativa o con órdenes de no intubación (establecida por tanto la VMNI como techo terapéutico) ➔ No hay preguntas MIR representativas. Tabla 2.4. Patologías más frecuentes que indican VMNI. Tabla adaptada de: Manuel Luján, Óscar Peñuelas, César Cinesi Gómez et al. Recomendaciones sobre la utilización de la ventilación no invasiva y terapia de alto flujo con cánulas nasales en el enfermo adulto, pediátrico y neonatal con insuficiencia respiratoria aguda grave.
LV Congreso Nacional Online de la SEMICYUC [Documento de consenso]. Málaga; 29 de octubre de 2020 Conceptos Clave ✔ La ecografía en el ámbito de Urgencias cada vez tiene un mayor pro- ✔ El protocolo FAST, se realiza en el paciente politraumatizado y el objeti- tagonismo. vo es detectar líquido libre. ✔ El protocolo BLUE, se usa para el diagnóstico diferencial de la disnea ✔ La ventilación mecánica no invasiva debe considerarse en pacientes con aguda. patología respiratoria aguda previamente a la intubación orotraqueal.
7 03 Situaciones emergentes en Urgencias Soporte vital básico Orientación MIR El soporte vital básico son el conjunto de medidas que engloban desde el Tema de Urgencias por excelencia en el que se incluye el soporte vital, lo que implica que es un gran modo de repasar la parada cardiorrespiratoria y conocer aquellos aspectos más importantes de la misma en el Servicio de Urgencias. Tiene una importancia intermedia por su gran relación con aspectos preguntados de cardiología.
reconocimiento precoz de la PCR hasta el inicio de las maniobras de reanimación a la espera de la llegada de recursos tanto humanos como materiales para poder iniciar el soporte vital avanzado (Figura 3.2): Inconsciente con respiración ausente o anormal 3.1. Soporte vital Llame al Servicio de Emergencias La parada cardiorrespiratoria es la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y la respiración espontánea. La causa más frecuente de PCR es el origen cardiaco en adultos y la obstrucción aguda de la vía aérea en niños.
Haga 30 compresiones torácicas La cadena de supervivencia es el conjunto de eslabones que condicionan la supervivencia y las secuelas derivadas de una situación de parada car- Haga 2 ventilaciones de rescate diorrespiratoria (PCR): Reconocimiento precoz y pedir ayuda (112) → Reanimación cardiopulmonar (RCP) → precoz (compresiones torácicas y ventilación) → Desfibrilación Continúe RCP 30:2 precoz (si es necesaria) → Cuidados post-reanimación (Figura 3.1): Recuerda En cuanto llegue el DEA, enciéndalo y siga sus instrucciones ➔ No olvides la cadena de supervivencia y los pasos a realizar en la misma. Figura 3.2. Soporte vital básico en adultos.
Adaptado de las Guías European Reanimation Council 2021 Reconocimiento temprano y solicitud de ayuda RCP por testigos Prevenir o reconocer el paro cardiaco Desfibrilación temprana Ganar tiempo Recuperar latido cardiaco Figura 3.1. Cadena de Supervivencia. Adaptado de las Guías European Reanimation Council 2021 8 SVA y cuidados post-resucitación Recobrar calidad de vida 03. Situaciones emergentes en Urgencias. UG Si no se tiene experiencia o existe reticencia del reanimador, se aconseja Se debe iniciar siempre excepto si hay signos de muerte biológica, enfer- aplicar SOLO compresiones torácicas.
Es fundamental que dichas compre- medad terminal, más de 10 minutos en PCR sin iniciar SVB (salvo en las siones sean de calidad, pues esto incide directamente en el pronóstico neu- situaciones con menor riesgo de daño cerebral ante la hipoxia prolongada, rológico. Los requisitos para que puedan denominarse calidad son: como son en la intoxicación por barbitúricos, el ahogamiento o la hipoter- • Frecuencia 100-120 lpm. mia), si el intervalo entre la RCP básica y avanzada es mayor de 30 minutos • Compresiones centrotorácicas. o si la RCP supone un riesgo vital para el reanimador. • Profundidad de 5-6 cm. • Permitir la reexpansión tras cada compresión.
Se debe detener cuando se recupere la circulación espontánea, si presenta asistolia refractaria mayor de 20 minutos o si solo existe un reanimador y Recuerda el mismo queda exhausto. En las guías se recogen unos supuestos en los cuales se aceptan tiempos más largos de reanimación, entre ellos la presencia de hipotermia, tromboembolismo pulmonar (que precisa fibrinólisis), ➔ La aplicación de la desfibrilación precoz junto con las compresiones de calidad son las dos medidas principales que mejoran la supervivencia en estos pacientes. fibrilación ventricular refractaria, etc.
El SVA consiste en un conjunto de acciones, entre las que se encuentran (Figura 3.3): • Si el paciente despierta, colocarle en posición lateral de seguridad con revaluaciones periódicas hasta la llegada un recurso más avanzado. Monitorización e identificación de ritmo de parada (divididos en desfibrilable o no desfibrilable). • Tratamiento eléctrico si precisa (360 J en monofásicos y 150-200 J en • Asegurar ventilación. Colocar capnógrafo. Se define SVA como el soporte vital realizado con ayuda instrumental espe- • Canalización de accesos venosos centrales. cífica, por personal entrenado con el objetivo de recuperar la circulación • Búsqueda de causas reversibles.
Soporte Vital Avanzado (SVA) bifásicos). espontánea y revertir la causa.
No responde y no respira o no respira con normalidad Avise al Servicio de Emergencias o equipo de reanimación RCP 30:2 Conecte el monitor/desfibrilador Evalúe el ritmo Desfibrilable (FV/TV SIN pulso) No desfibrilable (AESP/asistolia) Administre 1 descarga Reinicie inmediatamente RCP durante 2 minutos Retorno a la circulación espontánea (RCE) Reinicie inmediatamente RCP durante 2 minutos Realice compresiones de alta calidad y: - Administre oxígeno - Utilice capnografía con forma de onda - Compresiones continuadas si aérea asegurada - Minimice las interrupciones de las compresiones - Acceso intravenoso o intraóseo - Administre adrenalina cada 3-5 minutos - Administre amiodarona tras 3 descargas - Identifique y trate las causas reversibles Identifique y trate las causas reversibles: - Hipoxia - Hipovolemia - Hipo/hiperpotasemia/metabólicas - Hipo/hipertermia - Trombosis (coronaria o pulmonar) - Neumotórax a tensión - Taponamiento cardiaco - Tóxicos Considere el uso de ecografía para identificar las causas reversibles Considerar: - Angiografía coronaria percutánea e ICP - Compresiones torácicas mecánicas para facilitar la transferencia/tratamiento - RCP extracorpórea Tras RCE: - Utilice el abordaje ABCDE - Busque una SpO2 de 94-98% y una PCO2 normal - ECG de 12 derivaciones - Identifique y trate las causas - Control específico de la temperatura Figura 3.3.
Soporte vital avanzado en adultos. Adaptado de las Guías European Reanimation Council 2021 9 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Recuerda Si hay un único reanimador se avisará al equipo de emergencias tras las insuflaciones iniciales. ➔ 4H: hipoxia (suplementar oxígeno), hipovolemia (descartar sangrado, administrar fluidos intravenosos), hipo/hiperpotasemia (cloruro cálcico, insulina, bicarbonato) e hipotermia (calentar hasta > 32 ºC).
Si hay dos reanimadores se avisará al equipo de emergencias una vez se ➔ 4T: neumotórax a tensión (drenaje torácico urgente), taponamiento cardiaco (pericardiocentesis), tóxicos y sobredosis de fármacos (antídoto específico si se dispone) y tromboembolismo pulmonar (fibrinólisis urgente). 3.2. Atención inicial al paciente detecte la PCR (Figura 3.4).
politraumatizado (Figura 3.5) Cuidados post-resucitación El paciente politraumatizado es aquel paciente que presenta lesiones que afectan a más de un órgano o sistema como consecuencia de un trauma- Tratamiento inmediato de la vía aérea y respiración, la circulación y la tem- tismo y que puede conllevar un riesgo vital o una pérdida funcional grave. peratura; tratamiento de las crisis comiciales y mioclonías; mantener glu- Es la primera causa de mortalidad y de discapacidad en menores de 45 cemias ≤ 180 mg/dl (evitando la hipoglucemia); estudio etiológico (valorar años. TC craneal y/o angioTC pulmonar y angiografía coronaria o intervención coronaria en caso de SCACEST).
La mortalidad en el paciente politraumatizado se produce en tres picos: 1. Soporte vital básico pediátrico Primer pico: ocurre en escasos segundos o minutos como consecuencia de lesiones letales (lesiones graves encefálicas, rotura cardiaca, etc.). Únicamente la prevención puede reducir significativa- En caso de la población pediátrica, las principales diferencias son el ini- mente este pico de mortalidad. cio de la reanimación cardiopulmonar con 5 ventilaciones seguidas de una 2. relación compresión torácica/ventilación 15:2.
Segundo pico: ocurre desde los primeros minutos hasta varias horas después como consecuencia de lesiones, que si no se tratan correctamente, son letales (hematomas epidurales, hemoneumotórax, rotura esplénica, etc.). ¿Seguridad? Pedir ayuda ¿Inconsciente? Si hay dos reanimadores: - Llamar a emergencias/equipo de SVA (usar altavoz) - Encontrar y traer un DEA (si está disponible) A este pico se le conoce como periodo dorado. En este fase, si se actúa de forma precoz, identificando y tratando las lesiones potencialmente letales, se puede aumentar la supervivencia de los pacientes. 3.
Tercer pico: ocurre varios días o semanas después del traumatismo como Abrir vía aérea consecuencia se sepsis o disfunción orgánica múltiple. Ausencia o respiración anormal (ineficaz) 5 ventilaciones de rescate El pronóstico depende de la gravedad del - Si está capacitado: ventilar con bolsamascarilla (2 reanimadores), con oxígeno - Si es incapaz de ventilar: realizar compresiones torácicas de manera continua; añadir ventilaciones de rescate tan pronto como sea posible trauma, la energía transferida, la reserva fisiológica y la calidad y precocidad de los cuidados administrados. La atención inicial incluye una revisión primaria y una revisión secundaria del paciente.
La revisión primera la realizaremos con la sistemática ABCDE e iremos En ausencia de signos evidentes de vida 15 compresiones torácicas tratando de forma inmediata las lesiones Si hay 1 solo reanimador: - Llamar a emergencias/equipo de SVA (usar altavoz) - Tomar y aplicar DEA en caso de colapso súbito presenciado (si accesible) potencialmente mortales que nos vayamos encontrando. La revisión primaria debe realizarse de forma rápida y sistematizada. En la revisión secundaria, realizaremos una historia clínica y una exploración física detallada.
La situación clínica de un paciente politraumatizado es dinámica, por lo que la revisión primaria y secunda- 2 ventilaciones; posteriormente alternar compresión/ventilación 15:2 ria deben ser repetidas frecuentemente para identificar cambios en el estado del paciente que indiquen la necesidad de una Figura 3.4. Soporte vital básico pediátrico. Adaptado de las Guías European Reanimation Council 2021 10 intervención adicional. 03. Situaciones emergentes en Urgencias. UG un torniquete (existe riesgo de isquemia y Trauma mayor SÍ UCI NO de pérdida de extremidad).
Si la hemorra- Urgencias abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos gia es interna, debemos buscarla en tórax, largos; puede requerir tratamiento quirúrgico. Ante la sospecha de fractura de pelvis como causa de la inestabilidad, hay que Revisión primaria: (X) A B C D E + monitorizar Radiografía portátil tórax y pelvis colocar un estabilizador pélvico y, en caso de fractura de huesos largos, hay que inmovilizar la extremidad. El control de la hemo- Paciente inestable rragia es esencial, acompañado de una adecuada resucitación (cristaloides y, si no - Radiografía portátil de tórax: TET, IOT, Qx, etc. - Radiografía portátil de pelvis: cinturón pélvico, Qx, etc.
- E-FAST: Qx, TET, pericardiocentesis, etc. responde, transfusión de hemoderivados 1:1:1 o 2:1:1). La gasometría tiene un papel Paciente estable SÍ Evaluación secundaria Paciente estable importante en la evaluación del shock. Se debe prestar especial atención al lactato y al exceso de bases, teniendo en cuenta que un valor de hematocrito normal inicial no descarta un sangrado significativo. En ¿Paciente estable? NO SÍ ¿Trauma mayor? NO pacientes con trauma exanguinante está indicada la administración de 1 g de ácido tranexámico en bolo (en las tres primeras horas) seguido de una perfusión de 1 g de ácido tranexámico en las siguientes ocho horas.
Ante un shock hemorrágico debe- Body-TC ± otras pruebas de imagen Individualizar pruebas de imagen mos recordar el concepto de hipotensión permisiva. • TET: tubo endotorácico | IOT: intubación orotraqueal |Qx: intervención quirúrgica Figura 3.5. Atención inicial al paciente politraumatizado D (Disability): déficit neurológico. Nos fijaremos en el nivel de conciencia evaluado mediante la Escala de Coma de Glasgow y en las pupilas (su forma, simetría y reactividad). Revisión primaria • E (Exposure): exposición y control del entorno.
Tenemos que desnudar al paciente cortando la ropa para explorarle completamente • A (Airway): vía aérea con restricción del movimiento de la y, una vez finalizada la evaluación, cubrir con mantas para evitar la columna cervical. Hay que evaluar si existe permeabilidad de la vía hipotermia (triada letal: hipotermia, coagulopatía y acidosis). aérea. Debemos retirar cuerpos extraños, aspirar secreciones, realizar Revisión secundaria tracción mandibular o elevación mentoniana. Si, pese a esas maniobras, persiste obstrucción de la vía, se suele requerir aislamiento de la • vía aérea (por ejemplo, intubación orotraqueal).
Los pacientes con ≤ 8 La revisión secundaria no empieza hasta que haya finalizado la revisión puntos en la Escala de Coma de Glasgow precisan aislamiento defini- primaria, los esfuerzos de reanimación estén en marcha y se haya demos- tivo de vía aérea. Estas maniobras hay que realizarlas con restricción trado estabilidad/mejoría de la situación clínica. Incluye: del movimiento cervical. • B (Breathing): respiración y ventilación. Para evaluar la respiración Historia clínica: reacciones alérgicas conocidas, antecedentes personales, tratamiento habitual, eventos relacionados con el trauma y ayunas. • y ventilación tendremos que exponer el cuello y evaluarlo.
Hay que Exploración física (“de la cabeza a los pies”): cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, periné, espalda y extremidades. examinar la posición de la tráquea; la presencia de distensión yugular; visualizar, palpar, auscultar y percutir la pared torácica; explorar • la simetría torácica. No debemos pasar por alto lesiones como un Durante la evaluación primaria debemos empezar a monitorizar al paciente neumotórax a tensión, hemotórax masivo o enfisema subcutáneo y asegurar dos vías venosas periféricas de adecuado calibre. Extraeremos extenso. análisis completo (hemograma, coagulación, bioquímica, gasometría y test C (Circulation): circulación con control de la hemorragia.
La hemo- de embarazo si procede) y solicitaremos pruebas cruzadas. rragia es la causa más frecuente de mortalidad evitable en el paciente politraumatizado por lo que hay que tratarla e identificarla de Si nos encontramos en una situación de inestabilidad, las pruebas com- forma precoz. Para evaluar la situación hemodinámica nos tenemos plementarias indicadas para evaluar la causa son la radiografía portátil de que fijar en el nivel de conciencia, la perfusión de la piel y el pulso. Si tórax, la radiografía portátil de pelvis y E-FAST.
Si el paciente está esta- la hemorragia es externa, debemos realizar compresión directa apli- ble y ha presentado un trauma mayor, está indicada la realización de TC cando la suficiente presión para cortar la hemorragia. Si la lesión es o Body-TC ya que puede identificar un número significativo de lesiones en una extremidad y no se controla con compresión, se puede colocar potencialmente ocultas. 11 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Preguntas MIR ➔ No hay preguntas MIR representativas. Conceptos Clave ➔ Reconoce las principales recomendaciones de del European Resuscitation Council, tanto a nivel de resucitación básica como en avanzada.
➔ Repasa el ABCDE del manejo en el paciente politraumatizado. 12 04 Síndromes específicos de Urgencias Orientación MIR bolismo pulmonar (TEP), neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco. Es el tipo menos frecuente, pero requiere un manejo inmediato de la causa. Tema muy importante de cara al examen en el que se explican los principales síndromes en Urgencias, como pueden ser el shock, sepsis y coma. Es particularmente interesante que dediques un tiempo a conocer cada uno de ellos y cómo debe ser el enfoque adecuado ante una situación de Urgencias, algo cada vez más preguntado en el MIR. 4.1.
Shock Recuerda ➔ Los principales tipos de shock son: distributivo (sepsis), hipovolémico (hemorragia, deshidratación o tercer espacio), cardiogénico (IAM) y obstructivo (TEP, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión). (Tabla 4.1 y Tabla 4.2) El shock se define como un síndrome multifactorial que produce una per- El manejo de los pacientes en shock se basa en dos pilares fundamentales: fusión tisular y oxigenación inadecuadas y que afecta a múltiples siste- la identificación y tratamiento de la causa y la instauración de un soporte mas orgánicos. Existen mecanismos de compensación fisiológicos que hemodinámico precoz.
La causa del shock debe ser identificada de forma pueden lograr inicialmente mantener la perfusión de órganos vitales, pero temprana de manera que pueda ser corregida rápidamente (instauración si no se corrige la causa de forma precoz se producirá daño y disfunción de tratamiento antibiótico, control del foco de sangrado, angioplastia coro- orgánica. La mortalidad aumenta en función del número de órganos afec- naria primaria, drenaje de un neumotórax a tensión o de un derrame peri- tados. Los pacientes en estado de shock en muchas ocasiones requieren cárdico que produce taponamiento cardiaco, fibrinolisis de un TEP, etc.).
Por de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos para su correcto manejo otro lado, la instauración de un soporte hemodinámico precoz y adecuado (MIR-19-20, 164). es crucial para prevenir el desarrollo o empeoramiento de disfunciones orgánicas. Se distinguen fundamentalmente 4 tipos de shock en función de su fisioEl tratamiento de soporte hemodinámico inicial se basa fundamentalmente patología: 1. 2. Shock distributivo: se produce una alteración de la distribución del en oxigenoterapia y fluidoterapia.
La fluidoterapia se realiza principalmente flujo sanguíneo con un exceso de flujo sanguíneo en áreas con deman- con cristaloides (excepto en el shock hemorrágico en el que debemos das metabólicas normales e hipoperfusión de áreas con demandas priorizar la transfusión de hemoderivados). Cuando la fluidoterapia no es elevadas. La entidad más frecuente dentro de este grupo es el shock suficiente para mantener un objetivo de presión arterial media (PAM) de séptico.
Otras causas de shock distributivo son el shock anafiláctico y 65 mmHg (excepto en el caso del shock hemorrágico en el que este obje- el shock neurogénico que se produce como consecuencia de lesiones tivo puede ser algo menor de forma transitoria y hasta lograr el control medulares a nivel torácico. del foco de sangrado) o para restituir una perfusión tisular adecuada, se Shock hipovolémico: se produce como consecuencia de un volu- debe valorar además la necesidad de vasopresores, siendo en este caso men circulante inadecuado. La entidad más frecuente dentro de este la noradrenalina fármaco vasopresor de elección (MIR 19-20, 51). Si el grupo es el shock hemorrágico.
Otras causas de shock hipovolémico shock continúa siendo refractario al tratamiento con vasopresores se debe serían aquellas entidades en las que se produce una pérdida absoluta valorar la administración de hidrocortisona. En los casos de shock cardio- de volumen de líquido corporal total ya sean pérdidas gastrointestina- génico se puede valorar además la administración de inotrópicos como la les por diarrea o vómitos, pérdidas urinarias por poliuria patológica o dobutamina (MIR 19-20, 171). Se debe monitorizar hemodinámicamente al pérdidas evaporativas por fiebre o cirugía abierta prolongada de cavi- paciente, normalmente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
dades corporales y aquellas en las que se produce una migración de Recuerda líquido desde el compartimento intravascular al extracelular o intersticial denominado tercer espacio como es el caso de traumatismos, pancreatitis u obstrucción intestinal. 3. ➔ El manejo de los pacientes en shock se basa en dos pilares fundamentales: la identificación y tratamiento de la causa y la instauración de un soporte hemodinámico precoz para prevenir el desarrollo o empeoramiento de lesiones orgánicas. El tratamiento de soporte hemodinámico se basa en la administración secuencial de oxígeno, fluidoterapia y vasopresores (noradrenalina). Shock cardiogénico: por un fracaso primario de bomba.
Este fallo de bomba suele producirse en contexto de infartos de miocardio (IAM), miocardiopatías, alteraciones valvulares o trastornos del ritmo cardiaco. 4. Shock obstructivo: producido por una obstrucción mecánica al gasto cardiaco normal y una disminución secundaria de la perfusión sistémica. Esta obstrucción mecánica puede ser debida a tromboem- 13 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición • Alteración en el nivel de conciencia mortalidad.
Se identifica clínicamente por la necesidad de vasopresores • Alteraciones en la perfusión de la piel (piel fría, sudorosa, livideces) para mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg y por la presencia de • Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora o < 500 ml/24 hora) un lactato sérico ≥ 2 mmol/l (18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia. Esta • Consumo de bases e hiperlactoacidemia situación asocia tasas de mortalidad superiores al 40%.
• Hipotensión TAS ≤ 90 mmHg o TAM ≤ 60 mmHg o descenso ≥ 30-40 mmHg respecto a la basal • Taquicardia > 100 lpm (excepto shock neurogénico y shock cardiogénico por bradicardia) La sepsis y el shock séptico afectan a millones de personas en todo el mundo cada año y tienen una mortalidad global en torno al 16-33%. La identificación temprana de los pacientes con sepsis y el manejo adecuado Tabla 4.1. Signos clínicos del shock 4.2. Sepsis en las primeras horas mejoran los resultados.
Los autores de la Tercera Conferencia de Consenso (Sepsis-3) proponían (Tabla 4.3, Tabla 4.4, Tabla 4.5 y Figura 4.1) la utilización de la escala qSOFA (quick SOFA) para la rápida identificación a pie de cama y fuera del ámbito de las unidades de cuidados intensivos Según las definiciones de la Tercera Conferencia de Consenso (Sepsis-3, la de pacientes adultos con infección y riesgo de mala evolución basándose sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una exclusivamente en 3 criterios clínicos: alteración del nivel de conciencia, respuesta desregulada del huésped a la infección. tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg y frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm.
Sin embargo, en las últimas guías publicadas por el grupo de trabajo de la Survi- La existencia de disfunción orgánica se identifica mediante una variación de ving sepsis campaign en 2021 recomiendan el uso de otras escalas como la 2 o más puntos en la escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment). escala SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), la escala NEWS En general se considera una puntuación basal de 0, a menos que se conozca (National Early Warning Score) o la escala MEWS (Modifed Early Warning que el paciente tuviera una disfunción orgánica previa. La escala SOFA es la Score), antes que el qSOFA.
más validada en el ámbito de las unidades de cuidados intensivos para la identificación y la estratificación de la gravedad en pacientes sépticos. Presencia de dos o más criterios El shock séptico se define como aquella situación en la que las anormalidades de la circulación, celulares y del metabolismo subyacentes son lo Temperatura: > 38 ºC o < 36 ºC • Frecuencia respiratoria: > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg • Frecuencia cardiaca: > 90 lpm • Glóbulos blancos: > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 Tabla 4.4.
Criterios SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) suficientemente significativas como para aumentar sustancialmente la Cámaras cardiacas • Contractilidad Vena cava Otros Shock distributivo Normales Normal Normal o disminuida - Shock hipovolémico Ventrículos pequeños Normal o aumentada Disminuida - Shock cardiogénico Ventrículos grandes Disminuida Aumentada - Shock obstructivo Cámaras derechas pequeñas en taponamiento / ventrículo derecho dilatado en TEP Contractilidad de ventrículo derecho disminuida en TEP Aumentada en TEP y Taponamiento Derrame pericárdico en taponamiento Tabla 4.2.
Diagnóstico diferencial del shock (en función de ecocardiograma) 0 Respiracióna PaO2/FIO2 (mmHg) o SaO2/ FIO2 > 400 Coagulación Plaquetas 103/mm3 1 2 3 4 < 400 < 300 < 200 < 100 221-301 142-220 67-141 < 67 > 150 < 150 < 100 < 50 < 20 Hígado Bilirrubina (mg/dl) < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0 Cardiovascularb Tensión arterial PAM ≥ 70 mmHg PAM < 70 mmHg Dopamina a < 5 o dobutamina a cualquier dosis Dopamina a dosis de 5, 1-15 o Epinefrina ≤ 0,1 o Norepinefrina ≤ 0,1 Dopamina a dosis de > 15 o Epinefrina > 0,1 o Norepinefrina > 0,1 Sistema Nervioso Central Escala de Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6 Renal Creatinina (mg/dl) o flujo urinario (mL/d) < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 > 5,0 < 500 < 200 Abreviaturas: PaO2-presión arterial oxígeno; FIO2 -fracción de oxígeno inspirado; SatO2-Saturación arterial de oxígeno periférico; PAM-presión arterial media.
a) PaO2/FIO2 es la relación utilizada preferentemente, pero si no disponemos de PaO2 utilizaremos la relación SatO2/ FIO2. b) Fármacos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora para mantener la PAM por encima de 65 mmHg, las dosis se expresan en µg/kg/minuto Tabla 4.3. Escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) 14 04. Síndromes específicos de Urgencias. UG Recuerda Paquete de 1 hora Resucitación inicial para sepsis y shock séptico ➔ Las definiciones de sepsis y shock séptico y la escala SOFA.
URGENCIA MÉDICA Paquete inicial al reconocer la sepsis Administrar antibióticos de amplio espectro Administrar vasopresores si existe hipotensión durante o después de la resucitación con fluidoterapia para mantener la PAM > 65 mmHg El conjunto de medidas iniciales de resucitación que se deberían llevar a cabo en un paciente con sepsis y shock séptico en la primera hora son: Empezar con una administración rápida de 30 ml/kg de cristaloides si hipotensión o lactato > 4 mmol/L 1. Medir el lactato sérico (repetir su medición si el lactato inicial es > 2 mmol/l). 2. Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos. 3. Administrar antibióticos de amplio espectro. 4.
Medir el nivel de lactato. Repetir los niveles de lactato si están elevados (> 2 mmol/L) Iniciar la administración rápida de 30 ml/kg de cristaloides si hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/l. 5. Iniciar vasopresores si persiste hipotensión durante o tras la resucitación con fluidos con el objetivo de mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg. La noradrenalina es el vasopresor de elección. Sacar hemocultivos antes de administrar antibiótico El uso de hidrocortisona intravenosa está indicado en pacientes con shock séptico con necesidades crecientes de vasopresores a pesar de una adecuada resucitación con fluidos. 4.3. Coma (Figura 4.2) Es una alteración del nivel de consciencia: Figura 4.1.
Resucitación inicial para sepsis y shock séptico: paquete de medidas para realizar durante la primera hora [© 2019 the Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine. All Rights Reserved <Survivingsepsis.org>] Parámetro fisiológico 3 Frecuencia respiratoria (rpm) ≤8 SpO2 1 (%) ≤ 91 SpO2 2 (% en caso de broncopatía crónica) 92-93 84-85 ¿Oxígeno suplementario? Somnolencia: tendencia al sueño. 2. Obnubilación: ausencia de respuesta a órdenes verbales complejas. 3. Estupor: ausencia de respuesta a estímulos verbales. 4. Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y dolor. 5.
Muerte cerebral: pérdida irreversible de toda función cortical y troncoencefálica (sujeto incapaz de mantener una respiración autónoma). 2 ≤ 83 1.
1 0 9-11 12-20 94-95 ≥ 96 86-87 88-92 ≥ 93 con oxígeno Sí TAS (mmHg) ≤ 90 Frecuencia cardiaca (rpm) ≤ 40 93-97 con oxígeno 2 3 21-24 > 25 95-96 con oxígeno ≥ 97 con oxígeno Aire ambiente 91-100 101-110 111-219 41-50 -51-90 Nivel de conciencia Temperatura (ºC) 1 > 220 -91-110 111-130 Alerta ≤ 35 35,1-36 Clasificación NEWS 2 36,1-38 38,1-39 Riesgo clínico ≥ 39,1 Temperatura (ºC) Respuesta clínica 0 Bajo • • Continuar cuidados de enfermería Signos vitales cada 12 horas 1-4 Bajo • • Continuar cuidados de enfermería Signos vitales cada 4-6 horas 3 en cualquier parámetro Bajo/medio • • Respuesta urgente en piso o ala** Signos vitales cada hora 5-6 Medio • • Respuesta urgente en piso o ala** Signos vitales cada hora ≥7 Alto • • Respuesta emergente*** Monitoreo continuo de signos vitales *Las siglas CVPU corresponden a Confuso, reactivo a la Voz, reactivo al dolor (Pain) y arreactivo (Unresponsive) respectivamente **Respuesta por médico o equipo capacitado en atender pacientes con deterioro agudo ***El equipo de respuesta emergente debe estar capacitado para el manejo crítico, incluyendo manejo de la vía aérea Tabla 4.5.
Escala NEWS 2 (National Early Warning Score 2) 15 ≥ 131 CVPU* ≤ 35 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Lo más importante es diferenciar entre un coma tóxico-metabólico Las pruebas complementarias en Urgencias son: analítica (hemograma, o estructural. La causa más frecuente de coma en Urgencias es la coagulación, iones, calcio, glucemia, perfil renal y hepático, CK, hormonas tóxico-metabólica (60%). Las lesiones estructurales supratentoriales tiroideas, cortisol, amonio), gasometría arterial, tóxicos en orina y niveles (30%) (bilateral o compresión tronco) e infratentoriales (10%) (compresivas de fármacos.
Se debe evaluar la realización de TC, RMN, punción lumbar (PL) o destructivas). y electroencefalograma (EEG) en función de la sospecha clínica. La TC: todos los casos de etiología de coma no aclarada, TCE pre- • Recuerda vio o sospecha de lesión estructural. En lesiones isquémicas tempranas, encefalitis o patología de fosa posterior puede ser normal. La RMN: se reserva para un segundo tiempo si no se ha aclarado la • ➔ Diferenciar los diferentes orígenes del coma es uno de los aspectos más importantes en la atención urgente de estos pacientes. causa del coma. Permite ver las lesiones que pueden pasar desapercibidas en TC.
La PL: siempre tras TAC craneal, ante la sospecha de infección SNC • El diagnóstico (Tabla 4.6) tiene 3 pasos: o hemorragia subaracnoidea o coma de origen incierto a pesar de 1. Sindrómico: ¿se trata de un paciente en coma? 2. Topográfico: ¿tóxico-metabólico o estructural? ¿localización de 3. pruebas. El EEG: sospecha de estatus no convulsivo, encefalopatía metabólica, • lesión estructural? encefalitis vírica, antecedentes de epilepsia o signos comiciales tipo Etiológico: ¿cuál es la causa? desviación ocular.
Es fundamental la anamnesis sobre antecedente inmediato (enfermedad El tratamiento se resume en ABC (valorar IOT si Glasgow < 8, insuficien- sistémica o neurológica, fármacos, drogas o traumatismo), forma de ins- cia respiratoria, vómito o reflejo tusígeno pobre) + tratar posibles cau- tauración (brusca o progresiva), síntomas acompañantes (fiebre, debilidad sas reversibles (tiamina y glucosado para hipoglucemia o alcoholismo / focal, vértigo, dolor torácico, disnea o convulsiones), y lugar y circunstan- naloxona para opiáceos y flumacenilo para benzodiacepinas) + medidas cias en la que se encontró el paciente.
También es fundamental la explo- generales (cabecero a 30º, sonda nasogástrica y vesical, tratar hipertermia, ración física (focalidad: lesión estructural -descartar hipoglucemia-; hipo e hipertensión) + medidas etiológicas. meningismo sin focalidad: hemorragia subaracnoidea o meningoencefalitis; no focalidad ni meningismo: encefalopatía anóxico-tóxico-metabó- En caso de lesión estructural valorar tratamiento quirúrgico: hematoma lica); deben buscarse lesiones cutáneas.
epidural o subdural, hematoma intraparenquimatoso cortical extenso y de Coma Valoración ABCD (retirar cuerpos extraños), O2 suplementario para SatO2 > 90% y tratamiento hipo/hipertensión arterial, hipo/hipertermia, bradi/taquicardia extremas y glucemia. Si hay traumatismo, inmovilización cervical. Exploración física. EKG. Vía. Analítica Tratamiento específico según la causa: PCR, shock, convulsiones, IAM, encefalopatía hepática Ausencia de respuesta Coma psicógeno Glucosa al 50% 20-40 ml i.v. + tiamina (si alcoholismo, malnutrición o vómitos previos) Ausencia de respuesta Movimientos repetitivos EEG o en su ausencia, benzodiacepinas · Naloxona i.v.
amp de 0,4 mg hasta 5 amp 1 cada 2 minutos · Flumazenilo de 0,5 en 0,5 mg cada 30 s hasta 2 mg máximo TC Craneal Si GCS < 8, intubación Tratamiento específico Etiología no aclarada · Punción lumbar si fiebre,…