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Editorial a c i g ó l o t a aP í t a An 12ª Ed. Manual CTO de Medicina y Cirugía NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación.
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2021 Diseño y maquetación: CTO Multimedia Ilustración de portada: José María Martínez Ávila Agradecimientos: Sergio Mata Redondo Composición e impresión: Cañizares Artes Gráficas C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: soporte.multimedia@grupocto.com Página Web: www.grupocto.com ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9 ISBN Anatomía Patológica: 978-84-18866-35-7 Depósito legal: M-20063-2021 Autora Eva Pena Burgos Director de la obra Fernando de Teresa Galván Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Índice 01. Conceptos generales........................................................................ 1 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7.
1.8. 1.9. 02. Lesiones anatomopatológicas por secciones...... 8 Tejidos, órganos y sistemas.................................................................... 1 Respuestas celulares al estrés............................................................. 1 Causas y mecanismos de muerte celular.................................... 2 Calcificación ...................................................................................................... 3 Inflamación.......................................................................................................... 3 Agentes infecciosos.....................................................................................
4 Reparación tisular.......................................................................................... 5 Infarto .................................................................................................................... 6 Clasificación tumoral basada en la histología .......................... 6 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. Patología digestiva......................................................................................... 8 Patología mamaria...................................................................................... 15 Patología aparato genital femenino...............................................
17 Patología urológica y aparato genital masculino................. 19 Patología pulmonar.................................................................................... 21 Hematopatología......................................................................................... 23 Nefropatología............................................................................................... 25 Neuropatología.............................................................................................. 27 Dermatopatología.......................................................................................
28 Patología endocrina................................................................................... 29 Patología muscular..................................................................................... 30 Otros..................................................................................................................... 31 03. Autopsia........................................................................................................... 34 Bibliografía....................................................................................................................
34 VI 01 Conceptos generales Orientación MIR La Anatomía Patológica es una asignatura con importancia creciente en el examen MIR. Es necesario conocer los conceptos básicos y generales que nos permitan entender la patología y orientar las preguntas del examen. El concepto más preguntado de este capítulo es la inflamación granulomatosa. Septo engrosado Alvéolo La anatomía patológica es la rama del estudio de la medicina que se ocupa del estudio, mediante técnicas morfológicas, de las causas, desarrollo y consecuencias de las enfermedades. Los tres grandes campos de trabajo son la patología autópsica, el estudio de las biopsias y las citologías.
Para realizar los diagnósticos se hace una evaluación macroscópica de las Figura 1.1. Tricrómico de Masson. Fibrosis pulmonar piezas y se seleccionan las áreas que se quieren ver al microscopio. La tinción de rutina utilizada para las evaluaciones microscópicas (o histológicas) Tumores es la hematoxilina-eosina, que tiñe los citoplasmas de rosa y los núcleos Técnicas de IHQ de azul. Algunos ejemplos de otras tinciones muy utilizadas se pueden ver Carcinoma Citoqueratinas en la Tabla 1.1.
Sarcomas Vimentina Linfomas CD45 (antígeno leucocitario común) Melanoma S – 100, melan A, HMB - 45 Tumores neuroendocrinos Cromogranina A, sinaptofisina Tinción Resultado Usos Núcleos azules, citoplasmas rosas Más utilizada Tricrómico de Masson (Figura 1.1) Colágeno verde - azulado Fibrosis pulmonar Orceína Fibras elásticas negras Afectación tumoral de la pleura Reticulina Fibras reticulínicas negras Adenomas hipofisarios Tricrómico de Gomori Colágeno verde oscuro, músculo rojo Patología muscular dación fluorescente in situ (FISH) para llegar al diagnóstico final. PAS Membranas basales y glúcidos rosa intenso fucsia Macrófagos en Whipple 1.1.
Tejidos, órganos y sistemas Giemsa Bacterias y parásitos azules H. Pylori Papanicolau Núcleos azules, acidófilas rojo - naranja, basófilas verdes Citologías vaginales Hematoxilina – eosina Tabla 1.2. Ejemplos de técnicas de inmunohistoquímica utilizadas en el diagnóstico del cáncer Fibrosis hepática En ocasiones es necesario apoyarse en otras herramientas diagnósticas como la Inmunofluorescencia directa, los reordenamientos B y T o la hibri- Un tejido es un conjunto organizado de células que trabajan de forma colectiva. Están compuestos por células y matriz extracelular.
Existen diferentes tipos de tejidos, con distinta organización histológica (MIR 18-19, 4) y que cumplen diferentes funciones. Tabla 1.1. Ejemplos de tinciones y sus usos 1.2. Respuestas celulares al estrés Por otro lado, las técnicas de inmunohistoquímica nos permiten complementar el diagnóstico o llegar a un diagnóstico definitivo. Son técnicas basadas en la tinción del tejido mediante la reacción de antígeno-anti- Las células se relacionan con el medio que las rodea y responden a señales cuerpo y su unión a un marcador coloreado. Algunos ejemplos de las técni- externas e internas.
Cuando una célula es sometida a estrés puede adap- cas más utilizadas actualmente en el diagnóstico del cáncer se pueden ver tarse, pero cuando la célula ya no es capaz de adaptarse o existe un estí- en la Tabla 1.2 (MIR 20-21, 7): mulo dañino, se produce un daño celular (Figura 1.2). 1 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Si el estímulo lesivo que está provocando el cam- Célula Normal Estrés bio metaplásico se mantiene en el tiempo, puede Estímulo dañino Incapacidad de adaptación Adaptación inducir a un cambio displásico y posteriormente neoplásico.
Las lesiones displásicas son prolifera- DAÑO CELULAR ciones desordenadas epiteliales y tienen la con- Anomalías funcionales y bioquímicas en uno o varios componentes celulares esenciales Hipertrofia Hiperplasia Atrofia Metaplasia dición de lesiones preneoplásicas. Cuando hay displasia las células son diferentes entre sí, pierden la orientación arquitectural, tienen un índice de proliferación aumentado y una maduración Reversible Irreversible incompleta. Apoptosis Necrosis 1.3. Causas y Figura 1.2.
Tipos de respuestas celulares al estrés mecanismos de muerte celular Cuando un tejido normal es sometido a estímulos estresantes, como Cuando la célula no es capaz de adaptarse al estrés o es sometida a un estí- aumento de las demandas metabólicas, aumento de la demanda funcional mulo muy dañino se produce la muerte celular, que puede ocurrir mediante o daño celular persistente, las células se adaptan de varias formas (Figura dos vías: necrosis o apoptosis (Tabla 1.4).
1.3, Tabla 1.3): APOPTOSIS Hipertrofia NECROSIS Fisiológico /patológico Fisiológica o patológica Siempre patológica Mecanismo Activo, mediante la activación de genes Pasivo, por un daño estructural progresivo Vía intrínseca – mitocondrial – BCL2 Atrofia Vía extrínseca – receptores - TNF-α Hiperplasia Tamaño celular Disminuye Aumenta Cambios en la membrana plasmática Intacta Rota (aspecto apolillado) Componentes celulares Cuerpos apoptóticos Autolisis y digestión Los componentes salen de la célula de forma desordenada Metaplasia Daño mitocondrial Figuras de mielina Cambios nucleares Figura 1.3.
Cambios adaptativos celulares Fragmentación y condensación de la cromatina (cariorrexis) Cariorrexis: fragmentación del núcleo con cromatina condensada Recuerda Cariolisis: disolución del núcleo ➔ En la hipertrofia se produce un aumento del tamaño celular y en la hiperplasia se produce un aumento del número de células. Tipo de respuesta Hipertrofia Picnosis: retracción del núcleo con condensación de la cromatina Tamaño celular Aumenta Tamaño del órgano Aumenta Inflamación No Frecuente Tabla 1.4.
Mecanismos de muerte celular Número de células Normal Otros Tejidos con poca o nula capacidad de división Ejemplos Fisiológico: útero durante la gestación Patológico: corazón en situaciones de sobrecarga Atrofia Disminuye Disminuye / normal Normal Autodigestión (lisosomas) Fibras musculares tras denervación Hiperplasia Normal Aumenta / normal Aumenta Tejidos con gran capacidad de división Fisiológica: mama durante el embarazo Patológico: hiperplasia endometrial, hiperplasia tiroidea Metaplasia Variable Variable Variable Cambio de un tipo celular maduro por otro tipo celular también maduro Tabla 1.3.
Cambios adaptativos celulares 2 Metaplasia escamosa en el esófago distal en respuesta al reflujo, metaplasia escamosa bronquial en respuesta al tabaco 01. Conceptos generales. AP 1.4. Calcificación Hay varios tipos de necrosis (Tabla 1.5) (MIR 18-19, 38) en función del estímulo lesivo y el órgano en el que se produzca. La calcificación patológica se produce por un depósito anormal de sales de calcio en los tejidos. Hay dos tipos de calcificación patológica (Tabla 1.6).
Metastásica Distrófica Depósitos de calcio Tejidos normales Tejidos dañados o muertos Niveles de calcio Alterados Normales Etiología Secundario a hipercalcemia Secundaria a necrosis o daño tisular Causas Hiperparatiroidismo primario, enfermedades intersticiales del riñón, pulmón o mucosa gástrica Infecciones (TBC, toxoplasma, CMV, rubéola, etc.), placas de ateroesclerosis Tabla 1.6. Tipos de calcificaciones 1.5. Inflamación Figura 1.4. Necrosis coagulativa. Infarto placentario La inflamación es una respuesta específica frente a las agresiones del medio. El objetivo es aislar al agente dañino, intentar eliminarlo y reparar el tejido dañado.
Hay dos tipos de respuesta inflamatoria: aguda y crónica (Tabla 1.7). Las principales células que participan en la inflamación se refle- Necrosis jan en la Figura 1.6. Características Células gigantes Aguda Crónica Inicio Segundos - minutos Minutos - horas - días Duración Minutos - días Días – meses - años Sistema inmune Innato Adquirido Mecanismo Vasos sanguíneos (edema y vasodilatación) Fenómenos reparativos y destructivos (fibrosis y angiogenesis) Células (migración leucocitaria) Figura 1.5. Necrosis caseosa. Granuloma tuberculoso Recuerda ➔ La necrosis caseosa es característica de la tuberculosis.
➔ En la necrosis coagulativa se mantiene la arquitectura y en la necrosis caseosa se pierde la arquitectura. Tipo de necrosis Células NEUTRÓFILOS (Figura 1.7), monocitos, macrófagos, plaquetas, células endoteliales MACRÓFAGOS (Figura 1.8), linfocitos, plasmáticas, eosinófilos, mastocitos Manifestaciones clínicas Calor, tumor, rubor, dolor, impotencia funcional Fiebre Tabla 1.7.
Tipos de inflamación Causas Hallazgos macroscópicos Hallazgos histológicos Coagulativa (Figura 1.4) Se produce desnaturalización proteica Áreas de consistencia aumentada y color grisáceo – amarillento Arquitectura conservada, pérdida de la basofilia Hipoxia (excepto en SNC) Licuefactiva Fenómenos de autolisis o heterolisis por activación de enzimas proteolíticos Aspecto líquido denso y de color grisáceo Presencia de macrófagos fagocitando el material necrótico Hipoxia del SNC, infecciones bacterianas Grasa Se produce por la acción de enzimas pancreáticas activadas Aspecto blanco -amarillento y consistencia muy aumentada Adipocitos colapsados y necróticos, presencia de macrófagos y células gigantes Cambios post biopsia en la mama, pancreatitis aguda Caseosa (Figura 1.5) Coagulación proteica Aspecto blanquecino similar al queso fundido Pérdida de la arquitectura y la estructura celular (masa eosinofílica) Tuberculosis Gangrenosa Similar a necrosis coagulativa Edema, crepitación del tejido Depósitos de fibrina, pérdida de la arquitectura celular Gangrena Fibrinoide Mecanismo poco conocido (depósito de fibrina e inmunocomplejos) No suelen verse Reemplazo de las paredes vasculares por un material amorfo eosinófilo Vasos sanguíneos Aspecto rojizo, consistencia disminuida Tabla 1.5.
Tipos de necrosis 3 Ejemplos Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Linfocitos Plasmáticas Alvéolo Eosinófilos Células gigantes Macrófagos Neutrófilos Macrófagos Figura 1.6. Principales células que participan en la inflamación Figura 1.9. Granuloma no necrotizante Recuerda ➔ Un granuloma es una acumulación bien definida de macrófagos. A parte de los macrófagos, en los granulomas se puede encontrar áreas de necrosis, leucocitos, polimorfonucleares, fibroblastos, fibras de colágeno, células gigantes multinucleadas (Figura 1.10) tipo Langhans (núcleos periféricos) o tipo reacción a cuerpo extraño (núcleos centrales). Figura 1.7. Inflamación aguda Figura 1.10.
Células gigantes multinucleadas Algunas de las causas más frecuentes de granulomas son las enfermedades infecciosas (tuberculosis, lepra, sífilis, toxoplasmosis, etc.), cuerpos Figura 1.8. Inflamación crónica extraños (silicosis, gota, etc.) o enfermedades de base inmunológica (sarcoidosis, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn). La inflamación granulomatosa (MIR 18-19, 39; MIR 17-18, 35-IF; MIR 1.6. Agentes infecciosos 15-16, 5-IF) es una forma de inflamación crónica caracterizada por la acumulación de macrófagos. Un granuloma (Figura 1.9) es una acumulación de macrófagos activados bien definida, de aspecto nodular.
Los macrófagos adoptan una morfología epitelioide (células principalmente secretoras Las técnicas utilizadas en anatomía patológica ayudan en el diagnóstico de y con menor capacidad macrofágica). los agentes infecciosos (Tabla 1.8). Mediante la tinción con hematoxilina – 4 01. Conceptos generales. AP eosina se pueden ver los agentes de mayor tamaño y los agentes de menor tamaño se pueden observar con ayuda de diferentes tinciones (Tabla 1.9).
Agente infeccioso Localización Histología Priones Intracelular Encefalopatía espongiforme Virus (Figura 1.11, Figura 1.12) Intracelular obligados Bacterias Intracelular obligados, facultativos o extracelular Visualización directa (técnicas de IHQ) Hongos (Figura 1.13) Intracelular facultativos o extracelular Hifas y esporas Protozoos Intracelular obligados, facultativos o extracelular Visualización directa (HE) intra o extraceularmente Helmintos (Figura 1.14) Intracelular o extracelular Visualización directa (HE) intra o extracelularmente No alteraciones Cuerpos de inclusión Granulomas Tabla 1.8. Métodos diagnósticos de agentes infecciosos Figura 1.13.
Aspergillus en lavado broncoalveolar Figura 1.11. Efectos citopáticos del virus del papiloma humano (coilocitos) Figura 1.14. Enterobius vermicularis en un apéndice Tinciones Usos Gram Bacterias Ziehl-Neelsen Bacilos ácido – alcohol resistentes Plata metenamina Hongos PAS Hongos Mucicarmín Criptococo Giemsa Hongos, Leihsmania Tabla 1.9. Tinciones utilizadas en el diagnóstico de agentes infecciosas 1.7. Reparación tisular Una vez finalizado el estímulo dañino los tejidos comienzan a recuperarse. La reparación consiste en la restauración de la función y la arquitectura del tejido después de una lesión y puede ocurrir de dos formas diferentes.
Cuando este proceso no se realiza de forma correcta se producen proble- Figura 1.12. Efectos citopáticos del citomegalovirus mas reparativos (Figura 1.15). 5 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Tejido Dañado Reparación Correcta Problemas Reparativos Tejido fibroso Tejidos capaces de proliferar Tejidos incapaces de proliferar o muy dañados (MEC) Ulceración y dehiscencia Curación / cicatrización Regeneración Formación excesiva de los componentes Formación inadecuada del tejido de granulación Porliferación celular Queloide: recurrentes, colágeno desorganizado Cicatriz hipertrófica: colágeno organizado Figura 1.15. Reparación tisular 1.8.
Infarto BENIGNAS Los infartos ocurren cuando se produce necrosis isquémica de un tejido u órgano debido a problemas en la oxigenación de estos. Hay dos tipos de infartos, cuyas principales diferencias quedan resumidas en la Tabla 1.10.
BLANCO ROJO MALIGNAS Células parecidas a las originales Si No (anaplasia celular) Atipia (alteraciones morfológicas) y pleomorfismo (variación en forma y tamaño de las células) No Si Aumento de la relación N/C No Si Causa Oclusión arterial Obstrucción venosa Órganos y tejidos afectados Órganos sólidos Tejidos laxos y tejidos con doble circulación Ejemplos Riñón, bazo, corazón Pulmones, intestino, cerebro Mitosis Aisladas Frecuentes, atípicas Imagen macroscópica Forma de cuña Forma de cuña Necrosis No Si Imagen microscópica Necrosis coagulativa Necrosis coagulativa (cerebro – licuefactiva) Tabla 1.12. Características histológicas de las neoplasias benignas y malignas Tabla 1.10.
Tipos de infarto En función de las células de las que se originan, las neoplasias se clasifican 1.9. Clasificación tumoral basada en en: • la histología Epiteliales: - Adenomas. Son neoplasias que derivan del epitelio glandular. - Papilomas. Son neoplasias epiteliales que forman papilas. - Cistoadenomas. Son masas quísticas huecas. Neoplasia significa literalmente “nuevo crecimiento”. Las neoplasias se - Adenocarcinomas. Son tumores malignos de origen glandular. componen de parénquima (células neoplásicas) y estroma (tejido conjun- - Carcinomas epidermoides. Son tumores malignos que se origi- tivo y vasos) procedente del huésped. nan de epitelios escamosos.
• Mesenquimales (Tabla 1.13): lipoma, sarcoma, leiomioma, fibroma, proceso descontrolado de división celular. Se pueden clasificar de diferen- • Germinales: teratomas, seminomas, coriocarcinomas, etc. tes formas. • Neuroectodérmicos: glioma, ganglioneuroma, meningioma, retino- Se clasifican en benignos y malignos en función de una serie de caracterís- • Hematopoyéticos: linfomas y leucemias (son todos malignos). ticas macroscópicas (Tabla 1.11) e histológicas (Tabla 1.12) que determi- • Mixtos: fibroadenoma, carcinosarcoma, etc. Las neoplasias son un conjunto de enfermedades en las que se produce un condrosarcoma, etc. blastoma, melanoma, feocromocitoma, etc.
narán su comportamiento biológico. Tejido de origen BENIGNAS MALIGNAS Límites Bien delimitado Mal delimitado Invasión de tejidos adyacentes No Si Crecimiento Lento Rápido Metástasis No Si Tabla 1.11. Características macroscópicas de las neoplasias benignas y malignas BENIGNOS Adiposo Lipoma Liposarcoma Músculo liso Leiomioma Leiomiosarcoma Hueso Osteoma Osteosarcoma Fibroso Fibroma Fibrosarcoma Vasos Hemangioma Angiosarcoma Tabla 1.13. Ejemplos de tumores mesenquimales 6 MALIGNOS 01. Conceptos generales. AP Recuerda diferenciación celular y en la actividad mitótica. Los grados son bajo grado, intermedio y alto.
• ➔ La presencia de anaplasia, atipia, pleomorfismo, mitosis atípicas y necrosis tumoral son características de las neoplasias malignas. ➔ Las lesiones mesenquimales benignas terminan en “-oma” y las malignas terminan en “-sarcoma”. el sistema TNM. T: tamaño de la lesión primaria y extensión local. N: presencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales. M: presencia de metástasis a distancia. Preguntas MIR Algunos de estos tumores generan una reacción desmoplásica, en la que el estroma adyacente se vuelve de un color más grisáceo.
Es un signo que ➔ MIR 20-21, 7 ➔ MIR 18-19, 4, MIR 18-19, 38, MIR 18-19, 39 ➔ MIR 17-18, 35-IF, MIR 17-18, 38 ➔ MIR 15-16, 5-IF ➔ MIR 09-10, 210 nos apoya a que la tumoración está invadiendo los tejidos adyacentes. Las neoplasias se gradan y se estadifican: • Estadificación. La Estadificación de los cánceres sólidos se hace con Gradación. El grado de diferenciación de los tumores malignos se relaciona con el comportamiento clínico. La gradación se basa en la Conceptos Clave ✔ La hematoxilina eosina es la tinción más utilizada en Anatomía Patológica y ✔ La célula predominante en la inflamación aguda son los neutrófilos. La célula la tiñe los citoplasmas de rosa y los núcleos de azul.
predominante en la inflamación crónica son los macrófagos. ✔ El Tricrómico de Masson sirve para valorar la presencia de fibrosis. ✔ Los granulomas son acumulaciones bien definidas de macrófagos con morfología epitelioide con o sin otros componentes (necrosis, células gigantes, ✔ La mayoría de los carcinomas son positivos para citoqueratinas. neutrófilos, etc.). ✔ Los cambios adaptativos celulares son cuatro: atrofia (disminución del ta- ✔ Las células gigantes de tipo Langhans presentan los núcleos en la periferia y maño celular), hipertrofia (aumento del tamaño celular), hiperplasia (aumen- se asocian con la infección por Mycobacterium tuberculosis.
to del número de células) y metaplasia (cambio de un tipo celular maduro por otro tipo celular maduro). ✔ Los infartos blancos ocurren en órganos sólidos tras una oclusión arterial y los infartos rojos ocurren en tejidos laxos. ✔ Los mecanismos de muerte celular son dos: necrosis y apoptosis. La necrosis es siempre patológica. ✔ Las neoplasias malignas infiltran los tejidos adyacentes, presentan un crecimiento rápido, tienen áreas de necrosis, mitosis frecuentes, atipia, anaplasia ✔ La hipoxia en el sistema nervioso central es una de las causas de necrosis y pleomorfismo. licuefactiva y la hipoxia en el resto del cuerpo es una causa de necrosis coagulativa.
Recursos de la asignatura 7 02 Lesiones anatomopatológicas por secciones B. Esofagitis con eosinófilos Orientación MIR En un esófago normal no debe haber eosinófilos. Las dos principales entida- La Anatomía Patológica es una asignatura con importancia creciente en el examen MIR. Es necesario conocer las patologías por secciones más preguntadas en el examen y los conceptos más relevantes de las patologías más frecuentes que nos permitan orientar las preguntas del examen. Los conceptos más preguntados de este capítulo son el tumor del estroma gastrointestinal, la amiloidosis, la enfermedad relacionada con IgG4 y la patología muscular.
des que cursan con aumento de eosinófilos en el esófago son la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que es más frecuente, y la esofagitis eosinofílica. Las características histológicas que nos permiten diferenciar una de otra quedan resumidas en la Tabla 2.2 (MIR 19-20, 2). Localización La anatomía patológica estudia las lesiones que afectan a todos los órganos y sistemas y la patología se divide principalmente en tumoral y no tumoral. Nº de eosinófilos Esofagitis eosinofílica ERGE Todo el esófago (proximal) Esófago distal > 15 CGA (hasta 200…) < 15 / CGA (Figura 2.2) (Figura 2.3) SI NO 2.1.
Patología digestiva Microabscesos (4 o más Eo) Degranulación SI NO Esófago Otra celularidad inflamatoria acompañante NO SI A. Esofagitis infecciosas Tabla 2.2. Esofagitis con eosinófilos Los principales agentes infecciosos que causan esofagitis son la Candida albicans, el Citomegalovirus y el Herpes virus. Las principales características de cada una de ellas quedan resumidas en la Tabla 2.1.
Imagen macroscópica Candida Imagen microscópica Placas blanquecinas parcheadas Inflamación aguda CMV Úlceras lineales Aumento del tamaño nuclear, aumento del tamaño celular e inclusiones (ojos de búho) Herpes Úlceras en volcán ”3M”: multinucleación, marginación de la cromatina, moldeamiento del contorno nuclear Hiper / paraqueratosis Pseudohifas y esporas (PAS +) (Figura 2.1) Tabla 2.1. Esofagitis infecciosas Figura 2.2. Esofagitis eosinofílica Neutrófilos Figura 2.1. Candidiasis esofágica Figura 2.3. ERGE 8 02. Lesiones anatomopatológicas por secciones. AP B. Pólipos gástricos Recuerda Un pólipo es un nódulo o una masa que se proyecta hacia la luz.
Los ➔ La presencia de más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento (CGA), microabscesos y degranulación se observan en la esofagitis eosinofílica. principales tipos de pólipos gástricos son los de glándulas fúndicas (se componen de glándulas irregulares dilatadas y revestidas por células parietales y principales), inflamatorios e hiperplásicos (asociados a gas- C.
Tumores esofágicos tritis crónica) y adenomas (en contextos de gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal, pueden presentar displasia de alto grado y de bajo El esófago de Barret (MIR 15-16, 40-NF) se considera una lesión preneoplásica grado y el riesgo de evolución a adenocarcinoma es mayor cuanto más del adenocarcinoma de esófago. Se trata de una metaplasia intestinal con grande es el pólipo). células caliciformes sobre la que se puede desarrollar diferentes grados de C. Tumores gástricos displasia. El diagnóstico requiere confirmación histológica.
El adenocarcinoma esofágico es más frecuente en el tercio distal y se caracteriza por presentar Los adenocarcinomas son los tumores más frecuentes del estómago mutaciones de TP53 y se compone de glándulas productoras de mucina. (90%). Los factores pronósticos más importantes son la profundidad de la El carcinoma epidermoide de esófago se asocia al consumo de alcohol y invasión y la presencia de metástasis ganglionares o a distancia. Se clasifi- tabaco, es más frecuente en el tercio medio y se compone de células esca- can según la localización, el aspecto macroscópico y la imagen histológica mosas que infiltran en profundidad.
en adenocarcinomas de tipo intestinal y adenocarcinomas de tipo difuso (Tabla 2.4). Estómago Tipo intestinal Tipo Difuso (Figura 2.5) A.
Gastritis Alteraciones genéticas Mutaciones en β-catenina, TP53 o intestabilidad de microsatélites Mutaciones gen CDH1 (codifica cadherina – E) o TP53 En un estómago normal no debe haber neutrófilos por encima de la mem- Lesiones precursoras Áreas de displasia o adenomas Lesiones in situ Aspecto macroscópico Tumores grandes exofíticos o ulcerados Infiltrativos, endurecimiento pared (linitis plástica) Glándulas productoras de mucina Células grandes discohesivas con vacuolas de mucina que desplazan el núcleo a la periferia (células en anillo de sello) y reacción desmoplásica brana basal. En las gastritis agudas observamos neutrófilos en la mucosa.
En cuanto a las gastritis crónicas, existen dos tipos principales cuyas diferencias histológicas y las complicaciones que se pueden originar se resu- Aspecto histológico men en la Tabla 2.3. Helicobacter pylori Autoinmune ANTRO CUERPO Localización Metaplasia intestinal Inflamación SI SI Neutrófilos, plasmáticas Linfocitos, macrófagos Tabla 2.4. Adenocarcinomas gástricos (Figura 2.4) Hiperplasia de células neuroendocrinas Complicaciones NO SI ÚLCERAS duodenales, gástricas Atrofia, anemia perniciosa, adenocarcinoma, tumores carcinoides Adenocarcinoma, linfoma MALT INCLUIR Tabla 2.3. Gastritis crónicas Inflamación en zona superficial Figura 2.5.
Adenocarcinoma gástrico difuso (células en anillo de sello) Recuerda ➔ Los carcinomas gástricos de tipo difuso tienen células en anillo de sello. El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) (MIR 20-21, 3-DG; MIR 19-20, 182-DG) es el tumor mesenquimal más común del abdomen y su localización más frecuente es el estómago. Se origina de las células intersticiales de Cajal. Presentan mutaciones en el gen que codifica la tirosina quinasa KIT. Macroscópicamente se trata de masas submucosas carnosas, bien deliFigura 2.4. Gastritis crónica mitadas y solitarias.
Histológicamente se componen de células fusocelula- 9 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición res delgadas y alargadas o células epitelioides más redondas. Las células Aumento LIE con hiperplasia de criptas y ATROFIA VELLOSITARIA: 3. son positivas para CD117 (C-Kit), DOG1 (marcador sensible y específico de GIST) (Figura 2.6) y CD34. p. mir A a) Aumento LIE. Atrofia parcial de las vellosidades (Figura 2.7). b) Aumento LIE. Atrofia subtotal de las vellosidades (Figura 2.8). c) Aumento LIE. Atrofia total de las vellosidades. B A B C Figura 2.7. Enfermedad celíaca Figura 2.6. Tumor del estroma gastrointestinal.
Hematoxilina eosina (A), CD117 (B) y DOG1 (C) Ante un paciente que cumple las medidas dietéticas, pero no presenta Recuerda Intestino grueso mejoría clínica debe descartarse un linfoma T asociado a enteropatía. ➔ El tumor del estroma gastrointestinal se origina de las células intersticiales de Cajal. A. Enfermedad inflamatoria intestinal ➔ El tumor del estroma gastrointestinal es positivo para CD117 = C-Kit y DOG1. La enfermedad inflamatoria intestinal se trata de una condición crónica en la que se produce una activación inmune inadecuada.
Las dos principales entidades que forman parte de este grupo de enferme- Otras lesiones mesenquimales pueden tener una histología similar por dades son la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa (Tabla 2.6 y lo que suele ser necesaria la realización de técnicas de inmunohisto- Figura 2.8). INCLUIR química que nos ayuden a llegar al diagnóstico final. Las principales Enfermedad de Crohn lesiones mesenquimales del tubo digestivo y sus marcadores quedan Colitis ulcerosa resumidas en la Tabla 2.5. En cuanto a los linfomas, el estómago es el órgano en el que con mayor frecuencia se localizan los linfomas asociados a mucosas (MALT).
GIST CD117 (C-Kit), DOG1 (sensible y específico de GIST), CD34 Leiomioma Vimentina, desmina, AML, caldesmón Neurofibroma S100, CD34 Ganglioneuroma S100, neurofilamentos, GFAP, cromo y sinapto Schwannoma S100, calretinina, CD56 Perineuroma GLUT - 1 Transmural Parcheada Granulomas Superficial Continua Microabscesos Figura 2.8. Enfermedad inflamatoria intestinal ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA HALLAZGOS MACROSCÓPICOS Tabla 2.5.
Tumores mesenquimales y marcadores Intestino delgado Enfermedad Celiaca Engrosamiento de la pared = estrechamiento de la luz Mucosa hemorrágica y de aspecto granular Úlceras PROFUNDAS Mucosa ulcerada Fistulas y fisuras Pseudopólipos HALLAZGOS MICROSCÓPICOS La enfermedad celiaca es una enteropatía inmunomediada desencade- Actividad: NEUTRÓFILOS nada por la ingestión de cereales que contienen gluten (trigo, centeno Alteraciones arquitecturales (criptas ramificadas y mal colocadas), metaplasia intestinal o cebada) en individuos genéticamente predispuestos.
El diagnóstico se basa en las pruebas serológicas, los estudios genéticos y la biopsia intestinal (segunda porción duodenal o yeyuno proximal). En la biopsia podemos encontrar diferentes grados de afectación, que se valoran según los grados de Marsh: 0. Sin alteraciones histológicas significativas. 1. Aumento linfocitos T intraepiteliales (LIE) SIN distorsión arquitectural. 2. Afectación transmural Afectación superficial Afectación discontinua y parcheada Afectación continua Granulomas NO necrotizantes Abscesos crípticos (+ F) Hipertrofia de la muscular propia y de los troncos nerviosos Aumento LIE con arquitectura de vellosidades normales e hiperplasia Tabla 2.6.
Enfermedad inflamatoria intestinal de las criptas. 10 02. Lesiones anatomopatológicas por secciones. AP Recuerda ➔ La enfermedad de Crohn presenta una afectación transmural, parcheada y se observan granulomas NO necrotizantes en un tercio de los pacientes. ➔ La colitis ulcerosa presenta una afectación superficial, continua y son frecuentes los pseudopólipos. B. Colitis microscópicas Las colitis microscópicas (MIR 15-16, 32-DG) son aquellas en las que no se observan alteraciones en la exploración endoscópica. Puede ser linfocitaria (linfocitos intraepiteliales aumentados [Figura 2.9]) o colágena (linfocitos intraepiteliales aumentados y un depósito subepitelial de colágeno). Figura 2.11.
Pólipo Hiperplásico. Glándulas con aserramiento de la luz. Ausencia de displasia convencional Figura 2.9. Colitis linfocitaria. Marcaje con CD3 C. Pólipos intestinales Los pólipos intestinales pueden ser pediculados (tienen un tallo) o sésiles (no tienen tallo). Desde el punto de vista histológico, se clasifican en función Figura 2.12. Pólipo serrado sésil de la proporción de sus componentes (epitelio y estroma) (Figura 2.10).
Pólipo inflamatorio INCLUIR fotos Celularidad inflamatoria, colitis ulcerosa Epitelio / Estroma Pólipos juveniles o síndrome Peutz-Jeghers Pólipo hamartomatoso Glándulas dilatadas de diferentes tamaños, llenas de mucina Epitelio / Estroma Hiperplásico (Figura 2.11): rectosigma, NO alcanza base de criptas Sésil (Figura 2.12): derecho, alcanza base de criptas (pata de elefante) SI = más azul abajo ¿Madura? Adenoma serrado Pólipo serrado Tradicional (Figura 2.13): criptas ectópicas NO = más azul arriba DISPLASIA CONVENCIONAL Adenoma convencional Tubular (Figura 2.14), velloso, tubulovelloso Epitelio / Estroma Tumores mesenquimales Lipoma, leiomioma, neurinoma, GIST, etc. Figura 2.10.
Clasificación de los pólipos intestinales IHQ Lo normal es que la parte más azul esté abajo 11 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Muscular mucosa Submucosa 0 1 2 3 4 Invade la mucosa por encima de la muscular de la mucosa (carcinoma in situ) Invade la submucosa, pero solo en la cabeza del pólipo Invade la submucosa hasta la zona del cuello Invade la submucosa en cualquier parte del tallo Invade la submucosa por debajo del tallo sin alcanzar la muscular propia Muscular propia Subserosa Figura 2.15. Clasificación de Haggitt D. Cáncer de colon Los carcinomas de colon más frecuentes son los adenocarcinomas, Figura 2.13.
Pólipo serrado tradicional que son tumores que forman glándulas revestidas por un epitelio columnar displásico (Figura 2.16). Los tumores peor diferenciados forman menos glándulas. Generan una reacción desmoplásica intensa. Displasia Algunos tumores son productores de mucina o pueden tener células en anillo de sello. Colon normal Figura 2.16. Adenocarcinoma de colon Figura 2.14. Adenoma tubular. Displasia convencional Los factores pronósticos más importantes son la profundidad de invasión, la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos o la pre- Recuerda sencia o ausencia de metástasis a distancia.
Estos ítems forman parte del TNM del tumor: ➔ Los adenomas convencionales presentan displasia convencional (“más azules” en la parte de arriba). ➔ Los pólipos serrados pueden ser pólipos hiperplásicos (NO dilatan la base de las criptas), adenomas serrados sésiles (dilatan la base de las criptas) o adenomas serrados tradicionales (criptas ectópicas). • Profundidad de invasión (T): 0 = invade la mucosa por encima de la muscular de la mucosa (carcinoma in situ), 1 = invade la submucosa, 2 = invade la muscular propia sin sobrepasarla, 3 = invade la subserosa, sobrepasando la capa muscular; 4 = afecta a peritoneo u órganos vecinos.
• La mayoría de los adenomas se comportan de forma benigna pero una Metástasis en los ganglios linfáticos (N): aquellos pacientes que presentan metástasis ganglionares tienen peor pronóstico y reciben tra- pequeña proporción pueden contener un carcinoma invasivo en el tamiento con quimioterapia o radioterapia. • momento de la detección. Las decisiones terapéuticas posteriores se basan Metástasis a distancia (M): los órganos en los que con mayor frecuen- en el nivel de Haggitt que alcanza el carcinoma. La clasificación de Hag- cia se asientan las metástasis del cáncer colorrectal son el hígado y gitt de un pólipo pediculado se muestra en la Figura 2.15. los pulmones. 12 02.
Lesiones anatomopatológicas por secciones. AP Hígado • Esteatosis hepatocelular (Figura 2.17) (MIR 19-20, 1): se produce un aumento del peso del hígado, que se vuelve amarillento. Histológica- En el estudio de las biopsias hepáticas se utilizan diferentes técnicas que mente los hepatocitos presentan gotas lipídicas de pequeño tamaño nos permiten valorar mejor algunas patologías (Tabla 2.7): (esteatosis microvesicular) o de gran tamaño (esteatosis macrovesi- Tricrómico de Masson Reticulina cular). Comienza en los hepatocitos centrolobulillares.
Gradación de la fibrosis • Resalta los tractos portales y las venas centrales hepatocitaria (hinchazón de los hepatocitos, con citoplasmas más La condensación de fibras de reticulina señala áreas de pérdida de hepatocitos blancos) que comienza en los hepatocitos centrolobulillares, cuerpos de Mallory – Denk o hialina de Mallory (inclusiones citoplasmáticas El engrosamiento de placas señala áreas de regeneración Perls eosinófilas en hepatocitos en degeneración) o un infiltrado neutrofí- Depósitos de hemosiderina lico en el lobulillo.
Macrófagos con pigmento PAS Esteatohepatitis: histológicamente podemos encontrar balonización • Fibrosis: la fibrosis del hígado graso presenta un patrón de cicatriza- Glóbulos en déficit de alfa-1- antitripsina ción característico, comenzando por una esclerosis de la vena central, Fibras elásticas continuando por el espacio de Disse y rodeando hepatocitos hasta Orceina formar tractos y nódulos (cirrosis). Depósito de cobre en la enfermedad de Wilson Tabla 2.7. Técnicas utilizadas en la valoración de la patología hepática E.
Hepatitis autoinmune Histológicamente es característica la presencia de necrosis perivenular o en puentes y la presencia de una hepatitis de interfaz extensa con predominio de células plasmáticas. F. Hepatitis virales Los diferentes virus hepatotropos pueden cursar con hepatitis aguda o hepatitis crónica. Los hallazgos histológicos principales de cada una de ellas son: • Hepatitis aguda viral: se produce principalmente una afectación LOBULILLAR y los espacios porta suelen estar respetados o presentar un ligero infiltrado mononuclear.
En los hepatocitos se pueden observar cambios reversibles como degeneración balonizante (edema celular) o irreversibles (necrosis o apoptosis [Cuerpos de Councilman]). En los casos más graves se puede ver necrosis confluente alrededor de las venas centrales. • Figura 2.17. Esteatosis Hepatitis crónica viral: se produce principalmente una afectación PORTAL con presencia de un infiltrado mononuclear que puede afec- Recuerda tar a la lámina limitante y a los hepatocitos adyacentes. También se forman tractos fibrosos que rodean los espacios porta y pueden formar puentes y nódulos (cirrosis).
En el caso de la hepatitis B se obser- ➔ En la esteatohepatitis se observa esteatosis, balonización de los hepatocitos, hialina de Mallory e infiltrado neutrofílico lobulillar. ➔ La cirrosis consiste en la presencia de nódulos de parénquima hepático separados por tractos fibrosos. van hepatocitos en “vidrio esmerilado” (citoplasmas claros) y en el caso de la hepatitis C se pueden formar granulomas. Recuerda H. Hemocromatosis ➔ En la hepatitis AGUDA viral se produce una afectación LOBULILLAR con edema celular y cuerpos de Councilman. ➔ En la hepatitis CRÓNICA viral se produce una afectación PORTAL con presencia de un infiltrado mononuclear.
➔ Los hepatocitos en “vidrio esmerilado” se observan en las infecciones crónicas por VHB. El hígado de estos pacientes presenta un aumento de tamaño y una coloración más oscura. Histológicamente se observan unos gránulos en el citoplasma de los hepatocitos periféricos, en el epitelio del conducto biliar o en las células de Kupffer que se tiñen con el Perls de color azul oscuro. G. Hígado graso alcohólico y no alcohólico I. Déficit de alfa-1 antitripsina Existen dos tipos de hígado graso: alcohólico y no alcohólico (relacionado En el hígado de estos pacientes encontramos unas inclusiones globulares con síndrome metabólico).
Las manifestaciones histológicas de ambos citoplasmáticas redondas u ovaladas en los hepatocitos periportales, posi- tipos de hígado graso son tres: tivas con PAS (Figura 2.18) y resistentes a la diastasa. 13 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición nen diferentes patrones de crecimiento (trabecular, acinar, escirro, sólido…) y con un aumento de la trama arterial con arterias aberrantes. • Colangiocarcinoma: se trata de un tumor derivado del epitelio del árbol biliar intrahepático o extrahepático.
Macroscópicamente, los tumores extrahepáticos son lesiones pequeñas grisáceas y firmes dentro de la pared del conducto biliar con forma papilar o polipoidea, que pueden obstruir la vía biliar y los tumores intrahepáticos pueden producir una masa o ir creciendo a lo largo del árbol biliar. Histológicamente son adenocarcinomas productores de mucina que provocan una reacción desmoplásica intensa. Páncreas A. Pancreatitis Figura 2.18. Déficit de alfa-1 antitripsina La pancreatitis puede ser aguda o crónica: J. Colangiopatías autoinmunes • Aguda: se producen cambios reversibles en el páncreas exocrino.
En los casos leves se observa edema intersticial y áreas de necrosis En las colangiopatías autoinmunes se produce una alteración mediada grasa pancreática y peripancreática. En los casos graves se observan inmunológicamente de los conductos biliares intrahepáticos. Son dos enti- áreas hemorrágicas y áreas de necrosis grasa. • dades: colangitis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. Crónica: se produce una destrucción irreversible del páncreas exocrino y páncreas endocrino.
Se observa una fibrosis parenquimatosa Los hallazgos histológicos más destacados de la colangitis biliar primaria y una pérdida de acinos con un infiltrado inflamatorio crónico adya- son la presencia de afectación parcheada de los ductos con presencia de cente y dilatación de los conductos pancreáticos. colangitis no supurativa (destrucción de los ductos biliares interlobulares), B. Tumores pancreáticos presencia de linfocitos permeando el epitelio o presencia de granulomas (lesión ductal florida). Con el tiempo se termina produciendo una pérdida Los tumores exocrinos del páncreas de clasifican principalmente en dos de los ductos biliares. Los grandes conductos no se afectan.
grupos (Figura 2.19): sólidos o quísticos. • En la colangitis esclerosante primaria se puede producir afectación de los Neoplasias sólidas pancreáticas - conductos pequeños intrahepáticos con presencia de poca inflamación y marcada fibrosis circunferencial “en capas de cebolla” alrededor de la Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN): son las lesiones precursoras del adenocarcinoma ductal invasivo de páncreas. No se ven macroscópicamente.
luz atrófica, que finalmente desaparece dejando una cicatriz “en lápida”; o - afectación de los conductos grandes extrahepáticos e intrahepáticos con Adenocarcinoma de páncreas: es la neoplasia pancreática más neutrófilos permeando el epitelio y un fondo inflamatorio crónico y cicatri- frecuente. Macroscópicamente se ven como masas blanqueci- ces que estenosan la luz. nas duras, estrelladas, de bordes mal definidos que borran la arquitectura lobular normal del páncreas. Son tumores muy Recuerda invasivos, que se extienden a ganglios linfáticos y tejidos adyacentes.
Histológicamente están compuestos por estructuras ➔ La presencia de lesión ductal florida (granulomas) en los espacios porta se observa en la colangitis biliar primaria. glandulares bien – moderadamente diferenciadas que invaden el parénquima, creciendo de manera aleatoria y con abundante K. Tumores hepáticos Los dos tumores hepáticos primarios Neoplasias Pancreáticas Intraductales más frecuentes son (MIR 19-20, 4): • Hepatocarcinoma: se trata de un tumor derivado de los hepatocitos.
Quísticas Sólidas Neoplasia intraductal tubulopapilar y neoplasia mucinosa papilar intraductal Macroscópicamente pueden verse tres patrones de crecimiento: patrón expansivo Adenocarcinoma pancreático Serosas Mucinosas Cistoadenoma Cistoadenocarcinoma Neoplasia mucinosa quística (masa única de gran tamaño), patrón difuso (varios nódulos de pequeño tamaño) o patrón infiltrativo (lesión infiltrativa que afecta a todo el hígado). Histológicamente también tie- Figura 2.19. Neoplasias pancreáticas 14 02. Lesiones anatomopatológicas por secciones. AP 2.2. Patología mamaria reacción estromal desmoplásica.
Los núcleos pueden ser 4 veces más grandes que los no tumorales y presentan mucha Lesiones epiteliales benignas invasión perineural. • Neoplasias quísticas pancreáticas La mayoría de estas lesiones son hallazgos incidentales detectados en las mamografías. Se dividen en lesiones no proliferativas, lesiones proliferati- Pueden ser serosas o mucinosas: - Neoplasias serosas: están revestidas por células epiteliales vas sin atipia y lesiones proliferativas con atipia. cuboidales ricas en glucógeno. Las neoplasias benignas son los • Contienen una única capa de células epiteliales. nomas serosos. • Lesiones no proliferativas: NO se asocian con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.
Son los quistes, la fibrosis y la adenosis. cistoadenomas serosos y las malignas son los cistoadenocarciCistoadenoma seroso: macroscópicamente (Figura 2.20) son lesio- • Lesiones proliferativas intraductales (Tabla 2.8): son un grupo de nes únicas, bien circunscritas, compuestas por numerosos quistes proliferaciones epiteliales confinadas al sistema mamario ductal – (como esponjas) de contenido seroso (claro) y una cicatriz central lobular. Aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Son la fibronodular con septos fibrosos que van hacia la periferia. La cicatriz hiperplasia ductal usual y la hiperplasia ductal atípica. central puede estar calcificada.
Histológicamente, los quistes están recubiertos por una única capa de células cuboidales, con citoplasma claro. No hay atipia ni mitosis. • Hiperplasia ductal usual Hiperplasia ductal atípica HETEROGÉNEAS MONOMORFAS Células Cistoadenocarcinoma seroso: es un tumor compuesto por células CK 5/6 En mosaico Ausente epiteliales cuboidales uniformes que forman quistes de contenido Luces Irregulares, puentes Rígidas seroso. La malignidad se define por la presencia de metástasis a dis- Tabla 2.8. Lesiones proliferativas intraductales de la mama tancia.
Recuerda Lesiones fibroepiteliales Las lesiones fibroepiteliales se caracterizan por ser lesiones bifásicas, en ➔ El cistoadenoma seroso presenta una imagen macroscópica en “esponja” con múltiples quistes y una cicatriz central fibronodular. las que hay proliferación epitelial y estromal. • Fibroadenoma: macroscópicamente son nódulos bien circunscritos, con protuberancias, aspecto lobulado y color grisáceo. Microscó- - Neoplasias mucinosas: son neoplasias epiteliales quísticas picamente (Figura 2.21) son lesiones NO encapsuladas, bien cir- que NO se comunican con el sistema ductal pancreático.
cunscritas, con un patrón bifásico sin mitosis, necrosis, ni áreas de Ocurre casi exclusivamente en mujeres. La mayoría de los hemorragia. Existen dos patrones que no tienen relevancia clínica: casos (> 95%) se sitúan en cuerpo y cola. Se debe sospechar pericanalicular (estroma rodeando ductos que mantienen su luz) e ante cualquier lesión quística vista en pruebas de imagen en intracanalicular (glándulas distorsionadas y comprimidas por la pro- cuerpo o cola en mujeres de mediana edad SIN historia de liferación estromal). • pancreatitis.
Tumor phyllodes: macroscópicamente son masas palpables de 4 – 5 cm, Histológicamente están compuestas por epitelio columnar pro- bien circunscritas, multinodulares a veces, de color gris y puede haber ductor de mucina con grado de atipia variable y estroma pare- focos de necrosis y hemorragia. No hay correlación entre el tamaño cido al estroma del ovario (necesario para el diagnóstico). Se del tumor y evidencia histológica de malignidad. Microscópicamente puede asociar a componente invasivo. es una lesión bifásica con hipercelularidad estromal y patrón de crecimiento intracanalicular prominente.
Pueden ser benignos (lesiones bien definidas, poco celulares, sin atipia ni mitosis), borderline o malignos (lesiones infiltrativas, muy celulares, con atipia, mitosis y necrosis). Quistes "en esponja" Cicatriz central Páncreas normal Figura 2.20. Cistoadenoma seroso Figura 2.21. Fibroadenoma INCLUIR 15 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Recuerda Recuerda ➔ El fibroadenoma y el tumor phyllodes son lesiones bifásicas, en las que hay proliferación epitelial y estromal. ➔ En la mama, la diferencia entre un carcinoma in situ y un carcinoma invasivo es que en el carcinoma invasivo hay pérdida de las células mioepiteliales.
Carcinomas in situ Carcinoma invasivo de mama Son las lesiones precursoras del carcinoma invasivo de mama. Mantienen la capa de células mioepiteliales. Son dos: El carcinoma de mama es la neoplasia maligna más común en las muje- • Carcinoma ductal in situ (CDIS): es la lesión precursora del carcinoma res. La gran mayoría son adenocarcinomas (> 95%). Los factores pronósti- ductal invasivo. Se compone de una proliferación monomorfa de célu- cos más importantes son la presencia de afectación ganglionar, el tamaño las que dilatan los ductos, dejando luces rígidas en el interior.
Pue- tumoral, el tipo histológico, el grado histológico, la invasión linfovascular, la den tener patrón cribiforme, papilar, micropapilar o sólido. Puede ser presencia de receptores de estrógenos y progesterona y el Her2. de bajo grado, grado intermedio o alto grado (presencia de necrosis, • abundantes mitosis, pleomorfismo (Figura 2.22). Suelen ser positivos El grado se basa en el Sistema de Nottingham y hay que valorar tres para receptores de estrógenos y progesterona. ítems: la arquitectura, el número de mitosis y la atipia/pleomorfismo.
En Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): es la lesión precursora del carci- función de la expresión de receptores de estrógenos (RE), progesterona noma lobulillar invasivo. Suele ser multicéntrico (70%) y a veces (RP) y Her2 se clasifican en cuatro grupos: bilateral (25%). Se produce una dilatación de los acinos por una proli- • Luminal A: RE +, RP > 20%, Ki67 bajo. feración de células pequeñas, con núcleo redondo pequeño, nucleolo • Luminal B: RE +, RP < 20% y/o Ki67 alto. no visible y cromatina homogénea (Figura 2.23). Suelen ser positivos • Her2: RE -, RP -, Her2 +. para receptores de estrógenos y progesterona. • Triple negativo: RE -, RP -, Her2 -.
Existen diferentes tipos de carcinomas invasivos de mama, los más destacados son: • Necrosis Carcinoma ductal invasivo (CDI): es el carcinoma invasivo más frecuente (70%). Es un término que se utiliza para todos los carcinomas que no se pueden subclasificar en uno de los tipos especializados. Células ductales atípicas Macroscópicamente se ve un tejido blanco-grisáceo de bordes irregulares (estrellados). Histológicamente es muy heterogéneo (Figura 2.24) y se produce una pérdida de la capa de células mioepiteliales. • Carcinoma lobulillar invasivo (CLI): supone un 5 -15% de los tumores invasivos. Suele ser multifocal y bilateral.
Macroscópicamente es simi- Células mioepiteliales lar al CDI o puede no verse nada. Microscópicamente se compone de células pequeñas similares entre sí que invaden en estroma formando hebras lineales (Figura 2.25). Estas hebras forman círculos alrededor de los ductos conservados. Calcificación • Carcinoma tubular: tienen muy buen pronóstico y no metastatizan. • Carcinoma mucinoso: contienen abundante mucina extracelular y tie- • Carcinoma invasivo micropapilar: presenta frecuentes metástasis nen mejor pronóstico. Figura 2.22. Carcinoma ductal in situ de alto grado. Necrosis central y calcificación linfáticas y a distancia. Carcinoma ductal infiltrante Mama normal Figura 2.23.
Carcinoma lobulillar in situ Figura 2.24. Carcinoma ductal infiltrante 16 02. Lesiones anatomopatológicas por secciones. AP • Tumores epiteliales Tumores serosos Son los tumores malignos de ovario más frecuentes y los tumores epiteliales más frecuentes. El 60% son benignos, un 15% son borderline y un 20% son malignos. Un 25% son bilaterales. Los cistoadenomas serosos son lesiones quísticas de pared fina, con contenido transparente. Los carcinomas serosos de alto grado son masas grandes con componentes sólidos, quísticos y papilares. El contenido es líquido claro. Histológicamente son tumores con un alto grado nuclear (atipia y pleomorfismo) (Figura 2.26) y abundantes mitosis. Figura 2.25.
Carcinoma lobulillar infiltrante 2.3. Patología aparato genital femenino Figura 2.26. Carcinoma seroso de alto grado de ovario Ovario Tumores mucinosos A. Tumores de ovario Son tumores revestidos por un epitelio mucinoso. Un 80% son benignos, Los tumores de ovario se clasifican según la célula de la que se originan (epi- un 10% son borderline y un 10% son malignos. Son masas quísticas con telio de superficie, células germinales tutipotentes o células del estroma – cor- contenido mucinoso. dones sexuales).
Los principales tumores ováricos se resumen en la Tabla 2.9: EPITELIALES Los cistoadenomas mucinosos (Figura 2.27) son masas UNILATERALES en Seroso (cistoadenoma y cistoadenocarcinoma) un 95% de los casos, multi o uniloculares. Histológicamente se componen Mucinoso (cistoadenoma y cistoadenocarcinoma) de quistes recubiertos por un epitelio mucinoso simple, no estratificado, de Endometrioide tipo gástrico o intestinal. Puede haber zonas de atipia, pero menos del 10%. De células claras A Brenner GERMINALES B Teratoma benigno Teratoma maligno Disgerminoma Del seno endodérmico Coriocarcinoma Carcinoma embrionario Gonadoblastoma ESTROMA CORDONES SEXUALES Figura 2.27.
Cistoadenoma mucinoso de ovario. Imagen macroscópica (A) e histológica (B) De la granulosa De células de Leydig Androblastoma Los cistoadenocarcinomas mucinosos se caracterizan por tener áreas sóli- Fibroma das de crecimiento, estratificación de las células del revestimiento, atipia Tecoma citológica e invasión del estroma. La mayoría se encuentran confinados al ovario y son masas solido – quísticas. La zona invasiva tiene dos patrones: METÁSTASIS expansivo (agrupación de glándulas con aspecto de laberinto) y destructivo Tabla 2.9. Tumores de ovario (nidos o células sueltas generando reacción desmoplásica). 17 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición B.
Hiperplasia endometrial Recuerda La hiperplasia endometrial es una lesión precursora del carcinoma endo- ➔ Ante una neoplasia mucinosa ovárica bilateral lo primero que hay que pensar es que se trate de una metástasis, probablemente de origen gastrointestinal (colon). metrial. Se asocia con una exposición aumentada a los estrógenos. Se clasifica en dos tipos: • Tumores endometrioides y de células claras Hiperplasia sin atipia: se trata de una proliferación exagerada de glándulas de forma y tamaño irregulares recubiertas por un epitelio sin atipia. Se presenta en mujeres perimenopaúsicas y un 2% progresan a cáncer. • Estos tumores se asocian con la endometriosis.
Hiperplasia con atipia (neoplasia intraepitelial endometrioide): hay un aumento del número de glándulas con presencia de atipia citológica. Tumor de Brenner Ocurre en pacientes menopáusicas y coexiste con carcinoma en un 30% de los casos. Son masas pequeñas y unilaterales, sólidas, gomosas y bien circunscritas. C. Carcinoma de endometrio Histológicamente se observan cordones de células de tipo transicional en un estroma fibroso. • Es el cáncer más frecuente del tracto genital femenino. Debe sospecharse Tumores germinales en mujeres postmenopáusicas con hemorragia irregular.
Los dos tipos histológicos más frecuentes son: Teratomas • Carcinoma endometrioide: las lesiones precursoras son las hiperplasias endometriales. Macroscópicamente se observan nódulos Los teratomas constituyen del 15 al 20% de los tumores de ovario. El 90% amarillentos y puede haber áreas de hemorragia y necrosis. Micros- son teratomas quísticos maduros. Cuando más jóvenes son los pacientes, cópicamente está compuesto por glándulas que recuerdan a las mayor es el riesgo de malignidad. normales del endometrio.
Tienen un epitelio columnar estratificado, - Teratomas quísticos benignos (maduros): se caracterizan por citoplasma eosinófilo glandular, atipia moderada, nucleolo evidente la presencia de tejidos todos maduros derivados de las tres y mitosis variable. Existe una reacción desmoplásica, glándulas “back capas de células germinales: endodermo (epitelio respiratorio, to back” y estructuras plegadas complejas. Se clasifican según el por- intestinal), ectodermo (epitelio escamoso, estructuras anexia- centaje de componente glandular y componente sólido. • les) y mesodermo (cartílago, hueso, tejido adiposo, músculo).
- Carcinoma seroso: la lesión precursora es el carcinoma intraepitelial El 90% son unilaterales. Macroscópicamente son quísticos endometrial seroso. Histológicamente se ven estructuras papilares multilobulados y pueden contener grasa, pelo, dientes, hueso, o glandulares con marcada atipia citológica. Son muy agresivos, alto cartílago… grado por definición. Teratomas malignos inmaduros (MIR 15-16, 31-GC): son tumores D. Tumores mesenquimales uterinos que se encuentran en pacientes jóvenes, con la media de edad de detección en los 18 años. Macroscópicamente son lesiones sólidas, sólido – quísticas o solo quísticas.
Histológicamente se observan Los más frecuentes son los leiomiomas y los leiomiosarcomas, cuyas dife- tejidos maduros e inmaduros. El tejido inmaduro que con mayor rencias principales se resumen en la Tabla 2.10: frecuencia se observa en estos tumores es el neuroepitelial. Se Leiomioma gradan en función de los componentes de tejido inmaduro. Recuerda ➔ En el teratoma inmaduro se observan tejidos inmaduros y el neuroepitelial es el más frecuente.
Frecuencia Tumor benigno más frecuente del tracto genital femenino Poco frecuente Origen Células musculares lisas del miometrio Células musculares lisas del miometrio Número Múltiples Únicas Macro Bien delimitadas, no encapsuladas, blanquecinas, fasciculadas Necróticas y hemorrágicas Histología Haces de músculo liso, NO atipia, NO mitosis, NO necrosis (solo isquémica) Similares a leiomiomas o anaplásicos, atipia, mitosis, NECROSIS TUMORAL Endometrio A. Endometriosis y adenomiosis La…