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TEMA 1. TRIAJE Triaje: gestión del riesgo clínico para manejar flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades superan a los recursos Triaje extrahospitalario: gran desproprocion entre recursos disponibles- demanda de atención sanitaria: - Clasificar a las victimas según su PRONOSTICO VITAL - Derivar a los pacientes → prioridad en el tto y evacuación 1º Triaje básico fisiológico: START 2º Triaje avanzado: META → Clasificación tetrapolar en función de: gravedad lesiones, pronostico vital, tiempo máximo de espera para recibir atención sanitaria 4 categorias: META 4 objetivos: o Rojo: inmediato 1. Estabilización px, mediante ABCD o Amarillo: urgente 2.
Valoración de necesidad Qx Urg (Q1) o Verde: diferido 3. Identificar lesiones graves o Negro: fallecido 4.
Establecer un plan de evacuación del ** Color azul= pxs graves con poca posibilidad de SV px a un centro resolutivo Criterios de valoración Qx precoz - Trauma mayor penetrante (TCE, cuello, tronco y/o proximal a rodillas o codos con hemorragia) - Trauma con sospecha de fx de pelvis + inestabilidad HD - Trauma cerrado de tronco con signos de shock Criterios de alta prioridad (CAP) Lesión grave con inestabilidad HD o respi + 1: - PAS<110 - GCS<6 - Necesidad de IOT Lesión por explosión en espacio cerrado Triaje intrahospitalario Objetivos: - Identificar rápido a pxs graves para priorizar su asistencia - Determinar el área de tto + adecuada - Disminuir la congestión de los Servicios de Urgencia - Permitir la evaluación continua de los pxs mediante reevaluaciones periódicas - Lenguaje común para todos los profesionales de Irgencias Indicadores de calidad del Triaje: 1.
Tiempo de admisión-triaje <10 mins 2. Tiempo de Triaje <5 mins 3. Indice de px perdidos sin ser vistos por un medico <2% 2 tipos: Manchester: MTS + antiguo Español: SET + reciente – experiencia - Basado en síntomas y signos clínicos - Basado en categorias sintomáticas - Por personal de enfermería - Puede implicar tmb a médicos - Valoración del dolor: escala numérica - Valoración del dolor: guía clínica Son usados en la ATENCION INICAL en los servicios de urgencia, a nivel intrahospitalario existen otras escalas TEMA 2.
TECNICAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS EN URGENCIAS ECOGRAFIA Eco a pie de cama (ecoscopia) es una técnica esencial es pxs críticos • Eco en PCR: plano subcostal o Dilatación VD→sugerente, aunque no dx per se de TEP o Derrame pericárdico con colapso de cavidades→taponamiento o VI hipercontráctil →hipovolemia o Ausencia de deslizamiento pleural→ NTX • Eco pulmonar: o Lineas A→ aunque su presencia es N, podemos encontrarlas en NTX o Lineas B → característico de EAP (- FPI, nuemonitis). DESCARTAN NTX o Deslizamiento pleural ▪ Si presente: DESCARTA NTX.
En modo M: deslizamiento pleural = signo de la arena de playa ▪ Si ausente: NTX → modo B o M : “ código de barras o signo de la estratosfera” ▪ Punto pulmón = punto en el que el desplazamiento pleural desaparece muy E (casi 100%) de NTX o Derrame pleural o Consolidación Protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency)→ DD disnea aguda. 4 signos eco: 1. Presencia o ausencia de deslizamiento pleural. 2. Presencia de líneas A, líneas B y su distribución. 3. Aparición de consolidación alveolar. 4. Patología (derrame pleural, síndrome intersticial).
ECO-FAST→ detectar liquido intraperitoneal, pericardio, HMTX, NTX (pericardio, espacio hepatorrenal y esplenorrenal, pelvis y campos pulmonares) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA = medida de soporte respiratorio que aplica PRESIÓN POSITIVA en la VA sin necesidad de acceso invasivo de la misma. Es una medida de soporte para ganar tiempo, NO CURATIVO. Hay que TRATAR LA CAUSA EN PARALELO Pauta + habitual = BIPAP (presión positiva en 2 niveles) 1. Presión positiva espiratoria (PEEP o EPAP): es la presión base (=CPAP) 2. Presión positiva inspiratoria (IPAP) : presión sincronizada con a inspiración del px.
Se eleva por encima de PEEP→ aumenta vol corriente y ventilación efectiva, disminuyendo el trabajo respiratorio Objetivos: - Apoyo parcial al intercambio de gases - Favorecer oxigenación y ventilación - Evitar claudicación de la musculatura respiratoria, disminuyendo el trabajo - Evitar IOT y VMI Indicaciones VMI: 1. Apnea o PCR 2. Pausas respi o bradicardia FC <50 3. ALT DEL ESTADO DE ALERTA a. Depresión nivel conciencia: encefopatia b. Agitación incontrolable 4. Evidencia de agotamiento 5. Aspiración masiva, hemoptisis, hematemesis 6. Inestabilidad HD SIN R a líquidos y vasoactivos 7.
Necesidad IOT por causa diferente a IRA: o VA lesionada (trauma, humo, caustico) o VA en R: ▪ Coma de causa estructural, metab-toxica ▪ Necesidad de sedación o Obstrucción VA Criterios clínicos para inicio VMNI: - Hipoxemia mod con FiO2<200 o necesidad FiO2>0,4 para mantener oxigenación adecuada sin respuesta a medidas iniciales - Hipercapnia con acidosis secundaria con pCO2>45 y pH<35 - Signos clínicos de trabajo respiratorio o Uso de musculatura accesoria o Disociación traco-abdominal o Diaforesis, cianosis - No indicación de IOT y VMI Patologías + asociadas a necesidad VMNI: 1.
Agudización EPOC (+)si acidosis hipercapnia asociada: ▪ Reduce trabajo respiratorio ▪ Disminuye el atrapamiento aéreo pulmonar po colapso VA distal ▪ Aumenta la ventilación alveolar 2. EAP CARDIOGENICO (el típico) ▪ Disminuye precarga VD ▪ Disminuye postcarga VD y VI ▪ Reduce trabajo respiratorio 3. SAHOS + acidosis respo 4. Agudización grave del asma→ OJO NO RETRASAR IOT (+) SI HIPERCAPNIA 5. VMNI en situación paliativa o con ordenes de no IOT CI en: × traumatismo o cirugía facial reciente × obstrucción VAS × si provocaría retraso en la IOT, empeorando el pronóstico del px CPAP = presión continua positiva.
DESCONGESTIONA VD (dismin precarga VD) → DE ELECCION EN EAP NO AYUDA A VENTILAR, por lo que no se considera ventilación mecánica, ya que tendría que tener 2 niveles: - PEEP (base, esta es la que tiene =CPAP) - IPAP (es la que la falta) PROBLEMA DE OXIGENACION o EAP→ Oxigenoterapia (FiO2) + CPAP PROBLEMA DE VENTILACION CO2 (Hipercapnia = hipoventilación) → BIPAP(VMNI o VMI según criterios previos) O de fatiga respiratoria Ej: EPOC con hipercapnia VMI: 1. Mantener oxigenación y ventilación aceptables→ pO2>60 // Pco2 35-45 /// Menor Fio2 posible (evitar toxididad O2) 2.
Evitar daño asociado a VM→ limitar volumen corriente y presiones elevadas (barotruama) y evitar atelectrauma mediante PEEP En la controlada: el ventilador lo hace todo.
Tengo que pautar: - FR - Tiempo inspiratorio - Tiempo espiratorio→ asegurar vaciado pulmonar - Relación I:E= 1:2 (1 inspiración :2 espiraciones) ES EL MODO ELEGIDO EN PXS RECIEN INTUBADOS P pico→depende de compliance + R P meseta ocurre cuando no está entrando y saliendo aire→ SOLO DEPENDE DE LA COMPLIANCE MIRANDO LA P MESETA, SABRE SI EL PX TIENE UN PROBLEMA DE COMPLIANZA (= P meseta elevada) o DE RESISTENCIA (=P meseta N) Ventilación controlada por presión: Barométrica SOLO PAUTO P inspiratoria Volumen corriente dependerá de: compliance, R y esfuerzo propio del px ✓ V: Evita barotrauma y mejor adaptación al px × DV: Posibilidad de hipoventilación (poco vol) o hiperventilación (mucho vol) SDRA EN SDRA NUNCA VMNI, SIEMPRE VMI PROTECTORA: - Volumen corriente/tidal bajos: 4-6 ml/kg → evita volutrauma - FRespi alta para conseguir adecuada ventilación - PEEP altas: 8-10 cmH2O, hasta 15-20 en determinados pacientes→ evita atelectrauma - Presión meseta <30→ evita barotrauma VENTILACION EN DECUBITO PRONO Recomendado en SDRA mod o severo PaO2/Fio2 <100 a pesar de optimización de VMO (algunos <150) REQUIERE SEDACIÓN PROFUNDA Disminuye presión torácica externa de vísceras abdominales y mediastino • Mejora ventilaicon en zonas basa y posteriores pulmonares • Mejora relación V/Q y la OCIGINEACION→ AUMENTA PAO2/FIO2 Puede mejorar SV pxs seleccionados→ mantener 12-18 h y AOSCIAR SIEMPRE A VENTILACION PROTECTORA R asociados Retirada accidental de tubo orotraqueal, catéteres Ulcera por presión en zonas de apoyo REQUIERE PERSONAL ENTRENADO en la técnica TEMA 3.
SITUACIONES EMERGENTES EN URGENCIAS PCR: - Adultos: + patologia cardiaca Niños: + patologia respi (obstrucción aguda VA) Pronostico pobre: lo que + aumenta SV es el manejo precoz Soporte vital avanzado: Siempre. SALVO si: - Signos de muerte biológica - Enf terminal - >10 mins sin soporte (excepto barbituricos, ahogamiento o hipotermia) - <30 mins entre SVB y SVA - Riesgo vital para el reanimador Detenerlo si: - Recupera circulación espontanea - Asistolia refractaria >20 mins - Agotamiento reanimador **SUPUESTOS QUE ACEPTAN TIEMPOS + LARGOS: 1. Hipotermia 2. TEP 3.
FV Refractaria Identificar y tratar las causas reversibles: “4Hs y 4Ts” - Hipoxia - Hipovolemia - Hipo/hiperpotasemia/metabólicas - Hipo/hipertermia - Trombosis (coronaria o pulmonar) - Neumotórax a tensión - Taponamiento cardiaco - Tóxicos Uso Eco para identificarlas Compresiones de calidad→ prono NRL: • Frecuencia 100-120 lpm. • Compresiones centrotorácicas. • Profundidad de 5-6 cm. •Permitir la reexpansión tras cada compresión. DEA precoz + compresiones de calidad son las 2 medidas ppales que mejoran SV Cuidados post-resucitación ▪ Tto ABCD ▪ TTo crisis comiciales y mioclonías ▪ Mantener glucemias = 180 mg/dl (EVITARhipoglucemia) ▪ Estudio etiológico TEMA 4.
SINDROMES ESPECIFICOS DE URGENCIAS SHOCK GC = PA /RVP PA = GC x RVP En función del evento 1º que reduzca la PA, el cuerpo tratara de compensarlo aumentado el otro. Shock obstructivo→ TEP, NTX a tension o taponamiento.
Tipo – frec pero manejo INMEDIATO Signos clínicos de shock o Alt nivel de conciencia o Alt perfusión de la piel (piel fría, sudorosa, livideces) o Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora o < 500 ml/24 hora) o Consumo de bases e hiperlactoacidemia o hipoTA: TAS ≤ 90 mmHg o TAM ≤ 60 mmHg o descenso ≥ 30-40 mmHg respecto a la basal o TQ > 100 lpm (excepto shock neurogénico y shock cardiogénico por bradicardia) TTo: ▪ oxigenoterapia + fluidoterapia→ (+) cristaloides balanceados (EXCEPTO en shock hemorrágico: transfusión de hemoderivados) ▪ Si fluidoT no suficiente para mantener PAM 65 mmHg (salvo shock hemorragico: hipoTA permisiva) o perfusión tisular adecuada→ + vasopresores: NORADRENALINA DE ELECCION ▪ Si continúa siendo refractario al vasopresores→ + HIDROCORTISONA ▪ En shock cardiogénico→ valorar + inotrópicos: DOBUTAMINA Monitorización HD en UCI SEPSIS: disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección ´ 2 o + puntos en score SOFA (6OF4) : Es un score de gravedad pero NO ES ESPECIFICO DE SEPSIS 0 1 2 3 4 1.Respiracion >400 <400 <300 <200 <100 PaO2 o SaO2/FiO2 2.Coag: plaquetas >150 mil <150 <100 <50 <20 3.Hígado: Bili <1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 >12 4.Corazon: TA 5.SNC: GSC 15 13-14 10-12 6-9 <6 6.Renal: Cr o FG <1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5 <500 <200 Shock séptico= las alt son suficientemente graves para provocar aumento RIP Se define como sepsis + : - Hipotensión con necesidad de vasopresores para mantener PAM= 65 mmHg - Lactato sérico = 2 mmol/l (18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia.
Tasas de RIP >40% Criterios SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria) 2 o +: Tª > 38 ºC o < 36 ºC - FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg - FC> 90 lpm - Leucos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 Resucitación inicial para sepsis y shock séptico: paquete de medidas A REALIZAR EN 1º HORA La medicion seriada de lactato y la resituación con cristaloides es con LACTATO >4 COMA Alt nivel de consciencia: 1. Somnolencia: tendencia al sueño. 2. Obnubilación: NO respuesta a órdenes verbales complejas. 3. Estupor: NO respuesta a estímulos verbales. 4. Coma profundo: NO respuesta a órdenes verbales y dolor. 5.
Muerte cerebral: pérdida irreversible de toda función cortical y troncoencefálica (sujeto incapaz de mantener una respiración autónoma). Lo + VIP DD coma tóxico-metabólico vs estructural. - Causa + frec coma en Urgencias→tóxico-metabólica (60%).
• TC: todos los casos de etiología de coma no aclarada Instauración del coma Patrón respi Motor Respuesta motora a dolor Desviación de la mirada Pupilas PPCC Reflejos tronco-encefálic Encefalopat toxic-metab Progresivo Cheyne-Stokes Movilidad SIMETRICA Coordinada Posición media N y simétricas Conservados Presentes Lesión estruct supratentorial Progresivo Cheyne-Stokes Movilidad ASIMETRICA Decorticacion Desviación conjugada al lado NO LESIONADO MIOTICAS Conservados Presente TTo: se resume en ABC * si se precisa, DMX es útil SOLO en edema vasogénico 2º a tumores (¡no en ACVA!).
Lesión estruct infratentorial Brusco Otro Flacidez Descrebracion Desviación conjugada al lado LESIONADO Variable Parálisis Abolido TEMA 5. INTOXICACIONES INTOXICACIONES AGUDAS - + frec voluntarias (90%): intentos autolíticos (+ mujeres, 16-20 a), alcohol y sobredosificación de fármacos - + frec baja gravedad (1 de cada 3 no precisa tratamiento, 80% alta desde Urgencias y mortalidad < 1%).
Las accidentales son las + graves CONTEXTO CLINICO + ANAMNESIS Disminución nivel de conciencia Agitación psicomotriz Intox por SEDANTES Intox por ESTIMULANTES: de forma inmediata Colinergicos: Rivastigmina, Organosfoforados, Gas sarin Simpaticomimeticos: cocaína, anfetaminas ▪ Rivastig-Atropina, Organofosf-Pralidoxima Serotoninergicos: IMAO, ISRS , Tramadol, MDMA, Opiáceos Linezoid ▪ Naloxona Anticolinergicos: Antihistaminicos, ATD, Hipnoticos sedantes: BDZ, Barbi, OH, GHB, Antiepiletic APS/antiparkino, amanita muscaria, Atropina ▪ BDZ- Flumacenilo ▪ Fisostigmina ABSTINENCIA SEDANTES: de forma diferida REACCIÓN ADVERSA ALUCINÓGENOS Intox por paracetamol 1.
Fase latente (0-24h) o AS o N+V, MEG , sudoración 2. Fase hepática (24-72h) o Dolor HCD o HIPERTRANSAS, afectacion coagulopatía, citopenias 3. Fase de fracaso multiorgánico (72h-5d) o hipoTA, shock o Fallo hepático fulminantes renal, Intox por CO: - Leve (15-25%)→ N+V, mareo, cefalea - Mod (25-40%)→ disnea, confusión, cianosis, alt ECG - Grave (40-60%)→ mialgias, hipertonía, temblor, convulsiones. Piel rojo cereza. Mal prono - Critico (>60%)→ PCR.
RIP N-ACETIL CISTEINA: NO POR VO Vía i.v.:150 mg/ kg + 250 ml SG 5% a pasar en 1-2 horas TTO: ABCD 1º SIEMPRE estabilidad respi y HD + dismin [ ] del f + contrarrestar sus EAs en los órganos diana: *Flumacenilo CI si cocaína o ATD ** Aspiración-lavado gástrico→NO de forma sistemática. - SOLO si ingesta < 2 h (max eficacia en 1ªh ) en tóxicos de alta letalidad (siempre previa IOT si px en coma). × CI: cáusticos/ derivados del petróleo o objetos cortantes y lesiones esofag previas ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Carbón activado (1 g/kg por vía oral) →técnica de elección descontaminación digestiva (ideal 2 horas tras ingesta).
o Se puede admin hasta > 6 h en intox por sustancias que enlentecen el vaciamiento: ATD, opiáceos, neurolépticos, salicilatos) o CI/ ineficaz: cáusticos, derivados del petróleo, litio, etanol, metanol, y etilenglicol, cianuro, arsénico, plomo y hierro. Lavado intestinal intoxs graves en las que no está indicado el uso de carbón activado Qx→ de elección en tto body packers y body stuffer cuando existe sospecha de ruptura (endoscopia CI) Diuresis forzada (previa reposición de la volemia): - alcalina salicilatos - neutra LITIO ,amanita Phalloides CI absolutas: EAP, edema cerebral, shock, FRA o crónico en HD, alt H-Ey ácido-base.
HD según: - criterios clínicos→gravedad y/o insuficiencia renal o hepática - niveles del tóxico ECMO: - asistencia mecánica respiratoria: ECMO veno-venosa - asistencia mecánica circulatoria y respiratoria: ECMO veno-arterial VM en decúbito prono: estrategia en SDRA que mejora oxigenación y SV ¡uando otras técnicas han fallado CI en: × inestabilidad espinal o pélvica × inestabilidad VA × Sdr compartimental abdominal o Qx abd/torax reciente (relativa). × HTIC × sangrado agudo, embarazo, Inestabilidad HD (relativa) FLUMACENILO CI EN CONVULSION Y BDZ