[MIR] Psiquiatría

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TEMA 1. TRASTORNOS NEURÓTICOS (IMPORTANTE) COSAS IMP: TRASTORNO ANGUSTIA Y TOC. SOMATOMORFOS IDENTIFICAR CASOS TÍPICOS. BENZOS: ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS E INDICACIONES. Neurosis: grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos que comparten 3 características que los distinguen de las psicosis: menor gravedad, menos anomalías neurobiológicas, adecuada conciencia de enfermedad. Como estas características no siempre se cumplen, las últimas versiones de la DSM-V y la CIE-10 desaconsejan el uso de este término, recomendando el empleo de nomenclatura basada en los síntomas predominantes (ansiosos, depresivos, somáticos…).

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastornos psiquiátricos + frc, MUJERES jóvenes (disminuye con edad), agregación familiar en algunos de ellos. Complicaciones: abuso de sustancias, depresión como comorbilidad + frc. Fobias (mecanismo defensa → DESPLAZAMIENTO) Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Trastorno de angustia o pánico Agorafobia CARACT      Ansiedad EPISÓDICA y ESPONTÁNEA. 1ª urgencia psiquiátrica. Crónico, episódico y recurrente (MIR). Comienzo en adolescencia o joven. Las primeras no pueden estar causadas por un factor estresante, después pueden condicionarse a estímulos o ser “reactivas”.

 Tiene un factor genético-hereditario (prevalencia 18% frente a 1-2 en población general, más frecuente en mujeres, sobre todo si hay agorafobia). Se han evidenciado sustancias (panicógenos) que pueden provocar las crisis: lactato sódico intravenoso, bicarbonato, isoprotenrenol, CCK… Correlaciones neuroanatómicas: crisis angustia → locus coeruleus (NA); ansiedad anticipatoria → amígdala y núcleo accumbens (sist límbico); conductas evitación → lóbulo frontal.  ETX   CLX  CRISIS DE ANGUSTIA/ATAQUES DE PÁNICO) ESPONTÁNEAS (inicialmente (MIR)): inicio BRUSCO, máxima intensidad en minutos. Pueden aparecer por la noche o cuando está tranquilo.

Síntomas físicos: palpitaciones o taquicardia (+ frc), molestias precordiales, disnea con hiperventilación, Social Simple o específica Temor desproporcionado y persistente a un estímulo fóbico, se reconoce o no como irracional. Escapa del control voluntario y genera conductas de evitación.    MUJERES jóvenes. Fobia que más atención médica solicita. Secundarias (a trastornos de angustia) > 1ª.    Mujeres = varones. + frc en adolescencia   Dx psiquiátrico individual + frc. Frc en niños (evolutivo). Mujeres 2:1.   En general esporádicas. Agrupación familiar en agorafobia, algunas situacionales y en fobia a la sangre.

 Miedo a estar solo o desamparado en un lugar del que sea difícil escapar o conseguir ayuda (transporte público, multitudes,   Miedo a la exposición pública: hablar (+ frc), comer, beber, usar lavabos… ANSIEDAD SOCIAL “DE      Miedo a un objeto o situación que no debería provocarlo. Crisis de ansiedad si no  Consulta otros especialistas antes que psiquiatra. Asociación a otros trastornos psiquiátricos: ansiosos, depresivos, somatomorfos, tóxicos… (no psicóticos). (MIR) Ansiedad y preocupación desproporcionada y crónica (meses) ante sucesos de la vida cotidiana. (MIR) Somatización: palpitaciones, tensión muscular, cefalea, 1    1. 2. TTO 3.

sudoración, sofocos, oleadas de frío y calor, mareo, inestabilidad, temblor, inquietud, sacudidas y debilidad, náuseas, dolores abdominales, parestesias, sequedad de boca, cefaleas. Síntomas psicológicos: sensación de muerte inminente, miedo a la pérdida del control o a volverse loco, despersonalización y desrealización. Clínica dura <1h y deja cansancio extremo. Complicaciones: ansiedad anticipatoria, hipocondria, agorafobia (conductas de evitación) (MIR), abuso de alcohol, sedantes, depresión, suicidio. (MIR) Crisis: BZD + control respiración. Profiláctico: ISRS (efecto retardado) asociados al principio con BZD de alta potencia (no de 1ª línea por aumento de sedación y dependencia).

Complicaciones: TCC (largo plazo).   ascensores, espacios abiertos…) (MIR) Ansiedad libre flotante: hay un estado permanente de ansiedad anticipatoria.    EJECUCIÓN” (MIEDO ESCÉNICO (MIR)): la + frc aunque rara vez consultan por ello. GENERALIZADA: puede ser invalidante. Mutismo selectivo: forma precoz en infancia. No hablan con personas poco conocidas. Riesgo de OH social: se “animan a hablar más” DD: trastornos de la personalidad evitativo y esquizoide, o retraimiento social propio de esquizofrenia o depresión.

evita el estímulo: animales o insectos (+ frc), ambientales, sangrepinchazos-heridas (cuadro vagal tras reacción adrenérgica inicial), alturas, transporte público, ascensores, aviones (más tardías). TCC (exposición en vivo, habilidades sociales) (MIR) ± ISRS, BZD, BB (según gravedad, desde puntuales a permanentes) En la fobia social muy específica puede usarse tratamiento puntual con betabloqueantes o BZD.  sudoración…(MIR) Mal funcionamiento social/laboral. (MIR) OJO: es el que se asocia con + frecuencia a otros trastornos mentales, lo que CUESTIONA su validez diagnóstica.   TCC, relajación. ISRS, duales o preGABAlina (para evitar BZD).

* La terapia de exposición mediante realidad virtual es una alternativa para el tratamiento de algunas fobias específicas en las que no es fácil programar ejercicios de exposición en vivo, por lo peculiar del estímulo; aunque la eficacia no sea igual a la que se logra con la exposición en vivo, que es la técnica de elección en el abordaje de las fobias. TCC: terapia cognitivo-conductual. 2 CAUSAS ORGÁNICAS DE ANSIEDAD: necesario diagnóstico diferencial. Fármacos: ISRS, estimulantes (cocaína, anfetas, cafeína), abstinencia a sustancias depresoras (opiáceos, alcohol, BZD) ( MIR), hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, CC, isoniacida, xantinas…

Cardíacos: prolapso de la mitral, IAM, angina, rotura de aorta, crisis hipertensivas… Pulmonar: embolismo, EPOC, neumotórax, crisis asmáticas… Endocrinológicas: hiper (MIR) o hipotiroidismo, feocromocitoma (MIR), hipoglucemia, hipercortisolismo. NRL: síndrome confusional, epilepsia, demencias.      TRASTORNOS ANSIEDAD INFANCIA Mutismo selectivo (MIR): fobia social en niños. DD: déficit auditivo o autismo. Trastorno de ansiedad por separación: ansiedad por separación real o imaginada de los padres. Anticipa desgracias, rechaza escuela, no quiere quedarse solo, pesadillas, somatización. FR de agorafobia futura. TTO: psicoterapia.

   TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)     Características    Obsesiones   CL X Compulsiones Tratamiento           Factores PX favorables   2-3% población (MIR), hombres=mujeres (MIR) (+ precoz hombres), jóvenes, tendencia a agregación familiar. Hallazgos: disfunción lóbulo frontal, alteración serotoninérgica (MIR). Asociación: soltero, ¿clases altas y CI elevado?, trastornos personalidad (obsesivo-compulsivo), trastornos neurológicos (encefalitis, demencias, Tourette).

Síndrome PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) (MIR): TOC de inicio brusco en la infancia de origen autoinmune (Ac contra ganglios basales cerebrales) tras infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A (S.pyogenes) + tics y corea. Curso: INSIDIOSO, crónico, progresivo, fluctuaciones (empeora con estrés). o Inicio: insidioso, factor desencadenante en el 60%. o Habitualmente son leves (no consultan), aunque los graves pueden ser incapacitantes. o Pocos desaparecen espontáneamente.

Combinaciones + frc: lavadores (obsesiones de contaminación y compulsiones de lavado) y comprobadores (obsesiones de miedo a equivocarse haciendo algo y compulsiones de comprobación). (MIR) Ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes, persistentes y desagradables INVOLUNTARIOS que se reconocen como irracionales (MIR), y aunque sabe que son producto de su mente (reconocidos como propios) le provocan ansiedad (son indeseadas o inaceptables) → lucha por ignorarlas o suprimirlas. Temas: hipocondríaco, sexuales, religión, impulsividad, orden, simetría, contaminación, duda patológica…

(MIR) Actos VOLUNTARIOS (motores/mentales, lógicos/mágicos) que el paciente siente necesidad de realizar puesto que reducen su ansiedad (a corto plazo) (MIR), pero que son reconocidos como absurdos/exagerados (en la infancia puede ser que no, con peor PX), por lo que intenta resistirse aumentando más la tensión interna. Ritual: compulsión muy elaborada. Pueden tener un carácter “mágico” o ser “lógicos”. En casos avanzados desaparece la resistencia y toda la vida se ritualiza, siendo dudosa la “conciencia de enfermedad”. Obsesiones: 1ª línea: ISRS (respuesta 60-70%) (MIR) → 2ª línea Clomipramina (tricíclico, +potente pero +EA). (MIR).

Necesarias dosis altas, respuesta tardía y necesario tratamiento prolongado (tendencia a cronicidad). Compulsiones: TCC (exposición con prevención de respuesta) (MIR). Eficacia más larga. Refractariedad: cingulotomía, estimulación cerebral profunda. En casos muy graves. Factores de mal PX respuesta TTO: debut precoz, inicio insidioso, acumulación u obsesiones sexuales o religiosas, tics, ausencia de consciencia de enfermedad, trastorno de personalidad asociado. Personalidad sana previa.  Personalidad patológica previa (obsesiva). Inicio tras desencadenantes.  Alteraciones neuróticas infantiles y educación Duración corta de la clínica antes del rígida.

Factores PX tratamiento (tratamiento precoz). desfavorables  Retraso del tratamiento. Presentación atípica y ausencia de síntomas motores.  Clínica motora y formas monosintomáticas. Curso fásico o episódico con intensa carga  Gravedad CLX o necesidad de hospitalización. afectiva acompañante. En el TOC los pensamientos extraños son reconocidos como propios, mientras que en las psicosis se pierde el juicio de realidad (MIR). TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUCESOS TRAUMÁTICOS O ESTRESANTES TEPT 3 GENERALIDADES CLX      Evento traumático EXTREMO que pone en peligro la vida de la persona y/o allegados.

Ejemplos: catástrofes naturales, accidentes de tráfico, delitos (robo, atentados, agresiones). < 1m: TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO; > 1m: ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. Excepcionalmente: periodo de latencia (si > 6m “inicio demorado”). Factores peor PX: edades extremas (niños y ancianos), mujeres, larga duración de síntomas, síntomas disociativos, suceso grave con mucha participación y acción humana voluntaria, secuelas físicas y discapacitantes, problemas psiquiátricos previos, poca red apoyo, nivel socioeconómico bajo, historia previa, disfunción familiar, pertenencia a minoría, AF psiquiátricos.   Al inicio: embotamiento, arreactividad.

Reexperimentación: recuerdos intrusivos, pesadillas, flash-backs y sensación de que suceso acaba de ocurrir. (MIR) Conductas de evitación: ideas, personas o lugares, amnesia psicógena (total o parcial). (MIR) Hiperalerta: insomnio, irritabilidad, sobresalto, dificultad concentración. Síntomas disociativos: amnesia, pérdida interés, embotamiento emocional, arreactividad, desapego del entorno, sensación futuro desolador. (MIR)    DX FUNDAMENTAL DIAGNÓSTICO PRECOZ: evitar intervenciones que conlleven una nueva victimización por reexposición al trauma (debriefing). PX Fluctuante, la mayoría se recupera, 10% cronifica.

COMPLICACIONES Depresión, abuso de sustancias, trastornos control impulsos (MIR) y conductas suicidas. ISRS + TCC focalizada en el trauma o la terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Según clínica: TTO      Reexperimentación: ISRS. Disociación emocional: ISRS, TCC. Evitación: TCC. Hiperalerta: BZD (no en fase aguda), BB, relajación. Normalización sueño: prazosina (bloqueante alfa-1-adrenérgico). TRASTORNO ADAPTATIVO  GENERALIDADES  TTO Síntomas emocionales (ansiosos, depresivos) o del comportamiento de intensidad LEVE en relación directa a un FACTOR ESTRESANTE (pareja, salud, económicos, laborales) que mejoran cuando el factor mejora o se adaptan a él.

A largo plazo: en adultos irrelevante, en adolescentes posible desarrollo de trastornos psiquiátricos graves. Psicoterapia (fármacos para corregir síntomas como insomnio o irritabilidad). TRASTORNOS DE LA VINCULACIÓN / APEGO   Niños sometidos a maltrato o negligencia. Patrón de inhibición o desinhibición. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo (CIE): No es lo mismo que grupo TOC CIE (incluye TOC + dismorfofobia + tricotilomanía + autoexcoriaciones + trastorno por acumulación + hipocondria)     Trastorno por tics: Tourette. (MIR) Trastornos del control de los impulsos: ludopatía, cleptomanía (MIR), tricotilomanía, piromanía, trastorno explosivo intermitente.

Trastornos de la conducta alimentaria. Algunos trastornos somatomorfos: hipocondría (MIR), trastorno dismórfico corporal (MIR).     Algunos trastornos de la personalidad: esquizotípico, límite. Algunas formas de toxicomanía. Algunas parafilias. Algunos trastornos generalizados del desarrollo: Asperger, autismo atípico. Grupo TOC en DSM-5: TOC, dismórfico corporal (no lo considera somatomorfo), tricotilomanía, autoexcoriaciones y trastornos por acumulación. (MIR) No hipocondría. Grupo TOC en CIE-11: TOC, dismórfico corporal, tricotilomanía, autoexcoriaciones, trastornos por acumulación e hipocondría.

  La histeria incluye trastornos somatomorfos (por somatización, por dolor y conversivos) y trastornos disociativos (fuga, amnesia y trastorno de la identidad). Tienen en común que: hay un factor estresante, suelen tener antecedentes familiares, obtienen un beneficio psicológico, suelen tener personalidad dependiente o histriónica, hay simbolismo e indiferencia emocional. TRASTORNOS SOMATOMORFOS (INVOLUNTARIOS)  La queja principal es un síntoma o preocupación somática que NO se corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopa- 4    tológicos conocidos, presumiendo etiología psicológica. Son síntomas INVOLUNTARIOS (diferencia con facticios y simulación).

(MIR) Todos son más frecuentes en MUJERES, excepto el trastorno hipocondríaco (igual en los 2 sexos). En todos es muy importante la psicoterapia con técnicas cognitivas-conductuales (no muy exitosas). TIPO Por somatización (Sd. de Briquet) (es + crónico) Por dolor Conversivo (es + agudo) CARACTERÍSTICAS         TRASTORNO SOMATOMORFO MÁS HABITUAL. <30a, mujeres, bajo nivel socioeconómico. Antecedentes familiares: abuso de sustancias, personalidad antisocial… Clínica: múltiples síntomas físicos como dolores, GI, sexuales, neurológicos con exploración y pruebas complementarias NORMALES. Hay búsqueda incesante de atención médica y deterioro de la calidad de vida.

Asociación: ansiedad, depresión, aumento leve suicidio. (MIR) NO TTO ESPECÍFICO: posible depresión enmascarada (“equivalente depresivo” → probar antidepresivos). Se relaciona con la incapacidad para expresar las emociones con palabras (alexitimia). (MIR) Importante evitar la IATROGENIA: tienden a automedicación, abuso de ella y someterse a pruebas innecesarias.     40-50a, mujeres. Clínica: SOLO DOLOR. Asociación: ansiedad y depresión. (MIR) Riesgo de abuso de analgésicos y otros fármacos.   Adolescencia o principios edad adulta, mujeres, niveles socioeconómicos bajos.

CLX NEUROLÓGICA CON EXPLORACIÓN INCONGRUENTE Y PRUEBAS NORMALES (MIR): o Motora: crisis convulsivas, paresias, movimientos anormales, dificultades de coordinación motora, afonía, retención urinaria, disfagia… o Sensoriales: anestesias, parestesias, ceguera, sordera, alucinaciones… NECESARIO factor psicológico precipitante. (MIR) Peor PX: inicio insidioso (MIR), CI bajo, personalidad dependiente o histriónica (MIR), ganancia 2ª, influencia cultural, convulsiones o temblores (MIR), trastornos psiquiátricos (MIR)… Curso: o Agudos: 90-100% recuperación espontánea (MIR). o Cronificados: apoyo terapéutico, hipnosis.

     Dismórfico corporal (dismorfofobia) (es + crónico)        Hipocondríaco (es + crónico)      15-20a, mujeres. Preocupación excesiva por un defecto físico inexistente o irrelevante: rasgos faciales, piel, pelo, olor corporal, masa muscular. Insidioso, curso oscilante, cronificación. Múltiples visitas a dermatólogos o QX plásticos: riesgo de yatrogenia. Consciencia: si, no, o incluso creencia delirante. Asociación: TOC, depresión, ansiedad. (MIR) TTO: útiles los serotoninérgicos (ISRS, clomipramina [tricíclico]). 20-30 años, ambos sexos.

Preocupación intensa y miedo a padecer una enfermedad grave por la malinterpretación personal de sensaciones somáticas banales que NO calma con explicaciones médicas ni resultados negativos de pruebas. No debe ser delirante ni obsesivo. Crónico (>6m), recurrente, ocasionales remisiones. Muchas visitas médicas: si mucho miedo al DX, evitan ir a consulta o hacerse pruebas. Incumplen TTO por miedo a efectos secundarios (rara iatrogenia). Puede aparecer en trastorno por ansiedad o depresión. Resistente a TTO psiquiátrico.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS (INVOLUNTARIOS)    Síntomas psíquicos (memoria, comportamiento, personalidad) incongruentes, que no se corresponden con las enfermedades psiquiátricas habituales (por HC). Comparten cosas con los conversivos (factor estresante, beneficios…). No tratamiento específico: hipnosis. 5     Tras situación muy estresante. Alteración comportamiento (viaje inesperado y repentino) + amnesia retrógrada (confusión identidad o asunción nueva identidad) + amnesia de lo sucedido durante la fuga. Recuperación brusca, completa y espontánea. DD: tóxicos (alcohol), intoxicación sedantes y epilepsia temporal.       Mujeres jóvenes. Tipo + frc.

Tras situación de trauma o estrés. Amnesia retrógrada, no recuerda info personal (nombre, dirección). Preservación de la memoria reciente (recuerda info de ahora). Recuperación brusca, completa y espontánea.    Cuestionado fuera de USA. FR: abusos sexuales, traumas infancia. Coexistencia de 2 o + personalidades: con su biografía, forma de hablar y de comportarse diferentes y sin consciencia una de la otra. Transición brusca de una a otra personalidad. Fuga disociativa Amnesia disociativa / psicógena De identidad disociativa / personalidad múltiple  Despersonalización (uno mismo) Frecuente en crisis de angustia, depresión, esquizofrenia, alucinógenos, epilepsia lóbulo temporal.

Desrealización (mundo exterior) El paciente se siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales, como un observador.   El mundo parece extraño o irreal, como en un sueño o una película. Frecuente de forma aislada sin ser patológico. Pseudodemencia disociativa: síntomas psiquiátricos GRAVES BRUSCOS que recuerdan a una demencia, respuestas aproximadas (5x5=26), inatención, alucinaciones, perplejidad. Se describió en presos. Sd. Ganser TRASTORNOS VOLUNTARIOS: facticios y simulación    Se inventa síntomas o se genera signos de enfermedad de forma VOLUNTARIA, variando la motivación. Muy comunes los neurológicos, dermatológicos, digestivos y hematológicos.

El DX depende de que las pruebas médicas puedan detectar “la mentira” o se le “cace” provocándoselo. Sospechar si: historia de múltiples consultas, tratamientos no acabados, mejorías con ingreso y desapariciones inexplicables. Motivación Tipo Típico (involuntaria, necesidad de ser un enfermo y recibir cuidados) Facticio Psicológica Munchausen (forma grave) Por poderes Características   Mujeres solteras <40a con conflictos interpersonales, profesionales de la salud. Único síntoma fácil de manipular (fiebre, hipoglucemia inducida).   Hombres, mayor edad, rasgos antisociales de personalidad.

Forma + grave: inventan historias clínicas muy complejas llegando a someterse a TTOs agresivos o intervenciones QX que ponen en riesgo su propia vida.  Los padres de un niño (<6 años) refieren síntomas o le provocan lesiones buscando TTO médico y la consideración social de “cuidadores”. PX: malo por escasa conciencia de enfermedad. Se debe evitar yatrogenia. Económica Legal Simulación (voluntaria)   No trastorno psiquiátrico, sino problema médico-legal (pensión, renta, juicio, servicio militar). Posible trastorno de personalidad asociado.

La neurosis de renta está a medio camino entre facticio y somatización: se utilizan INCONSCIENTEMENTE los síntomas somáticos padecidos en una enfermedad superada para mantener el beneficio psicológico que la situación de enfermo le producía → causa frc de cronificación de enfermedades. Facticio porque hay un beneficio psicológico pero somatización por el carácter involuntario. Tratamiento psicológico. TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS Características     Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se sabe perjudicial. Aumento de tensión antes de realizar el acto y sensación placentera o de liberación al realizarlo.

± oposición consciente, ± planeación, ± sentimiento de culpa. Asociados con TDA, epilepsia, retraso mental… Implicaciones  DESCENSO de niveles 5-HIAAA en LCR. 6 Se incluye TTO   Personalidad buscadora de sensaciones. Dopamina.          Trastorno desafiante oposicionista (DSM-V). Trastorno por conducta disocial de la infancia y la adolescencia (DSM-V). Trastorno explosivo intermitente: ira y violencia desproporcionada. Cleptomanía: robo de objetos no necesarios. Piromanía: provocación incendios. Ludopatía o juego patológico (espectro adictivo): gasto de grandes cantidades sin moderación, delitos para conseguir más dinero. Tricotilomanía (espectro obsesivo): arrancarse el pelo.

Autoexcoriaciones (espectro obsesivo): arrancar costras y hurgar heridas, riesgo de lesiones permanentes. Comportamiento sexual compulsivo.   TCC + ISRS. Control agresividad a largo plazo: litio, anticonvulsivos, BB… ANSIOLÍTICOS BENZODIACEPINAS (BZD)  MECANISMO DE ACCIÓN   FARMACOCINÉTICA    Agonistas de receptores GABA-A (canales de Cl-), incrementan su afinidad por GABA (más apertura del canal de Cl- e hiperpolarización de la membrana). Acción ANSIOLÍTICA, miorrelajante, hipnótica y anticonvulsiva. Vías: VO, IV (más riesgo de depresión del SNC), IM (más impredecible), rectal, SL, SC, intranasal.

Muy liposolubles: acumulación en tejidos grasos (cerebro), atraviesan placenta y pasan a LM. Metabolismo hepático: excepto lorazepam, de elección en INSUFICIENCIA HEPÁTICA y ANCIANOS (MIR). Amplio margen de seguridad. Cortas <24h Ultracortas <6h, anestesia   Midazolam. Triazolam.

(MIR) Cortas 6-8h Insomnio de conciliación (MIR)          Alprazolam Lorazepam (útil en IH y ancianos (MIR) [no metabolismo hepático]) Lormetazepam TIPOS Largas >24h Despertar precoz o frecuentes Clonazepam Clorazepato Diazepam (miorrelajante) Bromazepam Flunitrazepam Flurazepam 7    Indicaciones             EA       TTO INTOXICACIÓN  Quazepam Clordiazepóxido Trastornos por ansiedad: solo de forma puntual en las crisis de angustia. En la prevención se prefieren antidepresivos por el posible riesgo de dependencia. Alivio en trastorno de ansiedad generalizada a corto plazo y alivio sintomático en trastornos fóbicos, obsesivos y TEPT.

Insomnio: tandas cortas de 3 sem con periodos de descanso para evitar tolerancia. Síndrome piernas inquietas y otras parasomnias: clonazepam o BZD potente. Mejor agonistas dopamina. Síndrome abstinencia a alcohol, delirium tremens (parenteral). Agitación inducida por sustancias (asociadas a antipsicóticos). Trastorno bipolar tipo I: en episodio maniaco hasta que hacen efecto los eutimizantes. Epilepsia: diazepam en estatus epilépticos y convulsiones febriles. Clonazepam en refractarias. Contracturas y espasmos musculares: diazepam como relajante muscular. Anestesia (premedicación) o sedaciones de corta duración, convulsiones febriles: midazolam. Sedación excesiva (+ frc).

(MIR) Torpeza motora: caídas en ancianos y fracturas. Depresión respiratoria: posibilidad muy baja, ojo en insuficiencia respiratoria grave. TOLERANCIA, DEPENDENCIA (+ grave (MIR)) Y ABUSO): + riesgo si VM corta y alta potencia (ALPRA) o dosis altas durante mucho tiempo. Sd. abstinencia: irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium. Reacciones paradójicas: aumento de ansiedad o desinhibición agresiva. Niños, ancianos, daño SNC, trastorno personalidad. Amnesia anterógrada: si se usan en dosis altas o vía IV, + frc en ancianos. Intoxicación aguda: rara, margen de seguridad amplio. Efectos cruzados con otros depresores: OH, barbitúricos, opioides. OJO LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA.

Aumento PIO: CI glaucoma ángulo cerrado, muy controvertido. Flumazenilo IV (MIR): antagonista puro, VM corta, vía IV. Confirma el diagnóstico. Puede generar abstinencia si niveles altos de dependencia. OTROS ANSIOLÍTICOS NO BZD            Buspirona (casi en desuso): agonista parcial del receptor de serotonina 5HT-1a. SOLO efecto ansiolítico, efecto tras varias semanas, no útil para el control rápido. No tolerancia cruzada con otros depresores del SNC. Zopiclona y zolpidem: como hipnóticos en insomnio de conciliación. = EA, tolerancia y dependencia que BZD VM corta. Si sobredosis flumazenilo. Beta-bloqueantes: cuadros ansiosos con síntomas somáticos.

Antidepresivos (AD): de elección en tratamiento de ansiedad a medio-largo plazo (ISRS y duales). Amitriptilina, trazodona y mirtazapina (MIR) a dosis bajas como hipnóticos. Gabapentina y pregabalina: en trastorno de ansiedad generalizada. Antihistamínicos H1 (hidroxiciclina, doxilamina, clorfeniramina, difenhidramina): pueden usarse en el insomnio. Clometiazol o hemineurina: abstinencia OH e hipnótico. Los barbitúricos, algunos anestésicos (Propofol, etomidato) o el alcohol actúan también sobre el GABA-A pero de forma directa sobre el canal de cloro. Antipsicóticos atípicos a dosis bajas: como ansiolíticos. Antipsicóticos sedantes (clotiapina, quetiapina): como hipnóticos.

Los barbitúricos ya no se usan por su letalidad en sobredosis. 8 TEMA 2. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (MUY MUY IMP) COSAS IMP: DISTINTOS TIPOS DE SD DEPRESIVOS, INDICACIONES FÁRMACOS Y EFECTOS ADVERSOS, SABER TODO SOBRE LITIO (FÁRMACO + PREGUNTADO MIR), FACTORES QUE AUMENTAN RIESGO SUCIDIO.     EPIDEMIOLOGÍA 2º trastornos psiquiátricos + frecuentes. Estudios recientes los están colocando los primeros. Prevalencia 10%. 1º trastornos psiquiátricos + DX por AP: 10-20% del total de atendidos. Porcentaje similar en hospitalizados. Solo un 10% llega a ser atendido por un psiquiatra. Del 90% restante, la mitad nunca recibirá TTO adecuado.

FR epidemiológicos: sexo (TDM y distimia + frc en mujeres, bipolar y ciclotimia similar en ambos sexos), edad (bipolar a los 20 y TDM a los 40), estado civil (+ en separados y divorciados, aunque el TDM es + frc en hombres solteros y mujeres casadas con hijos y mala relación conyugal), clase social (bipolar en altas y TDM en bajas). FORMAS DE DEPRESIÓN Prevalencia-vida UNIPOLARES Alta 15% (MIR) Distribución sexual Mujeres (2:1) (MIR) Edad de inicio Clase social Personalidad previa AF Recaídas Duración del episodio depresivo Alt.

psicomotoras en la depresión Riesgo de suicidio Inducción de manía / hipomanía Prevención de recaídas Tardía >40a (MIR) Baja Sana (rasgos melancólicos) Frecuentes (unipolares) Pocas (1-3) Larga (12-24m) Agitación Menor No Antidepresivos BIPOLARES Baja 1% (MIR) Varones (+ manía (MIR)) = mujeres (+ depresión) (MIR) Joven 20a (MIR) Alta Sana (rasgos ciclotímicos) MUY frecuentes (bipolares, unipolares) Muchas (6-9) Corta (6-9m) Inhibición Mayor Sí Estabilizadores ETIOLOGÍA Es desconocida y multifactorial (factores neurobiológicos y sociales):  Factores desencadenantes: o Ritmo estacional: depresiones en primavera/otoño, manías en verano.

En latitudes extremas, por las horas de luz, puede aparecer el trastorno afectivo estacional con depresiones invernales (con síntomas atípicos) y cuadros hipertímicos en verano. o Hormonales:  Trastorno disfórico premenstrual: síntomas depresivos en la fase premenstrual, no son graves, pero 2-10% necesita tratamiento. Sensi bilidad especial de algunas mujeres al ciclo menstrual fisiológico.  El puerperio es el momento de máximo riesgo para el debut por el descenso brusco de los niveles de estrógenos. Es obligatorio descar tar causas médicas (hipotiroidismo, síndrome Sheehan, anemias).  Psicosis post parto: es lo + grave, es raro (1/500).

Hay síntomas afectivos, psicóticos y confusionales, y riesgo de suicidio e infanticidio. 90% deriva en trastornos bipolares. TTO enérgico con fármacos o TEC. Recurrencia.  Episodios depresivos mayores puerperales: sin sintomatología psicótica. Ganan intensidad tras varias semanas postparto. Quejas somáticas como fatiga. Alta recurrencia. Tratamiento como TDM normal.  Maternity blues: síntomas depresivos leves. Es ADAPTATIVO, relacionado con factores sociales que se resuelve en unos días. No recurre.

 Factores neurobiológicos: o Factores genéticos: más importantes en TRASTORNO BIPOLAR (trastorno psiquiátrico con mayor agregación familiar) aunque en el TDM aumenta el riesgo si hay un familiar de primer grado afectado. o Factores bioquímicos: hipoactividad serotoninérgica y noradrenérgica.

Hay datos encontrados en los pacientes a favor de esta teoría: los ISRS solo actúan aquí, se ve una disminución de ácido 5-hidroxi-indol-acetico (principal metabolito de la S) en el LCR, disminución de triptófano (precursor de S), AD sobre la noradrenalina (desipramina, reboxetina), AD con efecto dual S y NA (venlafaxina, duloxetina), niveles bajos de tirosina hidroxilasa (enzima que limita la síntesis de NA), metabolito de la NA (MHPG) disminuido. La implicación de dopamina y Ach es más discutible.  Alteraciones neuroendocrinas: o Hipercortisolismo (MIR): poco específico. Mala regulación de CRH a nivel hipotalámico por la disfunción noradrenérgica.

En el 50% no supre sión con dexametasona nocturna a dosis bajas (MIR). o Eje tiroideo: al administrar TRH, se produce menos TSH. HipoTD > hiperTD produce trastornos afectivos y ciclación rápida en bipolares. o Otras: melatonina, GH, prolactina…  Alteraciones neurofisiológicas: sueño: acortamiento de la latencia REM, aumento de la densidad REM en la 1ª mitad, disminución de las fases 3-4. La privación del sueño se ha usado con éxito como TTO potenciador de los AD.  Alteraciones neuroanatómicas estructurales (TC y RM): dilatación de ventrículos, reducción lóbulo frontal y núcleo caudado, atrofia hipocampo.

 Alteraciones neuroanatómicas funcionales (SPECT y PET): disminución flujo corteza prefrontal, ganglios basales y núcleos talámicos. Hipoactividad del sistema límbico.  Factores psicosociales: o Acontecimientos vitales estresantes, problemas de pareja, escasez de red social. o Depresión reactiva o psicógena: relación de un acontecimiento con el inicio del síndrome depresivo. OJO: si los síntomas son LEVES y MEJORAN CUANDO EL FACTOR SE RESUELVE se habla de un trastorno adaptativo con ánimo depresivo (bajo riesgo suicidio y sin riesgo de episodios maniacos con TTO AD). La presencia de un acontecimiento desencadenante no predice la duración ni la intensidad de los síntomas.

Se inicia TTO en función de la intensidad de los síntomas. o Personalidad previa: trastorno de la personalidad aumenta el riesgo de TD (no bipolar). Rasgos obsesivos relacionados con síntomas endógenos/melancólicos. Rasgos histriónicos y dependientes relacionados síntomas atípicos. 9 SÍNDROME DEPRESIVO CLÍNICA  Síntomas afectivos o fundamentales SUBJETIVOS. (difíciles de detectar en niños, trastornos del lenguaje, extranjeros). Especificidad alta.         Frecuentes, Síntomas biológicos o somáticos OBJETIVOS.  Baja especificidad (sbt si hay otros problemas médicos).     Alteración del comportamiento OBJETIVOS. Baja especificidad.

  LOS DOS SÍNTOMAS FUNDAMENTALES SON LA TRISTEZA (o IRRITABILIDAD en niños/adolescentes) Y LA ANHEDONIA. (MIR) Estado de ánimo bajo. Tristeza vital (el + E): forma parte de la melancolía. Falta total de reactividad, anestesia afectiva: + grave, “no es capaz de sentir nada”. No confundir con trastornos de personalidad o esquizofrenia. Irritabilidad (disforia): crónicos, niños y adolescentes. Ansiedad: peor pronóstico (+ resistencia TTO, suicidio, cronicidad) RITMO CIRCADIANO con mejoría vespertina: muy específico, parte de la melancolía. En la distimia fluctúa en función de factores externos.

Anhedonia (MIR): parcial o de iniciativa (dificultad para iniciar actividad, pero cuando la inicia puede experimentar placer) o completa o de consumación (imposibilidad de disfrute). Alteraciones del sueño (MIR): insomnio (+frc) por despertar precoz (+ específico), forma parte de melancolía. Si hay ansiedad, insomnio de conciliación. Hipersomnia en las atípicas, bipolares y adolescentes. Alteraciones de apetito y peso (MIR): lo + frec es su disminución, si es grave es un síntoma melancólico. El aumento de ambos es un síntoma atípico. Falta de energía, fatigabilidad, cansancio extremo, anergia (MIR). Quejas somáticas (depresión enmascarada): niños, ancianos, bajo nivel cultural extranjeros.

Dificultan el diagnóstico y se relacionan con ALEXITIMIA (incapacidad para describir emociones, las expresan como síntomas). Sexuales: disminución libido, disfunciones… Disminución atención y concentración: indecisión, fallos atención, fallos memoria reciente, disminución rendimiento académico. Conducta y aspecto personal: abandono del autocuidado. Alteraciones psicomotoras: si son graves forman parte de la melancolía. o Retardo psicomotor, ESTUPOR CATATÓNICO (TEC). o   SUBJETIVOS. Pensamientos o cogniciones depresivas  Alta especificidad.  Inquietud y agitación (MIR). Visión negativa de la vida: pasado, presente y futuro.

Ideas y pensamientos relacionados con muerte: deseo que la vida termine, planes e intentos de suicidio. Depresión psicótica o delirante (+ RIESGO SUICIDIO): hay DELIRIOS CONGRUENTES con el estado de ánimo (culpa, ruina, enfermedad). Si los delirios son incongruentes (persecución y autorreferencia), indican + gravedad (DD con esquizoafectivo). Las alucinaciones son – frc pero suelen ser auditivas y congruentes con los temas delirantes “no vales nada”, “te vas a arruinar”… Síndrome Cotard o delirio de negación (máxima gravedad): delirio de negación (niega sus órganos, defiende su muerte, alucinaciones olfativas a podrido).

10 TIPOS SEGÚN INTENSIDAD Y DURACIÓN < 2 sem > 2 sem (MIR) Depresión breve Episodio Depresivo Mayor (EDP) (MELANCÓLICO):  + FRECUENTE.  Intensidad importante, afecta al funcionamiento y a la actividad cotidiana. (MIR)  Leve, moderado o grave (síntomas psicóticos).  Inicio brusco, evolución episódica.  Si recurrencias depresivas: trastorno depresivo mayor = depresión unipolar.  Si recurrencias depresivas y maníacas: trastorno afectivo bipolar.  Respuesta AD, TEC >>> psicoterapia.  Posible ingreso, ALTO riesgo suicidio.

+ INTENSIDAD (MIR) Recurrente  Trastorno adaptativo (si hay suceso desencadenante, “disgusto mal llevado”) o duelo normal (si el suceso es un fallecimiento (MIR), no TTO con AD (MIR)).  Episodio depresivo “menor” (si no hay suceso; no es un término oficial). - INTENSIDAD (MIR) > 2a si espontáneo (>1a niños o adolescentes) (MIR), > 1a si factores estresantes (> 6m niños o adolescentes) EDM cronificado: excepcional.  Siguen presentando síntomas graves.  Resistentes a tratamiento. Distimia (neurosis depresiva (MIR)):  Intensidad leve, no altera la vida de forma notable. (MIR)  Inicio insidioso, crónico (MIR), fluctuante.  Alteraciones personalidad y síntomas ansiedad.

 Irritabilidad/disforia. (MIR)  De inicio temprano (<21a) o tardío (edad adulta).  Depresión doble: si aparecen en su curso episodios depresivos mayores (MIR).  Escasa respuesta a AD, no mejoran con TEC (MIR), posible respuesta a psicoterapia.  Ingreso excepcional, BAJO riesgo suicidio. EXCEPCIONES ANTE FACTORES ESTRESANTES:   DUELO (factor estresante muerte): o Duelo normal: poca intensidad, hasta 1 año (6m en niños/adolescentes). o Duelo patológico:  EDM: aumento intensidad síntomas.  Duelo prolongado: poca intensidad, si dura 1-2 años (6m-12m niños/adolescentes).  Distimia: poca intensidad, si dura >2 años.

TRASTORNO ADAPTATIVO (factor estresante son otras cosas): o Trastorno adaptativo: hasta 1 año (6m en niños/adolescentes). o Distimia: si dura >1 año. *Distimia solo se usa si no hay muerte implicada. DEPRESIONES ESPECIALES  Niños Adolescentes Poco frecuente Ancianos Secundarias Irritabilidad, problemas escolares, bajo rendimiento, quejas somáticas, trastornos de conducta. DD: personalidad límite o antisocial.  Trastorno por desregulación disruptiva del estado de ánimo: graves accesos de cólera en el seno de un estado de ánimo irritable permanente, sin cumplir criterios depresión.  Trastorno reactivo de la vinculación o apego (depresión Spitz): lactantes e infantes privados de afecto.

Retraso crecimiento y desarrollo intelectual y aumento de la morbimortalidad.  FLUOXETINA.  Más síntomas SOMÁTICOS, quejas de disminución de memoria. (MIR)  PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA: somatizaciones, se quejan de pérdidas de memoria, estado de ánimo bajo. PARECE demencia, pero no: contestan con “no sé”, “no me importa”. Desorientación, apatía, pérdida memoria. (MIR)  Síntomas melancólicos, ansiedad, agitación y síntomas psicóticos (MIR) (no es rara la TEC).  La depresión mayor sin antecedentes puede ser por causas 2as: obligado estudio orgánico.

 La prevalencia no aumenta con la edad, pero hay + trastornos adaptativos y síntomas depresivos menores por problemas socio familiares y de salud. Alto riesgo suicidio.  La respuesta a los tratamientos es buena a estas edades. Por enfermedad médica (hipoTir, Parkinson, Ca páncreas) o fármacos (como BB o AINE (MIR), casi cualquier medicamente la puede causar). Algunas formas de expresión sugieren el origen somático del trastorno:  Apatía: baja expresividad, ausencia iniciativa. Daño cerebral (lóbulo frontal).  Labilidad emocional (respuesta excesiva a estímulos mínimos): demencias o enfermedades cerebrales vasculares.

 Moria (euforia con tendencia a desinhibición verbal y conductual): lesión lóbulo frontal.  Aprosodia (poca expresividad en lenguaje): lesión hemisferio no dominante y Parkinson. 11 CLASIFICACIÓN SEGÚN PERFIL SINTOMÁTICO Gravedad y suicidio   Clínica         TTO  Melancólica (endógena) Atípica (histeroide) Psicótica (delirios y alucinaciones) ++ Suicidio y síntomas psicóticos + (- grave, + cronicidad y - suicidio) +++ → INGRESO (+ grave, + riesgo suicidio) (MIR) Tristeza vital (+E), anhedonia, arreactividad del humor. (MIR) Empeoramiento matutino y mejoría vespertina. (MIR) Ideación intensa: culpa, ruina. Alt. psicomotoras intensas. Disminución libido intensa.

DISMINUCIÓN peso/apetito. (MIR) Despertar precoz. (MIR) Personalidad obsesiva. Hipercortisolismo. (MIR) AD obligatorio o TEC (BUENA RESPUESTA) Más alteraciones neurobiológicas, mejor respuesta a tratamiento        Preservan la reactividad del humor: disforia (irritabilidad). Astenia intensa (parálisis de plomo: pesadez extremidades). Se da en dependientes con hipersensibilidad al rechazo. Tiende a cronicidad y distimia. AUMENTO peso/apetito. Hipersomnolencia. Personalidad histriónica y dependiente. IMAOs (MIR)   Congruente: culpa, ruina, enfermedad, Cotard. No congruente: persecución, influencia, control → mayor gravedad, dudas DX.

AD + APs → TEC TRATAMIENTO SÍNDROME DEPRESIVO Combinación de fármacos, TEC y psicoterapia. La mayoría se puede hacer en AP. Criterios de ingreso: Ideación suicida grave: mayor al inicio del tratamiento. Síntomas psicóticos o alt. psicomotoras (intensas). Resistencia al tratamiento AD ambulatorio. ANTIDEPRESIVOS GENERALIDADES Regla del 6+6 → 6 semanas como máximo para valorar la eficacia de un antidepresivo en la fase aguda y 6 meses como mínimo en el tratamiento de continuación una vez alcanzada la remisión sintomática (MIR)            Grupo heterogéneo que actúa sobre el SNC potenciando la neurotransmisión monoaminérgica (NA y 5HT). NO euforizantes, NO tolerancia/dependencia.

Tiempo para máximo efecto: 4-6 sem (latencia de causa desconocida) (6 sem como máximo para valorar eficacia de AD en fase aguda). Efectos adversos aparecen rápidamente. Si se consigue respuesta completa, prolongar como mínimo 6m (MIR) con la misma dosis. Elección: todos eficacia parecida. EN GENERAL ISRS. Se eligen por el perfil de EA, antecedentes de respuesta e interacciones: o Atípica: IMAO. o Patrón estacional invernal: fototerapia +/- AD. o Psicóticos: AD + antipsicóticos +/- TEC (si mala respuesta). o Bipolar: episodio depresivo leve-moderado: litio/lamotrigina/quetiapina; episodio grave: AD o TEC. o Distimia: ningún fármaco oficialmente indicado. Se suele utilizar ISRS + psicoterapia.

1º mejoran los síntomas somáticos y la inhibición: el riesgo de suicidio aumenta al principio (poco frc). Añadir BZD si síntomas ansiosos predominantes. Riesgo de inducir fase maníaca/hipomaníaca en bipolaridad (los AD TRICÍCLICOS causan más viraje). Dosis: o ISRS: posible empezar con dosis completa. o ADT, IMAO: escalada lenta hasta dosis eficaz para que paciente se acostumbre a EA. Depresión resistente: o ≥2 pruebas con 2 AD de acción diferente. (Primero cambiar a otro AD con mecanismo diferente, ej: antidepresivo "dual").

o Solución: potenciación (litio, hormonas tiroideas, anfetaminas (MIR), antipsicóticos atípicos, ketamina, esketamina intranasal [RESPUESTA ULTRARÁPIDA, MUY CARA]), combinación de 2 AD (NO IMAO + ISRS por riesgo Sd serotoninérgico); neuroestimulación: electricidad (TEC (+ eficaz), nv. vago, estimulación cerebral profunda), magnetismo (EMT [estimulación magnética transcraneal] repetitiva), luz visible, forzar dosis. Prevención de recaídas: o Mínima dosis eficaz que favorezca cumplimiento. o TTO indefinido si ≥3 episodios o ≥2 en ancianos o intentos suicidio. INDICACIONES PRINCIPALES 12     Depresión: más eficaces en TDM.

Si hay síntomas melancólicos buena respuesta a todos, si hay síntomas atípicos buena respuesta a IMAO. Para elegir, el factor + importante es el antecedente de una respuesta personal, aunque también hay que tener en cuenta los efectos adversos y el subtipo de depresión. Trastornos de ansiedad: profilaxis trastorno pánico (ISRS, ADT, IMAO), TOC (ISRS, clomipramina), fobia social generalizada (ISRS, IMAO), TEPT (ISRS), TAG (ISRS, ADT). Somatomorfos: puede haber “depresión enmascarada” si hay respuesta a AD. Si hipocondría o dismorfofobia mismo tratamiento que TOC. Control de impulsos (bulimia, ludopatía): ISRS.

INDICACIONES ESPECIALES Tabaquismo Bupropion (MIR) Dolor crónico ADT, duloxetina Éxtasis, anfetaminas ISRS reducen neurotoxicidad Cefalea tensional Amitriptilina OH ISRS prevención recaídas Prurito psicógeno Doxepina Insomnio Amitriptilina, doxepina, trazodona (fuera ficha) (MIR), mirtazapina (MIR) (+ sedantes) IU de esfuerzo Duloxetina Enuresis nocturna Imipramina Fibromialgia Amitriptilina TDAH ADT, atomoxetina, bupropion Parkinson Selegina, rasagilina Narcolepsia Mejoran los fenómenos REM TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN NO SELECTIVOS: AD TRICÍCLICOS Tipos Nombre Características  Imipramina (MIR) Amitriptilina (MIR) Nortriptilina (MIR) (- efectos anticolinérgicos, uso en ancianos) NA + 5HT Duales 5HT   Maprotilina Desipramina NA Mecanismo: inhibición recaptación 5HT y NA + bloqueo receptores Ach muscarínicos, histaminérgicos (H1) y adrenérgicos (A) (MUCHOS EFECTOS SECUNDARIOS (MIR)) Posible medir niveles plasmáticos de algunos (cumplimiento).

CI relativa: embarazo y lactancia. Psicofármacos + letales en sobredosis: midriasis, íleo paralitico, hipertermia, convulsiones, coma, depresión miocárdica con hipoTA refractaria, bloqueos y arritmias por aumento del QT con riesgo de FV. TTO:  Clomipramina Efectos secundarios   o o Soporte ventilatorio y HD (MIR). o Arritmias: bicarbonato (MIR), los antiarrítmicos pueden empeorarlas (grupo Ia). o o Convulsiones: BZD.  Síntomas anticolinérgicos graves: fisostigmina.  Lavado gástrico y carbón: incluso tras varias horas por enlentecimiento tránsito.

Anticolinérgicos (M1): confusión, visión borrosa, midriasis, sequedad, estreñimiento, retención orina, inhibición eyaculación, rubefacción cutánea (VD), hipertemia (anhidrosis). CI: glaucoma ángulo cerrado, HBP y evitar con otros anticolinérgicos. "Loco como una cabra, ciego como un murciélago, rojo como una remolacha, caliente como una liebre y seco como un hueso". CV (bloqueo α1-adrenérgico con VD y similitud con quinidina [antiarrítmico]): ortostatismo, taquicardia, alteraciones conducción cardíaca, arritmias por prolongación QT (MIR), FV, muerte (causa + frc de muerte, monitorizar amplitud QRS (MIR)).

CI: IAM reciente, cardiopatías y evitar con fármacos VD, antihipertensivos centrales y hormonas tiroideas (arritmias). Bloqueo H1: sedación, aumento peso y apetito. Otros: disfunciones sexuales, GI, … INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA (ISRS): AUMENTO 5HT Menos efectos secundarios, no son letales en sobredosis, no potencian los efectos del alcohol, DE ELECCIÓN COMO PRIMERA OPCIÓN. Nombres Características Fluoxetina (no efecto sedante significativo (MIR)) Menos Sd. abstinencia, VM larga. ¡Perfecto para NIÑOS! Bulimia. Paroxetina Fluvoxamina (MIR) + sedantes Efectos adversos         GI + frc. TRANSITORIO. Disfunción sexual (anorgasmia): PERSISTE.

Inquietud, ansiedad, insomnio, piernas inquietas TRANSITORIOS. Cardiotoxicidad en citalopram y escitalopram (alargamiento QT). Extrapiramidales: temblor y acatisia porque la serotonina inhibe la dopamina. Riesgo caídas (hipoTA ortostática). (MIR) Rara muerte por sobredosis, no toxicidad con OH. Sd. serotoninérgico: aparece si se combinan fármacos con efectos sobre serotonina (como opioides como tramadol o fentanilo (MIR), linezolid (MIR), triptanes (agonistas serotonina), isoniazida). CLX: diarrea, hipertermia (MIR), sudoración, temblor (MIR), taquicardia, hiperTA, hiperreflexia, agitación (MIR), confusión, MIDRIASIS (MIR), coma y muerte. TTO: sintomático. Paroxetina CI embarazo y lactancia.

Sd discontinuación (si menos dosis o interrupción): fluoxetina tiene una VM muy larga que hace que sea el que tiene menor probabilidad. Embotamiento emocional o indiferencia afectiva. Menor inhibición CITP450 (menos  interacciones)  Útil ancianos y polimedicados  (MIR)). INHIBIDORES DUALES DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA (IRSN, DUALES): AUMENTO NA Y 5HT CITalopram (MIR) Sertralina (MIR) EsCITalopram Nombres Características 13 Venlafaxina (MIR)   + eficaz y rápida que ISRS (dudoso). La venlafaxina aumenta TA en altas dosis. Desvenlafaxina Duloxetina (MIR) Usos: TAG y dolor neuropático en DM, IU de esfuerzo en mujeres.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA (ISRN): AUMENTO NA Nombres Características Reboxetina Si no tolerancia de ISRS o para potenciación de los mismos. Atomoxetina TDAH en infancia o adultos Bupropion Inhibidor recaptación NA y DA (efecto DA) (MIR). No problemas Ach, cardiacos ni sexuales, reduce peso. Dependencia nicotina. IMAO: ↑ NA, DA y 5HT     Inhiben la enzima que degrada los NT monoaminérgicos que han sido recaptados: aumento de 5HT, NA y D. Solo tienen eficacia mayor que otros AD en depresión con síntomas atípicos. Exigen periodo de lavado cuando se quiere cambiar de AD para evitar interacciones. Isoniacida y Linezolid tienen cierta actividad IMAO.

Tipos Nombres Efectos adversos  Crisis HTA: Clásicos o Evitar tiramina (amina vasoactiva que permite Tranilcipromina Inhiben MAO A y B de forma irreversible y no liberación NA): por ejemplo, quesos. Fenelcina selectiva o Evitar fármacos simpaticomiméticos: p.ej anticaEn España no se comercializan tarrales o antigripales. Reversibles Selectivos o TTO: bloqueantes α-adrenérgicos (VD), nitropruMoclobemida MAO-A siato o nifedipino. (baja potencia) Modernos (RIMA)  Sd. SEROTONINÉRGICO con ISRS. Poco antidepresivos  Hepatotoxicidad: fenelcina. Menor reacción Selegilina  Otros: inquietud/insomnio, hipoTA ortostática, auSelectivos MAO-B tiramínica Rasagilina mento peso, sexuales…

(dosis bajas) No acción AD, solo en Parkinson  ¡NO SON SEDANTES! ATÍPICOS ANTAGONISTA SELECTIVO RECEPTORES NORADRENÉRGICOS Y SEROTONINÉRGICOS (NaSSA): AUMENTO NA Y 5HT Nombres Mecanismo Mianserina Mirtazapina (MIR) Bloqueo presinápticos NA y bloqueo postsináptico 5HT Efectos adversos Nombres Mecanismo   H1 (histamina): muy sedante, aumento peso. Pocos efectos digestivos y sexuales.     H1: muy sedante, hipnótico a dosis bajas. α1-adrenérgico: muy hipoTA, PRIAPISMO. 5HT: digestivos. A dosis bajas es buena opción hipnótica (MIR).

OTROS Trazodona Inhibición y bloqueo 5HT Tianeptina Incierto Agomelatina Agonista de melatonina y bloqueo 5HT Vortioxetina Modulador 5HT Esketamina Efectos adversos Poco efecto sexual y no aumento peso.   Poco efecto sexual y no aumento peso. Hepatotóxico: monitorizar transaminasas Mejor tolerancia que ISRS, eficacia en la disfunción cognitiva de la depresión. (MIR)    Si resistencia a otros AD. Acción muy rápida (uso si riesgo suicida). EA: alucinaciones. TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA (TEC)   Provocación de crisis tónico clónicas convulsivas generalizadas mediante corriente eléctrica en el cráneo.

La corriente se aplica bilateral (genera + trastornos cognitivos, pero + eficaz), reservando la unilateral para pacientes con alteraciones cognitivas previas (ancianos). 14       Muy segura, anestesia general de corta duración y miorrelajación. En TDM entre 9-12 sesiones en días alternos. Indicaciones: episodios graves depresivos, maníacos o psicóticos (MIR) Depresión mayor: mejor respuesta si melancolía y psicóticos, peor respuesta si atípicos y distímicos. o Alta eficacia: resistentes a AD y depresiones psicóticas.  Mortalidad muy baja. o Rapidez de acción: si alto riesgo suicida, muy agitadas/inhibición (catató Principal causa mortalidad: CV si patología previa. nicas).

 Amnesia anterógrada (+ frc ancianos y daño cerebral o Escasas complicaciones físicas: ancianos con depresiones graves (MIR), previo): recuperada totalmente 6 primeros meses embarazadas (MIR) y enfermedades somáticas que no permitan usar AD. (puede quedar amnesia lacunar). Sd. catatónico de cualquier etiología: si no mejora con BZD.  Confusión y delirium: minutos posteriores. Cuadros maníacos y esquizofrénicos graves y resistentes a TTO. (MIR)  No daños cerebrales permanentes. Esquizofrenia con depresión postpsicótica: por alto riesgo suicida. OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS  Trastorno afectivo estacional. Fototerapia  Exposición a una fuente de luz artificial intensa 2-3h al día.

 Mejoría rápida pero corta si no se acompaña de AD.  Potenciar AD. Privación del sueño (Agripnia)  Distinguir demencia real (empeora) de pseudodemencia (mejora). Estimulación   Magnética transcraneal (MIR) Vago Cerebral profunda     Efectos secundarios Muy eficaz y rápida, pocas complicaciones. No hay contraindicaciones absolutas, solo HTIC. Resistentes a fármacos como alternativa a TEC (menos eficaz que este) (MIR). Resistencia a TODO. PSICOTERAPIA DE APOYO Útil siempre. Técnicas cognitivas y psicoterapia interpersonal: + EFICACES. Combinada con AD. (MIR). En las formas distímicas (neuróticas) respuesta muy irregular.

SÍNDROME MANÍACO 15 CLÍNICA Síntomas afectivos fundamentales            Estado de ánimo alegre expansivo y contagioso. Irritabilidad (sobre todo si se les pone límites). (MIR) Disminución de la necesidad del sueño. (MIR) Síntomas Ingesta desordenada, raro que engorden. somáticos Aumento del deseo y la actividad sexual (peligro ITS, embarazo no deseado). Mucha energía, mayores esfuerzos (riesgo de accidentes). (MIR) Aumento de la actividad física y mental. Desprecio del riesgo y consecuencias: gastos excesivos (MIR), regalos, negocios arriesgados (MIR)… Aspecto llamativo. Alteraciones Extenuación física, algunos presentan síntomas catatónicos.

comportamiento Hiperactividad mental: verborrea (MIR), taquilalia, fuga de ideas (produce un pensamiento acelerado, en el que el paciente enlaza a gran velocidad una idea con otra, mediante juegos de palabras o rimas, manteniendo una lógica inter na, aunque con frecuencia nos cueste reconocerla), discurso incomprensible, juegos de palabras.  Aumento atención hacia cualquier estímulo, distraibilidad acusada (MIR), descenso del rendimiento.  Optimismo y ocurrencia exagerados.  Síntomas psicóticos (+frc que en depresión): congruentes (delirio grandeza (MIR)) o incongruentes (persecución). Pensamientos  Alucinaciones auditivo-verbales en relación al delirio.

maniacos  Hiperestesia (perciben lo que los rodea con + intensidad).  Falta de conciencia de enfermedad: hasta 90% requiere ingreso en contra de su voluntad para tratamiento, necesario para evitar conductas de riesgo. Comorbilidades: trastornos de ansiedad, alcoholismo (+frc) (MIR), abuso de sustancias y trastornos de la personalidad (MIR). Episodios maníacos Episodios hipomaníacos Episodios mixtos            TIPOS DE EPISODIOS GRAVES. ≥ 1s: si necesitan ingreso puede ser <1s. Deterioro funcional del paciente: síntomas psicóticos, ideas delirantes grandiosidad… (MIR) No suelen pasar desapercibidos.

Se debe descartar causa 2ª si episodios maníacos en >45a sin antecedentes de trastornos afectivos mayores. LEVES. (MIR) ≥ 4d. Funcionamiento social más o menos normal. (MIR) No demandan TTO y pueden pasar desapercibidos: el antecedente de hipomanía en un paciente con episodio depresivo mayor modifica el DX de trastorno depresivo a TB tipo II e influye en la decisión terapéutica. (MIR) NO SINTOMAS PSICÓTICOS. (MIR) En un mismo episodio hay síntomas maníacos + depresivos. Obliga a ajustar el tratamiento. ESPECTRO BIPOLAR (trastorno = >1 episodio) TB tipo I   TB tipo II Episodios hipomaníacos + episodios depresivos mayores.

(MIR)   >2a (>1a en niños y adolescentes) con episodios depresivos + episodios maníacos leves/moderados de forma continua. DD: trastorno de personalidad.   Depresión y manía/hipomanía secundarias a tratamiento con AD. Depresión y AF de trastorno bipolar. Ciclotimia Formas cercanas (riesgo de ser bipolar) Maniacos puros. Episodios maníacos + episodios depresivos mayores. 16  Otras: algunas formas de trastorno esquizoafectivo, depresión mayor + síntomas hipomaniacos que no cumplen criterios DX, solo episodios hipomaniacos, síndrome ciclotímico de corta duración. ¿Cuándo sospechar bipolaridad? o AF de trastorno bipolar. o Respuestas eufóricas con antidepresivos.

o Debut de enfermedad depresiva precoz (<20a) o puerperal. o Para ser oficialmente bipolar debe presentar episodios maniacos o hipomaniacos SIN relación con AD. (MIR)  Farmacocinética Acción Otros Latencia Litemia: margen entre dosis terapéuticas y tóxicas muy estrecho (MIR) Precauciones Absoluta CI Relativa Indicaciones Buena respuesta Efectos secundarios TTO MANÍA: Li, anticonvulsivantes (valproico y carbamazepina) y APs. (MIR) LITIO (igual o ligeramente más eficaz que valproato (MIR))  SOLO DISPONIBLE POR VÍA ORAL.  Absorción digestiva.  No metabolismo hepático. (MIR)  No unión a proteínas plasmáticas.

 Atraviesa lentamente BHE: la sobredosis puntual no es peligrosa, lo es la intoxicación crónica.  Eliminación renal: reabsorción en TP.  Mecanismos de transporte renal compartidos con Na+ (si aumenta la reabsorción de Na+ aumenta la concentración de litio, como en deshidratación).  Inhibición PIP-2: menor excitabilidad neuronal → menor concentración de monoaminas.  Inhibición adenilatociclasa: interfiere con la señalización de TSH y ADH (diabetes insípida).  Modifica función de canales iónicos y otros sistemas de 2º mensajero.  No existe en el cuerpo humano.

(MIR)  No dependencia ni abstinencia (se puede suspender de forma brusca, pero recaídas inmediatas con pérdida de eficacia al reintroducirlo). 7-10d (inicio lento) (MIR): al inicio siempre hay que añadir APs (MIR) y BZDs.    Eficacia y toxicidad se correlacionan con litemia: semanalmente al inicio y luego cada 3-6 meses. Medir siempre 10-12h más tarde de última dosis. Dosis iniciales: 400mg/día, después 600-1800mg/día. Valores de litemia     Ventana terapéutica: 0.4-1,5. Mantenimiento/profilaxis: 0,6-1,2. Agudo: 1-1,5. Rango óptimo: 0,8-1,2.   Hidratación correcta.

Sal normal en dieta: si ingiere poca puede aumentar la litemia (litio se maneja como el sodio: si menos sodio → + reabsorción de sodio y Li en TP).  Evitar diuréticos tiazídicos (interacción tubular (MIR), aumentan toxicidad), AINE (reducen FG) y IECA/ARAII. IR, nefropatía grave.  Embarazo (anomalía de Ebstein (MIR), es dependiente de litemia por lo que se puede mantener si litemia < o igual a 0,6). (MIR)  Patología CV.  Psoriasis. Depresión  Prevención de recaídas. bipolar  Episodios agudos maníacos (+ APs y BZD) y depresivos (+AD). Depresión  Si marcadores de bipolaridad: AF, síntomas hipomaníacos 2º a fármacos. unipolar  Si resistencia: como potenciador del AD.  Ciclotimia.

 Esquizoafectivo (+ APs). Otros  Esquizofreniformes: si síntomas emocionales marcados.  Orgánicos cerebrales y personalidad: control agresividad (MIR), impulsividad.  Debut <50 años.  Predominio maníaco típico con curso típico sin síntomas psicóticos.  NO: alteraciones personalidad, abuso de sustancias, complicaciones médicas.  AFECTA A TODOS LOS APARATOS Y SISTEMAS SALVO HÍGADO (MIR) Y PULMÓN (MIR).  Antes de iniciar tratamiento hacer pruebas y después ir controlando la litemia.  Al principio, molestias GI, polidipsia, poliuria, aumento de peso, temblor fino y debilidad: desaparece o se atenúa con 17 el tiempo.

 SN Renal (MIR) Interferencia ADH Tiroides Interferencia TSH CV (MIR) Otros  Toxicidad   Intoxicación Controles       Periódicos Puntuales          Temblor postural fino (+ frc (MIR), TTO con BB o BZD), fatiga, debilidad muscular, trastornos cognitivos leves… Intoxicación: TEMBLOR GROSERO (MIR), alteraciones musculares, vértigo, ataxia (MIR), disartria (MIR), visión borrosa, convulsiones, …   Poliuria y polidipsia: diabetes insípida nefrogénica (disminución marcada niveles acuaporina-2). Si grave: aumentar líquidos, reducir litio, toma única nocturna, diuréticos.

 Normalmente solo aumento TSH (+ frc) por inhibición liberación hormonas tiroideas en tiroides e inhibición captación yodo por tiroides. HipoTir (MIR), Bocio, HiperTir (- frc) HIPO K+: aplanamiento o inversión onda T, ondas U, BAV (MIR), síncopes. CI: enfermedad nodo sinusal. Si HTA: atenolol (MIR) (carece de efectos renales y neurológicos), NO REDUCIR INGESTA SAL (riesgo aumento litemia). Leucocitosis: neutrofilia con linfopenia. Acné, empeoramiento psoriasis (MIR). Aumento peso (MIR), alteración metabolismo CH, edemas. Teratogénico: en embarazo valorar riesgo-beneficio. No lactancia.

       Aumento litemia: tiazidas (MIR), diuréticos de asa, espironolactona, triamtereno, IECA/ARA2, metronidazol, tetraciclinas (efecto sobre túbulo) y AINEs (efecto vascular). Potenciación efectos tóxicos neurológicos: psicofármacos, antihipertensivos centrales y alcohol. INTOXICACIÓN (URGENCIA!!): suspender el fármaco, hidratación intravenosa, resincalcio, diuresis forzada neutra (si intoxicación menos grave (MIR)) y hemodiálisis (MIR) (si intoxicación grave: CLX neurológica/cardíaca relevante (MIR) y gran litemia >2,5 de inicio (MIR)). Síntomas principales: NRL y cardíacos. Causa + frc intoxicación: depleción hidrosalina e interacciones farmacocinéticas.

Gravedad: clínica y litemia: Leve (>1,5), moderada (1,5-2,5) y grave (>2,5). Litemia (0,4-1,5) (MIR): tras 10-12h de última dosis. Semanal hasta ajustar dosis → después cada 3-6m. Hemograma + iones + función renal (MIR) + función tiroidea (MIR) + ECG: al principio y repetir periódicamente. Test embarazo: solo al inicio. Sospecha de intolerancia a HC: cuerpos cetónicos y glucemia. Sospecha Diabetes insípida: pruebas de la sed. OTROS ESTABILIZADORES ANTICONVULSIVANTES Se usan como alternativa al Litio (resistencia, intolerancia, CI), en cicladores rápidos, episodios mixtos, o manías 2ª (orgánicas). Es necesaria su monitorización (función hepática, hemograma y niveles plasmáticos).

Ácido valproico (MIR): mejor tolerado. EA GI y neurológicos,…