[MIR] Oncología

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TEMA 1. GENERALIDADES (NO IMP) La oncología se centra en el diagnóstico y tratamiento del cáncer, desde su diagnóstico al alta o al fallecimiento. Abarca la oncología médica, la oncología radioterápica y la cirugía oncológica. ESCALAS EN ONCOLOGÍA  ECOG o PS: escala de medición del estado funcional. 0 - Asintomático y activo, 1 - Trabajo ordinario (solo restringido para actividad física extrema), 2 – Autocuidados (deambula >50% del tiempo despierto) pero no trabajo, 3 - Algún autocuidado, pero > 50 % del tiempo despierto en cama-sillón, 4 - 100 % tiempo despierto es cama-sillón sin autocuidado, 5 - Muerte.   Índice de Karnofsky: escala de medición de reserva fisiológica.

De 100% (asintomático) a 0% (muerte) TNM: principal sistema de estadificación de la neoplasia (MIR). T – tumor (tamaño y afectación estructuras vecinas), N - invasión ganglios (supraclavicular sospechar más malignidad (MIR): derechas del tórax e izquierdas esofagogástricas)), M - metástasis. Si ECOG > o = 3 y M  TTO de control de síntomas. BIOMARCADORES TUMORALES   Por si solos no son DX, pero son útiles para PX, DX precoz recidiva y monitorización de la respuesta al TTO (MIR).

Ejemplos: CEA (tubo digestivo), Ca 125 (ovario no mucinoso), Ca 19.9 (páncreas, ovario mucinoso), Ca 15.3 (mama), Ca 73.2 (gástrico), PSA (próstata), LDH (linfoma, Ewing, tumor germinal no seminomatoso (MIR)), tiroglobulina (Ca tiroides), AFP (hepatocarcinoma, tumores germinales no seminomatosos (MIR)), beta-HCG (tumores trofoblásticos y germinales (MIR)). ESTADIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO TUMORES   DX certeza: anatomopatológico con PAAF (MIR), BX (mejor que PAAF) o resección quirúrgica. Seguimiento: la mayoría TC toracoabdominal.

CRITERIOS DE RESPUESTA Se usan los criterios RECIST para valorar la respuesta al tratamiento: Respuesta Completa (RC) Desaparición de todas las lesiones diana o adenopatía de < 10 mm de eje corto. Respuesta Parcial (RP) Disminución ≥ 30% en la suma de los diámetros de las lesiones diana con respecto al estudio basal. Progresión (PE) Aumento ≥ 20% en la suma de los diámetros de las lesiones diana, tomando como referencia la suma más pequeña en el estudio o aumento absoluto ≥ 5 mm en la suma de los diámetros de las lesiones diana o aparición de lesiones nuevas. Enfermedad Estable (EE) Ni la disminución es suficiente para calificar para RP, ni el incremento es suficiente para calificar para PE.

FACTOR PX Y PREDICTIVO   Factor PX: aporta información sobre evolución clínica enfermedad en el momento del DX. Factor predictivo: aporta información sobre probabilidad de respuesta al TTO. RESULTADOS       Supervivencia libre de enfermedad: se conoce como el período de tiempo que transcurre desde que desaparece clínicamente el tumor hasta que reaparece. Supervivencia libre de progresión: se conoce desde el momento que se obtiene una respuesta antitumoral (inicio de tratamiento) hasta que vuelve a progresar la enfermedad. Supervivencia global: período desde que el paciente contrae la enfermedad hasta que muere de esta o de cualquier otra causa.

Supervivencia cáncer específica: período desde que contrae la neoplasia hasta que fallece a causa de esta o se demuestra su curación. Tasa de respuesta: porcentaje de pacientes cuya masa tumoral disminuye o desaparece tras el tratamiento aplicado. Duración de respuesta: tiempo de mantenimiento de respuesta antitumoral. TIPOS DE TRATAMIENTO      Neoadyuvante: tumor resecable de entrada al que se administra tratamiento previo a terapia locorregional definitiva (QX) para mejorar resultados TTO en términos de eficacia y efectos secundarios.

De inducción: tumor irresecable de entrada al que se administra tratamiento previo a terapia locorregional definitiva (QX) para conseguir su TTO definitivo. Adyuvante: después de TTO locorregional definitivo para reducir riesgo de recaída y muerte. Su principal objetivo es el incremento de la supervivencia global (MIR). Concomitante: en combinación con RT. Paliativo: curación no posible, su objetivo es mejorar la calidad de vida y aumentar supervivencia. RADIOTERAPIA Generalidades (MIR): alternativa a tratamiento curativo, uso en determinadas patologías benignas (cicatrices de queloides), uso en tumores pediátricos, control dolor en metástasis óseas   Radioterapia externa.

Braquiterapia: uso en tumores de cérvix, endometrio, próstata y mama (MIR). TEMA 2. GENÉTICA DEL CÁNCER (TEMA + IMP) PROPIEDADES DE LAS CÉLULAS TUMORALES Autosuficiencia de las señales de crecimiento, insensibilidad a las señales de inhibición del crecimiento, capacidad para invadir tejidos y metastatizar, evasión del sistema inmune, inflamación que crea ambiente inmunosupresor, inestabilidad genómica y mutación, disregulación energética celular, potencial de replicación ilimitado, capacidad proangiogénica (relacionado con FGF-1, FGF-2 (MIR) y VEGF) y evasión de la apoptosis.

FENOTIPO DE LAS CÉLULAS TUMORALES No se inhiben por contacto, poseen una relación núcleo-citoplasma a favor del núcleo, no envejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que sirven para seguimiento. PROTOONCOGENES Y ONCOGENES Los cuatro grupos genes de control del ciclo celular son:     Control de entrada al ciclo celular. La mutación de protooncogenes produce los oncogenes, como por ejemplo RET, MET, RAS (GTPasa), SCR, Myc o Her-2. Estos oncogenes suelen ser dominantes (vale con una copia mutada). Control de salida del ciclo celular. Estos genes se denominan “genes supresores de tumores” o “antioncogenes”. Ejemplos: p53 o Rb.

Los factores supresores resultantes son recesivos (requieren las dos copias mutadas). Control de la apoptosis. La célula no se suicida. Ejemplo: BCL-2 o FAS. Sistemas de reparación. Su mutación impide que el daño al ADN pueda ser reparado. Ejemplo: BRCA. CÁNCER GEN MUTADO KRAS/NRAS, BRAF, proteínas reparadoras (inestabilidad microsatélites) (MIR).

Colon Melanoma BRAF (MIR) (V600E) Carcinoma medular tiroides RET Cáncer pulmón (no microcítico no escamoso (ADK): mujer no fumadora asiática) EGFR, ALK, ROS-1, BRAF, RET, NTRK Cáncer de mama HER2 (receptor con actividad tirosin-kinasa (MIR)), RE, RP Cáncer gástrico HER2 Cáncer de ovario (páncreas, próstata) BRCA (germinal o somático) Cualquier localización (colon y endometrio; Lynch) MSI (inestabilidad microsatélites) HERENCIA DEL CÁNCER      El 90-95% de los tumores son adquiridos, y el 5-10% hereditarios.

Base genética de la mayoría de síndromes de cáncer familiar (herencia familiar autosómica dominante): se puede heredar una copia alterada de un factor supresor y, con el tiempo, de manera adquirida, se puede mutar el otro, produciendo cáncer. El cáncer familiar mejor conocido es el síndrome de Li-Fraumeni, por herencia en heterocigosis del p53 (Cr17). Son familias donde son muy frecuentes los tumores (colon, mama y piel). Un mismo individuo puede padecer varios. Otro ejemplo es BRCA 1 y 2 (mama y ovario, + BRCA 1). Tienen claro componente hereditario los MEN (AD), el tumor de Wilms (AD) y el neuroblastoma (AR). TEMA 3.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS NEOPLASIAS (IMP TABACO) GENERALIDADES        Segunda causa de muerte en España tras las ECV. La incidencia de cáncer en hombres es mayor que en mujeres. Incidencia en hombres: próstata, CCR y pulmón. Según clase es al revés. Incidencia en mujeres: mama, CCR y pulmón. Según clase es al revés. Mortalidad en hombres: pulmón. Mortalidad en mujeres: mama. Según clase pulmón. Mortalidad en ambos sexos: pulmón. Cribado: citología para cérvix (25-65a cada 3-5a), mamografía para mama (50 a 69a cada 2a) y SOH para colon (50 a 69a cada 2a).

FACTORES DE RIESGO            El 30% de las muertes por cáncer se deben a 5 FR: alcohol, tabaco, IMC elevado, poco ejercicio físico y poco consumo de fruta y verdura. Genéticos: 5-10% de las neoplasias son hereditarias. Radiaciones: UVB en melanoma o radioterapia en mama, tiroides o MO. Tabaco: es responsable de 1/3 de los tumores del varón y del 10% de los tumores en la mujer. Relacionado con: cavidad oral, labio, faringe, laringe, esófago, estómago, pulmón, páncreas, hígado, estómago, riñón, vejiga y cérvix. Alcohol: es un carcinógeno de por sí (hepatocarcinoma y mama), pero funciona como cocarcinógeno con el tabaco en boca, laringe, faringe y esófago escamoso (ADK esófago).

Dieta: grasas, ahumados (gástrico), obesidad. Ocupacional: asbesto (pulmón y mesotelioma), madera (etmoidal). Fármacos: alquilantes (LMA), IS (cutáneas). AAS ES PROTECTOR. Hormonales: nuliparidad, menopausia tardía-menarquia precoz, estrógenos. Biológicos: VPH (sbt 16-18 en cérvix, vulva, ano y cabeza y cuello), VEB (Burkitt, carcinoma cavum, gástrico), VHB-VHC (hepatocarcinoma), VIH (LNH, Kaposi), H.Pylori (estómago). Gas radon: Ca pulmón (2º FR). TEMA 4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ONCOLOGÍA (TEMA POCO IMP) COSAS IMP: NUEVOS AGENTES ANTITUMORALES. QUIMIOTERAPIA Los fármacos pueden ser no específicos del ciclo celular (tumores con poca proliferación) o específicos de ciclo celular.

Dentro de los específicos del ciclo celular, pueden ser específicos o no de una determinada fase del ciclo. Familia Mecanismo de acción  Alquilantes Cualquier fase del ciclo Efectos adversos importantes (casi todos citopenias y mucositis digestiva) Fármacos importantes     Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, clorambucilo, melfalán Etilaminas: tiotepa. Aquilsulfonatos: busulfán. Nitrosureas. Hidracinas: temozolomida (glioblastoma).    Derivados del platino Cualquier fase del ciclo Cisplatino, carboplatino y oxaliplatino.      Antimetabolitos S  Metotrexato (análogo ácido fólico). Pemetrexed.

Análogos pirimidinas: ara-C, 5-FU (se debe determinar aclaramiento Cr, la DPD [enzima metabolizadora] y antecedentes de cardiopatía isquémica (MIR)) y capecitabina (profármaco), gemcitabina. Análogos purinas: fludarabina, pentostatina/cladribina, 6-MP    Ciclofosfamida: cistitis hemorrágica que se puede evitar con hiperhidratación y la infusión previa de Mesna. Temozolamida: citopenias. Cisplatino: emetógeno, nefrotóxico, ototóxico y neuropatía periférica. Carboplatino: hepatotoxicidad y mielotoxicidad. Oxaliplatino neuropatía periférica (MIR).

Metotrexato: produce nefrotoxicidad, fibrosis hepática, mielosupresión 5-FU y Capecitabina: citopenia, mucositis, diarrea, eritrodistesia palmoplantar, vasoespasmo coronario (MIR). Capecitabina: sd mano-pie. Alcaloides G2 y M   Inhibidores topoisomeras a Repara el ADN Etopósido (TI II), antraciclinas como doxorrubicina (adriamicina) (TI II) e irinotecán y topotecán (TI I) Antraciclinas (doxorrubicina = adriamicina): mucha cardiotoxicidad (MIR). Actinomicina-D, bleomicina (fase G2) y mitomicinaC. Bleomicina: neumonitis intersticial. Antibióticos Otros Alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina.

Taxanos: docetaxel, paclitaxel Vincristina y paclitaxel: neurotoxicidad (neuropatía periférica). (MIR) Hidroxiurea (S), dacarbacina (no específico de fase), L-asparaginasa (G1), mitotano, tretinoina. HORMONAL       Tamoxifeno: modulador selectivo del receptor de estrógenos (en algunos tejidos aumentan los estrógenos como hueso y endometrio y en otros lo disminuyen como mama). Protege hueso. Uso: cáncer de mama en premenopáusicas (MIR). Efectos adversos: sofocos, TEP, proliferación endometrial. Inhibidores de la aromatasa: inhibe la conversión de andrógenos en estrógenos en tejidos periféricos. Produce osteoporosis. Uso: cáncer de mama en postmenopáusicas (MIR).

Efectos adversos: osteoporosis, artralgias/mialgias, sofocos. Fulvestrant: antagonista del receptor de estrógenos en todos los tejidos. Uso: cáncer de mama metastásico en progresión con tamoxifeno o inhibidores aromatasa. Efectos adversos: astenia, sofocos, artralgias. Inhibidores de la cinasa dependiente de ciclina 4/6 (CDK4/6) (Palbociclib): cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos. Efectos adversos: citopenias, mucositis oral, diarreas. Acetato de abiraterona: se asocia a prednisona porque su mecanismo de acción es inhibir CYP17 (encargado de síntesis esteroides y andrógenos suprarrenales).

Uso: cáncer de próstata metastático resistente a castración y sensible a castración en combinación con análogos de GnRH. Efectos adversos: dislipemia, hepatotoxicidad, hiperaldosteronismo, sofocos. Octeotride: análogo somatostatina. Uso: tumores neuroendocrinos secretores y metastásicos. ANTICUERPOS MONOCLONALES    Bevacizumab: anti-VEGF. Indicaciones: colon, mama, ovario, cervix, etc. Inhibe angiogénesis tumoral. RAM: HTA, retraso cicatrización (no se pueden formar nuevos vasos), perforación o fístula gastrointestinal, Sd leucoencefalopatía posterior reversible (MIR), etc. CI ante sangrado. Cetuximab / panitumumab: anti-EGFR (receptor). Indicaciones: colon y cabeza y cuello (cetuximab).

Se usa en el CCR metastático sin mutaciones de KRAS, NRAS ni BRAF (wt) (MIR). RAM: rash acneiforme (relacionado con la eficacia de la respuesta (MIR)), toxicidad ungueal e hipomagnesemia. Trastuzumab / pertuzumab: anti-Her-2 (receptor) (MIR). Indicaciones: mama HER2+. RAM: cardiotoxicidad (se debe monitorizar función cardíaca con ecocardiograma durante el TTO (MIR)), diarrea, náuseas/vómitos. INHIBIDORES PARP     Mecanismo: inhibe actividad reparadora del ADN de PARP. Fármaco: Olaparib. Indicaciones: mantenimiento tras QT cáncer de ovario epitelial de alto grado con mutación BRCA 1/2 (somática o germinal). Toxicidad: mielosupresión, GI y astenia.

INHIBIDORES TIROSINA-KINASA       Inh Multikinasa: o Sunitinib (VEGF, PDGFR, RET): renal y GIST. EA: HTA, diarrea, hipoTir, mucositis. o Sorafenib (VEGF, FLT3, RAF): hepatocarcinoma. EA: astenia, HTA, reacción mano-pie, diarrea. o Imatinib (BCR-ABL, c-KIT, PDGFR): LMC y GIST. EA: diarreas, edema, hepatotoxicidad. Inh EGFR: o Gefitinib, Erlotinib: L858R y Del19. EA: piel y anejos, digestiva, etc. o Osimertinib: EGFR T790M+. EA: similar a otros anti-EGFR. Inh BRAF (Vemurafenib, Dabrafenib) y MEK (Cobimetinib) o Indicaciones: melanoma. o Efectos adversos: SCC cutáneos (Vemurafenib), cardiotoxicidad y elevación CPK (Cobimetinib). Inh HER2 o Lapatinib.

Inh ALK: Alectinib: Cáncer de pulmón no microcítico ALK-positivo, metastásico o avanzado. Inh EML4, ALK, ROS1 y MET: Crizotinib. INH HER 2: LA PATA PER TU TRASTO! INMUNOTERAPIA       Nivolumab: anti-PD1 (linfocito). Indicaciones: melanoma. Pembrolizumab: anti-PD1 (linfocito). Indicaciones: NSCLC (PDL1>50%), melanoma, Merkel, Hodgkin, Ca renal células claras (en combinación con Axitinib). Atezolizumab: anti-PDL1 (tumor). Indicaciones: Ca urotelial (no candidato a cisplatino con PDL1 >5%), NSCLC (en combinación con QT independiente de PDL1). Durvalumab: anti-PDL1 (tumor). Ipilimumab: anti-CTLA4 (linfocito). Indicaciones: melanoma (+/- nivolumab), renal (+ nivolumab).

Efectos adversos: autoinmunes (hipotiroidismo, colitis, hepatitis…) TTO (excepto endocrinos): CC. Anti-PD1 – “NIPELI”: NIvolumab PEmbrolizumab LInfocito TEMA 5. URGENCIAS ONCOLÓGICAS (ETX SD VENA CAVA SUPERIOR) Tumores asociados Compresión medular Mieloma múltiple > próstata, mama, pulmón (+frc) Clínica Dolor torácico (la localización más frecuente es torácica) que aumenta con movimientos, Valsalva y percusión. Diagnóstico Tratamiento  RM de urgencia (MIR)  CLX.  Puede asociar pérdida de fuerza, alteraciones motoras, de sensibilidad y autonómicas.

(MIR) Síndrome de vena cava superior Carcinoma no microcítico de pulmón (es + frc (MIR)) > carcinoma microcítico de pulmón (+ típico) > linfoma torácico Disnea + edema “en esclavina” (cara y EESS) + ingurgitación yugular + circulación colateral + cianosis en cara y EESS. Hipercalcemia maligna (elevación Ca > 10,5) URGENCIA METABÓLICA + FRC EN ONCO (MIR) Mieloma múltiple y mama (osteólisis), y epidermoide de pulmón (producción de PTH-like) Poliuria + sed + estreñimiento (MIR) + somnolencia/ confusión. Neutropenia febril (normalmente ETX desconocida, causa + frc GN como Pseucomona o E.coli) Antraciclinas en cáncer de mama, gemcitabina en el cáncer de páncreas, alcaloides vinca.

Lisis tumoral (liberación de productos de las células por TTO QT) Burkitt, LLA, carcinoma pulmón células pequeñas. Intestinal (NO UTILIZAR PROCINÉTICOS (MIR)) Colon y ovario. Fiebre > 38,5 + neutrófilos < 500 en pacientes sometidos a TTO oncológico. Respuesta inflamatoria atípica.  Analítica Se trata (sal fuera zoquete) si calcio > 13 mEq/L o si hay síntomas.  Inicial: SSF + furosemida (es calciurico).  Otros: bifosfonatos (zoledronato) corticoides. Anamnesis + EF exhaustiva + analíticas para buscar el foco de infección + coprocultivo + urocultivo + Rx tórax. Rx bipedestación, enema, transito bario o TC. Páncreas, biliar, ampulomas, adenopatías.

Ictericia +/- coluria +/- acolia +/- prurito +/pérdida de peso +/- malabsorción. CLX + A/S + ecografía  colangioRM Urinaria Gine, GU, próstata… Oligoanuria CLX + A/S + ecografía. Carcinomatosis Colon, gástrica, ovario. Obstructiva (ausencia deposiciones y gases, náuseas, eructos, hipo, vómitos). CLX + Rx abdomen (dilatación sin niveles habitualmente). QT (citostáticos) y RT Sequedad boca + quemazón + odinofagia CLX + EF + toma muestras + A/S. Estomatitis Causa + frc de hipercalcemia en paciente ambulatorio es hiperPTH primario, en hospitalizado es el cáncer.   ATB de amplio espectro (siempre cubrir P.aeuriginosa).

El índice MASCC diferencia a los pacientes de bajo riesgo (ATB VO domiciliaria o hospitalaria) y alto riesgo (ATB IV hospitalaria). Prevención: SSF + alopurinol + alcalinización orina con bicarbonato (para evitar cálculos ácido úrico). Biliar Obstrucción Medidas generales: reposo, oxigenoterapia, diuréticos, dieta hipoNa, CC o HBPM. Etiológico (primero saber histología): QT (de elección), RT (segunda línea) o stent (si necesaria mejoría rápida). Se sospecha con Rx de tórax y se confirma con TC con contraste. HiperK, HiperP, Hiperuricemia, Acidosis láctica, Hipocalcemia (se forman cristales de fosfato cálcico).

Distensión abdominal + dolor abdominal cólico + vómitos + estreñimiento con ausencia de gases Corticoides (de inmediato ante sospecha (MIR)) + tratamiento definitivo (RT+/-QX). La eficacia del TTO (mejoría síntomas NRL y recuperación deambulación) puede llegar al 80% (MIR).     QX Farmacológico: dieta absoluta + reposición hidroelectrolítica + SNG aspiración + escopolamina + morfina + haloperidol (náuseas y vómitos) + CC. Si emesis maligna refractaria: octeotrida (MIR). Stents.   Médico: antihistamínicos, ácido ursodesoxicólico. Derivación: QX o endoprótesis por CPRE o CTPH     TUI: sondaje vesical. TUS: catéter JJ o nefrostomía.

Sintomático: dieta absoluta + sueroterapia + cc +/- continuar QT. Si mala evolución: TC abdominal (ver complicaciones o progresión).  En algunos pacientes: nutrición parenteral + QX derivativa. Hidratación + higiene + enjuagues antisépticos + anestésicos tópicos + TTO dolor (mórficos) + nutrición parenteral TEMA 6. TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL. CUIDADOS PALIATIVOS          INTRODUCCIÓN AL DOLOR Y A LA ANALGESIA Experiencia multidimensional (sensorial y emocional) desagradable y subjetiva, asociada a una lesión tisular real o potencial. Es subjetivo y multidimensional. Es el síntoma más común en el paciente oncológico.

Se puede clasificar en nociceptivo (somático o visceral) y neuropático (si se afectan nervios o estructuras nerviosas). También puede ser basal e irruptivo en función del curso. La escalera (ascensor) analgésica de la OMS tiene cuatro escalones: 1) AINEs, paracetamol, metamizol, 2) opiáceo menor (codeína, tramadol), 3) opiáceo mayor (morfina, fentanilo), 4) analgesia espinal, 5) bloqueos nerviosos. Se debe empezar por el fármaco adecuado en función de la intensidad (ascensor analgésico). Los AINE y los opiáceos menores tienen techo terapéutico (aumento dosis no mejora control dolor), los opiáceos mayores no.

No deben asociarse fármacos del mismo escalón (excepto Paracetamol con AINEs y opioides mayores para dolor basal e irruptivo) ni combinar segundo y tercer escalón. Se pueden utilizar coadyuvantes independientemente del escalón (por ejemplo, CC ante metástasis cerebrales para reducir edema (MIR)). El dolor nociceptivo responde a los opiáceos y a los AINE. El dolor neuropático mejora con antidepresivos y anticonvulsivos. El dolor óseo es un tipo de dolor nociceptivo que responde a AINEs, corticoides y bifosfonatos.

El tratamiento de base debe ser pautado, evitándose los analgésicos a demanda, dando la dosis siguiente antes del fin de efecto de la dosis previa, y por vía oral siempre que sea posible. Además de la medicación basal, hay que poner analgesia puntual en los picos de dolor irruptivo. ANALGESICOS NO OPIOIDES     Tienen techo terapéutico. Paracetamol (de elección): analgésico, antipirético pero poco antiinflamatorio. Se puede combinar con cualquier AINE. Metamizol: analgésico y antipirético. Control dolor visceral. No se puede dar por vía SC. (MIR) AINE: analgésico, antipirético y antiinflamatorio. No se deben combinar entre si.

Pueden ser tradicionales (inhibidores de COX-1 y COX-2) o -Coxib (inhibidores selectivos COX-2, con menos efectos GI pero más CV y renales). Actúan a nivel periférico. OPIOIDES       Actúan a nivel del SNC (efecto aditivo con AINE) y relajando el músculo liso. Ejercen su función analgésica uniéndose a receptores µ (MIR). Opioides menores (codeína, tramadol): tienen techo terapéutico. Opioides mayores (morfina, fentanilo, oxicodona, etc): no tienen techo terapéutico. Otros usos: antitusígenos y control disnea. Efectos adversos: o Estreñimiento (por relajación músculo liso y disminución peristaltismo): es el efecto adverso más frecuente y no se genera tolerancia.

Hay que poner profilaxis con buena hidratación, evitar inmovilización, fibra y laxantes. Se puede tratar con naloxegol (antídoto intestinal opioides). o Náuseas, vómitos: son frecuentes, dosis-dependientes, pero sí se genera tolerancia. NO necesaria profilaxis, solamente se pone tratamiento con haloperidol si aparecen. o o o o o Depresión del centro respiratorio: es la complicación más severa. Es un signo de intoxicación y se trata con naloxona (MIR). Espasmos biliares o urinarios (RAO). Somnolencia o sedación: primer signo de sobredosificación (MIR). Es dosis dependiente, se genera tolerancia. Escefalopatía-agitación. Dependencia.

Algunos opioides tienen peculiaridades: la pentazocina es un agonista-antagonista que produce alucinaciones, la buprenorfina es un agonista parcial y la meperidina (único que produce MIDRIASIS) puede provocar hiperexcitabilidad refractaria a naloxona y no es aconsejable para el dolor crónico (MIR). OTROS SÍNTOMAS ESTREÑIMIENTO Es uno de los síntomas más frecuentes en el paciente terminal. La etiología es multifactorial (MIR) (dieta pobre en fibra, escasa en líquidos, menor ingesta de alimentos, hipercalcemia, opiáceos, otros fármacos como amitriptilina, menor actividad física, etc.) Lo primero que tenemos que hacer es aconsejar al paciente una posición adecuada para la defecación.

Si aun así no hay defecación, hacer un tacto rectal, comprobar que no existe impactación fecal. Si está vacío, asociar laxantes. EN SITUACIÓN TERMINAL, NO PAUTAR FIBRA (MIR). OTROS SÍNTOMAS        Disnea: ETX puede ser TEP, síndrome de la vena cava superior, derrame pleural, etc. o La disnea del paciente terminal se trata con opiáceos (morfina, VD arterial y venoso), salvo si existe un gran componente ansioso (que se usa BZDs). O2 si hipoxemia y corticoides para su efecto antiinflamatorio. Astenia/anorexia/caquexia: dexametasona (para aumentar apetito), progestágenos. Diarrea (normalmente por rebosamiento por fecaloma): extracción manual fecaloma y/o loperamida (si no infecciosa).

Estertores agónicos: anticolinérgicos (escopolamina). (MIR) Delirium: medidas no farmacológicas + haloperidol. Úlceras por presión: o Prevención: cambios posturales (+imp) + superficies apoyo (colchones) + apósitos. o Tipos: I (eritema con piel íntegra), II (pérdida epidermis +/- dermis), III (pérdida total grosor piel + lesión o necrosis tejido subcutáneo) y IV (pérdida total grosor piel + lesión estructuras profundas). o TTO: cambios posturales (+ prioritario (MIR)) + superficies apoyo. Tipo I apósitos y II, III, IV desbridamiento, limpieza, apósitos, tratar y prevenir infecciones. Si III o IV que no responden, QX. Xerostomía: pilocarpina.

SITUACIÓN DE LOS ÚLTIMOS DÍAS O AGONÍA Estado que precede a la muerte en las enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. Suele tener una duración de 1 semana. Los objetivos son el confort del paciente, prevenir las crisis (agitación, disnea, sangrados, etc.) y apoyo a la familia. SEDACIÓN PALIATIVA Está indicada para tratar un síntoma físico o psicológico refractario a otros tratamientos. El objetivo es evitar el sufrimiento. Se requiere el consentimiento del paciente o de la familia. Los sedantes más usados son el midazolam o la levomepromazina si tiene delirium. ABVD: comer, vestirse, asearse, continencia, ir al baño, levantarse de cama y silla. (MIR)