[MIR] Macroconcierto de Neumología

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MACROCONCIERTO DE NEUMOLOGÍA ACTUALIZACIONES  En la revisión 2025 de GOLD se ha aprobado el uso de Dupilumab (anticuerpo monoclonal |gG4 inhibidor de la IL-4 y de la IL-13) en pacientes con EPOC en los que persista alto riesgo de agudización a pesar de tratamiento con triple terapia (LABA+LAMA+CI), siempre que se cumplan las dos condiciones siguientes: o síntomas de bronquitis crónica o eosinofilia periférica ≥ 300 eosinófilos/mm3  Remisión en asma o Se define como la ausencia de actividad de la enfermedad (con o sin tratamiento). Dos tipos: clínica y completa.

Tienen que cumplirse todos los criterios siguientes o Remisión Clínica:  Asma controlada (ACT ≥ 20)  Sin necesidad de medicación de rescate  Sin crisis y sin necesidad de corticoides sistémicos  Espirometría normal, con PBD negativa  o Mantenido durante al menos 1 año Completa:  Todos los criterios de remisión clínica  FENO < 40 ppb (y eosinófilos en esputo <2%, si se realiza)  Test de broncoprovocación negativo  Ausencia de lesiones radiológicas de remodelado bronquial (engrosamiento de la pared bronquial, bronquiectasias, atrapamiento aéreo en espiración, disminución de la atenuación en inspiración “perfusión en mosaico”, enfisema)  Mantenido durante al menos 3 años.

 TNM pulmón o N2 se divide en N2a y N2b: o M1c se divide en M1c1 y m1c2 (el esqueleto se considera un solo órgano, por lo que si hay múltiples metástasis óseas se considera M1c1): o Actualización Estadificación TNM pulmón:  El profesor dice: es imposible acordarse de todo, pero sí saberos que la existencia de metástasis (a partir de M1) significa estadio IV FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA  Alteraciones ventilatorias o Obstrucción o  Limitación para la espiración  Afectación de los flujos pulmonares Restricción  Limitación para la inspiración  Afectación de los volúmenes pulmonares  Tipos:  Parenquimatosa  Extraparenquimatosa inspiratoria   Extraparenquimatosa inspiratoria y espiratoria Patrones Ventilatorios o Patrón obstructivo  EPOC, asma, bronquiolitis, bronquiectasias  o NECESITO SISAR AL HILI (enfermedades con patrón restrictivo que pueden dar también obstructivo):  Neumonía eosinófila crónica  Silicosis  Sarcoidosis  Alveolitis  Histiocitosis X  Linfangioleiomiomatosis Patrón restrictivo  Parenquimatoso  Enfermedades intersticiales  Extraparenquimatoso inspiratorio  Parálisis frénicaObesidad, alteraciones caja torácica  Extraparenquimatoso inspiratorio y espiratorio  Enfermedades neuromusculares o Espondilitis anquilosante  LIN (± 1.64)  Si existe atrapamiento aéreo aumenta el VR  Si existe hiperinsuflación pulmonar aumenta la CPT.

 Patrón restrictivo = CPT < 80% o < LIN  Patrón obstructivo = VEMS/CVF < 0,7 o < LIN MECANISMOS DE HIPOXEMIA    Hipercapnia = Hipoventilación elevada Gradiente (D(A-a)O2) elevado = enfermedad parenquimatosa pulmonar (normal < 15mmHg) (Gradiente = 150 – (PO2 + PCO2)) o Alteración difusión o Alteración V/Q o Shunt: atelectasia, EAP, neumonía, SDRA, hemorragia alveolar Shunt –> inadecuada respuesta a la oxigenoterapia NEOPLASIAS PULMONARES  Síndrome de Pancoast o Dolor torácico o Dolor borde cubital del brazo o Síndrome de Horner: miosis, ptosis, enoftalmos, anhidrosis   Cáncer de pulmón (epidermoide) Síndrome de vena cava superior o Cefalea o Inyección conjuntival o Circulación colateral tronco o Edema cara, cuello y tronco (en esclavina)  Cáncer de pulmón (microcítico) > Linfoma  Síndromes paraneoplásicos o Microcítico o  SIADH (hiponatremia)  Cushing (ACTH)  Eaton-Lambert (Ac SOX1)  Polineuropatía sensitiva pura (Ac anti-Hu) Epidermoide  o Hipercalcemia (PTH) Células grandes  o Ginecomastia (HCG) Adenocarcinoma   Clasificación TNM (+ diapositivas en apuntes clases de T, N y M) o T o  T1 = 1-3cm  T2 = 3-5cm  T3 = 5-7 cm / PAPA ESQUIZOFRÉNICO (T3 invasivo) / nódulos satélites en el mismo lóbulo  T4 = > 7cm / T4 invasivo (Diafragma, tráquea, mediastino, corazón, grandes vasos, laríngeo recurrente, esófago, cuerpos vertebrales) / nódulos satélites en distinto lóbulo pulmón N  o  Osteoartropatía hipertrófica (periostitis dolorosa predominante en huesos largos), se puede acompañar acropaquias (ensanchamiento de la falange distal de los dedos).

Estadificación mediastínica invasiva:  Ecobroncoscopia (EBUS) de elección para estudio de adenopatías mediastínicas –> Si negativa: Mediastinoscopia M Tratamiento No Microcítico  Tratamiento sistémico del cáncer de pulmón Metastásico ENFERMEDADES DE LA PLEURA  Derrame Pleural o Rx típica: aumento de densidad en la base con una línea cóncava hacia arriba (Damoiseau). o De elección ecografía: permite ver la existencia y características del líquido (tabicación…) o Toracocentesis  * CRITERIOS DE LIGHT *  Proteínas LP/SP > 0.5  LDH LP/SP > 0.6  LDH LP > 2/3 LSN LDH plasma o Trasudado: o  No cumple ninguno de los criterios de Light  Insuficiencia cardiaca, cirrosis, sd.

nefrótico Exudado:   Cumple al menos un criterio de Light  Causa local 25% de trasudados son clasificados como exudados (pacientes con IC en tto diurético) o Proteínas SP - Proteínas LP > 31 g/L → trasudado o Albúmina SP - Albúmina LP > 12 g/L → trasudado  DP Paraneumónico o DP que acompaña a una neumonía o Causa + frecuente de exudado o Exudado con predomino de PMN o Criterios de tubo de drenaje:  Empiema:  Pus  Tinción Gram  Cultivo  o CPP complicado:  pH < 7.20  Glucosa < 60 ¿Cuándo hacer fibrinolisis?:   DP tuberculoso o Primoinfección o Más frecuente en jóvenes o Exudado con predominio de MN (linfocitos) o Diagnóstico: o  Cuando esté loculado o tabicado  Microbiológico: muy poco sensible  Técnicas genética: PCR (poca sensibilidad)  Marcadores: ADA (40 UI/L), Y-IF (140 pg/mL) sensibles pero poco específicos  Histológico: granulomas con necrosis caseosa (en la pleura son prácticamente sinónimos de TBC) Se puede asumir el diagnóstico ante un exudado linfocitario con ADA elevado en un paciente < 30 años con Mantoux positivo.

Quilotórax o Linfa en el espacio pleural o Causas: o o  Traumática (postquirúrgica) (causa + frec)  Linfoma (causa no traumática + frec) Diagnóstico:  TG en LP > 110 mg/dL  Si TG en LP 50 – 110 mg/dL → Quilomicrones Tratamiento:  Tubo de drenaje torácico   Dieta con TCM  Octreótido Neumotórax o Presencia de aire en el espacio pleural o Rx: línea de neumotórax o Eco torácica: Signos:  Descartan:  Deslizamiento (sliding)  Líneas B: líneas perpendiculares  Pulso pulmonar: transmisión del latido cardíaco al pulmón  Puede verse en neumotórax:  Líneas A  Signo de la estratosfera  o Confirma neumotórax  Punto pulmón: punto en el que a un lado se ve el signo de la estratosfera (no deslizamiento) y en el otro signo de la orilla de playa (deslizamiento).

Tratamiento  Espontáneo primario  Pequeño y con síntomas mínimos: o observación у oxigenoterapia 3-6 horas o alta si no progresión  Grande o sintomático: o HD estable y sin insuficiencia respiratoria:  o  Aspiración simple o válvula de Heimlich IHD o insuficiencia respiratoria:  Tubo de drenaje torácico Indicación quirúrgica (prevención de recurrencia): o Segundo episodio, primer episodio bilateral simultáneo, fuga aérea > 3-5 días o Toracoscopia con resección de bullas y pleurodesis EPOC   DX: o Factor de riesgo (tabaco, contaminación) + o Síntomas compatibles (disnea, tos, expectoración) + o FEV1/FVC postBD < 0,70 Valoración: o Grado de obstrucción: VEMS o o 1 (leve) > 80% 2 (moderada) 50- 80% 3 (grave) 30 - 50% 4 (muy grave) < 30% Síntomas:  mMRC: 0 – 4 (disnea)  CAT: 0 – 40 (disnea, tos, calidad de vida) Riesgo de agudización:  Alto riesgo si en el último año ha tenido:  ≥ 2 agudizaciones  1 que haya precisado ingreso  Tratamiento farmacológico inicial  Seguimiento  Agudización de EPOC o o Principios de tratamiento  Broncodilatadores de acción corta  Corticoides sistémicos (40 mg/día prednisona × 5 días)  Oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria (FiO, inicialmente baja si hay hipercapnia crónica)  Antibiótico si datos de infección respiratoria bacteriana: Expectoración purulenta + ↑ volumen expectoración o ↑ disnea Ventilación mecánica  Criterios de ventilación mecánica no invasiva:  Acidosis respiratoria con pH <7,35  Disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria  Hipoxemia persistente a pesar de oxigenoterapia  Criterios de ventilación mecánica invasiva:  Disminución grave del nivel de conciencia  Inestabilidad hemodinámica grave  o Fracaso o no tolerancia de VMNI Aumenta supervivencia en EPOC  Abandonar el tabaco  Oxigenoterapia domiciliaria  PaO2 ≤ 55 mmHg  PaO2 56-59 mmHg si HTP, IC, poliglobulia  Cirugía de reducción de volumen  enfisema heterogéneo campos superiores con bajacapacidad de esfuerzo  Ventilación mecánica no invasiva  Triple terapia (LABA + LAMA + CI)  EPOC sintomático con agudizaciones frecuentes y/o graves  Rehabilitación respiratoria  Antes de las 4 semanas tras el alta por agudización ASMA  DX: o Síntomas cardinales asma: tos, disnea, sibilancias, opresión torácica  Tratamiento:  Fenotipos o Inflamación T2 o  Inicio de tto: escalón 2 o 3 Alérgico  Requiere demostración con test cutáneos o reactividad in vitro  La más frecuente (40-50%)  Comienza en la infancia  Mediada por IgE (↑IgE total)  o Eosinofílico  Eosinofilia ≥ 150 y/o FENO ≥ 25  Comienza en edad adulta Inflamación no T2  No hay eosinofilia ni atopia.

Puede haber neutrofilia en esputo  Comienza en edad adulta   Tabaquismo. Mayor ↓ FEV1. Atrapamiento aéreo. Asma Grave No Controlada – Tratamiento Biológico o Fenotipo T2 (alérgica, o Eos ≥ 150, o FENO ≥ 25)  Alérgica  Omalizumab si IgE total > 30  Tezepelumab  o Eosinofílica  Mepolizumab (Eos ≥ 150)  Benralizumab (Eos ≥ 150)  Dupilumab (Eos ≥ 300 o FENO ≥ 25)  Reslizumab (Eos ≥ 400)  Tezepelumab Fenotipo no T2 (sin alergia, y con Eos < 150 y FENO < 25)  Tezepelumab ** El Tezepelumab es el único ac monoclonal que se puede utilizar independientemente del fenotipo del paciente.

  Evaluación Gravedad Crisis Asmática o Criterios Extrema gravedad:  Disminución de consciencia  Movimiento paradójico  Silencio auscultatorio  Bradicardia  Normo o hipercapnia Tratamiento Crisis Asmática o Crisis leve:  o Crisis moderada-grave:   o Salbutamol 2-4 puls cada 20 min, 1 hora Oxigenoterapia (si SatO2 < 92%) (Salbutamol + ipratropio) + corticoides sistémicos (50 mg de prednisona o 250 mg hidrocortisona)  Corticoides inhalados  Sulfato de magnesio  Considerar traslado a UCI Crisis muy grave: considerar ventilación mecánica o Monitorizar la evolución de la crisis: PEF