[MIR] Macroconcierto de Infecciosas

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MACROCONCIERTO DE INFECCIOSAS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO  Indicaciones actuales de la penicilina G o Sífilis (penicilina G benzatina IM en 1 o 3 dosis) o Neurosífilis (penicilina G sódica IV durante 10-14 días) o Faringoamigdalitis estreptocócica (dosis única de penicilina G benzatina IM) o Endocarditis por estreptococos del grupo viridans o Meningitis menigocócica o Actinomicosis o Leptospirosis o  Carbunco cutáneo Cefalosporinas o Tercera generación  o Cocos Gram positivos (neumococo) y enterobacterias  Cefotaxima IV (neumonía у meningitis neumocócicas)  Ceftriaxona IV (neumonía y meningitis neumocócicas, síndrome de la bilis espesa)  Cefditoreno pivoxilo VO (neumonía, exacerbación de EPOC)  Ceftazidima IV (actividad frente a Pseudomonas casi en exclusividad)  Ceftazidima-avibactam IV (bacilos Gram negativos resistentes) Cuarta generación  o Cocos Gram positivos, enterobacterias y Pseudomonas  Cefepime IV (riesgo de encefalopatía y convulsiones) Quinta generación  o   Bacterias multirresistentes  Ceftarolina fosamil o Ceftobiprole IV (activa frente a Staphylococcus aureus resistente a oxacilina y otros cocos Gram positivos)  Ceftolozano-tazobactam IV (activa frente a Pseudomonas multirresistente) Cefiderocol – cefalosporina con acción como sideróforo, tto de reserva para bacilos gramnegativos multirresistentes.

Carbapenémicos o Amplio espectro (no activos frente a S. aureus oxacilín-resistente) o Rápidamente bactericidas, administración IV  Imipenem – cilastatina (disminuye el umbral convulsígeno, rápida metabolización en riñón)  Meropenem  Doripenem  Ertapenem - Enterobacterias, cocos Gram positivos (menor), anaerobios. NO es útil en infección nosocomial.

Monobactámicos o Aztreonam  Anillo único B-lactámico Cocos Gram positivos, enterobacterias, anaerobios, Pseudomonas   Actividad limitada a bacilos Gram negativos aerobios (incluyendo Pseudomonas aeruginosa)  Administración IV  Bajo riesgo de reacciones cruzadas de hipersensibilidad con otros B-lactámicos B-lactamasas o Hidrólisis del anillo B-lactámico (e impide su unión a la PBP).

o Gran diversidad evolutiva o Opciones de tratamiento:  Penicilinasas (estafilococos)  Penicilinas semisintéticas  Otros tipos de ß-lactamasas (enterobacterias)  Asociación con inhibidores de ß-lactamasas (clavulánico, tazobactam)  B-lactamasas de espectro extendido (BLEE o BLEA)  Resistencia a penicilinas, cefalosporinas de 3G y 4G y aztreonam  Cefamicinas (cefoxitina y cefotetán) mantienen actividad  Enterobacterias (Klebsiella, E. coli, Shigella, P.

mirabilis, Salmonella...)  Tratamiento de elección: Carbapenémicos  Carbapenemasas  Serín-proteasas o Serina en su sitio activo (clase molecular A y D de Ambler) o KPC, GES, Oxa-48 (la más frecuente en nuestro medio) o Resistencia a penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y aztreonam   Oxa-48 – Inhibible por avibactam (pero no relebactam o vaborbactam) Tratamiento de elección: aztreonam, colistina, tigeciclina, cefiderocol Alternativas para el tratamiento de cocos Gram positivos resistentes a ß-lactámicos o Glucopéptidos (teicoplanina, vancomicina) o Oxazolidinonas (linezolid, tedizolid) o Daptomicina o Dalbavancina o Tigeciclina o  KPC – Inhibible por avibactam, relebactam, vaborbactam o Tratamiento de elección: ceftazidima-avibactam Metalo-ß-lactamasas o Zn en su sitio activo (clase molecular B de Ambler) o NDM, VIM, IMP o Resistencia a penicilinas, cefalosporinas y carbapenems o No inhibibles por ninguno de los nuevos (avibactam, relebactam, vaborbactam) o   Ceftarolina fosamil –> Único B-lactámico con actividad frente a SAOR, unión con alta afinidad a la PBP2a.

Antibióticos con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa o Carbapenémicos (excepto ertapenem) o Piperacilina-tazobactam (ureidopenicilina) o Cefalosporinas: ceftazidima, cefepime y ceftolozano-tazobactam o Aztreonam  o o Aminoglucósidos (especialmente amikacina) Colistina (polimixina IV y nebulizada, elevada toxicidad) o Fluoroquinolonas (particularmente ciprofloxacino) Antibióticos con actividad frente a anaerobios o Amoxicilina-ácido clavulánico (dosis elevadas) o Cefoxitina y cefotetán (cefamicinas) o Clindamicina o o o o o Carbapenémicos Piperacilina-tazobactam Metronidazol Tigeciclina Moxifloxacino Anaerobios de la cavidad oral (abscesos supradiafragmáticos) + 40% resistencias para B.

fragilis Bacteroides fragilis (abscesos infradiafragmáticos) NEUMONÍAS  Neumonía + o Hepatitis (granulomas hepáticos en rosquilla) = Fiebre Q (Coxiella burnetii) o Esplenomegalia = Chlamydophila psittaci o Miringitis bullosa (inflamación de la membrana del tímpano), anemia hemolítica por crioaglutininas, manifestaciones neurológicas (ataxia, mielitis transversa), eritema nudoso = Mycoplasma pneumoniae o   Escalas pronósticas más empleadas o PSI (Pneumonia Severity Index) o escala de Fine o Escala CURB-65  C Confusion (obnubilación  U Nitrógeno ureico (BUN) >19 mg/dl  R Respiration (FR >30 rpm)  B Blood pressure (TAS <90 o TAD <60 mmHg)  65 Edad >65 años Criterios de ingreso hospitalario o Edad >65-70 años o Compromiso orgánico: insuficiencia respiratoria (pO2 < 60 mmHg), taquipnea > 30 rpm, hipotensión arterial, deterioro agudo de la función renal, confusión o Infiltrado alveolar con afectación de dos o más lóbulos (neumonías con patrón alveolar) o Rápida progresión del infiltrado o desarrollo de cavitación en el seguimiento radiológico o Derrame pleural paraneumónico o Comorbilidad importante (cirrosis hepática, alcoholismo, diabetes, neoplasia, inmunodepresión) o Evolución desfavorable a pesar del tratamiento antibiótico empírico adecuado o  Diarrea, obnubilación, mialgias y elevación de la CPK, hiponatremia, hipofosforemia = Legionella pneumophila Situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico ambulatorio Mecanismos y fenotipos de resistencia en Streptococcus pneuomniae o o o  Resistencia a penicilina G  Prevalencia en España: 30-40%  Mecanismo: alteraciones en la PBP2b Resistencia a cefalosporinas de 3ª generación  Prevalencia en España: 3-5%  Mecanismo: alteraciones en PBP1a y PBP2x No producción de betalactamasas Resistencia a macrólidos  Prevalencia en España: 40-50%  Mecanismo: metilación en la subunidad 50s del ribosoma  Fenotipo de resistencia inducible MLSB (gen erm)  Resistencia cruzada entre macrólidos y clindamicina Causa más frecuente de fracaso terapéutico en una neumonía o Complicaciones supurativas locales:  o Derrame pleural paraneumónico Considerar diagnósticos hipersensibilidad…

alternativos: Tuberculosis, Neoplasias, Neumonitis por ENDOCARDITIS    Tratamiento antibiótico en endocarditis izquierdas sobre válvula nativa Staphylococcus aureus sensible a meticilina Cloxacilina más gentamicina más rifampicina (durante al menos 6 semanas) Staphylococcus aureus sensible a meticilina o S epidermidis Vancomicina o daptomicina más gentamicina más rifampicina (durante al menos 6 semanas) Tratamiento antibiótico en endocarditis izquierdas sobre válvula protésica S. aureus sensible a meticilina Cloxacilina (4-6 semanas) S.

aureus resistente a meticilina Daptomicina o vancomicina (4-6 semanas) Estreptococos del grupo viridans o Streptococcus gallolyticus Penicilina G o ampicilina o ceftriaxona (4 semanas, acortando a 2 semanas si se asocia gentamicina) Enterococcus faecalis Ampicilina más ceftriaxona (6 semanas) Enterococcus faecium Vancomicina más gentamicina (6 semanas) Bacterias del grupo HACEK Ceftriaxona (4 semanas) Coxiella Doxiciclina más hidroxicloroquina (al menos 18 meses) Brucella Doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol (al menos 3-6 meses) Indicaciones de cirugía en la endocarditis sobre cavidades izquierdas o o o o o o o Insuficiencia cardíaca congestiva por rotura o disfunción valvular Absceso intramiocárdico perivalvular Infección no controlada con bacteriemia persistente a pesar de la administración de tratamiento antibiótico correcto durante varios días Embolismos sépticos recurrentes en especial si se asocian a vegetaciones de gran tamaño (>1 cm) у oscilantes en el ecocardiograma Forma protésica precoz Endocarditis protésica por Staphylococcus aureus Etiología por microorganismos sin tratamiento óptimo: bacilos Gram negativos (excepto grupo HACEK), Brucella, Coxiella u hongos MENINGITIS  Etiología por grupos de edad o Menores de 3 meses o o o o    Streptococcus agalactiae  Enterobacterias  Listeria monocytogenes Entre 3 meses y 5 años  Neisseria meningitidis  Haemophilus influenzae tipo b Entre 5 y 20 años  Neisseria meningitidis  Streptococcus pneumoniae Entre 20 y 55 años  Streptococcus pneumoniae  Neisseria meningitidis Más de 55 años  Streptococcus pneumoniae  Listeria monocytogenes  Enterobacterias Etiología por factores de riesgo Embarazo, neoplasias, inmunosupresión celular, signos de rombo-encefalitis Listeria monocytogenes Neurocirugía, TCE abierto Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Derivación de LCR (cuerpo extraño) Staphylococcus epidermidis Fístula de LCR (tras TCE cerrado) Streptococcus pneumoniae Endocarditis infecciosa Staphylococcus aureus Déficit de complemento (C5-C9) Neisseria meningitidis Inmunosupresión celular (VIH) Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis Tratamiento antibiótico empírico Menores de 3 meses Ampicilina más gentamicina Ampicilina más cefotaxima (primera elección) Niños y adultos Cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima) más vancomicina Mayores de 55 años, inmunodepresión celular Cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima) más vancomicina más ampicilina  Post-quirúrgica o tras TCE Cefalosporina con actividad anti-Pseudomonas o carbapenémico más vancomicina o linezolid Derivación de LCR Vancomicina o linezolid más retirada del dispositivo Vírica Tratamiento sintomático (aciclovir IV si sospecha VHS) Esteroides en la meningitis aguda bacteriana o Sólo están indicados en pacientes inmunocompetentes o No indicados en meningitis tras TCE o intervención neuroquirúrgica o Administrar coincidiendo con la primera dosis de antibiótico o unos minutos antes o Dexametasona (10 mg cada 6 horas) durante 4-5 días o Reducción de la mortalidad y del riesgo de secuelas neurológicas (hipoacusia) o Máxima utilidad en meningitis por S.

pneumoniae у H.

influenzae tipo b TUBERCULOSIS  Historia natural o Exposición al Mycobacterium tuberculosis o 30% –> Desarrollo de infección tuberculosa latente o 10% –> Reactivación y enfermedad tuberculosa subclínica o –> Enfermedad tuberculosa activa  Granuloma tuberculoso o Equilibrio entre citoquinas inflamatorias y antiinflamatorias (TNF-a)   Granuloma maduro  Bloqueo de TNF-a (tto con infliximab o adalimumab, o infección VIH) –> Desestructuración del granuloma y liberación de bacilos – Reactivación TBC Tratamiento de la infección tuberculosa latente en convivientes  Tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa o Fase intensiva – 2 meses:  Isoniacida  Rifampicina  Pirazinamida  o o Etambutol  Suspender sólo si se demuestra que la cepa es sensible a todos los fármacos de 1a línea Fase de continuación – 4 meses:  Isoniacida  Rifampicina Situaciones especiales INFECCIÓN POR VIH  Fármacos: o Antagonistas del correceptor CCR5 o Inhibidores de la fusión o Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos o Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y nucleótidos o Inhibidores de la integrasa (-gravir) – muy potentes y bajan muy rápido la CV (útil gestante) o Inhibidores de la proteasa (-navir) – elevada barrera genética (en pacientes que habían dejado el tto), se utilizan de tercera línea por sus interacciones y efectos adversos o  Maraviroc – VIH con tropismo R5 Pautas de tratamiento antirretroviral: o Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleós(t)idos más un inhibidor de la integrasa