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TEMA 1. ESTUDIO DE UN TEST. PARÁMETROS DE USO (TEMA IMP) COSAS IMP: CONOCER CONCEPTOS Y RESOLVER TABLAS. ESTUDIO DE UN TEST Eficacia: sensibilidad y especificidad (validez interna del test, parten del sujeto enfermo/sano (MIR)), VPP y VPN (validez externa del test, parten de los resultados del test positivo/negativo (MIR)).
TABLA DE CONTINGENCIA: VALIDAR DATOS CUALITATIVOS Realidad de los pacientes (prueba de referencia) Resultado test (prueba evaluada) 1) 2) 3) Enfermos Sanos Total + a (VP) b (FP) a + b (total positivos) - c (FN) d (VN) c + d (total negativos) a+c (total enfermos) b+d (total sanos) a+b+c+d (total individuos) Poner tamaño de la muestra (total individuos): si no lo dicen, poner 100. Poner prevalencia (probabilidad pre-test, total enfermos). Rellenar con sensibilidad y especificidad. *Nota: solo hacer tabla si te preguntan sobre valores horizontales.
PARÁMETROS DEFINICIÓN CÁLCULO PARÁMETROS PRINCIPALES S E VPP VPN VALIDEZ INTERNA (NO SE MODIFICA CON PREVALENCIA) (MIR) Probabilidad de que un individuo enfermo tenga un test positivo. (MIR) Análoga a la potencia de un estudio (capacidad del estudio para detectar diferencias cuando realmente existen). (MIR) VALIDEZ INTERNA (NO SE MODIFICA CON PREVALENCIA) (MIR) Probabilidad de que un individuo sano tenga un test negativo. (MIR) VALIDEZ EXTERNA (DEPENDE DE PREVALENCIA (MIR)) Probabilidad que tiene una prueba de detectar enfermos cuando da un resultado positivo: “mandan los +”. (MIR) PATOGNOMÓNICO (si está el signo, está enfermo).
(MIR) VALIDEZ EXTERNA (DEPENDE DE PREVALENCIA (MIR)) Probabilidad que tiene una prueba de detectar sanos cuando da un resultado negativo. (MIR) 1 PARÁMETROS INVERSOS TFN TFP Probabilidad de que un individuo enfermo sea clasificado como sano. (MIR) Complementario sensibilidad (TFN = 1-S). Probabilidad de que un individuo sano sea clasificado como enfermo. Complementario especificidad (TFP = 1-E). Complementario VPP 1-VPP. (MIR) Complementario VPN 1-VPN.
RAZONES DE PROBABILIDAD O VEROSIMILITUD: índice que engloba la sensibilidad y especificidad y sus complementarios (MIR) Las pruebas diagnósticas con cocientes de probabilidad próximos al valor 1 no tienen utilidad, pues sus resultados no cambiarán la probabilidad previa. (MIR) Sensibilidad arriba, especificidad a bajo. Razón/cociente de probabilidad o verosimilitud positiva (RP +) Razón/cociente de probabilidad o verosimilitud negativa (RP -) ESTÁ DE MODA. Compara probabilidad de que resultado positivo venga de un enfermo frente a la probabilidad de que el resultado positivo venga de un individuo sano (FP). (MIR) Interesa que sea >1. Cuanto mayor, mejor.
(MIR) P.ej: un valor de 7 implica que, siendo positivo, tienes 7 veces más probabilidad de ser enfermo (VP) que sano (FP). CAERÁ EN ALGÚN MOMENTO. Compara probabilidad de que un individuo enfermo presente un resultado negativo con la probabilidad de que el resultado negativo se dé en un individuo sano. Interesa que sea <1. Cuanto menor, mejor. P.ej: un valor de 0,1 implica que, siendo negativo, tienes 10 veces más probabilidades de ser sano que enfermo.
a a+c S = b TFP o (1 - E ) b+d c TFN o ( 1 - S ) a+c = d E b+d La S no cambia de lugar respecto a RP + (sigue en numerador) OTROS Valor global (eficacia) del test a+d = a+b+c+d VP + VN VP + VN + FP + FN Resultados válidos entre el conjunto de resultados. VARIACIÓN PROBABILIDAD PRE-PRUEBA A PROBABILIDAD POST-PRUEBA RP + (cociente probabilidad +) 2x5=10 1-2 2-5 5-10 (MIR) >10 RP – (cociente probabilidad -) (hacer 1/x columna superior) 1-0,5 0,5-0,2 0,2-0,1 < 0,1 Interpretación Variación insignificante. Pequeños cambios. Cambios moderados. (MIR) Grandes cambios concluyentes.
CURVAS COR O ROC: VALIDAR Y DETERMINAR PUNTO DE CORTE DATOS CUANTITATIVOS Usos: determinar mejor prueba entre varias, establecer si un test aislado es bueno (>0,5) o malo y establecer el mejor punto de corte (Youden). Representación: S (ordenadas) en función de 1-E (TFP) (abscisas) → relación entre S y E. (MIR) Prueba perfecta: ángulo superior izquierdo (ABC = 1) → S y E máximas (S y E = 1). Peor prueba: sigue diagonal (ABC = 0,5; S del 100% con E del 0% o S del 0% con E del 100%) → no discrimina (probabilidad enfermo = probabilidad sano = 50%). Un IC 95% será significativo si no incluye el valor nulo 0,5.
2 Se obtienen diferentes puntos de corte, se calcula la E y S para cada uno de ellos y se forma una curva. El punto de corte ideal es el que más se acerque al extremo superior izquierdo. El mejor punto de corte se determina por el índice de Youden = S + E - 1; va de -1 a +1, quieres que sea +1 y el 0 es el empate. NND (nº necesario para diagnosticar): nº de pacientes a los que necesitas hacer para conseguir un verdadero DX) = 1 / índice de Youden. CRITERIOS LAXOS (70 de glucemia) ↑ S: ↑VP, ↓FN (detecta + enfermos) ↓ E: ↓VN, ↑FP Si el valor se acerca al sano, + S.
CRITERIOS MUY ESTRICTOS (140 de glucemia) ↓ S: ↓VP, ↑FN ↑ E: ↑ VN, ↓ FP (MIR) (detecta + sanos) Si el valor se acerca al enfermo, + E. (MIR) RELACIÓN DE PARÁMETROS VPP, VPN S, E Se modifican con la prevalencia de la enfermedad en la población. Mayor prevalencia: ↑ VPP, ↓ VPN (MIR) → Ejemplo: si estás en el país de los infartados y aparece un ECG positivo, dirás que tiene un infarto (lo más probable es hacer test a individuos realmente enfermos). Menor prevalencia: ↓VPP, ↑VPN (MIR) → Ejemplo: si estás en el país de los no infartados y aparece un ECG positivo, lo más probable es que sea un falso positivo. No se modifican con la prevalencia.
(MIR) Características propias del test (validez interna). Son valores interdependientes: si aumenta una disminuye la otra. Elegir un test Sensible Descartar enfermedad Detectar el mayor nº enfermos Específico Confirmar enfermedad Asegurar DX Enfermedad grave que no puede pasar desapercibida. Tratable. FP NO supongan un trauma psicológico. Enfermedad difícil de curar o incurable FP pueden suponer un trauma psicológico o su TTO graves consecuencias Screening o cribado (prevención secundaria) Pasos Tipos Criterios 1. 2. Test sensible (prioritario en el cribado (MIR)): detectar a todos los casos posibles de enfermedad (muchos FP) (MIR), mayor VPN.
Test específico: confirmar diagnóstico y estar seguro de que está realmente enfermos (escasos FP) (MIR), mayor VPP. Simple (1 enfermedad (MIR), como mamografía) o múltiple (varias enfermedades, como prueba del talón). Monofásico (1 etapa) o multifásico (varias etapas, + frc: confirmar positivo de prueba sensible con otra más específica). Ocasional o sistemático (conjunto población, + frc). Selectivo (grupos de riesgo (MIR)) o no selectivo (toda la población). Precoz (+ frc (MIR)) o tardío. Común, grave, relevante (MIR). Enfermedad Historia natural conocida. 3 Test Población diana Reducción morbimortalidad TTO presintomático > TTO sintomático.
(MIR) Fácil aplicación e inocuo: aceptable. (MIR) Coste razonable. (MIR) Económicamente rentable. (MIR) Confiable o repetible. Validez (detectar enfermo como enfermo y sano como sano). Sensible. (MIR) Riesgo de afectación alto. Información demográfica disponible. Sentimiento de necesidad de programas de salud pública. SESGOS PRUEBAS DX Y CRIBADO Por exclusión de indeterminados Solo se incluyen los pacientes con resultados claramente positivos o claramente negativos. Sobrevalora la eficacia del test. De duración (length) Se detectan formas más benignas con curso más larvado, escapando las formas más agresivas con fase asintomática menor (mayor detección no implica menor mortalidad).
(MIR) De adelanto diagnóstico (lead time) Detecta enfermedad sin cambiar el PX (pacientes viven más tiempo con el DX, pero no viven más). De revisión Interpretador prueba conoce resultado de prueba gold standard (quiniela después de que se hayan jugado partidos). Reproductibilidad Resultado igual aunque se repita en diferentes situaciones (es una virtud). Verificación Resultados de una prueba de detección o diagnóstico se confirman (se hace el Gold-Standard) solo en un subconjunto de los pacientes, generalmente en aquellos que dieron positivo en la prueba inicial, y no en todos los individuos sometidos al cribado.
(MIR) Sobrediagnóstico DX y TTO de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida, pero alarma generada por hallazgo puede ocasionar consecuencias indeseables (p.ej. PSA en cáncer de próstata (MIR)). EVALUACIÓN DE CONCORDANCIA (no evalúa validez: no te dice como de bueno eres) CCI (coeficiente correlación intraclase) 0 (concordancia igual a la esperable por azar) a 1 (observadores han coincidido 100%) Gráfico Altman Bland Variables CUANTITATIVAS (TA entre 2 manguitos, FEV1, etc). Ordenadas: diferencia entre las dos variables cuantitativas. Abscisas: media entre las dos variables cuantitativas.
Hay un límite en los valores de las ordenadas, si los valores están en este límite, los valores son concordantes. Si todos los valores cambian en un único sentido (error asimétrico): sesgo. Si los valores cambian en los dos sentidos (error simétrico): error aleatorio (azar). Kappa o test de Cohen Variables CUANTITATIVAS (TA entre 2 manguitos [el Gold Standard y el de Aliexpress], FEV1, etc) (MIR) Una buena correlación (Pearson) no siempre implica una buena concordancia entre variables cuantitativas. De -1 a 1. Si 0 concordancia igual a la esperable por azar. Si 1, excelente. Si -1, discrepa más que el azar.
Variables CUALITATIVAS dicotómicas (coincidencia entre radiólogos en mamografías) (MIR) Variables ordinales (sano, posiblemente enfermo, claramente enfermo): kappa ponderada (te dice en cuantos grados discrepa). Limitaciones: o o Afectado por la prevalencia/frecuencia: ante una imagen dudosa, si mayor prevalencia las dos personas dirán que hay enfermedad (a ↑ prev, ↑ kappa). (MIR) Dependiente del número de categorías: a ↑ categorías, ↓ concordancia (kappa) (más dificultad para clasificar).
(MIR) 4 Validación CUANTITATIVA Curva COR CCI Concordancia Gráfico Altman Bland TEST DIAGNÓSTICO Validación CUALITATIVA Tablas de contingencia Kappa Concordancia Kappa ponderado (ordinales) 5 CONCEPTOS Y USOS EPIDEMIOLOGÍA COSAS IMP: CRITERIOS CAUSALIDAD (DEMOSTRACIÓN EXPERIMENTAL Y SECUENCIA TEMPORAL) CONCEPTOS Factor de riesgo (FR) Marcador de riesgo Indicador de riesgo Criterios de causalidad: Bradford-Hill (MIR) Variable endógena o exógena, controlable (modificable). Precede al comienzo de la enfermedad y está asociada a un incremento de la probabilidad de aparición. Variable no controlable (no modificable), endógena.
Anuncia a los individuos particularmente vulnerables (por ejemplo, ser mujer en cáncer de mama) Variable sin relación causal con el problema. Su presencia alerta precozmente sobre el padecimiento (por ejemplo, Koplik como signo precursor del sarampión) Fuerza de asociación (ligada al RR). Efecto dosis-respuesta (gradiente biológico). Secuencia temporal: único imprescindible. (MIR) Reproductibilidad: coherencia externa o consistencia de los resultados. Ausencia de sesgos. Especificidad de asociación. Ausencia de explicaciones alternativas. Plausibilidad biológica (coherencia): resultados compatibles con el marco de conocimientos científicos previos. Analogía.
Efecto de la cesación o reversibilidad Demostración experimental: mejor criterio de causalidad (aunque ética casi siempre lo limita). Determinista o 1 causa necesaria y suficiente → 1 efecto. unicausal Especificidad de causa y efecto. Multicausal Modelos causales Determinista modificado (Rothman) Niveles prevención ≥ 1 causa → ≥ 1 efecto Pluralidad de causas y multiplicidad de efectos Causa suficiente: conjunto de eventos que inevitablemente producen el efecto. Causa complementaria o contribuyente: eventos que forman parte de una causa suficiente. Causa necesaria: debe estar presente inevitablemente, pero por sí sola no es suficiente para causarla.
Por tanto, ha de formar parte de todas las causas suficientes. Primaria Evitar adquirir la enfermedad (p.ej vacunas). Secundaria Detección precoz (p.ej mamografía (MIR)). Terciaria TTO y rehabilitación para enlentecer progresión y evitar complicaciones enfermedad, intentando mejorar la calidad de vida. Cuaternaria Disminuir la iatrogenia evitando las intervenciones médicas innecesarias. (MIR) 6 TEMA 2. FORMAS DE MEDIDA MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD: ESTUDIOS DESCRIPTIVOS COSAS IMP: INCIDENCIA, PREVALENCIA Y DENSIDAD DE INCIDENCIA. FORMAS BÁSICAS DE MEDIDA Número Razón Proporción Tasa a, b a/b a/a+b a/persona x tiempo Valor absoluto. 0 a infinito. 0 a 1.
No establece importancia relativa. Numerador NO incluido en denominador. Numerador incluido en denominador. Numerador incluido en el denominador junto con el tiempo. Ocurrencia de un suceso durante un periodo de tiempo en una población determinada. Dimensión temporal MEDIDAS SIGNIFICADO CÁLCULO MEDIDAS FRECUENCIA Prevalencia Probabilidad pretest (MIR) Incidencia acumulada (sinónimo de riesgo) Densidad / tasa de incidencia Fuerza de morbilidad (sinónimo de velocidad) Proporción de individuos enfermos en una población en un momento concreto (cantidad de personas). Más grande a mayor incidencia y duración de la enfermedad.
Riesgo individual de enfermar en un periodo de tiempo (casos nuevos). (MIR) ¡Restar al denominador los enfermos al inicio del periodo! Velocidad a la que enferma la población: casos nuevos de enfermedad en un periodo de tiempo correspondiente al sumatorio de los periodos individuales en riesgo. (MIR) Tiene en cuenta el tiempo de observación de cada individuo en riesgo (que puede ser diferente). Personas x tiempo = población en riesgo x cuanto tiempo está cada sujeto en riesgo.
P= IA = DI = nº casos totales población total viva nº casos nuevos en un periodo población en riesgo al inicio de e nº casos nuevos sumatorio de personas en riesgo de cada sujeto (MIR) Ejemplo: 2 casos por 1000 personas-año → 2 casos en 1000 personas seguidas 1 año / 500 personas seguidas 2 años / se deben seguir 1000 años para que aparezcan 2 casos. MEDIDAS GRAVEDAD ENFERMEDAD Mortalidad Proporción nº fallecidos y población total. Letalidad Proporción nº fallecidos y total enfermos. nº fallecimientos población total nº fallecimientos total enfermos Los años de vida ajustados por discapacidad atribuible a esa enfermedad son la mejor medida de carga global de una enfermedad.
(MIR) MEDIDAS DE ASOCIACIÓN: ESTUDIOS ANALÍTICOS COSAS IMP: RR. RR Prospectivos: cohortes (tanto prospectivo como retrospectivo) (MIR), ensayos clínicos (MIR) RR > 1: FR RR = 1: indiferente. Si su IC (que es asimétrico) incluye 1 → no significativo. (MIR) RR < 1: FP OR Razón de prevalencia Retrospectivos: casos-controles (MIR) Estudios de prevalencia (transversales) Se interpreta igual que RR. Si prevalencia es baja (<10%), OR es un buen estimador del RR. Se interpreta igual que RR. Sus valores van del 0 al infinito y carecen de unidades (MIR).
a Casos expuestos a Incidencia en expuestos Ie aOdds + b de exposición en los casos Casos no expuestos c RR = = ¿ == = RP = Prevalencia expuestos = Incidencia en no expuestos Io Odds c de exposición en los controles Controles expuestos b Prevalencia o expuestos c+d Controles no expuestos d (MIR) 7 Multiplicación en diagonal. (MIR) HR: medida de asociación análisis de supervivencia. Aproximadamente: DIe/Dio Enfermos Sanos Total FR / expuestos a b a+b No FR / no expuestos c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d MEDIDAS DE IMPACTO COSAS IMP: NNT, RAR Y RRR.
SOLO SE PUEDE HACER EN ESTUDIOS PROSPECTIVOS (COHORTES O ENSAYO CLÍNICO) RR > 1 (estudia un FR): COHORTES Riesgo atribuible en expuestos (RA o RAE) Fracción atribuible en expuestos (FAE) o fracción etiológica Nº de casos en expuestos que se debe al exclusivamente FR y que se evitarían si no hubiera el FR. RAE = 8: si se deja el tabaco, se evitarían 8 casos. % de enfermedad atribuible exclusivamente al FR y que se evitaría al quitar el FR. FAE = 60: el 60% del cáncer de pulmón en fumadores se debe al tabaco.
RR < 1 (estudia un FP): ENSAYO CLÍNICO RAE = Ie - Io (MIR) Ie - Io FAE = Ie = RR - 1 RR Reducción absoluta del riesgo (RAR) Reducción relativa del riesgo (RRR) Número necesario a dañar (NND o NNH) Nº de sujetos que se deberían exponer al FR para que aparezca el afecto adverso (interesa que sea grande). (MIR) NND = 1 RAE Número necesario a tratar (NNT): inversa del RAR (SUPER IMP) (MIR) Nº de casos de enfermedad que se reduce debido al FP. RAR = 8: se han evitado 8 casos gracias a la vacuna. % de enfermedad evitada por haber sido expuestos al factor protector. RRR = 60: se evita un 60% de enfermedad gracias a la vacuna.
Nº de sujetos que deberían exponerse al FP para conseguir una curación (interesa que sea pequeño (MIR)) NNT = 8: se deben vacunar 8 pacientes para evitar una infección. RAR = Io - Ie (MIR) RRR = Io - Ie = 1 - RR Io (MIR) NNT = = 1 RAR 100 RAR ( en % ) (MIR) En las medidas de impacto, el valor nulo dentro del IC es el 0. (MIR) Io = incidencia no expuestos. Ie = incidencia expuestos. 8 TEMA 3.
VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS COSAS IMP: SESGOS (+IMP CONFUSIÓN) Error Aleatorio (no concluye que el tabaco es FR para cáncer de pulmón) Sistemático o sesgo (concluye que el tabaco es FP para el cáncer de pulmón) Características Afecta a Solución Producidos por el azar. Simétrico, incorregible, impredecible, estimado por estadística. Ejemplo: en un estudio en el que se mide la presión arterial de los participantes, el error aleatorio podría estar causado por pequeñas diferencias en la posición del brazalete, el estado emocional del paciente o fluctuaciones en el equipo de medición.
Aunque la presión arterial real no cambia, las lecturas pueden variar ligeramente de una medición a otra. Fiabilidad (precisión (MIR)) Aumento tamaño muestral (MIR). Asimétrico, corregible, predecible, prevención y control por epidemiología. Pueden modificar magnitud del efecto investigado (MIR). Fallo diseño o ejecución estudio, si no se controlan invalidan el estudio. Independiente de tamaño muestral (MIR). Ejemplo: en un estudio de presión arterial se utiliza un tensiómetro que no ha sido calibrado correctamente y siempre mide 5 mmHg más alto de lo real. Todas las mediciones estarán sesgadas hacia un valor más alto.
Aunque las mediciones sean consistentes entre sí (precisas), el valor promedio estará equivocado. Sesgo de selección Sesgo de información Validez interna (MIR) (exactitud) Factor de confusión (MAREA, NO ENMASCARAMIENTO): se pueden prevenir en la fase de diseño o de análisis estadístico (MIR) Aleatorización. (MIR) Enmascaramiento. (MIR) Fase diseño (a priori): o Aleatorización variable se distribuye por igual en ambos grupos) (MIR) o Restricción (limitación del estudio a personas que tienen el mismo valor para variable de confusión). o Apareamiento (expuestos y controles se aparean según variable confusión) (MIR): posible > 1 control.
Fase análisis (a posteriori): o Estratificación (análisis con división en dos grupos según el factor, se elimina el efecto del factor). o Multivariante (MIR) En el análisis estratificado (estudiar por separado a los sujetos en función del factor de confusión) se pueden dar 3 situaciones: 1) OR o RR no cambian en ambos estratos y son igual al global: factor no actúa como factor de confusión. 2) OR o RR no cambian en ambos estratos, pero son diferentes del global: factor de confusión. 3) OR o RR son muy diferentes en ambos estratos y son diferentes del global: factor modificador/interacción. 9 AUMENTO TAMAÑO MUESTRA LO MEJORA TODO MENOS LOS SESGOS!!
SESGOS El que se quiere unir puede ser que esté peor de salud: la autoinclusión condiciona una respuesta terapéutica distinta a los pacientes estándar. Individuos que están empleados o que permanecen en el trabajo tienden a ser más saludables que la Del obrero sano población general, lo que puede distorsionar los resultados de estudios que buscan asociar la exposición laboral con riesgos para la salud (no se incluyen los que están de baja). Exclusivo de casos y controles. Infraestima la asociación (OR tiende a 1). Elegir controles hospitalarios y que el FR estudiado se asocie a mayor probabilidad de hospitalización. Casos tienen tan presente el FR como los controles.
Diagnóstico o P.ej: se quiere estudiar la relación entre tabaco e infarto. Los controles se sacan de la planta de de Berkson pneumo (pacientes que fuman mucho) y casos de la planta de cardio. No se encuentran diferencias. Otro ejemplo: se quiere ver asociación entre OH y cirrosis, se cogen controles de psiquiatría (que tienen mucha prevalencia de OH, más que la población general). No se encuentran diferencias. Exclusivo de casos y controles. Infraestima la asociación. Neyman Ocurre en enfermedades que se resuelven rápido: o se curan rápido o mueren.
Ocurre cuando se seleccionan casos prevalentes (supervivientes) en vez de incidentes (nuevos): en los casos es menos frc la exposición a un FR que disminuye la supervivencia. Casos y controles. (MIR) De memoria / Padecer una enfermedad hace estar más motivado amnésico (MIR) para recordar antecedentes. Diferencial (MIR) Los participantes modifican su comportamiento si se Infraestima o sobreesDe atención sienten observados (decir que haces ejercicio físico cuantima efecto Efecto Hawthorne do no es cierto).
(afecta a 1 grupo) Clasificación Variable extrema en primera medición pero normal incorrecta Regresión a posteriormente (p.ej HTA de bata blanca clasificaría al la media sujeto como expuesto). No diferencial Infraestimación efecto Acerca la medida de asociación al valor nulo. (MIR) (MIR) (afecta a los 2 grupos) Es un FR de la enfermedad. (MIR) Se asocia con la exposición. (MIR) No es una variable intermedia entre exposición y enfermedad (MIR) (exposición puede producir enfermedad sin necesidad de factor de confusión).
Factor de confusión Único sesgo que se puede controlar en la fase de análisis estadístico: para “controlar” la (MIR) confusión en un estudio las variables que la producen NO deben conocerse obligatoriamente de antemano. (MIR) Es el único cuantificable: 10% es el porcentaje máximo del total del efecto que se permite que sea debido al factor de confusión. Sesgo en el análisis estadístico referido a la pérdida de datos; p.ej si en un EC utilizamos un análisis Atrición (MIR) por protocolo en vez de un análisis por intención de tratar.
Del voluntario Selección (MIR) (sujetos del control difieren del grupo problema) Información (MIR) / clasificación (medición de variables del estudio) Análisis (MIR) Validez interna o exactitud Fiabilidad o precisión Capacidad de medir lo que se propone. Grado de reproductibilidad. Ausencia de error sistemático (sesgo). Ausencia de error aleatorio. Validez interna (MIR): grado en que los resultados obtenidos en un estudio concreto son correctos para las persones estudiadas en este estudio. * No aumenta al crecer el tamaño muestral. (MIR) Aumenta al crecer el tamaño muestral.
(MIR) * Validez externa (representatividad): grado en que las conclusiones extraídas de un estudio se pueden extrapolar o generalizar más allá de la muestra de población estudiada (MIR)). 10 TEMA 4. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS (TEMA + IMP ASIGNATURA Y MIR) COSAS IMP: CONOCER DIFERENTES TIPOS DE ESTUDIO Y SABERLOS IDENTIFICAR. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS (un único grupo) Series de casos Ecológicos Describen características de un grupo de enfermos (es un casos-controles sin los controles). (MIR) Longitudinales, sin grupo control. Ejemplo: un médico detecta que varios pacientes tratados con un nuevo medicamento presentan una rara complicación.
Podría decidir publicar un estudio describiendo, por ejemplo, 10 casos de pacientes que han experimentado esa complicación, explicando los detalles clínicos, cómo se trató a los pacientes, y cuál fue el desenlace. Miden variables a nivel poblacional y no individual (MIR): analizan comunidades, regiones, países… Usan estadísticas recolectadas con otros fines (datos secundarios (MIR)). Tipos: de tendencias temporales (longitudinal), grupos múltiples, “experimentales”. Ejemplo: relación entre tasa de desempleo en países y frecuencia de depresión mayor.
Transversales Prevalencia (MIR) Frecuencia (encuesta) Relación entre enfermedad y variables en un momento del tiempo (se miden simultáneamente). (MIR) Ausencia de seguimiento. Útil para enfermedades crónicas. (MIR) Medida de frecuencia: prevalencia. (MIR) Medida de asociación (también pueden tener un carácter analítico (MIR)): razón de prevalencia. Ejemplo: encuesta en la que se pregunta sobre la cantidad deporte y si han estado ingresados en cardiología en los últimos años. No permiten establecer causalidad (no sabes si va antes el huevo o la gallina). Describen características y frecuencia de un problema de salud. Sirven de base para estudios analíticos.
Generan hipótesis. No problemas éticos. Rápidos y baratos. ESTUDIOS ANALÍTICOS (relación causalidad, comparación grupos) EXPERIMENTALES Y CUASI-EXPERIMENTALES (MIR): investigador asigna el factor de estudio Limitaciones: problemas éticos. Ventajas: mayor evidencia causal, control sobre efectos no estudiados, posibilidad de enmascaramiento. Permiten valorar los efectos de una intervención (MIR). El experimental + frc. Ensayo clínico aleatorizado Mejor para demostrar causalidad. Experimentales Aleatorizado de forma individual. (Aleatorización Más caros que EC, + individuos.
Individual) Ensayo de campo P.ej: evaluación de campaña de vacunación donde 1000 Valoran eficacia de personas reciben aleatoriamente una vacuna y 1000 un medidas preventivas. placebo. Individuos sanos. NO aleatorizado de forma individual. Ensayo comunitario de P.ej: se pone agua fluorada en una comunidad y agua cloraintervenciNO da en otra y se compara la frecuencia de caries. Cuasi Se comparan las mediciones de una variable de interés antes y después de una intervenExperimentales ción o evento, para evaluar el efecto que esta intervención ha tenido sobre la población o (No aleatorizaEnsayos antes-después individuos. ción individual) Sin grupo control, difíciles de interpretar.
P.ej: PA en cardiópatas antes y después del TTO con IECA. Estudio controlado no Útiles cuando la asignación aleatoria no ofrece ventajas o no se puede hacer. 11 aleatorizado Asignación de grupo según un factor de riesgo.
ESTUDIOS ANALÍTICOS (relación causalidad, comparación grupos) OBSERVACIONALES: investigador solo observa Cohortes Utilidad Comprobar hipótesis previas de causalidad Dirección Prospectivo: de causa (FR) a efectos (MIR) Ningún enfermo al inicio del estudio (MIR) Larga Caro Muchos Útil (MIR) Duración Coste Sujetos Exposiciones raras Enfermedades raras o largo periodo de incubación Nº efectos medibles Nº exposiciones posibles Medida de asociación Impacto Cálculo de incidencia Reproductibilidad Sesgos Evidencia causal Subtipo especial Casos y controles (en los apareados se puede elegir más de 1 control por caso (MIR)) Formular nuevas hipótesis etiológicas Longitudinales Retrospectivo (preguntas o pruebas): de efecto a causas (FR) Enfermos al inicio del estudio Corta Barato Pocos Poco útil (MIR) Poco útil Útil (MIR) Varios Una RR (MIR) RA, FAE Posible (MIR) Difícil Pocos Regular Uno Varias (MIR) OR (MIR) No posible Fácil Muchos: el principal la mala selección del control Mala Casos y controles anidados: casos y controles surgen de una cohorte común en cuanto a posibles variables pronósticas (MIR).
Cohortes históricas (“retrospectivos” (MIR)) METODOLOGÍA CUANTITATIVA CUALITATIVA (p.ej evaluación de un programa de formación) RECOGIDA INFORMACIÓN Observación, cuestionario, entrevista. Observación del participante, entrevista en profundidad, técnicas narrativas (admite subjetividad de los investigadores). TÉCNICA DE ANÁLISIS Técnicas estadísticas (contraste de hipótesis) y/o descriptivas (medidas de asociación y de efecto/impacto). Análisis del contenido. 12 TEMA 5. ENSAYO CLÍNICO (UNO DE LOS TEMAS + IMP DEL MIR) COSAS IMP: CONCEPTOS TEÓRICOS O IDENTIFICAR DE QUÉ TIPO DE ENSAYO SE TRATA.
INTRODUCCIÓN AEMPS (ha desarrollado CIMA, una aplicación de acceso público que tiene información de medicamentos (MIR)) + Comité Ético de Investigación Clínica del centro sanitario. Prospectivos, experimentales, aleatorización (los grupos son iguales en todo excepto en la intervención terapéutica). 1º en adultos (luego niños o ancianos si procede (MIR)) Fase 0 (cero no es cerdo, en animales 1º estudio en humanos (sanos), microdosis, biodisponibilidad, toxicidad. fases pre-clínicas) Autorización Generalidades Fases previas FASES: superponibles I II III IV (post-comercialización) Toxicidad, tolerancia (MIR), seguridad (MIR), farmacocinética, farmacodinámica.
Patrón DOSis respuesta (MIR), eficacia preliminar (en el matraz) (MIR), ampliación datos seguridad. Eficacia (saber si es más eficaz que la alternativa actual) (en el matraz) (MIR), EA frecuentes (MIR) Seguridad, efectividad (en el vivo) (MIR), descubrir nuevas indicaciones (MIR), EA poco frc o de aparición tardía, interacciones. IIIa: pivotal trials (no se ha enviado la documentación a las agencias reguladoras, determinada eficacia). IIIb: pre-comercialización (aceptada la tramitación, antes de la aprobación y comercialización). (MIR) Farmacovigilancia post-comercialización (aunque no toda la farmacovigilancia es fase IV). Estudio de bioquivalencia es un tipo especial.
(MIR) IIa: pocos participantes, no controlado (MIR), criterios inclusión/exclusión estrictos, efecto farmacológico, sanos o enfermos. IIb: mayor nº participantes, controlado, dosis-respuesta y eficacia, enfermos. (MIR) Sin control, no enmascarados (abiertos), no aleatorizados (MIR) No controlado / controlado (casi siempre con placebo) Controlado (MIR) (con la mejor alternativa) Controlado (MIR) (con la mejor alternativa) Voluntarios sanos (MIR) > enfermos (QT) (MIR) Enfermos Enfermos Enfermos n = 20-80 (pocos) (MIR) n = 100-200 (MIR) Miles Miles Estudios post-comercialización: o Ensayo clínico fase IV: experimental. o Estudios post-autorización (EPA): estudio observacional (MIR).
Notificación espontánea de reacciones adversas que aparecen durante la práctica clínica: tarjetas amarillas (MIR). Para confirmar nuevas indicaciones se debe volver a fase II/III. CARACTERÍSTICAS Estudio de superioridad (importa el nulo) Objetivo Estudio de no inferioridad (valora eficacia (MIR)) (importa delta) Demostrar que un fármaco es mejor que otro. Se suelen hacer por intención de tratar (infraestima). Se supone una eficacia no inferior (igual, superior o un poco inferior), pero el nuevo fármaco tiene otras ventajas (es oral, menos tóxico, más barato).
Se fija un valor delta o límite de no inferioridad (valor nulo) (máxima diferencia CLX que se acepta para definir 2 TTO como no inferiores): no inferior si IC 95% no lo cruza. (MIR) Análisis de variables: se suelen hacer por protocolo. 13 Estudio de equivalencia terapéutica Buscan el equivalente terapéutico: fármaco con diferente estructura química respecto al original, pero con efecto terapéutico y perfil de EA similares. Es equivalente si todo el IC va de + a - delta (1/+delta): si + delta es un RR de 1,2, -delta es un RR de 1/1,2=0,83. Cruzado, fase I, voluntarios sanos.
Buscan demostrar similitud en biodisponibilidad (MIR) y farmacocinética de dos formulaciones con un mismo principio activo (fármaco y su genérico). No valoran eficacia y seguridad. (MIR) Genérico: todo medicamento que tenga la misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacéutica (pueden cambiar los excipientes), y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. (MIR) Medidas cantidad fármaco: AUC concentración-tiempo; velocidad absorción: Cmax y Tmax.
Bioequivalentes si: diferencia en la velocidad y la magnitud de la absorción entre ambos es inferior al 20% (MIR) (diferencias medias entre formulaciones comprendidas entre 80% y 125% (MIR): 1/1,2 = 0,8; 1/0,8 = 1,25), en términos del intervalo de confianza (IC 90% (MIR)) para la proporción entre las medias de las dos formulaciones comparadas (AUC test/AUC referencia y Cmax test/Cmax referencia). El intervalo de confianza del 90% del cociente de las medias de la formulación test con respecto a la formulación de referencia para AUC y Cmax debe estar incluido entre los límites 80-125%. Comparan diferentes TTO durante periodos enmascarados en un mismo paciente.
Útil para enfermedades crónicas: síntomas de enfermedades sin TTO estándar (enf raras), subjetivas (migraña, fibromialgia), variabilidad interindividual de respuesta al TTO (dicumarínicos) Sin validez externa.
(MIR) Criterios inclusión Necesario menor Validez interna (MIR), muestra homoII, IIIa estrictos tamaño muestral génea (MIR), eficacia, por protocolo Bioequivalencia (fase I) (IC 90%) Tamaño único (n:1) (se modifica TTO a un paciente hasta encontrar el mejor) EC explicativos Selección cohorte Criterios inclusión laxos (MIR), EC pragmáticos Determinación tamaño muestral Necesario mayor tamaño muestral (MIR) Validez externa (MIR), muestra heterogénea y representativa (MIR), efectividad (MIR), por intención de tratar IIIb, IV Que permita un IC del 95%.
Medición variables basales Simple Aleatorización (MIR) Bloques Grupos Conglomerados Estratificada Simple Doble Triple Doble simulación (fármacos se administran por vías diferentes) Abiertos Desenmascaramiento Ciego (enmascarado) Aplicación de la intervención En paralelo Tipos de EC Factorial (terapias combinadas (MIR)) Cruzado (si enfermedad crónica (MIR)) A o B (cada paciente tiene la misma posibilidad de ser asignado a un grupo u otro). Puede haber desigualdad numérica. Se establecen bloques (AABB, ABAB, BABA…) donde en cada uno la mitad reciba el TTO y la otra mitad el control. Evita la desigualdad numérica.
Pacientes divididos en estratos homogéneos respecto a alguna variable de interés PX (obesidad p.ej) y posteriormente asignados aleatoriamente a uno de los grupos de intervención (MIR). Paciente. Paciente + personal sanitario-evaluador-investigador. (MIR) Paciente + personal sanitario-evaluador-investigador + analista. Todos los individuos reciben uno de los tratamientos por una vía de administración junto con el placebo del otro fármaco por otra vía de administración. (MIR) No enmascarado (MIR): se puede usar un analista ciego. Menos validez que enmascarado (MIR). Por EA, falta de eficacia… Cada grupo toma un único fármaco. Enfermedades agudas y crónicas que se resuelven.
Se evalúan simultáneamente 2 tratamientos distintos para estudiar la eficacia de terapias combinadas: A + placebo B / B + placebo A / A + B / placebo A + placebo B. Cada grupo toma ambos fármacos con periodo de lavado (MIR): A con X y B con Z → periodo de lavado → A con Z y B con X. Enfermedades crónicas de curso estable. 14 Secuencial (abierto a nuevas incorporaciones) Pérdidas de seguimiento Análisis de resultados Por protocolo Por intención de tratar (el mejor) Recomendaciones publicación EC Ventajas: menor tamaño muestral (MIR), menor variabilidad interindividual.
Inconvenientes: se asume la ausencia de efectos residuales TTO anterior (carryover), debe existir un periodo de blanqueo o lavado; la secuencia elegida puede asociarse a respuestas diferentes (efecto periodo); no útil si el 1º es un TTO definitivo (enf agudas (MIR)), QX o medidas preventivas; difícil adjudicar EA tardíos; el análisis estadístico requiere métodos apareados, muy sensible a pérdidas (MIR). A priori no se conoce el tamaño de la muestra. Se van introduciendo pacientes hasta que la diferencia entre las dos ramas favorezca a una u otra (hasta que se tienen resultados), momento en el que el EC se detiene. Antes de la aleatorización afectan a la validez externa.
Postaleatorización afectan a la validez interna. Solo se analizan los pacientes que terminan el estudio y/o que han cumplido los requisitos del protocolo. Sesgo de atrición (exclusivo de por protocolo): como solo se analiza el que termina y el que termina está mejor, se sobreestima la eficacia del tratamiento y las diferencias. VA A SALIR AL MIR!!! Todos los sujetos incluidos son analizados en el grupo en el que fueron asignados, aunque no hayan finalizado el estudio o hayan cambiado de grupo. (MIR) Tiende a minimizar las diferencias. Magnitud del efecto RR, RAR, RRR, NNT. Guías CONSORT (MIR) Permite presentar de forma sistematizada y trasparente los resultados para mejorar su validez.
Comparaciones múltiples (muchas pruebas estadísticas o comparaciones dentro de un conjunto de datos; p.ej efectos de un tratamiento en muchas variables), análisis de subgrupos (se hacen comparaciones múltiples; dividir a los participantes del ensayo en grupos más pequeños, generalmente basados en características específicas [por ejemplo, género, edad, severidad de la enfermedad] y analizar los efectos del tratamiento dentro de cada uno de estos grupos), análisis intermedios (se hacen comparaciones múltiples; revisión de los datos recopilados hasta un punto específico, antes de que se complete el estudio): o Pueden alterar el curso del estudio.
(MIR) o Es preferible evitarlos, pero pueden estar justificados por motivos éticos, económicos y prácticos. (MIR) o Deben ser previstos. o Riesgo de error tipo I (FP): sobreestimas, das pie a que alguna medición salga positiva si haces muchas. (MIR) Controles históricos: o Evitarlos puesto que sobrevaloran la eficacia del fármaco estudiado (MIR). o Útiles si la enfermedad no ha cambiado: enfermedades gravísimas como el Ca de páncreas diseminado (MIR), cuyo mal PX es el mismo de hace 10a y no se verá influido por cambios de personal, cuidados, etc.
Evaluaciones económicas dentro de EC: escasa validez externa porque los participantes no son representativos de los que luego prescribirán y recibirán los tratamientos. La comparación con placebo es la única forma de evaluar la eficacia ABSOLUTA de un fármaco. 15 TEMA 6. METANÁLISIS (MUY PREGUNTADO) COSAS IMP: CONCEPTO, DISEÑO, FASES, HETEROGENEICIDAD, SESGO PUBLICACIÓN. METANÁLISIS Revisión sistemática (búsqueda estructurada a partir de una pregunta bien delimitada y de un protocolo explícito (MIR)) + combinación estadística de resultados de estudios (MIR) → recopilación en Red Cochrane.
El objetivo del meta-análisis es resumir cuantitativamente los resultados de los estudios realizados. (MIR) El estimador combinado de los resultados de los estudios revisados en el metanálisis es la media ponderada (no todos los estudios tienen el mismo peso) de los resultados de todos los estudios. (MIR) Permiten generar un estimador del efecto con intervalos de confianza habitualmente más estrechos que los de cada estudio por separado (por mayor tamaño muestral). (MIR) FASES 1. Formulación objetivos. 2. Búsqueda bibliográfica. 3. Criterios inclusión/exclusión y valoración calidad estudios (MIR). 4. Recopilación datos. Métodos estadísticos: p pequeña, I grande → heterogeneidad 5.
Análisis heterogeneidad estudios incluidos: modifica manera de tratar los datos Prueba Q de Cochrane (Chi cuadrado) Da una p de significación. p < 0,1: estadísticamente significativo, alta probabilidad de heterogeneidad. (MIR) p > 0,1: no estadísticamente significativo. o Cociente entre Q y grados de libertad < 1: heterogeneidad poco probable. o Cociente entre Q y grados de libertad > 1: heterogeneidad posible. Expresa % de heterogeneidad en el metanálisis. I2 (+ utilizado) 0% Homogéneo. < 25% Baja. > 75% Elevada. (MIR) 100% Completamente heterogéneo. Métodos gráficos: forest plot (otros: gráfico Galbraith, gráfico L’Abbé).
Si IC de medida de asociación de estudios incluidos se solapan: estudios homogéneos. Modelo de efectos fijos (fixed) Modelo de efectos aleatorios (random) 6. Combinación de efectos Representación resultados: Forest plot (MIR) Análisis de sensibilidad (MIR) 7. Sesgos de publicación: tendencia a no publicar estudios con resultados negativos (MIR) Gráfico en embudo Funnel plot (MIR) Test Egger o Test Begg Estudios homogéneos o con heterogeneidad baja. (MIR) Ponderación (peso) estudios: varianza (dispersión) (variabilidad intra-estudio) y tamaño estudio (mayor peso si mayor tamaño (MIR)). IC estrecho. (MIR) Estudios heterogéneos.
(MIR) Ponderación estudios: varianza (variabilidad intra-estudio), variabilidad entreestudios y tamaño estudio (peso excesivo en los de menor tamaño (MIR)). Inconvenientes: disminución potencia con IC grandes (MIR) y peso excesivo a los estudios de n pequeña (MIR). Y: estudios, ordenados por año publicación. X: medida de efecto (OR, RR). Cuadrado: estimador de interés (como el RR) de cada estudio (MIR). o Tamaño del cuadrado según peso del estudio (relacionado con tamaño muestral), se localiza en la media y está atravesado por el IC. Bigote (línea): representa el IC95%. Más estrecho si mayor tamaño muestral.
Se representa ordenadamente en vertical cada estudio por separado con el resultado de cada uno mediante un intervalo de confianza y al final se detalla el análisis estadístico que resulta de combinar todos los estudios, así como la homogeneidad/ heterogeneidad de los estudios incluidos. Cálculo del nº de estudios negativos realizados y no publicados que debería haber para modificar el sentido de una eventual conclusión “positiva” obtenida en el metanálisis. Si muy elevado (necesarios muchos estudios): probabilidad de sesgo de publicación baja. Representación de estudios incluidos frente a tamaño muestral. Y: tamaño muestra. X: medida/efecto (el eje central es el valor nulo).
Simétrico: no sesgo. Asimétrico: sesgo de publicación. Ausencia de estudios en una de las bases (estudios desfavorables y pequeños) Da una p de significación del Funnel Plot. Si p <0,1: posible sesgo de publicación. 16 METANÁLISIS EN RED Comparaciones indirectas. Uso cuando hay pocos estudios. Mejor que un solo EC, peor que un metanálisis convencional. ETAPAS METANÁLISIS 17 TEMA 7. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA COSAS IMP: CADA VEZ CAE MÁS. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Integración experiencia clínica individual (MIR) + mejor evidencia externa disponible procedente de la investigación (MIR) + valores y preferencias.
ESTILO DE VIDA BASADO EN LA EVIDENCIA “5Aes” de las estrategias de prevención: averiguar (MIR), aconsejar (MIR), acordar (MIR), ayudar, asegurar. MAYOR CALIDAD EVIDENCIA Prospectivo, aleatorización, grupo control, enmascaramiento y tamaño muestral suficiente. Estudios según evidencia (de mayor a menor): revisiones sistemáticas (MIR) / metanálisis de EC aleatorizados, experimentales, cuasi-experimentales, cohortes, casos y controles, transversales, ecológicos, serie de casos. * Nota: un metanálisis de estudios observacionales tiene menor evidencia que un EC aleatorizado. ESCALAS GRADUACIÓN EVIDENCIA RECOMENDACIONES: ¿hay que hacerlo o no?
(basadas en riesgo/beneficio (MIR)) NIVELES DE EVIDENCIA: según de dónde viene la información (MIR) A Múltiples EC aleatorizados o metanálisis. B Un solo EC aleatorizado o grandes estudios observacionales no aleatorizados. Opinión expertos, pequeños estudios, retrospectivos, registros. C Beneficio >>>> riesgo (MIR). Se recomienda /está indicado. IIa Beneficio > riesgo. Se debe considerar IIb Riesgo > beneficio. Se puede considerar Riesgo >>>> beneficio (MIR). No se recomienda I II (no clara relación riesgo-beneficio) III GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: TRANSFERENCIA EVIDENCIA Son recomendaciones que el médico debe adaptar a la situación clínica de cada paciente.
(MIR) Factores que determinan necesidad guías: o Variabilidad en la práctica clínica por la existencia de áreas de incertidumbre. o Existencia de un problema de salud importante con impacto en la morbimortalidad. o o o Aparición de técnicas o tratamientos novedosos. Posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultados en la atención porque el proceso es susceptible de mejorarse por una actuación sanitaria y los medios para lograrlo están disponibles. Área de prioridad en el Sistema Nacional de Salud.
SISTEMA GRADE: calificación calidad de evidencia y fuerza de recomendación CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN Indica hasta qué punto la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación. Depende del diseño del estudio: alta para EC, baja para observacionales. Criterios que pueden disminuir calidad evidencia: riesgo de sesgos, inconsistencia de resultados entre estudios, ausencia de evidencia directa (como metanálisis en red), error aleatorio, sesgos de publicación. Criterios que pueden aumentar calidad evidencia: fuerte asociación, gradiente dosis-respuesta, control factores de confusión o sesgos.
Fuerte: existe un claro desequilibrio riesgo-beneficio (bien a facor de los riesgos o de los beneficios (MIR)). Débil: incertidumbre (unos probablemente superan a otros). 18 EL MÉTODO CIENTÍFICO MÉTODO CIENTÍFICO Orden protocolo proyecto de investigación: justificar el problema (MIR) → formular las hipótesis/objetivos del estudio → elegir del diseño → definición y selección de la muestra (población de estudio) → obtención de los datos → análisis de los datos → presentación de los resultados.
PREGUNTA: PICO Paciente (pacientes con estenosis carotídea severa) (MIR), Intervención (intervención que se quiere analizar: endarterectomía carotídea, gold-standard) (MIR), Comparación (intervención con la que se está comparando: stent carotídeo) y Outcome (resultado: riesgo de ictus post-operatorio (MIR)). TIPO DE ESTUDIO FUENTES DE INFORMACIÓN BÚSQUEDA Primarias: libros y revistas (contienen estudios originales; Harrison…).
Secundarias: bases de datos, repositorios, índices (representan la información ordenada y dirigida) Terciarias: ofrecen información revisada y valorada por expertos (Biblioteca Cochrane, Guía Salud, NICE, Epistemonikos y otros elementos, como las Guías de la RNAO…). Tesauros (vocabulario especializado: MeSH, DeCS), operadores booleanos (AND, NOT, OR), truncamiento y comodines, limitadores/filtros… Factor de impacto: frecuencia con la que se cita un artículo promedio de una revista en un año. Cuartiles (Q1-4: Indican la importancia de la revista o artículo Q1>4. H-INDEX (indicador de persona): nº “h” de artículos que tienen al menos “h” citaciones.
P.ej: un índice H de 5 indica que hay 5 artículos que han sido citados 5 veces o más. NORMAS PUBLICACIÓN CONSORT (EC aleatorizados (MIR)). TREND (EC no aleatorizados). STROBE (observacionales). STARD (DX/PX). PRISMA / QUORUM (revisiones sistemáticas o metanálisis). COREQ (cualitativos). CARE (informes de casos). ESTRUCTURA ARTÍCULO Introducción, material y métodos, resultados, discusión, bibliografía. INDICADORES BIBLIOMÉTRICOS CITAS Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cita (en el texto): se pueden referir en el texto de diferentes formas, siendo las más habituales a modo de superíndice o entre paréntesis.
Referencia bibliográfica (al final): el artículo al que se refiere dicha cita se expresa como listado incluyendo autores, revista y título del artículo. Cada una de las entradas de este listado es lo que se denomina referencia bibliográfica. Podrán seguir distintas normas como la APA o Vancouver. 19 TEMA 8. ESTADÍSTICA. GENERALIDADES COSAS IMP: TIPOS DE MUESTREO Y TIPOS DE VARIABLES. GENERALIDADES TIPOS DE ESTADÍSTICA Estadística descriptiva: organización, presentación y síntesis de datos. Estadística inferencial/analítica: contraste de hipótesis y estimación de IC. Se encarga de extrapolar datos a la población a partir de la muestra.
Hablamos de Descripción de la distribución Cálculo de la medida de dispersión X: 68% (1), 95% (1,96), 99% (2,57) Límite inferior (A) y superior (B) Estadística descriptiva Estadística inferencial Muestra X±s Se calcula, se afirma “Población”: medias muestrales μ ± eem Se estima, no se puede afirmar Indica la dispersión de una distribución normal cualquiera El X% de los valores de la muestra están comprendidos entre A-B Indica la dispersión de la distribución de medias muestrales Existe un X% de confianza/probabilidad de que entre A-B esté el valor real de la media poblacional MUESTREO Probabilístico (+IMP): por azar No probabilístico: no azar Misma probabilidad todos los miembros de la población de ser incluidos.
Menor probabilidad de sesgos. Necesario en estadística inferencial. Aleatorio simple (MIR): completamente aleatorio. Aleatorio estratificado (división según variable pronóstica, se coge gente de cada grupo; estratos son heterogéneos entre sí) (MIR): población se divide en estratos (p.ej edad) y se seleccionan individuos de cada estrato. (MIR) Se asegura que muestra tenga la misma proporción de variable (p.ej personas de cada franja de edad) que población original. Sistemático (MIR): elegir 1 cada x individuos.
Por conglomerados (se coge gente solo de algunos grupos; conglomerados son homogéneos entre sí) (MIR): población se divide en grupos (escuelas p.ej), se seleccionan algunos grupos y se seleccionan individuos de estos grupos seleccionados. Diferente probabilidad de ser incluidos. Mayor probabilidad de sesgos Resultados no extrapolables a la población. Casos consecutivos (MIR): ir eligiendo a los pacientes que cumplen determinados criterios hasta alcanzar el número necesario o dentro de un intervalo de tiempo prefijado. (MIR) De conveniencia: “a dedo” los más apropiados.
VARIABLES TIPOS Cualitativas / categóricas (MIR) Dicotómicas / binarias: 2 opciones (sexo) (MIR) Nominales No dicotómicas: 3 o más opciones (raza) Ordinales: escalas (MIR) (nivel socioeconómico) Discretas: sin decimales (nº episodios asma/semana) REPRESENTACIÓN GRÁFICA Diagrama de barras Diagrama de sectores Diagrama de barras. Histograma y polígono de frecuencias (línea que une barras histograma) Cuantitativas Continuas: con decimales (uricemia) 20 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL O CENTRALIZACIÓN (MIR) Suma de todos los valores y división por el número de observaciones. Se ve alterada por observaciones atípicas o extremas.
Divide el conjunto de datos ordenados en dos partes iguales: el 50% será mayor y el 50% menor. (MIR) En una distribución simétrica equivale a la media. No se ve alterada por observaciones atípicas o extremas. Valor más frecuente. Puede haber más de una. Dividen el conjunto en 4 (cuartiles), 10 (deciles) o 100 (percentiles) partes iguales respectivamente. Muy usada en microbiología y serología, cuyos datos tienen una marcada asimetría positiva (hacia la derecha: ola de la distribución es más larga en el lado positivo de la media).
Media aritmética Mediana (MIR) Moda Parámetros de posición Media geométrica MEDIDAS DE DISPERSIÓN (MIR)/ DISTRIBUCIÓN Rango (MIR) Diferencia entre el valor máximo y el mínimo. Desviación media (MIR) Media de desviaciones respecto la media aritmética. Varianza (MIR) σ2, s2 Media del cuadrado de las desviaciones de los elementos respecto a la media aritmética. Desviación típica / estándar (MIR) σ, s Rango intercuartílico Raíz cuadrada positiva de la varianza: muestra cómo se distribuyen los valores alrededor de la media (medida de dispersión + usada). Diferencia entre el percentil 75 y 25: uso en datos asimétricos.
Coeficiente de variación CV P75 – P25 Adimensional, % que representa la desviación estándar sobre la media. Comparar variabilidad o dispersión relativa de variables que estén expresadas en las mismas o diferentes unidades. Dice si una distribución es homogénea o dispersa. Tipo de distribución Mejor medida de centralización Mejor medida de dispersión Simétrica/homogénea Media Desviación típica (MIR) Asimétrica Mediana Rango intercuartílico MEDIDAS ASIMETRÍA Y CURTOSIS Asimetría Grado de desviación horizontal Curtosis / apuntamiento (MIR) Grado de concentración central Coeficiente de Fisher Distribución asimétrica positiva (derecha). <0 Distribución asimétrica negativa (izquierda).
=0 Distribución simétrica. >0 Leptocúrtica: gran concentración. <0 Platicúrtica: baja concentración (plana como un plato). =0 Mesocúrtica: concentración normal. g1 Coeficiente de curtosis (MIR) g2 TWOrtosis Curva normal o de Gauss >0 g1 = ±0,5 y g2 = ±0,5 21 TEMA 9. PRINCIPALES LEYES DISTRIBUCIÓN DE LAS VARIABLES ALEATORIAS. COSAS IMP: SABER INTERPRETAR INTERVALOS DE UNA MUESTRA A PARTIR DE CURVA DE GAUSS. LEYES DE DISTRIBUCIÓN DISTRIBUCIÓN NORMAL O DE GAUSS: + FRC Características Desviación típica (s) Variables cuantitativas continuas. Medidas: media y desviación típica (habla del % de sujetos de la muestra, no es un IC). Simétrica: media = mediana = moda (unimodal) Acampanada.
Límites de - ∞ a + ∞. AUC = 1. x Límites Engloba Sobra ± 1s 16% - 84% 68% de la muestra 32%: 16% + 16% ±1,96s 2,5% - 97,5% 95% de la muestra (MIR) 5%: 2,5 % + 2,5% (MIR) ±2,57s 0,5% - 99,5% 99% de la muestra 1%: 0,5% + 0,5% DISTRIBUCIÓN BINOMIAL DISTRIBUCIÓN DE POISSON Variables cuantitativas discretas Se conoce de entrada la probabilidad de aparición del fenómeno biológico o éxito (p) y la de no aparición o fracaso. Resultado dicotómico: éxito o fracaso Variable de interés: número de éxitos alcanzados en n pruebas Experimentos binomiales donde el número de pruebas es muy alto, pero la probabilidad de éxito es muy baja. Útil en sucesos raros.
ESTADÍSTICA INFERENCIAL 22 ESTADÍSTICA INFERENCIAL (ESTIMAR MEDIANTE IC (MIR)): ESTIMACIÓN DE MEDIA POBLACIONAL (μ) A PARTIR DE MEDIA MUESTRAL FORMAS Estimación puntual (único valor): media muestral es buen estimador de media poblacional. Estimación por intervalos (rango de valores): proporciona un IC dentro del cual se espera que se encuentre el parámetro poblacional con una cierta probabilidad o nivel de confianza.
Normalmente el nivel de confianza es del 95% (significación α = 0,05): incluye el verdadero efecto poblacional en el 95% de los estudios (si se realiza un estudio 100 veces, el IC al 95% nos dará 95 intervalos en los cuales el efecto poblacional esté incluido) (MIR) / con una probabilidad del 95% la media poblacional se encuentra dentro del IC. (MIR) Amplitud del IC depende del nivel de confianza (multiplicación fórmula: 1; 1,96; 2,57) y del tamaño muestral (n): IC más pequeño si menor nivel de confianza y si mayor tamaño muestral (MIR) → mirar fórmulas de abajo. El IC de medidas de asociación nunca es simétrico.
(MIR) IC El error estándar de las medias muestrales es la desviación típica de la media poblacional (μ): desviación típica de todas las medias obtenidas a partir de las infinitas muestras que componen la población. (MIR) Fórmula: s = desviación típica/estándar, n = tamaño muestral (nº observaciones). Si el tamaño muestral de una muestra se multiplica por 4, el error típico (o estándar) de la media se divide entre 2. (MIR) ERROR ESTÁNDAR DE LA MEDIA (eem): es el límite del IC Estadística descriptiva: x +/- 2s (p.ej 140 +/-20 de glucemia) implica que el 95% del valor de glucemia MUESTRAL se encuentra entre 120 y 160.
Estadística inferencial: x +/-2eem (p.ej 140 +/- 2) implica que con, una probabilidad del 95% (IC 95%), la media POBLACIONAL se encuentra entre 138 y 142 → SI DAN P O IC, ES INFERENCIAL (POBLACIONAL). EJEMPLOS DE INFERENCIA HABITUAL IC 95% IC 99% Si n < 30: t corresponde a los valores tabulados de la distribución teórica de t de Student (MIR) 23 24 TEMA 10. CONTRASTE DE HIPÓTESIS (TEMA + IMP ESTADÍSTICA) COSAS IMP: CONOCER ERRORES ALFA Y BETA, PODER DE TEST ESTADÍSTICO, MODIFICACIÓN DE PARÁMETROS EN FUNCIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL.
CONTRASTE DE HIPÓTESIS: su objetivo es distinguir entre las diferencias debidas al azar y las diferencias clínicas (MIR) HIPÓTESIS Hipótesis nula (H0) No existen diferencias: resultados diferentes observados son debidos al azar. Hipótesis alternativa (H1) Existen diferencias. 1. Previamente al ensayo se prefija el valor máximo permitido de que las diferencias observadas puedan ser debidas al azar (H 0 cierta) y no a diferencias reales (H1): error tipo I (α), suele ser 5% o 0,05 (valor preestablecido). 2.
Posteriormente se calcula en nuestro estudio esa misma probabilidad: valor p o grado de significación estadística (cuanto menor p, más baja será la probabilidad de que el azar sea responsable de las diferencias, y mayor será la evidencia contra H 0 y a favor de H1): Si p < 0,05: diferencias reales y poca probabilidad de azar → resultados estadísticamente significativos (me creo lo que veo) → rechazamos H0 y aceptamos H1. Favorecido por n grande. Si p > 0,05 → diferencias pueden ser debidas al azar → resultados no estadísticamente significativos (no me creo lo que veo) → no rechazamos H0, y no aceptamos H1. Favorecido por n<30.
ERRORES ALEATORIOS (azar): se pueden reducir aumentando la muestra, cuando se reduce uno aumenta el otro Normalmente del 5%. Se rechaza la H0 siendo cierta (MIR): macho alfa dice que hay diferencias cuando en realidad no las hay (no tiene razón). FP (primero positivos!!!): AFP: alfa falsos-positivos. (MIR) El valor de p (variable y a posteriori) coincide con la probabilidad de cometer error tipo I (probabilidad de que los resultados obtenidos sean debidos al azar): probabilidad de observar los resultados del estudio, u otros más alejados de la hipótesis nula, si la hipótesis nula fuera cierta. (MIR) Error tipo II o β Normalmente del 20% (+ flexible).
(MIR) No se rechaza la H0 siendo falsa: no se ven diferencias cuando en realidad las hay. FN. Poder o potencia (1- β) Normalmente del 80%. 1-β: capacidad de encontrar diferencias cuando las hay en realidad (H1).
(MIR) Error tipo I o α (a priori) Realidad en la población Resultado de la investigación Se acepta H1 → se rechaza H0 Encuentras diferencias No se acepta H1 → no se rechaza H0 No encuentras diferencias Hay diferencias (H1 cierta, H0 falsa) No hay diferencias (H1 falsa, H0 cierta) 1 - β (potencia) (MIR) Error I (α) (MIR) Error II (β) 1 - α (confianza) 25 PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPÓTESIS: dan lugar al p-valor Kolmogorov-Smirnov / Shapiro-Wilk: test que te dice si se ajusta a la normalidad (p>0,05) o no (p<0,05) para elegir paramétricos o no paramétricos.
Datos apareados: se mide una misma variable dependiente en dos situaciones o momentos distintos (antes y después de un acontecimiento o intervención) sobre el mismo grupo de individuos. P.ej: medir el peso de un grupo de pacientes antes y después de someterlos a una dieta. Análisis multivariante: o Intenta establecer la asociación estadística entre dos variables controlando el efecto de terceras (factores de confusión o modificadores del efecto). o Establece qué factores influyen en la variable resultado y mide su fuerza para generar cambios.
TESTS MULTIVARIANTES (>2 variables) TESTS BIVARIANTES (2 variables) (depende de variable dependiente) No apareados (varios grupos) VARIABLE Apareados (1 solo grupo en el que se repiten medidas (MIR)) Variante Chi VARIABLE TEST Variable dependiente cualitativa Regresión logística (MIR): da OR Variable dependiente cuantitativa continua Regresión lineal múltiple: da coeficientes alfa y beta de la recta Variable dependiente cuantitativa discreta Regresión de Poisson CUALI Chi-cuadrado (2 cualis) (MIR) (Ji-cuadrado) CUALI McNemar PARMÉTRICOS: n>30, distribución normal (MIR) o pruebas normalidad (gráfico P-P normal [bolitas diagonal], p>0,05 con test Kolmogorov-Smirnov [vodka: muestras grandes >50] o Shapiro-Wilk [videojuego: muestras pequeñas <50]) VARIABLE No apareados (varios grupos) Apareados (1 solo grupo en el que se repiten medidas (MIR)) t de Student (MIR) t de Student para apareados (MIR) Test exacto Fisher Cuando los valores esperados en cualquier celda de la tabla de contingencia <5.
NO PARAMÉTRICOS: n<30, no…