[MIR] Enfermedades Infecciosas

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TEMA 1. BACTERIAS. CARACTERÍSTICAS GENERALES. MÉTODOS DX MICROBIOLOGÍA (IMP CRECIENTE) COSAS IMP: CONCEPTOS TAXONÓMICOS BÁSICOS Y MÉTODOS DX MICROBIOLÓGICO. BACTERIAS CARACTERÍSTICAS   Son células procariotas.   Citoplasma, ribosomas y núcleo (ADN sin membrana formando un cromosoma único).   No tienen: membrana nuclear, retículo endoplasmático, lisosomas, aparato de Golgi, mitocondrias o cloroplastos, ni citoesqueleto (excepto Rickettsias).   Toma de muestra: sangre (HC), esputo, …

DX MICROBIOLÓGICO    Todas tienen: o Pared celular (excepto Mycoplasma): permite diferenciar GP (peptidoglicanos + ácidos teicoicos), GN (lipopolisacárido + lipoproteínas y menos cantidad de peptidoglucanos), ácido-alcohol resistentes (ácidos micólicos). o Membrana citoplasmática (es donde se realiza la fosforilación oxidativa): formada por bicapa lipídica y matriz proteica SIN colesterol (excepto Mycoplasma) y PBP (síntesis peptidoglucanos pared, son enzimas).

Algunas tienen: cápsula (polisacáridos o polipéptidos), glucocálix (facilitan fijación bacteria: S epidermidis y estreptococcus grupo viridans), flagelos (movilidad), fimbrias (adherencia), esporo (permiten sobrevivir a las bacterias ante condiciones desfavorables). Intercambio genético: transformación (captación ADN bacteria muerta), conjugación (transferencia de plásmido mediante pilis), transducción (transferencia de ADN mediante bacteriófago). Demostración agente microbiano: o Visualización: examen directo, fresco, campo oscuro, IFD, tinciones, etc. o Cultivo. o Aislamiento e identificación: pruebas fisiológicas, BQ o metabólicas.

o Sensibilidad antimicrobianos: CMI (mínima inhibitoria: concentración mínima de antimicrobiano que inhibe la proliferación (visual) en el caldo de crecimiento (MIR)), CMB (mínima bactericida, menor cantidad capaz de eliminar 99% de bacterias), CBS (bactericida del suero, mayor dilución del ATB en suero capaz de eliminar a la bacteria). DX directo: tinción, aglutinación en partículas de látex, IF, PCR, sondas de ácidos nucleicos… DX indirecto: demostración anticuerpos o hipersensibilidad celular (Mantoux). Nuevas técnicas: MALDI-TOF (identificación según composición proteica por espectrometría de masas) y next generation sequencing.

GP (color morado)  Características Cocos ANAEROBIOS Bacilos         GN (color rosa)   Pared celular (compleja): menos peptidoglucano, pared más compleja con 3 capas (externa de lipopolisacáridos, intermedia de lipoproteína y profunda de peptidoglucano). Decoloran, superficie rugosa, lípidos +++, relación ADN/ARN 1:1 Endotoxina (lípido A): sepsis. Peptococcus Peptostreptococcus  Veillonella Clostridium Propionibacterium Bifidobacterium Actinomyces     Bacteroides Prevotella Porphyromonas Fusobacterium Pared celular (simple) peptidoglucano (componente más abundante), ácido teicoico (solo en G+) y ácidos lipoteicos.

No decoloran, superficie homogénea, sensibilidad a lisozima, relación AD/ARN 8:1 Sensibilidad a lisozima.  1 Catalasa (+): estafilococos (racimos) Coagulasa + Coagulasa - Aureus (anaerobio facultativo) Manitol + Manitol - Saprophyticus Epidermidis Catalasa (-): estreptococos (cadenas o parejas) α-hemolíticos (hemólisis parcial) Cocos β-hemolíticos (hemólisis completa) γ-hemolíticos (ausencia hemólisis) Sensible a optoquina Resistente a optoquina Sensible a bacitracina, PYR + Resistente a bacitracina, hipurato +, CAMP + Crece en NaCl No crece en NaCl Pneumoniae Viridans Pyogenes (grupo A) Agalactiae (grupo B) Enterococo S.

gallolyticus   Neisseria Moraxella Crecimiento en medios con bilis Fermentadores de lactosa: enterobacterias (MIR) AEROBIOS    E. Coli (MIR) Klebsiella (MIR) Enterobacter Oxidasa + Bacilos       No fermentadores de lactosa Corynebacterium Listeria monocytogenes (MIR) Bacillus Erysipelothrix rhusiopathiae Nocardia Rhodococcus equi (cocobacilo).   Enterobacterias: Plesiomonas. No enterobacterias: Pseudomonas (MIR), Vibrio.  Enterobacterias: Serratia, Proteus (MIR), Providencia, Morganella, Salmonella (MIR), Shigella. No enterobacterias: Acinetobacter, Stenotrophomonas.

Oxidasa  Grupo HACEK      Haemophilus parainfluenzae Actynobacillus actynomicetencomitans Cardiobacterium Eikenella corrodens Kingella kingae Otras    Legionella Campylobacter Haemophilus Crecimiento exigente    Pasteurella Helicobacter Capnocytophaga MICROORGANISMOS ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES     Similares a grampositivos, aunque sin ácidos teicoicos. No decoloran gracias a los ácidos micólicos. Identificación con tinción ZN, Kinyoun (modificación) o auramina-rodamina. Ejemplos de microorganismos ácido-alcohol resistentes: complejo M.

tuberculosis, micobacterias no tuberculosas, Nocardia spp, Rhodococcus equi, protozoos intestinales (preferentemente visualizados con tinción Kinyoun) como Isospora belli, Cyclospora cayetanensis (MIR) y Cryptosporidium spp. MONKEYPOX 2 EPI TRANSMISIÓN   Virus DNA familia Poxviridae del género Orthopoxvirus. Endémico áfrica occidental y central. Contacto estrecho con lesiones cutáneas, ¿gotas? CLX     DX PCR específica. TTO   Leves: sintomático. Graves: TTO antiviral (Tecovirimat VO o Cidofovir IV).   Aislamiento sala presión negativa + precauciones de contacto y gotas.

Vacunación con vacuna viruela: pre-exposición (prácticas sexuales de riesgo o riesgo ocupacional) o post-exposición (contactos estrechos que no han pasado enfermedad en los primeros 4d del contacto). PREVENCIÓN Incubación: 6-13d. Fase prodrómica (0-5d): fiebre, cefalea, dolor espalda, mialgias, adenopatías dolorosas (DD varicela o viruela) y astenia. Erupción cutánea (exantema) (1-3d tras fiebre): máculas → pápulas → vesículas → pústulas → costras → descamación.

Niños y ID: infecciones graves con afectación sistémica INTRACELULARES Obligados Virus (MIR), Chlamydia (MIR), Rickettsia (MIR), Coxiella (MIR), Mycobacterium leprae, Plasmodium, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium parvum, Leishmania, Trypanosoma cruzi, Pneumocystis jirovecii. Facultativos Bartonella henselae, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, Salmonella typhi, Brucella, Legionella, Mycobacterium, Nocardia, Rhodococcus equi, Yersinia, Neisseria meningitidis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Mycoplasma. 3 TEMA 2. ATB COSAS IMP: MECANISMOS DE RESISTENCIA Y EFECTOS ADVERSOS DE CADA GRUPO.

GENERALIDADES   ELECCIÓN ATB  Factores microbiológicos: 1º tratamiento empírico y después dirigido según antibiograma (desescalada). (MIR) Factores farmacológicos: asegurar la llegada al lugar de la infección y alcance de CMI (inhibitoria) o CMB (bactericida) suficiente. o Vía IM e IV: biodisponibilidad 100%. o Vía oral: biodisponibilidad muy variable (próxima al 100% en clindamicina, quinolonas y metronidazol). o Bacterias intracelulares: macrólidos, quinolonas o tetraciclinas (no beta-lactámicos, aminoglucósidos ni vancomicina). o Ajuste dosis: IRenal (aminoglucósidos, vancomicina y quinolonas), IHepática (eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).

Factores huésped: o Neutropénicos o esplenectomizados: siempre antibiótico BACTERICIDA. o CI EN EMBARAZO: quinolonas, tetraciclinas y aminoglucósidos (tres trimestres), metronidazol y cloranfenicol (en 1T) y sulfamidas (en 3T). Azitromicina, clindamicina y vancomicina con precaución. Siempre que sea posible: beta-lactámicos. Bacteriostáticos: inhiben crecimiento, la muerte depende de la defensa del huésped.  Inhibición síntesis proteica alterando subunidad 50S del ribosoma: anfenicoles, lincosamidas o macrólidos (“mal”).  Inhibición síntesis proteica alterando subunidad 30S: tetraciclinas.  Inhibición síntesis de ácido fólico bacteriano: sulfamidas.

 Inhibición de síntesis pared celular: beta-lactámicos (MIR), glucopéptidos (vancomicina) (MIR) y fosfomicina.  Daño ADN bacteriano: nitroimidazoles, quinolonas, nitrofurantoína.  Inhibición síntesis proteica por alteración de 30S: aminoglucósidos (MIR). MECANISMOS DE ACCIÓN Bactericidas: destruyen por sí mismos las bacterias. MECANISMOS RESISTENCIA         Pérdida porinas y alteración entrada ATB: aminoglucósidos, beta-lactámicos, fosfomicina, metronidazol. Expulsión mediante bombas: macrólidos, quinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol. Inactivación enzimática: beta-lactámicos (betalactamasas), aminoglucósidos, cloranfenicol.

Alteración diana ribosomal: macrólidos, tetraciclinas, clindamicina, linezolid. Alteración precursor pared bacteriana: glucopéptidos. Alteración diana enzimática: beta-lactámicos, rifampicina, quinolonas, cotrimoxazol. Hiperproducción enzimática: trimetroprim, sulfamidas. Vía metabólica alternativa: trimetroprim, sulfamidas. 4 BETA-LACTÁMICOS     MECANISMO DE ACCIÓN: BACTERICIDAS QUE INHIBEN SÍNTESIS PARED BACTERIANA (SE UNEN A PBP). (MIR) TIEMPO-DEPENDIENTES: depende del tiempo que la concentración esté por encima de la CMI (T > CMI). VÍA EXCRECIÓN: RENAL.

(MIR) MECANISMO DE RESISTENCIA: o BETA-LACTAMASAS: (MIR)  Beta-lactamasas de espectro extendido o ampliado (BLEE o BLEA):  Resistencia a penicilinas, cefalosporinas 3 y 4G y aztreonam.  Cefamicinas (cefoxitina y cefotetán) mantienen actividad.  Enterobacterias (Klebsiella, E. coli, Shigella, P. mirabilis, Salmonella…)  Tto de elección: Carbapenémicos (o ceftazidima-avibactam).  CARBAPENEMASAS:  Serín-proteasas o Serina en su sitio activo (clase molecular A y C de Ambler). o KPC, GES, Oxa-48 (la + frec en nuestro medio). o Resistencia a penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y aztreonam.  Metalo-ß-lactamasas o Zn en su sitio activo (clase molecular B de Ambler). o NDM, VIM, IMP.

o Resistencia a penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. o Aztreonam mantiene actividad. o ALTERACIÓN PBP (protein binding penicilin, enzimas de membrana): p.ej MRSA (alteración PBP2a gen mecA (MIR)), neumococo resistente a penicilina (alteración de PBP1a, PBP2b y PBP2x), y Enterococcus faecium resistente a ampicilina (alteración de PBP4 y PBP5). o DISMINUCIÓN PERMEABILIDAD MEMBRANA: p.ej Pseudomonas aeruginosa (pérdida OprD). NO ACTIVOS FRENTE: Mycoplasma (no tiene pared) e intracelulares (Chlamydia, Legionella o Rickettsia). SI RESISTENCIA A METICILINA (MRSA), RESISTENCIA AL RESTO DE BETA-LACTÁMICOS EXCEPTO CEFTAROLINA. SI BLEE o AmpC: CARBAPENÉMICO O CEFTAZIDIMA-AVIBACTAM.

   Espectro reducido S a penicilinasas PENICILINAS ESPECTRO      VÍA PARENTERAL GP aerobios: neumococo, S.pyogenes, S.viridans. GN aerobios: N.meningitidis. Espiroquetas: T.pallidum. Anaerobios: Actinomyces. De elección en: sífilis, leptospirosis, actinomicosis, carbunco cutáneo, endocarditis por S. viridans, faringitis estreptocócica, menignitis menigocócica, tétanos. VO EA     Penicilina G acuosa (IV). Penicilina G benzatina (IM). Penicilina G procaína (IM). Celulitis.

Penicilina V   Cloxacilina (IV o VO)  GP: antiestafilocócicas (NO MRSA) Reacciones de Hipersensibilidad (tipo I (IgE) y tipo IV (retardada)): EXISTEN REACCIONES CRUZADAS CON LOS OTROS BETALACTÁMICOS (NO CON AZETRONAM). (MIR) GI: > si se añade clavulánico. Ampicilina y amoxicilina: exantema cutáneo en pacientes con mononucleosis infecciosa o leucemia linfocítica. Disminuir dosis si IR.

Meticilina 5 Aminopenicilinas Carboxipenicilinas + Pseudomonas Carbenciclina, Ticarcilina Ureidopenicilina Espectro ampliado + enterobacterias + Pseudomonas (LAS + ACTIVAS) Piperacilina + Inh β L   (NO ACTIVIDAD FRENTE ENTEROCOCOS) CEFALOSPORINAS 1G     Amplían espectro del antibiótico junto al que se administran: E.coli, Klebsiella, Proteus, H.influenzae, Moraxella, Providencia, B.fragilis y estafilococos productores beta-lactamasa no MRSA. La mayoría no inhiben BLEE ni AmpC.     Ampicilina: Listeria y Enterococcus faecalis (MIR). Amoxicilina: biodisponibilidad VO cercana a 100%. (MIR) Ampicilina-sulbactam. Ticarcilina-clav. Piper-tazo: PSEUDOMONAS.

AVIBACTAM: nuevo inhibidor BLEE + AmpC. Amoxi-clav Cefazolina (MIR) PFLX ATB pre-QX Bacteriemias GP: estafilococos Algunos GN (pocos): E. coli, K.pneumonaie o P.mirabilis.   Cefalexina Cefadroxilo  Cefixima (¿3G?) Cefaclor Cefonicid 2G    CGP: estafilococos Amplían GN: gonococo, Haemophilus, Enterobacter, Proteus. Anaerobios, BLEE 3G   CGP: menos activas. GN (enterobacterias, H. influenzae y Neisseria): muy activas. Pseudomonas (MIR) y otros GN, no GP 4G    CGP: mayor actividad que 1G. Enterobacterias: mayor actividad que 3G. Pseudomonas: mayor actividad que 3G.   Cefuroxima (MIR)   Cefoxitina. Cefotetán.    Cefotaxima. (MIR) Ceftriaxona.

Ceftazidima-avibactam: BLEE, AmpC y carbapenemasas (KPC y Oxa-48).   Cefditorén: neumonía (VO).  Hipersensibilidad. Reacciones cruzadas con penicilinas. Nefrotoxicidad 1G. Efecto disulfiram (con ingesta OH, cefoperazona) = que metronidazol. Ceftriaxona: sd de la “bilis espesa”. Ceftazidima (MIR) Cefepima 6 MRSA Ceftarolina (MIR) (EXCEPCIÓN BETALACTÁMICOS) 5G Ceftobiprole Pseudomonas multirresistente Ceftolozano-tazobactam GN (incluso con carbapenemasas) Cefiderocol CARBAPENÉMICOS     BETA LACTÁMICOS DE MAYOR ESPECTRO (incluidos anaerobios). ACTIVIDAD BLEE!! (MIR) NO ACTIVIDAD: MRSA (MIR), Enterococcus faecium, Corynebacterium jeikeium y Stenitrophomonas.

Pseudomonas    Actúa como sideróforo, utiliza el sistema de transporte activo de hierro de la bacteria para entrar al espacio periplásmico, logrando altas concentraciones ("caballo de Troya"). Imipenem-cilastatina: cilastatina inhibe el metabolismo renal y prolonga VM. Indicado como TTO empírico en infecciones nosocomiales graves provocadas por multirresistentes y complicaciones infecciosas intraabdominales pancreatitis. Meropenem. Doripenem. Nuevas combinaciones con inh betalactamasas para GN MULTIRRESISTENTES: meropenemvaborbactam e imipenem-relebactam. Neurotoxicidad (convulsiones): mayor riesgo con imipenem y menor con meropenem.

Ertapenem MICOS MONOBACTÁ- (ÚNICO SIN ACTIVIDAD PSEUDOMONAS) (MIR)     SOLO GN: Enterobacterias y Pseudomonas. No GP ni anaerobios. No alergias ni reacciones cruzadas!! Mantienen actividad si carbapenemasas tipo metalobectalactamasas. Aztreonam QUINOLONAS (-floxacino) TIPOS MECANISMO ACCIÓN MECANISMO RESISTENCIA EA SOLO GN. 1G: Ácido pipemídico y Enterobacterias exclusivamente de localización URINARIA (ITU no complicadas). Ácido nalidíxico 2G: Ciprofloxacino (mejor para infecciones sistémicas y no solo urinarias), Norfloxacino. INDICACIONES   Daño DNA bacteriano: inhibición ADN-girasa (topoisomerasa II) y topoisomerasa IV. BACTERICIDAS.   SOLO GN. (MIR) Mutaciones en diana.

Ciprofloxacino es la más activa frente a Disminución de la acumulación intracelular PSEUDOMONAS (aunque adquiere R rápidamente). de fármaco. 3G: Levofloxacino: respiratoria. GN + neumococo. 4G: Moxifloxacino: respiratoria. GN + neumococo + estafilococo + ANAEROBIOS (MIR).   INTRACELULARES: Ricketssia, Chlamydia, Legionella, Mycoplasma. Micobacterias.        Molestias GI y SNC. Tendinopatía y rotura de Aquiles. Toxicidad hepática y hepatitis fulminante. Prolongación QT. CI miastenia gravis. Desprendimiento regmatógeno de retina, aneurisma y disección de aorta. CI en embarazadas y niños <8a (MIR): alt cartílago crecimiento.

7 AMINOGLUCÓSIDOS (-micina) TIPOS       ADMINISTRACIÓN MECANISMO ACCIÓN  Gentamicina: + nefrotóxico. Amikacina: + activo frente a PSEUDOMONAS. Estreptomicina: + ototóxico. Paromomicina: único VO. Neomicina. Tobramicina: + tóxico.  SOLO PARENTERAL (MIR) (BIODISPONIBILIDAD VO MUY BAJA, HIDROSOLUBLES).   Inh síntesis proteica por alteración subunidad 30S ribosoma. (MIR) BACTERICIDAS con efecto prolongado (administración c/24h, acción rápida). CONCENTRACIÓN DEPENDIENTES (Cmáx/CMI). (MIR) Difunden con dificultad a LCR (MIR), pulmón y próstata. MECANISMO RESISTENCIA INDICACIONES EA   Inactivación enzimática.   GN AEROBIOS FACULTATIVOS: PSEUDOMONAS. CGP (menor medida). NO ANAEROBIOS.

   Nefrotoxicidad (normalmente reversible, + frec, t. proximal). Ototoxicidad (puede ser irreversible, - frec). Bloqueo neuromuscular (sd miasteniforme): CI en miastenia gravis y Eaton Lambert. CI embarazo. GLUCOPÉPTIDOS Y LIPOGLUCOPÉPTIDOS TIPOS Vancomicina, Teicoplanina y Dalbavancina (lipoglucopéptido con efecto bactericida más potente y prolongado, larga VM, 1 sola dosis, piel y partes blandas). ADMINISTRACIÓN   MECANISMO ACCIÓN SOLO IV. Excepciones: teicoplanina se puede administrar IM y vancomicina VO para diarrea C. difficile.   MECANISMO RESISTENCIA INDICACIONES   Inh síntesis pared bacteriana (elongación). (MIR) BACTERICIDAS lentos.

(MIR) Alteración precursor pared bacteriana. EA Vancomicina: sd del “hombre rojo” (reacción infusional no inmunomediada, no CI readministración). Ototoxicidad y nefrotoxicidad (MIR). Dalbavancina: GI y transas. SOLO CGP (MIR): enterococos, estreptococos y estafilococos. Vancomicina: MRSA (MIR), neumococo resistente a cefalosporinas o infecciones por  C.jeijeium, diarrea por C.difficile (VO). NO ANAEROBIOS.    MACRÓLIDOS / CETÓLIDOS / MACROCÍCLICOS (-troMicina) TIPOS    ADMINISTRACIÓN Macrólidos: eritromicina (inhibe CYP450), claritromicina (MIR) (ATB + activo frente H.pylori), azitromicina (uretritis VO. por Chlamydia, dosis única). Cetólidos: telitromicina.

Macrocíclicos: fidaxomicina (solo Clostridium). MECANISMO ACCIÓN    Inh síntesis proteica por alteración subunidad 50S ribosoma. (MIR) BACTERIOSTÁTICOS con efecto prolongado. Resistencia cruzada con claritromicina. (MIR) MECANISMO RESISTENCIA INDICACIONES     Alteración diana ribosomal: posible resistencia cruzada con lincosamidas (clindamicina) y estreptograminas B. Bomba de expulsión activa.      GP. GN no entéricos (Neisseria, Legionella, Haemophilus, Campylobacter). Intracelulares (Mycoplasma y Chlamydia). Micobacterias. Protozoos. De elección en: tos ferina (azitromicina), diarrea C.jejuni (eritromicina) y enfermedad arañazo de gato (eritromicina).

NO EN MONOTERAPIA EN INFECCIONES NEUMOCÓCICAS. EA      GI (peor en eritromicina). Hepatotoxicidad. Ototoxicidad. Prolongación QT. SEGUROS EN NIÑOS Y EMBARAZADAS. (MIR) Aunque riesgo de estenosis hipertrófica píloro. 8 LINCOSAMIDAS TIPOS ADMINISTRACIÓN MECANISMO ACCIÓN  Clindamicina   IV o IM. MECANISMO RESISTENCIA Inh síntesis proteica por alteración subunidad 50S ribosoma. Alteración diana ribosomal: posible BACTERIOSTÁTICO (+frc) / BACTERICIDA. resistencia cruzada con macrólidos y estreptograminas B. Resistencia cruzada con macrólidos (como claritromicina). (MIR) INDICACIONES    EA GP. GI: ATB + relacionado con diarrea Anaerobios estrictos. por C.difficile.

ÚTIL SI ALERGIA A BETA-LACTÁMICOS. ANFENICOLES TIPOS ADMINISTRACIÓN MECANISMO ACCIÓN  Cloranfenicol Tianfenicol   Inh síntesis proteica por alteración subunidad 50S ribosoma. BACTERIOSÁTICO. PASAN MUY BIEN BHE. (MIR) MECANISMO RESISTENCIA Inh por enzima bacteriana (cloranfenicol acetiltransferasa). INDICACIONES       GP. GN. Anaerobios. Intracelulares. Cloranfenicol: poco activo estafilococos, enterococos y no activo Pseudomonas. NO ES DE ELECCIÓN EN NADA POR TOXICIDAD. EA     Toxicidad medular (cloranfenicol): pancitopenia (reversible) o anemia aplásica (irreversible). Sd del “RN gris”. Hemólisis déficit G6PD. CI 1T embarazo.

TETRACICLINAS / GLICILCICLINAS TIPOS   Tetraciclinas: tetraciclina, doxiciclina, minociclina. Glicilciclinas: tigeciclina (se elimina por vía biliar (MIR)) ADMINISTRACIÓN MECANISMO ACCIÓN  MECANISMO RESISTENCIA    Inh síntesis proteica por alteración subunidad 30S ribosoma. BACTERIOSTÁTICO.  INDICACIONES Bomba.  GP. GN. Indicado en: brucelosis, espiroquetas (Lyme), rickettsiosis, fiebre Q, Chlamydia, cólera, granuloma inguinal, acné. Tigeciclina: mayor espectro → MRSA, enterococos resistentes a vancomicina, anaerobios. NO PSEUDOMONAS. EA      HTIC. Fotosensibilidad. CI en IR avanzada (excepto doxiciclina. CI en niños: coloración permanente esmalte dental. CI en embarazo.

SULFAMIDAS Y DAPSONA TIPOS ADMINISTRACIÓN MECANISMO ACCIÓN  Sulfisoxazol, sulfadiacina, cotrimoxazol (trimetoprimsulfametoxazol)   Dapsona (sulfona)  NOMBRE Inhibición síntesis de ácido fólico bacteriano. Todas: BACTERIOSTÁTICO. Cotrimoxazol: BACTERICIDA (EXCEPCIÓN). Atraviesan bien BHE (MIR) MECANISMO ACCIÓN MECANISMO RESISTENCIA INDICACIONES  Cambio de diana. MECANISMO RESISTENCIA  Cotrimoxazol: estafilococos y GN. Indicado en: toxoplasmosis, neumonía por P.jirovecii, nocardiosis y Stenotrophomonas maltophila. Dapsona: lepra. INDICACIONES EA       Hipersensibilidad. HiperK. Hematológicas: AH si déficit G6PD, agranulocitosis… IR. CI en 3T embarazo y RN.

Litiasis (sulfadiacina) EA 9  Rifampicina    Nitroimidazoles Metronidazol    Linezolid   Oxazolidinonas  Daño DNA bacteriano: inh polimerasa ARN dependiente de ADN. BACTERICIDA. Atraviesa BHE. (MIR) Daño DNA bacteriano por oxidación: productos metabólicos intermedios reactivos (radicales nitritos) BACTERICIDA. Atraviesa BHE. Inh síntesis proteica por alteración subunidad 50S ribosoma. BACTERIOSTÁTICO / BACTERICIDA. Penetra bien hueso, pulmón y LCR: NO ÚTIL EN BACTERIEMIA. (MIR) Vía ORAL (biodisponibilidad 100%), IV. Daptomicina Fosfomicina: VO (fosfomicina trometamol, cistitis) o IV (sal disódica).     CGP (estafilococos): MRSA. CGN (meningococo, gonococo) BGN no entéricos.

Legionella, micobacterias, C. difficile, Chlamydia, Rickettsia, Rhodococcus.   SOLO ANAEROBIOS. Elección abscesos. También protozoos: Trichomonas vaginalis, G.lamblia, E.hystolitica (amebicida tisular).   SOLO CGP: MRSA. Listeria, Nocardia y M.tuberculosis.     Hepatotoxicidad. IR. Tiñe secreciones corporales. Interacciones farmacológicas: inductor CYP450. (MIR)    GI: sabor metálico. CI en 1T embarazo y lactancia. Efecto disulfiram con OH (antabus, metro y bus).     Trombocitopenia (reversible). Neuropatía periférica. Neuropatía óptica (irreversible). Acidosis láctica (en combinación con ITIAN). Sd serotoninérgico (interacción ISRS,).  ↓ trombopenia y sd serotoninérgico.

   Canales membrana. BACTERICIDA rápido. (MIR) Se inactiva con surfactante (no en infecciones respiratorias).  Inhibición síntesis pared: bloquea la síntesis de los precursores de peptidoglucano. BACTERICIDA. Derivado del ácido fosfónico.    Polimixinas Mutaciones en diana. Aparece muy rápidamente: SIEMPRE ADMINISTRAR CON OTROS ATB PARA EVITARLO (MIR). = espectro, mayor potencia que Linezolid. Tedizolid Lipopéptidos   Colistina (polimixina E)  Poros membrana (interacción con los FL de la membrana, detergentes catiónicos). BACTERICIDA. SOLO CGP: bacteriemias y endocarditis por MRSA (MIR), estafilococos coagulasa-negativos resistentes a meticilina y E.faecium.

    Toxicidad muscular (monitorización CPK). (MIR), neumonía eosinófila aguda. GP: S.aureus y S.epidermidis sensibles a meticilina, MRSA y S.epidermidis resistente a meticilina. MIR tip: GN: PSEUDOMONAS y algunas enterobacterias. NO A.BAUMANII.  Si sospechas Pseudomonas → usa antibiótico antipseudomónico 📌 (Piperacilina-tazo / Ceftazidima / Cefepima / Carbapenem ± Amikacina).  Si es grave: β-lactámico + aminoglucósido SOLO GN (MIR). Neurotoxicidad (bloqueo NM) GN MULTIRRESISTENTES: PSEUDOMONAS Y   Nefrotoxicidad ACINETOBACTER BAUMANII (MIR). APUNTES MÍOS:  Atraviesan BHE: Anfenicoles (cloranfenicol, tianfenicol), sulfamidas (cotrimoxazol), rifampicina.

 Enterococo (CG+, intrínsecamente R a cefalosporinas, no reducen nitritos) –> Ampicilina (+/- aminoglucósidos para sinergia: gentamicina) –> si R: Vancomicina –> si R: Daptomicina / Linezolid.  Activos solo frente a G+: glucopéptidos (vancomicina), oxazolidinonas (linezolid) y daptomicina (lipopéptido). Fármacos con actividad frente a MRSA Fármacos con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa 10 (Vancomicina) NO en inf pulmonares (bajo Vd) (se inactiva con surfactante) De elección bacteriemia/endocarditis Penetra bien pulmón, hueso, LCR (alto Vd) NO en bacteriemia No Ertapenem (Linezolid, Tedizolid) Ceftarolina Ceftobiprole Cefalosporinas de 5ªG frente a PBP2a (gen mecA).

Excepción β-lactámicos. Principales tipos de Carbapenemasas 11 Linezolid: Se limita a los cocos grampositivos, actuando como bacteriostática frente a enterococos y estafilococos y bactericida frente a neumococo y estreptococos. También tiene actividad frente a Listeria, Nocardia o Mycobacterium tuberculosis. 12 TEMA 3. FIEBRE Y FOD (NO IMP) COSAS IMP: DD Y DX. FIEBRE (Tª > 38, febrícula es Tª 37-37) FISIOPATO    Acción de pirógenos exógenos (como endotoxina de GN: LPS). Liberación de pirógenos endógenos (IL-1, TNF-α y TNF-β, INF- α, IL-6). Activación centro termorregulador hipotalámico, que produce la fiebre.

VENTAJAS FIEBRE    Aumento síntesis de RFA como lactoferrina (antimicrobicida) → aumento del secuestro de Fe sérico (necesario para replicación bacteriana). (MIR) Aumento Ig y actividad bactericida de los fagocitos. (MIR) NO activación de la vía alternativa del complemento (esta se activa por la endotoxina de GN). (MIR) FOD: cuanto + tiempo sin DX (>6m), menos probabilidad infecciosa y mejor PX TIPOS     Clásica: Tª > 38,3ºC en varias ocasiones durante >3s cuyo DX no ha sido posible después de 3d de estudio hospitalario o 3 visitas en CCEE. Nosocomial (paciente hospitalizado con fiebre sin ETX tras 3d de estudio): catéter, C. difficile, fiebre medicamentosa (betalactámicos + frc).

Asociada a neutropenia (<500 neutrófilos con fiebre sin ETX tras 3d de estudio): Candida, Aspergillus. Asociada a VIH (fiebre >4s): micobacterias, CMV, Leishmania, neoplasias, sd. reconstitución inmunitaria tras inicio TTO antirretroviral. ETX     Infecciones: ETX + frc en países en vías de desarrollo (+ frc TBC, sbt miliar o extrapulmonar). Neoplasias: hematológicas (leucemia, linfoma) > sólidas (hipernefroma). Enfermedades AI sistémicas y autoinflamatorias: arteritis de células gigantes (ancianos) y enfermedad de Still del adulto (jóvenes con hepatoesplenoMG, artralgias, exantema asalmonado, ↑ferritina…).

Otras: desconocida o criptogenética (>50% de los casos), medicamentosa, TEP de repetición, EII, facticia (fiebre provocada) y ficticia, hepatitis granulomatosa idiopática, enfermedad Whipple. DX 1) 2) 3) 4) 5) HC y EF completa: excluir causas comunes y causas comunes con presentación atípica Laboratorio y microbiología: A/S convencional, HC, serologías, Mantoux, pruebas inmunológicas. Imagen: ecografía, Rx, TC toraco-abdominal. BX para estudio AP y microbiológico: preferencia del órgano que parezca más afectado por pruebas de laboratorio o de imagen (PET-FDG18). Si ninguno, las más rentables son MO > hígado.

Si sospecha FOD origen tumoral: TTO empírico con indometacina o naproxeno (respuesta específica selectiva de la FOD paraneoplásica). 13 TEMA 4. BACTERIEMIA, SEPSIS, INFECCION NOSOCOMIAL COSAS IMP: DEFINICIONES SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO, ETX, TTO. NOSOCOMIAL: EPI Y MICROORGANISMOS IMPLICADOS. BACTERIEMIA Y SEPSIS BACTERIEMIA SIRS (Sd respuesta inflamatoria sistémica): Bacterias visibles en sangre.

≥2 de los siguientes: o o o o (según infecciosas en desuso, según urgencias cribado sepsis) SEPSIS DEFINICIONES SEPSIS GRAVE     SHOCK TÓXICO (+ característico el Sd shock tóxico estafilocócico) ETX   Definición fisiopato: disfunción de órganos potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. Definición CLX: incremento en 2 o más puntos en la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) respecto al valor basal. Escala SOFA: hipoxemia (PaO2/FiO2), cifra plaquetas, bilirrubina, PAM, Glasgow y Cr → si ≥2p, sepsis (disfunción orgánica).

Escala qSOFA (MIR): TAS ≤ 100mmHg, FR ≥22, Glasgow con alteración aguda estado mental (GSC <15) → si ≥2p, sepsis. En desuso.  SHOCK SÉPTICO Tª >38 o <36 ºC. FC >90lpm. FR >20rpm o pCO2 <32. Leucocitos >12.000, <4.000 o >10% formas inmaduras.  Definición fisiopato: forma particularmente grave de sepsis que induce profundos cambios celulares, metabólicos y circulatorios, y que se asocia a una mortalidad superior al 40%. Definición CLX: necesidad de drogas vasoactivas para mantener una PAM ≥ 65 mmHg y presencia de hiperlactacidemia > 2 mmol/l a pesar de la correcta administración de volumen. Intentar lograr estabilización HD en <6h.

    Acción de una toxina, como p.ej la exotoxina TSST-1 de S.aureus (superantígeno) → liberación descontrolada de citocinas proinflamatorias. Criterios DX: fiebre + exantema con descamación (palmoplantar) + hipoTA + disfunción ≥3 sistemas orgánicos + ausencia de otro DX alternativo. HC -. TTO: ATB antiestafilocócicos + clindamicina (antitoxina) + medidas soporte.  Bacterias: E.coli, S.aureus, S.pneumoniae y S.epidermidis (coagulasa -). Focos: GU, VR, abdomen, heridas QX, catéteres IV. PATOGENIA Liberación descontrolada mediadores humorales + activación de coagulación e inhibición de la fibrinólisis → lesión endotelio vascular (MIR), lesión tisular, FMO.

CLX Inespecífica (fiebre + escalofríos + taquicardia + taquipnea (precoz (MIR)) + alt consciencia + hipoTA). 50% con shock séptico o sepsis grave tienen SDRA. (MIR) DX       TTO HC (2-3 muestras con intervalo de 15-20min entre ellas) en medio aerobio y anaerobio antes de iniciar TTO ATB. FN: ATB previo, microorganismos que precisan cultivos específicos o bacterias no cultivables (rickettsias, Bartonella). FP: contaminación. Sospechar ante estafilococos coagulasa - (epidermidis) que crecen en UN SOLO HC. (MIR) HC +: Sepsis: 20-40%. Shock séptico: 70%.

Otros datos laboratorio: elevación PCR, procalcitonina e hiperlactacidemia (>4mmol/L, indica hipoperfusión periférica, marcador PX muy E, útil para valorar respuesta a TTO (MIR)). Tto antimicrobiano: o Empírico inicial: piper-tazo o meropenen asociado o no a amikacina (mejor actividad BGN multiR). o Dispositivo iv: vancomicina o daptomicina (GP R a meticilina). o Etiología abdominal: metronidazol (anaerobios) o Drenaje o retirada del foco de infección. 14   Soporte respiratorio y HD: o Fluidoterapia con cristaloides. o Si necesidad de vasopresores para PAM ≥65mmHg: NORADRENALINA de elección, dopamina o dobutamina si disfunción miocárdica.

Dosis bajas de CC (no han demostrado mejor SV, pero sí útiles por insuf suprarrenal relativa). INFECCIÓN NOSOCOMIAL DEFINICIÓN TIPOS Infección de 48h del ingreso a los 10d tras el alta. Infección herida QX (1ª causa, + frc por S.aureus) > neumonía (2ª causa, mayor mortalidad, Pseudomonas, enterobacterias, S.aureus, neumococo y H.influenzae) > ITU (E.coli) > bacteriemia por catéter (coagulasa – como S. epidermidis (causa +frc), S.aureus (2º + frc) (MIR), Candida y algunos GN). TTO bacteriemia por catéter S.epidermidis: Vancomicina (MIR), Daptomicina o Dalvabancina (linezolid no para bacteriemia (MIR)). Faltan tratamientos (mirar manual) 15 TEMA 5.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA (MUY IMP) COSAS IMP: ETX, CLX Y TTO. ENDOCARDITIS INFECCIOSA AGUDA  TIPOS         SUBAGUDA (>6s)     S. aureus (microorganismo destructivo). Válvulas previamente sanas. Rápidamente destructiva (días), mortalidad en <6s sin TTO. Complicaciones mecánicas. Complicaciones embólicas (sépticas). Mortalidad 30-50%.    Estreptococos grupo viridans, HACEK. Valvulopatía previa (reumática). (MIR) Curso insidioso (semanas). Por bacteriemia tras actividades cotidianas (cepillado de dientes). En una minoría hay el antecedente de manipulación dental. No embolización. Presencia de estigmas de endocarditis. (MIR) Mortalidad 10-15%.  +frc en general y en aguda: S.

aureus. UDVP: S. aureus >> Pseudomonas, Serratia. Endocarditis subaguda: estreptococus grupo viridans: o S.anginosus abscesos en anillo. S.gallolyticus (o bovis): ancianos, en >30% asociado a adenoma velloso o carcinoma colorrectal oculto → hacer colonoscopia sistemática (tanto si endocarditis como si HC+) (MIR). Endocarditis tras manipulaciones GI o GU (varones ancianos, mal PX): enterococos (E.faecalis > E.faecium). Endocarditis con HC-: CAUSA + FRC ES EXTRACCIÓN DE HC TRAS ADMINISTRACIÓN ATB.

(MIR) o HACEK (H.parainfluenzae, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium homnis, Eikenella corrodens y Kingella kingae): BGN microaerófilos cavidad oral, subagudo, grandes vegetaciones → fenómenos embólicos y IC congestiva. o Coxiella y Brucella (intracelulares): válvula Ao → TTO con QX. o Hongos (C. albicans y C. parapsilosis): subaguda, grandes vegetaciones (paradigma), complicaciones embólicas a distancia, UDVP, nutrición parenteral prolongada, ATB amplio espectro o dispositivos endovasculares.

o Otros: Bartonella quintana (alcohólicos indigentes con pediculosis), Bartonella henselae, Legionella (protésica durante QX, cultivo con medio agar BCYE-alfa), Tropheryma whipplei (insidiosa afebril), Chlamydophila psittaci, estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophia, Granulicatella → medios de cultivo específicos con suplementos de piridoxal). Endocarditis protésica* precoz (primer año tras QX, + frc): S.epidermidis (estafilococo coagulasa negativo). Endocarditis protésica* tardía: S.aureus sensible a meticilina, estreptococos grupo viridans (= válvula nativa). *Mayor riesgo durante 6 primeros meses tras QX.

Inicialmente mayor riesgo en prótesis mecánicas respecto biológicas, después se iguala. Endocarditis trombótica no bacteriana (Libman-Sacks o marántica): enfermedades malignas y estados de hipercoagulabilidad (LES, SAF) (MIR). AFECTACIÓN VALVULAR (+ frc en válvulas que comunican cámara de alta y baja presión)   Población general: M > Ao > M y Ao > T > P. UDVP: T (pensar que se pinchan en venas) > M > Ao > M y Ao. PATOGENIA   Daño endocárdico → depósito fibrinoplaquetario → invasión bacteriana del depósito fibrinoplaquetario en bacteriemia. Cardiopatías de alto riesgo de endocarditis infecciosa: insuficiencias valvulares y CIV.

 Sospechar ante fiebre sin foco + manipulaciones endovasculares recientes o prótesis o valvulopatías. Soplo cardíaco de nueva aparición (poco S y E). (MIR). Fenómenos embólicos sépticos a distancia (+ riesgo embolización S.aureus y Candida) y hemorragias por aneurismas micóticos (por émbolos en vasa vasorum): SNC isquémico o hemorrágico (+ frc, esperar evolución), infarto bazo (MIR), infarto columna vertebral (espondilodiscitis).    ETX   ENDOCARDITIS IZQUIERDA    TTO válvula nativa: o Empírico: cloxacilina o daptomicina + ampicilina + ceftriaxona. o S. aureus sensible a meticilina: cloxacilina o cefazolina (1G) 4-6s. (MIR) o MRSA: Daptomicina (de elección) o Vancomicina 4-6s.

o Estreptococos viridans (subaguda) o S.gallolyticus: Penicilina G (MIR), Ampicilina o Ceftriaxona (4s, 2s si se añade Gentamicina (MIR)). o E. faecalis: Ampicilina + Ceftriaxona (6s). o E. faecium: Vancomicina + Gentamicina (aminoglucósido) (6s). 16    Otros: esplenomegalia, arritmias, pericarditis y taponamiento.    Típica en paciente UDVP (S.aureus) (MIR) Sospechar ante fiebre sin foco >24h y bien tolerada. (MIR) Poca CLX: ausencia de repercusión HD (no IC), ausencia de soplos de insuficiencia valvular y de embolismos sépticos en circulación sistémica. Embolismos sépticos pulmonares (síntomas respiratorios (MIR)) → infiltrados nodulares cavitados (MIR) y pioneumotórax.

Buen PX (se afectan cavidades derechas), mortalidad baja.  ENDOCARDITIS TRICUSPÍDEA Complicaciones mecánicas: IC por disfunción o rotura válvula y abscesos intramiocárdicos perivalvulares en el tabique (BAV). Estigmas de endocarditis (MIR) (+frc subagudas): fenómenos inmunológicos (manchas de Roth retina, nódulos Osler en pulpejos dedos (MIR), hemorragias subconjuntivales, hemorragias subungueales en astilla); fenómenos vasculares (manchas de Janeway en palmas y plantas); esplenomegalia reactiva, GN por depósito de IC, positivización FR.     o HACEK: Ceftriaxona (4s). o Coxiella: Doxiciclina + HCQ (al menos 18m). o Brucella: Doxiciclina + Rifampicina + Cotrimoxazol.

o Fúngica: Equinocandina + Anfo B o Voriconazol. TTO válvula protésica (añadir gentamicina + rifampicina): o S.aureus sensible a meticilina: Cloxacilina + Gentamicina + Rifampicina (al menos 6s). o MRSA o S.epidermidis: Daptomicina o Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (al menos 6s). Recambio valvular QX si: IC congestiva por rotura o disfunción valvular aguda (indicación + frc y urgente → QX emergente en <24h) (MIR), infección no controlada con bacteriemia persistente a pesar de ATB correcto (7-10 días), endocarditis protésica precoz, endocarditis protésica (precoz o tardía) por S.

aureus, absceso intramiocárdico perivalvular con BAV, ETX por microorganismos no CGP sin TTO óptimo (BGN (excepto HACEK), Brucella, Coxiella, hongos (MIR)), embolismos sépticos recurrentes (especialmente si vegetaciones >1cm y oscilantes en ecocardio). (vegetaciones grandes con riesgo de embolizar: el punto de corte dependerá de si ya hay presencia de embolismos o la valvulopatía es severa (vegetación > 10 mm), o bien, si no hay embolismo en presencia de vegetación > 30 mm). TTO:     No complicada: cloxacilina 2s. Complicada (embolismos pulmonares): cloxacilina 4s. Recurrente: resección valvular. Implante material protésico valvular CI en UDVP.

Sospecha CLX + HC o serología + ECOCARDIO (MIR) (endocarditis si vegetación, absceso intramiocárdico, regurgitación valvular nueva aparición, dehiscencia protésica nueva aparición): o ETT (+S cavidades derechas, 90%): si no prótesis valvular. Mejor para ver endocarditis tricuspídeas (UDVP), abscesos miocárdicos de cara anterior y mejora la valoración HD de la disfunción valvular. o DX CRITERIOS MODIFICADOS: estratificación probabilidad  ETE (+S cavidades izquierdas, 90% (MIR)): si prótesis valvular, ETT de baja calidad o ETT negativo con alta sospecha clínica. También para confirmar DX ETT y delimitar repercusión HD.

También indicado si endocarditis Ao + BAV de cualquier tipo (sospecha absceso). Otras pruebas de imagen: PET-TC FDG18 (DX endocarditis sobre válvula protésica >3m tras QX), RM cardíaca (complicaciones perivalvulares como abscesos intramiocárdicos). CRITERIOS MODIFICADOS DE DUKE 17 Mayores DX endocarditis Menores 1. HC +: por microorganismos típicos en ≥ 2 HC separados > 12h o HC persistentemente +. 2. ECO: a) Demostración de absceso intramiocárdico (MIR) / vegetación / chorro / dehiscencia de nueva aparición en prótesis. b) Nueva regurgitación valvular. 3. Un único HC + o serología + de C. burnetii (MIR) 1. 2. 3. 4. 5. UDVP o cardiopatía predisponente. Fiebre > 38 ºC.

Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores (MIR), infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos (parece un champiñón, por embolismo séptico vasa vasorum), hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway (palmas-plantas). Fenómenos AI: GN, nódulos de Osler (dedos), manchas de Roth (retina), FR+. ECO: sugestiva, sin ser criterio mayor. 6. Cultivo o serología: sugestivos, sin ser criterios mayores. DX DEFINITIVO A. B.   PFLX   Criterios patológicos: cultivo o histología + en vegetación, absceso cardíaco o émbolo. Criterios CLX: o 2 mayores. o 1 mayor + 3 menores. o 5 menores. Prevención endocarditis estreptocócica (cavidad oral).

Indicaciones (pacientes alto riesgo endocarditis): portadores prótesis valvulares (biológicas o mecánicas) (MIR), episodio previo endocarditis (MIR), cardiopatía congénita cianosante no reparada (MIR), cardiopatía congénita reparada con material protésico 6 primeros meses o de por vida si hay defectos residuales, portadores de dispositivo de asistencia ventricular. ¿Cuándo?: procedimiento que implique sangrado o perforación mucosa oral, manipulación tejido periapical o gingival. Pauta: amoxicilina en dosis única VO 30-60min antes procedimiento → si VO no disponible: ampicilina o ceftriaxona IM/IV. Clindamicina o macrólido en alérgicos b-lactámicos. TEMA 6.

INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO COSAS IMP: TTO Y RX NEUMONÍAS, MANEJO Y COMPLICACIONES FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA. 18 RESFRIADO COMÚN Rinovirus (todo el año, pico en otoño y primavera) > coronavirus estacionales (invierno). Otros: VRS, adenovirus, virus parainfluenza, metapneumovirus, bocavirus.      ETX: Corynebacterium diphteriae (produce exotoxina diftérica (inhibición síntesis proteica EF-2) causante de difteria cuando está infectado por virus bacteriófago (MIR)). Reservorio: hombre. CLX: o Faringitis y laringitis (crup verdadero): pseudomembranas grisáceas adheridas que sangran al desprenderlas. o Cutánea: úlceras crónicas no cicatriciales.

o Complicaciones: obstrucción de VA, miocarditis (+muerte), parálisis del paladar blando, oculomotores u oculociliar, renales. DX: cultivo faríngeo en medio Tinsdale, PCR. TTO: macrólidos (eriTromicina) o penicilina G. En casos graves + antitoxina y CC.    Sanos: Virus > Mycoplasma, Chlamydophila EPOC: neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis. ATB previos y EPOC grave: BGN (P. aeruginosa, enterobacterias).

DIFTERIA BRONQUITIS AGUDA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Sospechar si: Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico grupo A): NO PRODUCE BETALACTAMASAS Vírica: adenovirus, rinovirus, coronavirus Criterios Centor: fiebre elevada, adenopatías laterocervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos (MIR) Conjuntivitis, rinitis y CLX digestiva Total de casos 1/3 2/3 (+frc) Edad típica 5-15a Cualquiera Estacionalidad Todo el año Otoño e invierno Presentación Brusca Progresiva Tos Escasa (MIR) Importante Fiebre Elevada (MIR) Febrícula Adenopatías cervicales Grandes, dolorosas (MIR) Pequeñas, poco dolorosas Exudado periamigdalar Abundante, purulento (MIR) Escaso, sin placas, eritema Otros hallazgos en EF Enantema petequial en paladar blando Síntomas gripales Ausentes Rinorrea serosa, conjuntivitis, disfonía Otros síntomas Náuseas, vómitos, cefalea, otalgia, leucocitosis con neutrofilia Diarrea ocasionalmente Exantema Escarlatiniforme No escarlatiniforme DX TTO Complicaciones         CLX no es DX (hace sospechar) (MIR).

Test antigénico con exudado faríngeo: muy específico (MIR). Si negativo, cultivo: DX de certeza (MIR). Se puede iniciar si se cumplen 3 o 4 criterios de Centor. Penicilina G Benzatina IM dosis única o penicilina V VO 8-10d. (MIR) Clindamicina en alérgicos. Sintomático Fiebre reumática: ATB la reduce. (MIR) GN postestreptocócica: ATB NO la reduce. (MIR) CUADROS CLX PECULIARES Angina furoespirilar o Anaerobios Úlcera amigdalar con membrana grisácea y halitosis fétida. 19 (Selenomonas, Fusobacterium, Treponema) ulceromembranosa (Vincent) Angina de Ludwig Flora mixta (aerobia/anaerobia) Sd.

Lemierre (sepsis postangina) Fusobacterium necrophorum (anaerobio GN)       Infección del suelo de la boca por absceso submaxilar y submentoniano. (MIR) FR: boca séptica (MIR), caries arcada inferior, ID. CLX: dolor, inflamación, desplazamiento lengua arriba y atrás, trismus (no apertura), odinofagia, dificultad respiratoria. (MIR) Complicaciones: compresión VA (+IMP) (MIR), mediastinitis, extensión a carótidas. DX: CLX (MIR). TTO: drenaje + tratamiento antibiótico de amplio espectro (cubriendo anaerobios) +/- IOT. (MIR)    Faringoamigdalitis → tromboflebitis séptica de la VYI +/- émbolos sépticos pulmonares. Sobre todo en absceso parafaríngeo.

ATB IV amplio espectro (Amoxiclav, Pipertazo, Carbapenémico, Metronidazol) → QX con ligadura VYI. NEUMONÍAS (INFECCIÓN PARÉNQUIMA PULMONAR) Y ABSCESO PULMONAR TIPOS    Adquirida en la comunidad: no es aplicable a ID grave ni TBC. Nosocomial: desde >48h de ingreso hasta 10d después del alta. Asociada al cuidado sanitario: pacientes no ingresados con contacto frecuente con el medio sanitario (p.ej hemodiálisis). PATOGENIA  Orofaringe: S. pneumoniae/pyogenes (MIR), Neisseria, M. catarrhalis (MIR), Corynebacterium, H. influenzae (MIR), M. pneumoniae. Surcos gingivales y placa dental: anaerobios (como Bacteroides (MIR)).

 + BGN  Sanos Microaspiración orofaríngea Inhalación aerosoles (<5 µm)     Hospitalizados Ancianos DM OH  Microaspiraciones orofaríngeas: sujetos sanos durante el sueño. Aspiración masiva contenido gástrico: alteración de consciencia, disfunción NRL, trastornos deglución. FR neumonía nosocomial: IOT + VM (+imp), nebulizadores y humidificadores, SNG. Microorganismos atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, virus y Legionella pneumophila. S. aureus: endocarditis tricúspide o bacteriemia asociada a catéter IV. F. necrophorum: Sd Lemierre (tromboflebitis séptica). Hematógena   Contigüidad Infección mediastino o pared torácica.

Inoculación directa   IOT. ETX: (EN >50% NO SE ENCUENTRA)    Comunitarias: Chlamydia trachomatis y VRS en niños <6m; S.pneumoniae en niños 6m-5a y adultos (MIR); Mycoplasma pneumoniae (invierno) > Chlamydophila pneumoniae en niños 5-18a. Nosocomiales: BGN (MIR) (Pseudomonas, enterobacterias) > S.aureus > neumococo, H.influenzae. Asociadas al cuidado sanitario: S.pneumoniae. AGENTE FR AGENTE S. pneumoniae (MIR) +frc en general (MIR), hipoIg (MIR), esplenectomizados (encapsuladas). Chlamydophila psittaci S. aureus Sobreinfección de neumonía gripal previa, DM, hemodiálisis. Rhodococcus equi FR Aves (psitacosis). Caballos (ID, especialmente VIH). 20 H. influenzae tipo B K.

pneumoniae Anaerobios Coxiella burnetii Pseudomonas, Acinetobacter baumannii (GN no fermentador con facilidad para adquirir resistencia a ATB y generar infecciones en ID (MIR)) HipoIg, esplenectomizados (encapsuladas). UCI prolongada, IOT, ATB previo. OH. Aeromonas hydrophila Agua dulce. Alt consciencia o ttnos deglución. Francisella philomiragia Agua salada. Ganado (fiebre Q). Legionella (verano-otoño) Ambiente cerrado, contaminación circuitos ventilación, TTO CC crónico.

PATRONES RX Y AP ALVEOLAR (LOBAR) BRONCONEUMONÍA INTERSTICIAL NECROTIZANTE / ABSCESO PULMONAR: POR ASPIRACIÓN Afecta Alvéolos Alvéolos y bronquiolos Intersticio Parénquima pulmonar Broncograma aéreo SÍ NO NO NO  Necrosis: zonas hiperlucentes (negras) en el seno de área condensada (blanca). Neumonía necrotizante (múltiples cavidades pequeñas) o absceso pulmonar (única >2 cm). Zonas declives (segmento superior LI, posterior LS).     Anaerobios (MIR) S. aureus toxina Panton Valentine. S. pneumoniae serotipo 3. R. equi.  Otros ETX. Afectación segmentaria y múltiple. No afecta a un lóbulo completo. Puede afectar a todo un lóbulo.   S. pneumoniae K.

pneumoniae: OH, lóbulos superiores con abombamiento cisura, expectoración en grosella.   S. aureus P. aeruginosa y otros BGN. Respeta luz bronquial y alveolar. NO se necrosa (cavita) nunca. Microorganismos atípicos (intracelulares):  M. pneumoniae: miringitis bullosa (tímpano), AH por crioaglutininas, NRL (ataxia, mielitis transversa, encefalitis), eritema nodoso.  Chlamydophila psittaci (esplenomegalia, aves), C. pneumoniae.  Coxiella burnetti: hepatitis (granulomas en rosquilla).  Virus respiratorios.  P. jirovecii.  RX CLX Sd. típico: inicio brusco, fiebre elevada, escalofríos, esputo purulento, dolor pleurítico, leucocitosis. (MIR) Sd.

atípico: progresivo, febrícula, cefalea, mialgias, artralgias, tos seca, sin dolor torácico, no leucocitosis. Curso prolongado: sudoración nocturna, pérdida ponderal, febrícula, expectoración hemoptoica. (MIR) EF Crepitantes, soplo tubárico (MIR), egofonía. Normal o poco alterada. Roncus, crepitantes, soplo anfótero (soplar botella vacía), aliento fétido, boca séptica. (MIR) DX No invasivo Esputo   Gram, cultivo, IFD (Legionella). Criterios de Murray (para considerar la muestra válida): >25 PMN y <10 céls epiteliales por campo. 21 Serología   Mediante IFI o fijación de C. Útil en atípicas. Hemocultivos   Muy E, baja S. Agar BCYE: medio cultivo Legionella.

Ag bacterianos en orina    ELISA o inmunocromatografía. De elección para el DX de Legionella pneumophila del serogrupo 1 (70% de infecciones por Legionella). (MIR) También hay técnicas de detección de Ag neumocócico en orina. PAAF Invasivo (si graves, fulminantes o no responden a TTO) BX pulmonar Toracocentesis Si derrame pleural paraneumónico o empiema. Fibrobroncoscopia Invasivo de referencia. LEGIONELLA: diarrea, hiponatremia, mialgias / rabdomiolisis, depresión de conciencia. Triada de Austrian: neumonía + meningitis + endocarditis por S. pneumoniae. * SARS-CoV2 con neumonía e IR; tto de elección: soporte respiratorio necesario + dexametasona + remdesivir.

CRITERIOS NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD  Escalas (estratifican gravedad de la neumonía y la necesidad que el manejo sea ambulatorio/hospitalario): o Índice Fine (PSI: Pneumonia Severity Index). o Escala CURB65 (MIR) (+ sencilla y aplicable, cada variable suma 1 punto): incluye edad ≥65a (MIR), confusión, BUN >19 (BUN = urea/2,14), FR ≥ 30rpm (MIR), PAS <90 o PAD <60 (MIR). La versión simplificada (CRB65) no incluye BUN. → INGRESO SI 2 CRITERIOS.  RX: mal PX si afectación BIL o + de un lóbulo, derrame pleural, cavitación, progresión rápida. CRITERIOS PX Ingreso hospitalario 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. >65-70a.

(MIR) Compromiso orgánico: IResp (PO2 < 60), hipoTA, IRA, confusión (MIR), taquipnea. Criterios CLX Infiltrado con afectación 2 o más lóbulos. Rápida progresión o cavitación (neumonía cavitada). Derrame pleural paraneumónico → descartar si no mejora a pesar de ATB correcto → indicación drenaje. (MIR) Comorbilidad importante: cirrosis hepática, OH, DM, neoplasia. (MIR) Evolución desfavorable. Situación social. UCI Criterios RX       IResp grave con requerimiento de VM. Shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos). IRA con requerimiento de diálisis. CID. Meningitis aguda asociada. Coma. 22 TTO NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NO ingreso hospitalario (ambulatorio VO) Sd. típico Sd.

atípico S. pneumoniae K. pneumoniae (alcohólicos, redonda) H. influenzae (ancianos y EPOC) M. catarrhalis (ancianos y EPOC) Legionella No aspiración Cubrir atípicos (INTRACEL):  Mycoplasma pneumoniae  Chlamydophila pneumoniae  C. psittaci  C. burnetti (Legionella)    Aspiración (necrotizante o absceso pulmonar) S. pneumoniae. Atípicos (con macrólido). Legionella (con quinolona). * Contacto con Animales   * Virus   Gripe → Oseltamivir Covid-19 → Remdesivir Amoxi-clav. Cefditorén (3G). Quinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino).   Macrólido (claritromicina, azitromicina): Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (intracelulares). Tetraciclina (doxiclina): C.

psittaci, C. burnetti. Quinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino: ”llevo mocos”).  UCI Cubrir anaerobios y estreptococos (como neumococo o S.pyogenes) Amoxi-clav + macrólido  (claritromicina, azitromicina) (efecto antiinflamatorio).   C3G (cefotaxima / ceftriaxona) +  macrólido (claritromicina, azitromicina) (efecto  antiinflamatorio). (MIR)   Quinolona respiratoria (de elección  en Legionella).  C. psittaci (Psitacosis): loros, periquitos C.

burnetii (Fiebre Q): ganadero, alumbramiento vacas     SÍ ingreso hospitalario FR: alteración nivel conciencia, alteración de la deglución Si se ven burbujas de gas: neumonía necrotizante Si burbuja de gas > 3cm: absceso pulmonar Estándar: Amoxi-clav dosis altas 2g c/8h (dosis anaerobicidas). (MIR) Clindamicina (MIR) +/- C3G. Metronidazol (NO EN MONOTERAPIA YA QUE SOLO CUBRE ANAEROBIOS (MIR)) + C3G. (MIR) Imipenem (MIR). Ertapenem. Moxifloxacino (quinolona). (MIR) Si absceso: ATB → fracaso → drenaje → fracaso → resección QX. C3G + Quinolona respiratoria (EC reciente: beneficio CC) Tto: Doxiciclina TTO NEUMONÍA NOSOCOMIAL P. aeruginosa y S. aureus MRSA Legionella A.

baumannii (GN no fermentador con facilidad para adquirir resistencia a ATB y generar infecciones en ID (MIR)) Cubrir siempre. β-lactámico (piper-tazo, imipenem, carbopenem) + quinolona (ciprofloxacino) / aminoglucósido (amikacina). Hemodiálisis, DM, colonización previa. Linezolid/Telizolid (1ª elección), ceftarolina o ceftobiprole (muy útil si bacteriemia), o vancomicina. (no daptomicina: se inactiva con el surfactante pulmonar) Diarrea, obnubilación, hipoNa, hipoP, fiebre de Pontiac (fiebre + mialgias + cefalea), ↑ CPK. Quinolona respiratoria (levofloxacino (MIR), moxifloxacino) ± rifampicina (graves). UCI prolongada, ID, ATB previos. Cefiderocol, colistina (MIR) o tigeciclina. 23 TEMA 7.

TBC (UNO DE LOS TEMAS + IMP) COSAS IMP: PATOGENIA, CLX, RX, DX Y TTO (INDICACIÓN Y TOXICIDAD ANTI-TBC) TBC (granulomas necrotizantes (MIR)) CARACT HISTORIA NATURAL:     Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosis, bovis (MIR) (BCG (bacilo de Calmette-Guérin) es un derivado atenuado: vacuna), africanum (MIR), caprae, canettii, pinnipedii y microti (MIR). BGP ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles. En su estructura tienen muchos lípidos y ácidos micólicos (aporta ácido-alcohol resistencia), cord-factor (factor de virulencia). Tiempo replicación largo: 14-21d.

Exposición Inhalación de partículas liberadas por paciente bacilífero → llegada al espacio alveolar → fagocitosis y eliminación por macrófagos alveolares (inmunidad innata) en el 70% (sin intervención inmunidad adaptativa y sin memoria). Infección Si macrófagos alveolares no pueden eliminar el bacilo → replicación dentro del macrófago → diseminación linfática hasta los ganglios hiliares (complejo primario de Ghon: neumonitis + linfangitis + adenopatía hiliar) → diseminación hematógena → activación inmunidad celular adaptativa (TCD4 que adquieren polarización Th1) → liberación interferón gamma + IL12 → formación granulomas → latencia.

Enfermedad Alteración inmunológica (+frc VIH, también TTO con inh de TNF-alfa, molécula que contribuye a la integridad del granuloma) → reactivación (+ riesgo en conversores tuberculínicos recientes [≤2a]). 3 situaciones Infección Latente: DX DX Indirecto demostrando reacción HS tipo IV (LT CD4 de memoria) Enfermedad Activa: DX directo demostrando la bacteria en el cultivo (MIR)      Prueba tuberculina (inyección intradérmica PPD: péptidos comunes a diferentes micobacterias): positiva si diámetro mayor > 5mm (MIR) a las 48-72h. o FP: vacunados con BCG, infectados por micobacterias no tuberculosas, error realización o interpretación.

o FN: edades extremas (inmunosenescencia (no apagan el despertador cuando suena la primera vez): repetir prueba a los 7-10d, ya que se produce efecto booster (MIR)), ID, fase prealérgica primoinfección (periodo ventana), TBC miliar o afectación serosas (pleuritis, pericarditis), anergia cutánea (sarcoidosis, IRC) proceso febril intercurrente, vacunación virus vivos, error realización o interpretación.

Ensayos liberación interferón gamma (IGRA, +E que tuberculina): detección y cuantificación del interferón gamma sintetizado por LT de memoria de una muestra de sangre del paciente in vitro (ex vivo) tras ser expuestos a antígenos de M.tuberculosis (no hay FP por reactividad cruzada con otras micobacterias o BSG (MIR)). Limitación: - S si ID celular. Cultivo: clásicos: Lowenstein-Jensen, Middlebrook (4-6sem); medio líquido MGIT (solo tarda 2sem). Tinción: Ziehl-Neelsen, Auramina-rodamina, Kinyoun → visualización de bacilos ácido-alcohol resistentes es sugestiva pero no es DX (puede haber FP por presencia de otros microorganismos ácido-alcohol resistentes).

PCR: útil en cargas bacilares bajas como la meningitis. Nuevas técnicas comerciales PCR como Xpert MTB-RIF con +S detección gen rpoB y resistencia a rifampicina. CLX Primoinfección PULMONAR (predominio en infancia) TBC pulmonar Reactivación       Asintomática o paucisintomática: neumonitis inespecífica autolimitada. Complejo primario de Ghon: LÓBULOS MEDIOS e INFERIORES + adenopatías hiliares. Derrame pleural. (MIR)   Insidiosa: febrícula, malestar general, diaforesis nocturna, pérdida ponderal, tos persistente +/- hemoptisis. Infiltrados y cavitación LÓBULOS SUPERIORES (MIR) (+ oxigenados): segmentos apicales y posteriores. Muy contagiosa, necesita aislamiento.

Deja de contagiar cuando se negativiza la baciloscopia (tinción) en esputo (2s tras TTO). La esterilización del cultivo tarda 2m tras TTO. 24 Pleuritis tuberculosa MILIAR (diseminada) Meningitis GU (diseminación hematógena → infección parénquima renal → uréter, vejiga y genitales)        Suele aparecer en primoinfección. Derrame pleural: brusco, UNIL, exudado con > 50% linfocitos, (MIR) < 5% céls mesoteliales, elevación IFN-γ, elevación ADA2 (MIR), amilasa baja. Baja carga bacilar en espacio pleural: baciloscopia y cultivo poco S. DX con BX pleural cerrada. En países de alta prevalencia, DX sin BX pleural si: exudado + ↑ linfos y ADA (>35 UI/L) + <35a. (MIR) 1/3 Mantoux negativo.

(MIR) Poco contagiosa si no se asocia a afectación parénquima.       FR: ID, niños y ancianos. CLX: aguda o insidiosa, sd. constitucional, FOD, tubérculos coroideos en fondo de ojo (característico, poco frc). A/S: colestasis disociada (elevación GGT y FA sin bilirrubina). RX: patrón micronodular “en grano de mijo” (aunque puede ser normal). DX: cultivo esputo, orina, jugo gástrico, MO (50% +) → BX hepática. Prueba tuberculina suele ser FN. Poco contagiosa: no está libre en vía aérea.

 CLX (subaguda-crónica (MIR)): afecta a la BASE encefálica con parálisis de PC (MIR) (III, IV) + hidrocefalia con captación meníngea de contraste + confusión + letargia (MIR) + signos irritación +/- tuberculomas. Secuelas NRL en 25%. LCR: pleocitosis (↑ cél) linfocitaria (en fases muy precoces es de predominio PMN), glucosa ↓↓, proteinorraquia ↑. (MIR) Baciloscopias en LCR suelen ser negativas.    2ª manifestación extrapulmonar + frc (tras adenitis). CLX: o Sd miccional CRÓNICO con piuria ácida estéril, hematuria. o Fases avanzadas: riñón “mastic” (atrofia cortical con fibrosis y anulación funcional), estenosis ureteral y esterilidad.

EXTRAPULMONAR Articular Osteomielitis Ósea Asociar CC (MIR). Abscesos Monoartritis grandes articulaciones de carga (caderas y rodilla).    Columna DORSAL (MIR): espondilodiscitis crónica (mal de Pott). En brucelosis era lumbar con esplenomegalia. Poco dolorosa, con gran destrucción vertebral → trastorno ventilatorio restrictivo por CIFOSIS resultante (MIR). DD Brucelosis: columna LUMBAR + dolor + signos inflamatorios. Paravertebrales fríos (sin inflamación) que pueden drenar lejos de la columna. TTO médico. No drenar. Adenitis    Pericarditis Puede evolucionar hacia constrictiva (asociar CC). Peritonitis Por vía hematógena o por contigüidad a TBC intestinal. Fiebre y ascitis.

Las baciloscopias del líquido pueden ser +; pero con frecuencia son -, en cuyo caso hay que hacer bx peritoneal. Intestinal   Cutánea Escrofuloderma, periorificial, verrucosa cutis, chancro, lupus vulgaris (nódulos con aspecto de “jalea de manzana” en cara y cuello), eritema INDURADO de Bazin (MIR) (paniculitis por hipersensibilidad a micobacteria). Manifestación extrapulmonar + frc. Niños y adultos VIH. Escrófula (cuello (MIR)) o adenopatías generalizadas: gomosas, no dolorosas, fistulizan a piel, drenan material caseoso. Rara resección QX. Asociar CC. + frc M. bovis (lácteos no pasteurizados). Similar a EEII: íleon distal y ciego.

25 FÁRMACOS 1ª LÍNEA H     Hepatotoxicidad: retirar si ↑ GOT/GPT x 5, ↑ GGT/FA x 3 o elevación transaminasas a cualquier nivel + CLX hepatotoxicidad (náuseas, vómitos, dolor HD). Neuropatía periférica: por aumento excreción urinaria de vit B6 (piridoxina). (MIR) Otros: lupus inducido (ANA), Dupuytren, agranulocitosis, ginecomastia, AH (déficit G6PD). Recomendable suplementar con piridoxina en el caso de ancianos, gestantes, alcohólicos y desnutridos. (MIR) R     Inductor hepático: potencia isoniacida, interactúa con otros inductores. Hepatotoxicidad: potencia toxicidad isoniazida. Secreciones anaranjadas. Otros: fenómenos de hipersensibilidad (artralgias, exantema…), sd.

pseudogripal, nefrotoxicidad (inmunomediada: nefritis intersticial inmunoalérgica y GMN). Z   HiperuriZemia (10-40%): asintomática (si asintomática, no suspender fármaco (MIR)). CI en pacientes con artritis gotosa. Otros: fiebre, hepatotoxicidad. Estreptomicina (aminoglucósido) S     CI en embarazo (teratógeno): riesgo de sordera congénita. Nefrotoxicidad (normalmente reversible). Ototoxicidad (puede ser irreversible). Bloqueo neuromuscular: CI en miastenia gravis y Eaton Lambert. Etambutol E    Neuritis óptica retrobulbar:…