[MIR] Endocrinología

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TEMA 2. ENFERMEDADES HIPÓFISIS E HIPOTÁLAMO COSAS IMP: HIPERPRL (CLX, ETX, TTO), APOPLEJÍA HIPOFISARIA (CLX Y MANEJO), DIABETES INSÍPIDA (DX), HIPOGONADISMO (DX Y MANEJO). FISIOLOGÍA CRH → estimula ACTH. GHRH → estimula GH (50% adenohipófisis).  GnRH o LHRH → estimula LH y FSH.  TRH → estimula TSH y PRL.  Factores liberadores de PRL (serotonina, VIP, estrógenos, Ach, opiáceos) → estimulan PRL.  Somatostatina → inhibe GH y TSH (se pueden utilizar análogos somatostatina en TSHoma).  Dopamina → inhibe PRL.  Liberación pulsátil: picos durante ejercicio, sueño, trauma, estrés, sepsis.  Estimulación liberación: GHRH, Dopamina, ADH, Ghrelina, HipoGlu, arginina, ejercicio, estrés, sueño.

 Inhibición liberación: CC crónicos, somatostatina, IGF-1, glucosa. GH (cel. somatotróficas: 50%)  Estimula producción IGF-1 en hígado: mediadora acciones GH, mayor vida media y concentraciones constantes (unión a proteínas).  Efectos: estimulación incorporación AA a proteínas, aumento liberación ácidos grasos libres por adipocitos, efecto antagonista insulina, inhibición captación glucosa por tejidos. Empieza a ser importante a partir de los 6m (antes lo es la insulina).  Primera hormona alterada ante lesión hipotálamo o panhipopituitarismo (alt hipófisis) por RT o QX.  Molécula precursora: POMC.  Liberación pulsátil: concentración máxima primera hora mañana, mínima tarde-noche.

ACTH (cel corticotróficas: 20%)  Estimulación liberación: CRH, ADH, HipoGlu, QX, estrés, problemas psíquicos.  Inhibición liberación: cortisol.  Estimula liberación cortisol y aldosterona por corteza suprarrenal. LH (cel gonadotróficas: 10%)  Liberación pulsátil.  Pulso lento GnRH: FSH.  Pulso rápido GnRH: LH. FSH (cel gonadotróficas: 10%)  Estimulación liberación: GnRH pulsátil.  Inhibición liberación: GnRH continua.  Prepara glándula mamaria para lactancia, induce y mantiene producción leche, reduce función reproductora y deseo sexual (inhibe GnRH).

PRL (cel lactotróficas: 10-30%)  Estimulación liberación: estrés, comidas, ejercicio, anestesia general, cirugía menor, lesión pared torácica, succión pezón, opiáceos, neurolépticos, alfa-metildopa, reserpina (inhiben dopamina), estrógenos (MIR), TRH, serotonina, VIP.  Inhibición liberación: dopamina, corticoides, hormonas tiroideas.  Regula síntesis hormonas tiroideas. TSH (cel tirotróficas: 5%)  Estimulación liberación: TRH.  Inhibición liberación: T3, T4, somatostatina, dopamina y corticoides.  Conserva agua concentrando orina actuando en túbulo colector medular, puede producir VC y estimula liberación GH y ACTH.

 Estimulación liberación: aumento osmolaridad plasmática (principal), disminución volumen plasmático, disminución presión arterial, ADH fármacos (nicotina, morfina, vincristina, ciclofosfamida, carbamazepina, ADT), náuseas, sed,…  Inhibición liberación: etanol, naloxona, clorpromazina, fenitoína.  Permite eyección láctea y mantiene tono y contracciones uterinas, peristaltismo intestinal, pieloureteral y vesícula biliar. Oxitocina   HORMONAS HIPOTALÁMICAS HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS (producidas por hipotálamo [supraóptico y paraventricular] y almacenadas en neurohipófisis). 1  Estimulación liberación: succión lactante, estímulo endometrio.

2 HIPERPROLACTINEMIA: (+ IMP): mujeres >20-25, varones >15-20    ETX    CLX     DX     TTO (EL ÚNICO QUE SU TTO 1º NO ES QX)   Idiopática. Embarazo (25-250): fisiológica + frc. No prolactinoma (<100): o Fármacos (<150): patológica + frc (ACO, neurolépticos (antipsicóticos: risperidona, haloperidol), AD, antagonistas Ca, antieméticos, etc). (MIR) o Sistémica (<100): IRC, cirrosis, hipoTir primario (bajan hormonas tiroideas → aumento TRH → aumento PRL) (MIR), crisis comiciales, SOP. o Compresión tallo (<100-150): puede ser por macroadenoma hipofisario no funcionante, clx compresiva, qx transesfenoidal. Prolactinoma (>100-250): adenoma hipofisario + frc.

HiperPRL por hipersecreción hipofisaria. o Microprolactinoma (<1cm): 100-250. o Macroprolactinoma > 1cm: >250. (MIR) o Macroprolactinoma >2cm: >1000. Macroprolactinemia: PRL de alto peso molecular unida a IgG que es detectable pero inactiva (no CLX). DX con precipitación con polietilenglicol (PEG). No pruebas de imagen ni TTO. CLX hiperPRL: inhibición GnRH → hipogonadismo hipogonadotropo (MIR) (inh estrógenos y testosterona). o Mujer (+ frc): oligoamenorrea o amenorrea (MIR), infertilidad, galactorrea. DX precoz → microprolactinoma. o Varón: disminución libido, impotencia, infertilidad, pérdida masa muscular, caracteres sexuales secundarios, osteoporosis, ginecomastia (rara).

DX tardío → macroprolactinoma. CLX prolactinoma: o CLX hiperPRL. o Efecto masa (macroprolactinomas): cefalea, hipopituitarismo, compresión quiasma (hemianopsia bitemporal), compresión carótida (amaurosis) y parálisis oculomotores (diplopía) por infiltración seno cavernoso (MIR). Test embarazo (si PRL < 250). RN hipotálamo-hipofisaria: a todos los pacientes con hiperPRL no justificada por embarazo o enfermedad sistémica. Determinación PRL: 2 determinaciones en situación basal. o FN:  Efecto Hook: si PRL es muy elevada, Ac utilizados para determinación no la detectan (falsos valores ↓). Sospechar si macroadenoma y/o CLX importante con elevaciones modestas PRL.

Si tras dilución se eleva PRL, será un macroprolactinoma.  Secreción en pulsos. o FP: estrés venopunción (petición de varias determinaciones de prolactina seriadas). Si macroadenoma hipofisario + elevación <100-150 PRL: sospechar macroadenoma no funcionante con compresión tallo (+frc) o efecto Hook. 2ª a fármacos: o Asintomáticos: nada. o Sintomáticos: retirar fármaco y sustitución por otro. Si no es posible, agonistas dopaminérgicos o TTO estrogénico o androgénico (evitar pérdida masa ósea). 2ª a compresión tallo: QX transesfenoidal. Microprolactinoma (PRL 100-250 ng/dl) sin o con poca CLX ni deseo gestacional: seguimiento con cifras PRL.

(MIR) Macroprolactinoma (PRL >250 ng/dl) (se trata siempre (MIR)) o Microprolactinoma + CLX/deseo gestacional: 1. Agonistas DA (MIR) (20% de los pacientes son resistentes): cabergolina (MIR) (ECOcardio periódica si dosis altas) o quinagolida (ambos: menos EA, + efectividad) > bromocriptina (en gestación o deseo gestación por mayor experiencia, múltiples EA: molestias GI, náuseas, vómitos, hipoTA) → DA IGUAL SI DICEN QUE TIENE MUCHA CLX O HEMIANOPSIA, LOS AG DA SON EL TTO DE ELECCIÓN.  Retirada TTO tras al menos 2a de TTO cuando se cumplan los 3: normalización PRL durante TTO, reducción tamaño al menos 50% respecto inicial y adenoma a >5mm de quiasma → Seguimiento al menos 5a tras retirada.

2. QX (no curativo): si defectos visuales persistentes a pesar de Ag DA, no tolerancia fármacos o gran componente quístico o hemorrágico para alivio síntomas visuales o cefalea. 3. RT: si crecimiento y resistente a Ag DA y QX. Prolactinoma + deseo gestacional: bromocriptina → una vez conseguido embarazo: o MicroPRL: retirada bromocriptina (no suele crecer) + control CLX. 3 o o MacroPRL: bromocriptina + control CLX y campimetría trimestral. Si crecimiento pese TTO: QX y/o adelantar parto.

GINECOMASTIA: proliferación benigna tejido glandular en varón (pseudoginecomastia es por tejido graso) PATOGENIA ETX CLX DX TTO Déficit andrógenos, exceso estrógenos, alteración ratio andrógeno/estrógeno, disminución acción andrógenos.  Causas + frc: ginecomastia puberal persistente (MIR) > farmacológica > idiopática.  Otras: cirrosis, IRC, hipogonadismo, hiperTir, tumores por secreción hCG o estradiol. Tumoración retroareolar (MIR) que puede ser móvil, dolorosa, UL o BIL.  hCG, AFP, estradiol → eco testicular → Leydig, Sertoli.  TSH → disminución TSH → HiperTir 1º.  PRL → elevación PRL → hiperPRL.  Testosterona: o Disminución: hipogonadismo. o Aumentada: resistencia andrógenos.

 Según ETX.  Idiopática → observación → si persiste >1a → QX. ACROMEGALIA Y GIGANTISMO: EXCESO GH ETX CLX DX ETX + frc: adenomas (95%): 75% macro.  Gigantismo: niños, aumento crecimiento lineal.  Acromegalia: adultos, aumento crecimiento hueso y partes blandas: o Manos, pies y cráneo grandes, prognatismo, macroglosia, voz cavernosa, SAHOS, osteoartropatía, sd túnel carpo BIL, cefalea, debilidad muscular, bocio, hepatomegalia, esplenomegalia, sudoración. Trastornos esqueléticos son irreversibles. o Amenorrea +/- hiperPRL, hirsutismo. o Pólipos colónicos y Ca de colon (colonoscopia indicada al dx).

(MIR) o Incremento mortalidad: causas CV (MIR) (+ IMP, hipertrofia VI con HTA y disfunción diastólica), cerebrovasculares (aneurismas intracraneales) y respiratorias. o Resistencia insulina, intolerancia glucosa y DM. o Hipercalciuria (litiasis) por descenso en la reabsorción tubular de Ca (por la GH) SIN hiperCa e hiperP. o Si hiperCa: sospechar asociación con hiperPTH 1º en MEN 1 (3P: paratiroides, páncreas, pituitaria). 1. DX sospecha: niveles IGF-1: si elevados, pasar a 2. 2. DX confirmación: SOG 75g (glucosa inhibe GH): si no supresión GH (>1 μg/l a las 2h), pasar a 3. 3. RM: o Anormal (adenoma hipofisario): función hipofisaria, campo visual. 4. 1. 2. TTO 3. 4.

o Normal: TC TA + niveles GHRH para descartar acromegalia extrahipofisaria. Si DX acromegalia: colonoscopia (MIR) y cribado complicaciones. QX TREF (de elección, curativo) +/- análogos somatostatina preQX (en macroadenomas mejoran resultado QX): curación si IGF1 normal + GH tras SOG <1. Análogos somatostatina (inhibe GH) (octreótida, lanreótida): si riesgo QX, no deseo QX, macroadenoma no resecable o persistencia enfermedad tras QX. EA: esteatorrea, dolor abdominal (primeras semanas), colelitiasis (largo plazo). Se pueden administrar con Ag DA (cabergolina) como coadyuvante (en acromegalia, inhiben la secreción de GH, al contrario que en sujetos normales).

La enfermedad está controlada si IGF1 normal + GH al azar <1. Pegvisomant (antagonista receptor GH hepático, SC diario): si no respuesta o intolerancia a análogos somatostatina. EA: elevación enzimas hepáticas, lipodistrofia en sitio administración. Normaliza IGF1 en 95%, pero no normaliza GH. Monitorización con niveles IGF1. La enfermedad está controlada si IGF1 normal. 2ª QX o RT: si lo anterior no funciona. No RT si extensión supraselar (riesgo afectación quiasma). 4 Tras curación o enfermedad controlada, mortalidad se equipara a la de la población general.

HIPOPITUITARISMO: pérdida hormonas hipofisarias Orden de afectación: o Aguda: todas fallan, pero la primera manifestación CLX será por déficit ACTH (+imp para vida). o Progresiva (p.ej macroadenoma): 1º PRL → GH → FSH/LH → TSH → 5º ACTH (se afecta de menos importante a más importante). H ETX GENERAL ETX INDIVIDUAL CLX   Tumores hipofisarios o paraselares y/o TTO QX o RT. GH   LH FSH    TSH Genética o idiopática. Infiltración: hipofisitis linfocitaria, sarcoidosis, sífilis, hemocromatosis (MIR), TBC. Vasculares: Sheehan, apoplejía. Iatrógenas: QX, RT. Compresión hipófisis: craneofaringioma, MTX, macroadenoma…

  Hereditario: Sd PraderWilli, Sd Laurence-MoonBield, Sd Kallman, Adquirido: hiperPRL, desnutrición, anorexia, ejercicio intenso, estrés, Sd poliglandulares AI, tóxicos (marihuana (MIR)) hemocromatosis (acúmulo en hipófisis (MIR)).       ACTH DETERMINACIONE S BASALES TTO TODOS    IGF1 basal.  HipoGlu insulínica para GH: test estimulación. Otros test de estimulación: arginina, glucagón.     Causa + frc reversible: TTO prolongado con CC (se requieren al menos 3 semanas de TTO y la recuperación tarda semanas).

IGF1 ↓, GH N/↓ Alteraciones metabólicas, composición corporal (obesidad central), disminución capacidad ejercicio, alteraciones psicológicas, alteración calidad vida, aumento riesgo CV. DX PRUEBAS FUNCIONALES   Estrógenos o testosterona ↓, FSH/LH N/↓ Hipogonadismo hipogonadotrófico o central: amenorrea, infertilidad, pérdida líbido, impotencia. T3 y T4 ↓, TSH N/↓ Piel seca, intolerancia frío, bradicardia. Sin bocio. No dislipemia. Déficit hormonal ACTH/cortisol asociado frc. Cortisol ↓, ACTH N/↓. Insuficiencia suprarrenal secundaria: fiebre (MIR), astenia, anorexia, pérdida peso (MIR), hipoTA (MIR), hipoGlu, hipoNa, ausencia   ♂: testosterona y LH. ♀: estradiol, FSH y LH basales.

  Test estimulación con GnRH Estimulación con clomifeno RM + evaluación funcional hipófisis → si macroadenoma → estudio campimétrico y oftalmológico    TSH, T4L. Cortisol basal.  HipoGlu insulínica para cortisol. Test de ACTH 1ug para cortisol. Deseo fertilidad (♂ y ♀): -   GH SC: CI si enfermedad maligna activa, tumor hipotálamo-hipofisario no controlado, HTIC, retinopatía diabética, hipersensibilidad a GH. Indicación niños: déficit aislado o combinado. Indicación adultos: si déficit combinado (salvo PRL). No deseo fertilidad: ACO (mujeres), testosterona (MIR) (varones).   Análogos GnRH pulsátiles: si ↓ GnRH hipotálamo. FSH y LH: si ↓ gonadotropinas hipofisarias.

Se necesita FSH para espermatogénesis. Levotiroxina. Seguimiento con T4L. Si déficit ACTH + déficit TSH: CC→ levotiroxina para evitar crisis adrenal (hormonas tiroideas aumentan metabolismo y demanda cortisol). Hidrocortisona VO: 1º déficit en sustituir. Crisis: colocar una vía con cloruro sódico al 0,9%, glucosa al 10% e hidrocortisona IV. (MIR) 5 PRL   hiperpigmentación, ausencia hiperK. PRL baja. Agalactia. PRL basal. No se sustituye, lactancia artificial. 6 Características    Adenomas hipofisarios   Funcion ante (68%) Endocrinas  10-15% de las neoplasias intracraneales. Síntomas por crecimiento, exceso hormonal o déficit. Tipos: microadenoma (<1cm) y macroadenoma (>1cm).

Pueden formar parte de MEN1. Incidentalomas (10-20% población): seguimiento anual 2a y espaciar luego. Microadenoma: solicitar PRL siempre, estudio del resto de hormonas si CLX compatible. No descartar hipopituitarismo ni alt campimétrica. Macroadenoma: estudio funcional completo, descartar hipopituitarismo (pedir hormona final eje y hormona hipofisaria) y alt campimétrica. Recesiva ligada X o AD.   No funciona nte (35%)     Sd Kallman    PRL (MIR) > GH (acromegalia) > ACTH (Cushing) > FSH/LH > TSH. 15% varias: GH + PRL + frc Voluminosos al DX. Los productores de FSH/LH suelen serlo. Pueden secretar subunidad α (hCG, FSH, LH y TSH): pasa desapercibida clínicamente.

TTO    Locales  CLX    Hipopituitarismo. Cefalea. Extensión superior: hemianopsia bitemporal. (MIR) Extensión lateral: o III (+frc), IV, VI: diplopía. (MIR) o V: dolor y parestesias. o Compresión carótida: amaurosis. Hipogonadismo hipogonadotropo (MIR): déficit síntesis o liberación GnRH aislada. Anosmia, hipotrofia testicular, criptorquidia, malformaciones renales. (MIR) LH, FSH y testosterona baja.       Apoplejía hipofisaria (agudo) Infarto hemorrágico agudo de adenoma hipofisario (MIR) (+ frc en productores GH y ACTH).       Sd “Sheehan” (crónico)  Hipofisitis linfocitaria    Parto complicado con hemorragia → hipoTA → hipoxia hipofisaria e infarto isquémico.

+ frc en DM. Es AI. Destrucción linfocitaria hipófisis. En embarazo o postparto.        Cuadro neurológico agudo (similar a HSA): cefalea intensa brusca (+frc), vómitos, náuseas, disminución consciencia, síntomas meníngeos, oftalmoplejía, alt. pupilares. (MIR) Insuficiencia adenohipofisaria aguda (pérdida de todas las hormonas a la vez (MIR)): lo + IMP es déficit de ACTH que produce crisis adrenal si no se instaura TTO con CC (no disminuye tamaño lesión) (MIR). Rara afectación neurohipófisis. Inicialmente puede haber leve hiperPRL por compresión del tallo (MIR). DX: RM. Puede aparecer tras el parto. (MIR) 1ª manifestación: incapacidad de lactancia (hipoPRL).

Insuficiencia hipofisaria crónica (pérdida hormonal progresiva): PRL (no lactancia) → GH → FSH/LH (amenorrea) → TSH (hipoTir central) → ACTH (insuf suprarrenal secundaria). DX: RM y estudio hormonal. La del déficit hormonal. Si afecta tallo: hiperPRL. Infundíbulo (tallo) – neurohipofisitis: diabetes insípida. Pérdida hormonal al revés: ACTH → TSH → FSH/LH → PRL. Afecta a neurohipófisis causando DI (= que   Prolactinoma: TTO con Ag DA si existe indicación. Funcionante no prolactinoma: QX transesfenoidal.

NO funcionante <2cm, asintomático y sin amenaza para visión (no cerca del quiasma): vigilancia con RM y campimetrías NO funcionante >2cm, sintomático o amenaza visión, apoplejía: QX transesfenoidal. No deseo fertilidad: testosterona. Deseo fertilidad: bomba perfusión GnRH pulsátil (MIR). Reposición hormonal: iniciando con CC IV inmediatamente +/manitol (diurético osmótico) → mejora 1ª semana. Alteración visual (campimétrica), edema papila o dism consciencia: CC + QX urgente. (MIR) Mejora espontánea de hipopituitarismo y oftalmoplejia (MIR) en semanas o meses. Reposición hormonal: CC → levotiroxina → estrógenos/progesterona → GH. CC altas dosis. 7 craneofaringioma) → EXCEPCIÓN.

  Silla turca vacía  Ocupación silla turca por LCR (hipófisis no llena silla turca y se comprime). 1ª: mujeres, obesas, multíparas, hiperTA → ↑ presión LCR. 2ª: tras infarto (Sd Sheehan) o destrucción de adenoma (QX o RT).       Asintomático. Cefalea (+frc), mareo, vértigo. HiperPRL: compresión tallo. Hipopituitarismo: déficit GH (+frc) y FH/LH. Defecto visual (raro). Rinorrea LCR.   El de los déficits. QX: si defecto visual o rinorrea LCR. Tras QX de hipófisis se ponen CC → Después, se reevalúa al paciente con test para eliminar el tratamiento y hacer cualquier otro cambio.

DIABETES INSÍPIDA CLX: poliuria + polidipsia + orina con osm baja (<300) (MIR) y con densidad baja (<1010) + osm plasma N (si mecanismo sed conservado y acceso a agua) o aumentada (>295) (MIR) (niños, ancianos, UCI).  DD: polidipsia primaria (ingesta grandes cantidades agua disminuye ADH). Nefrogénica: no respuesta a ADH Central: no liberación de ADH DX en TC medular  Idiopática: + frc  Adquirida: TCE, tumor, (MIR) QX, enfermedad  Adquirida (+ frc): hiperCa, infiltrativa, alteraciones hipoK, fármacos como Li vasculares, infecciones, (disminución niveles encefalopatía hipóxica, acuaporina 2 (MIR)), OH, fenitoína, enfermedades clorpromacina. tubulointersticiales.

 Congénita: Sd Wolfram  Congénita (AR): mutación (DIDMOAD: DI central + V2. DM + atrofia óptica + sordera NS). TTO:  Moderada ingesta hídrica. TTO:  Restricción Na + TIAZIDAS  Moderada ingesta (MIR): hipovolemia → hídrica. activación SRAA →  DDAVP (análogo ADH):  Si Osm plasmática baja (<275) → DX directo polidipsia primaria. reabsorción Na y agua VO, intranasal o  Si paciente deshidratado (Osm plasmática elevada) → se descarta túbulo proximal → parenteral polidipsia primaria y se hace test con inyección de desmopresina disminución Na y agua a  Carbamazepina (causa directamente (MIR).

túbulos distales y colectores SIADH): puede bastar en  Si tras inyección desmopresina Osm orina aumenta x2: DI central. → disminución excreción parcial. (MIR) agua (menos poliuria).  Tiazidas, indometacina:  Si tras inyección desmopresina Osm orina no aumenta: DI nefrogénica.  Indometacina: complemento.   coadyuvante. Congénita: + DDAVP. Test deshidratación = test Miller SIADH: exceso ADH Pulmonar: microcítico, TBC, neumonías, asma, VM, … SNC: tumores, QX, infecciones, traumas, ictus, …  Otros: dolor postQX, hipoTir, insuficiencia suprarrenal, arteritis temporal, …  Fármacos: carbamazepina, ISRS, ciclofosfamida, IMAO, oxitocina, …

 ↑ ADH (plasma y orina) → ↓ diuresis (sobrecarga hídrica): ↓ Nap < 135, ↓ Osmp < 275, ↑ Osmo > 100, ↑ Nao > 40.  Si hipoNa grave (<120) o aguda: edema cerebral (agitación, irritabilidad, confusión, coma, convulsiones).  Si hipoNa moderada-leve (120-135) o progresiva: inespecífico (anorexia, náuseas, vómitos, cefalea, inestabilidad).  VEC normal (agua se distribuye en compartimento intracelular): no edemas ni deshidratación.  HC + EF + A/S.  Sospecha: ↓ Nap < 135, ↓ Osmp < 275, ↑ Osmo > 100, ↑ Nao > 40 + no edemas ni deshidratación.  Exclusión de otras causas de hiponatremia con VEC normal: hipoTir o insuficiencia suprarrenal.  Confirmación: sobrecarga hídrica (no suele ser necesario).

Na <120, CLX NRL o HSA SS hipertónico (no corregir muy rápido para evitar mielinosis central pontina) + vaptanes  ETX CLX DX TTO  8     IV* (antagonista receptor vasopresina) +/- furosemida IV (si osm orina x2 plasmática). Hiponatremia leve-moderada, crónica, Restricción hídrica + suplementos Na + vaptanes VO* + urea (diurético osmótico) +/asintomática o poco sintomática furosemida (si osm orina x2 plasmática). Según nefro ya no se recomiendan vaptanes como tolvaptan. HipoNa + HiperOsm plasma: hiperglucemia. (MIR) VN plasma: Osmp 275-295 mOsm/kg, Nap 135-145 mEq/l. VN orina (muy variable según ingesta): Osmo 500-800 mOsm/kg, Nao 20 mEq/l. 9 TEMA 3.

TIROIDES COSAS IMP: MANEJO NÓDULO TIROIDEO, TUMORES MALIGNOS (CARACTERÍSTICAS, TTO Y SEGUIMIENTO), MANEJO HIPERTIR Y GRAVES, HIPOTIROIDISMO < TIROIDITIS.  HORMONAS  1. 2. 3. 4. 5. SÍNTESIS HORMONAS TIDOIDEAS 6. 7. REGULACIÓN TIROIDEA      EFECTOS YODO EN EXCESO SOBRE TIROIDES  FISIOLOGÍA Células foliculares: síntesis tiroglobulina → T3 (+ potente, 20% tiroides, 80% a partir de T4 por desyodasa) y T4 (100% tiroides). Células parafoliculares o C: síntesis calcitonina. El yoduro inorgánico procedente de la desyodación de T3 y T4 y de la dieta se transporta al interior de las células foliculares por un transportador sodio-yodo simportador (NIS) contra gradiente (consume energía).

El yoduro se oxida por la peroxidasa tiroidea → paso a la interfase célula-coloide por transportador pendrina (si mutación: Sd Pendred [AR]: bocio, hipoTir y sordera NS) → yodación de la tiroglobulina → formación de sustancias precursoras: monoyodotiroxina (MIT) y diyodotirosina (DIT). La peroxidasa tiroidea cataliza el acoplamiento de MIT Y DIT para formar 100% T4 (DIT + DIT) y 20% T3 (MIT + DIT). La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la célula folicular donde se une a los lisosomas tiroideos: fagolisosoma → se hidroliza la tiroglobulina (que se recicla) y se libera a la sangre T3 y T4. Unión de T3 y T4 a proteínas sanguíneas: TBG > prealbúmina (TTR) > albúmina.

 Mayor parte están unidas (no actúan) y pequeña proporción están libres (actúan).  Alteración TBG: alteración cantidad total hormonas tiroideas, pero concentración hormona libre y TSH norma les. o Aumento TBG: hiperestrogenismo (ACOs (MIR), embarazo, tamoxifeno), aumento síntesis hepática o disminución aclaramiento hepático (hepatitis crónica, cirrosis biliar, porfiria), hereditaria. o Disminución TBG: hiperandrogenismo, disminución síntesis hepática (cirrosis), sd nefrótico, acromegalia, CC dosis altas, hereditaria. o Hipertiroxinemia eutiroidea: T4 total elevada, T4 libre normal (por ↑TBG, mutaciones TBG, TTR o albúmina).

Acción hormonas tiroideas: receptores nucleares TR-alfa (cerebro, riñón, gónadas, corazón y ms esquelético) y TRbeta (hipófisis e hígado) (Sd Refetoff [AD]: resistencia a HT por mutaciones gen TR-beta; como no funciona el receptor, la hipófisis no nota que hay hormonas tiroideas y no suprime la TSH). Metabolismo hormonas tiroideas: desyodación:  Desyodasa tipo 1 (5’-monodesyodasa) (hígado, riñón, músculo, tiroides): conversión T4, liberando T3 a la circulación.  Desyodasa tipo 2 (5’-monodesyodasa) (cerebro e hipófisis): conversión T4, proporcionando T3 a tejidos y manteniendo concentraciones constantes de T3.

 Desyodasa tipo 3 (5-monodesyodasa) (cerebro, placenta): conversión T4 a rT3 y T3 a T2. T3, CC, somatostatina y dopamina inhiben TSH. Estrógenos aumentan la respuesta a TRH. El déficit de yodo aumenta la vascularización del tiroides y la expresión del NIS: estimula la captación de yodo. El exceso de yodo produce efecto Wolff-ChaikOFF: se inhibe la producción de hormonas tiroideas de forma transitoria (puede ser más duradero en sujetos con AI tiroidea). Fisiológicos: inh captación de yodo de la dieta, inh formación hormonas tiroideas (Wolff-Chaikoff), inhibición salida hormonas tiroideas, inh conversión periférica de T4 en T3 por contrastes yodados.

Patológicos: mixedema por yodo (hipoTir por Wolff-Chaikoff prolongado en personas con Ac positivos) o hiperTir por yodo en personas con déficit crónico de yodo y bocio (fenómeno Job Basedow), fibrosis de glándula y disminución vascularización si administración pre-QX en Graves. PERFILES HORMONALES Cuadros HipoTir HiperTir Tirotoxicosis TSH T4L T3L Subclínico 1ª o tiroideo 2º o central Subclínico ↑ ↑ ↓, N ↓ N ↓ ↓ N N ↓ ↓ N 1ª o tiroideo 2º o Central o resistencia HT (Sd Refetoff: mut TR-beta) T3 exógena ↓ ↑ ↑ N, ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ T4 exógena ↓ ↑ ↑ ↓, N ↓, N ↓ (rT3 alta) Eutiroideo enfermo SD.

EUTIROIDEO ENFERMO (SD ENF SISTÉMICA NO TIROIDEA) ETX Patogenia DX Ayuno, desnutrición, enfermedad sistémica grave, traumatismo, post-QX, feto y neonato prematuro, fármacos (amiodarona, dexametasona, propranolol, contrastes yodados, propiltiouracilo). Disminución de la conversión periférica de T4 a T3. T3 libre baja + rT3 aumentada + T4 total normal o disminuida (si + grave) + TSH normal o baja + contexto CLX (para DD hipoTir central). 10 TTO No se trata. BOCIO DEFINICIÓN Incremento volumen tiroides de cualquier ETX no tumoral. Déficit yodo (+frc a nivel mundial), bociógenos (amiodarona, antitiroideos, Li), Sd Pendred, enf inflamatorias (AI, infecciosas), infiltrativas, …

BOCIO SIMPLE ETX Incremento del volumen del tejido glandular tiroideo difuso con FUNCIÓN TIROIDEA NORMAL, sin nódulos y cuya etiología NO sea inflamatoria ni tumoral.  Esporádico.  Endémico: + frc por déficit de yodo. Alteración producción de HT → tiroides hipersensible a TSH → posible evolución a hipoTir subclínico o clínico (pero en PRINCIPIO ES NORMAL).  No hipo ni hiperfunción tiroidea.  No compresivo: asintomático o discomfort.  Compresivo: disfagia, disnea, signo Pemberton (congestión facial si elevación brazo).  Si disfonía (nv. laríngeo recurrente): sospechar malignidad.  Función tir: normal.  EF y ECO: bocio difuso, sin nódulos.

 Ac anti-tiroideos: descartar procesos AI en fase eutiroidea.  RX tórax/TC: compresión local, desplazamiento traqueal. DEFINICIÓN TIPOS FISIOPATO CLX DX TTO Compresivo Tiroidectomía subtotal o casi total. Asintomático Seguimiento +/- sal yodada si déficit yodo (dosis altas pueden desencadenar fenómeno de Jod-Basedow). BOCIO MULTINODULAR (BMN) (nódulos tiroideos múltiples) Evolución desde bocio simple → aparición de múltiples nódulos → a veces pueden desarrollar autonomía funcional (inde pendiente TSH) → bocio multinodular hiperfuncionante → hiperTIR (BMN tóxico)  Función tiroidea.  Ac anti-tiroideos.  ECO/RX tórax/TC: descartar bocio intratorácico y compresión. QX.

(MIR) Compresivo Alternativas a la Qx (mínimamente invasivas): inyección percutánea de etanol (necrosis coagulativa), ablación por láser y ablación térmica por RF. No compresivo Seguimiento +/- sal yodada si déficit yodo +/- yodo radioactivo. ETX DX TTO HIPOTIROIDISMO  ETX      CLX    DX  PRIMARIO: >95%: o + frc mundial: déficit yodo. o + frc nuestro medio: AI → Tiroiditis de Hashimoto (linfocitaria crónica): Ac anti-TPO (peroxidasa) y/o anti-TG (tiroglobulina) + infiltración linfocitaria. FR: AF 1G, HLA-DR3 y DR5, Down (MIR), Turner (MIR), Klinefelter (MIR). o Fármacos: litio (MIR), antitiroideos, amiodarona (MIR), inhibidores TK. o Ingesta excesiva yodo: Wolff-Chaikoff.

o Otros: tras QX, I-131, RT cervical, tiroiditis (transitorio), disgenesia (causa + frc hipoTir congénito permanente (MIR)), déficit congénito de síntesis HT. Hipófisis, hipotálamo: <5%. HipoTir congénito: persistencia ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento, somnolencia, probl alimentación. Causas + frec: disgenesias tiroideas (80-90%), dishormogénesis (10-20%), hipoTir fetal por paso de Ac maternos antitir o bloq. Cretinismo: talla baja, rasgos toscos, macroglosia… Niños mayores: talla baja y retraso puberal.

Adulto: fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento, aumento de peso, sd túnel carpiano, trastornos menstruales, deterioro intelectual, bajo ánimo, piel seca, alopecia, madarosis (depilación tercio externo cejas) (MIR), hipercolesterolemia (si primario) (MIR)… Mixedema (grave): acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en dermis → amimia, palidez, frialdad, edema periorbitario, macroglosia, derrame pericárdico o taponamiento, íleo adinámico, megacolon e obstrucción intestinal. Coma mixedematoso: estupor o coma, bradicardia, hipotermia. Precipitante: fármacos sedantes o frío, QX en paciente con hipoTir no tratado o abandono TTO. ↑ transaminasas y CPK, hipoNa.

Tto: aumento Tª, levotiroxina iv, corticoides iv. A/S: determinar TSH, T4L y Ac. (MIR) o Primario: TSH elevada y T4L baja. o Subclínico: TSH elevada y T4L normal. o Central: TSH baja/normal y T4L baja → RMN hipofisaria y estudio del resto de ejes (estudio hormonal completo). o Anticuerpos anti TPO y anti-TG: positivos en las AI. NO ESTÁ INDICADA LA ECO DE RUTINA (MIR) (solo si hay nódulos o bocio de gran tamaño). Se vería: disminución de la ecogenicidad difusa/parcheada ecogenicidad tiroidea con aumento del tamaño y vascularización (etapas iniciales) o 11 TTO atrofia (fases tardías). Levotiroxina en ayunas (MIR) y sin fármacos:  Dosis adultos: 50ug/día (dosis sustitutivas).

 Ancianos o cardiópatas: 15-25 (+ bajas). (MIR)  Ajuste en situaciones fisiológicas: embarazo (aumento requerimientos en 50ug/d (MIR), objetivos de control inferiores a población general).  Control TSH a las 6-8s para ajuste dosis. (MIR) Coma mixedematoso Situaciones especiales TTO SEGUIMIENTO Subclínico: Levotiroxina Urgente: hidrocortisona IV + levotiroxina IV + aumento Tª corporal.   Siempre: TSH ≥ 10, en niños, adolescentes, embarazadas o deseo gestación. TSH 5-10: si CLX, bocio, dislipemia o AI (Acs antitiroideos). Ancianos y cardiópatas solo vigilar (no TTO). HipoTir1º → TSH. 2º o central → T4L.

HIPERTIROIDISMO (+frc mujeres): Hipertiroidismo = exceso secreción HT; Tirotoxicosis = exceso acción HT ETX + frc jóvenes y adultos edad media: Graves-Basedow. + frc ancianos: bocio multinodular hiperfuncionante (BMNT). Otros: adenoma tóxico, Jod-Basedow, tiroiditis, mola, corioCa, embarazo, tejido ectópico… Mujeres (MIR) jóvenes / edad media, HLA-DR3 y HLA-B8, asociación con otros trastornos AI (Sd pluriglandular AI tipo 2). Patogenia: Ac IgG que interaccionan con receptor de TSH (MIR) y lo activan (TSI). Pueden no estar presentes. CLX: hiperTir + bocio difuso +/- oftalmopatía (exoftalmos, 50%, no correlación con tiroides) +/- mixedema pretibial (“piel de naranja” 5-10% (MIR)).

Oftalmopatía y dermopatía se deben a la activación de mediación inmunológica de los fibroblastos en los músculos extraoculares y la piel, con acumulación de glucosaminoglucanos, lo que da lugar a atrapamiento de agua y el consiguiente edema. (MIR) ECO: glándula aumentada de tamaño, de ecoestructura heterogénea con aumento difuso vascularización. (MIR) GMF: hipercaptante difusa. Ac: TSI (E de enfermedad, son DX pero no imprescindibles). Puede haber Ac no específicos como Anti-TPO o Anti-TG. Embarazo: tiende a remitir durante embarazo pero empeora tras el parto, riesgo de hiperTir fetal y neonatal. DX: TSI o GMF compatible o ECO compatible.

Caraterístico tener una T3 ↑↑ (para diferenciar una tiroiditis silente/            Enfermedad de Graves Basedow Bocio multinodular tóxico (BMNT) Adenoma tóxico Fenómeno Jod-Basedow Tiroiditis subaguda y silente postparto con eco de AI e hiperTir y Ac-TPO +, en la que no estaría T3 tan elevada; la gammagrafía tb las diferenciaría). TTO: 1ª elección: Antitiroideos (metimazol, dosis altas) en un ciclo de 12-18m (MIR) (> tiempo en niños) + BB → Si falta de control o recidiva: radioyodo (+frc) o QX tiroidectomía total (si bocios grandes, compresión, nódulos sospechosos, oftalmopatía severa activa (MIR), embarazo, lactancia). o Además: evitar tabaco y sal yodada.

o >65a y cardiópatas (descompensaciones potencialmente graves): 1ª elección control hiperTir (metimazol + BB) + radioyodo. o Ancianos: I-131. o Embarazo: antitiroideos dosis bajas (MIR) para mantener T4L en rango alto de la normalidad para que feto tenga suficiente T4 (propiltiouracilo [PTU: primer trimestre únicamente] en 1T (MIR), metimazol 2T y 3T) → QX si no control. o Clx compresiva: tiroidectomía.  Causa + frc ancianos (+frc mujeres). (MIR)  Patogenia: bocio simple → aparición de múltiples nódulos → a veces pueden desarrollar autonomía funcional (independiente TSH) → bocio multinodular hiperfuncionante → hiperTIR.

 Tiroides multinodular con nódulos hiperfuncionantes (calientes en GMF) y normo o hipofuncionantes (fríos en GMF). (MIR)  GMF: hipercaptación parcheada.  TSI negativos.  A/S: disminución TSH hasta supresión + elevación T4L y T3L en fases avanzadas.  TTO: BB + antitiroideos + radioyodo (de elección) (MIR) o QX con tiroidectomía total (si síntomas compresivos (disfagia…) (MIR))  Mujeres edad media.  Nódulo único de gran tamaño (>3cm) con autonomía funcional y con captación (caliente) en GMF + supresión captación resto glándula.  GMF: único nódulo hipercaptante.  TSI negativos.

 TTO: BB + antitiroideos + radioyodo (QX con hemitiroidectomía (MIR) si rechazo radioyodo, nódulos grandes o compresión).  Administración dosis altas de yodo en pacientes con bocio o nódulos con funcionamiento autónomo.  GMF: hipocaptante (tiroides saturado de yodo es incapaz de captar radiotrazador).  Fase transitoria de tirotoxicosis por destrucción inflamatoria glándula y liberación de hormona preformada. (MIR)  2 causas: Tiroiditis linfocitaria Silente/Postparto; Tiroiditis subaguda viral de Quervain.  Quervain: Antecedente infección viral, HiperTir, clx sistémica intensa, dolor cervical irradiado a oídos.  Tiroglobulina elevada. Pueden presentar Ac TPO y Ac TG+.

 GMF: hipocaptante. (MIR)  TTO: BB si manifestaciones llamativas (No antitiroideos).  o 12 Mola hidatidiforme, corioCa y embarazo Tejido tiroideo ectópico Liberación de hCG → similitud TSH (comparte subunidad alfa) → estimulación tiroides. (MIR) Struma ovari (teratoma ovárico con tejido tiroideo, produce T4 de forma autónoma) y MTX Ca tiroideo. Yatrógeno (Tirotoxicosis Facticia) CLX hiperTir (MIR) + GMF hipocaptante (MIR) + ausencia bocio (MIR) + tiroglobulina baja (MIR) (atrofia tiroidea) + TSH baja + T4 y T3 altas (si preparado T4) (MIR) o T3 alta y T4 baja (si preparado T3). Amiodarona (contiene yodo) HipoTir, bocio simple, tirotoxicosis (ver tabla).

CLX general: nerviosismo, sudoración, intolerancia calor, aumento apetito, pérdida peso, hiperdefecación, taquiarritmias (taquicardia sinusal, FA, extrasístoles), reducción masa ósea, hipercalciuria, debilidad generalizada, miopatía, hiperreflexia, temblor fino distal, mioclonías, prurito, mixedema pretibial (Graves), onicolisis, alopecia, oligomenorrea, impotencia.  Ancianos: apático/enmascarado → apatía, pérdida peso, lentitud mental, depresión, debilidad y síntomas CV (FA, flutter o IC) sin CLX sistémica hiperTir. Hormonas tiroideas:  Primario: TSH (+imp) suprimida, T4L alta.  Subclínico: TSH suprimida, T4L normal.

 Central o resistencia hormonas tiroideas: TSH aumentada/normal, T4L alta.  ECO: ver nódulos, zonas hipoecogénicas (tiroiditis inflamatorias o AI), vascularización (aumentada en Graves (MIR), algunas tiroiditis y amiodarona tipo I, disminuida en amiodarona tipo II).  GMF: o Captación aumentada globalmente: Graves, hiperTir central (tumores productores TSH), tumores productores hCG. o Captación aumentada localizada: bocio multinodular tóxico (múltiples nódulos calientes, templados y fríos) (MIR), adenoma tóxico (único nódulo caliente). o Captación disminuida: tiroiditis (MIR), Jod-Basedow (tiroides saturado), tirotoxicosis facticia (MIR), struma ovarii, MTX funcionantes.

 Auto-Ac: TSI positivo en Graves (+/- Anti-Tg y Anti-TPO).  Tiroglobulina: o Disminuida: tirotoxicosis facticia. (MIR) o Aumentada: tiroiditis (subaguda y silente: se rompe el tiroides y sale), struma ovarii (tiene tejido tiroideo → tiroglobulina). (MIR)  BB (propranolol o atenolol): para la CLX. Propranolol a dosis altas disminuye conversión periférica T4-T3. CI en gestantes, bloqueos AV, asma. Control síntomas  Yoduro inorgánico: efecto Wolff-Chaikoff. Duración limitada (fenómeno escape 1-2s).  CC dosis altas: inh conversión periférica T4-T3, TTO crisis tirotóxica.

Antitiroideos (metimazol, carbimazol, propiltiouracilo [de elección 1T]):  Inh peroxidasa +/- inh conversión periférica T4-T3 (propiltiouracilo). Control hiperfunción  EA: hipoTir yatrógeno (+frc), rash (+frc), eritrodermia (+frc), agranulocitosis (fiebre + odinofagia, + grave) (MIR), hepatitis fulminante (propiltiouracilo, + grave).  CLX DX HiperTir DX ETX  TTO (todos BB + TTO ETX)  Definitivo Situaciones especiales TTO Tormenta tiroidea o Crisis tirotóxica (emergencia, mortalidad 20-30%)    Radioyodo (I-131): recomendable periodo previo de TTO con antitiroideos para normalizar función. EA: persistencia hiperTir, desarrollo hipoTir, tiroiditis transitoria.

CI: embarazo, lactancia, sospecha malignidad, oftalmopatía Graves activa (exoftalmos per se no contraindica). No se suele recomendar en niños y adolescentes. Evitar embarazo 6m tras TTO (MIR). QX: o Tiroidectomía total: de elección en BMNT o enf Graves si CLX compresiva. o Hemitiroidectomía: adenoma tóxico. (MIR) o NO SE HACE NODULECTOMÍA. (MIR) o Preoperatorio: TTO con antitiroideos para normalizar función +/- lugol (yoduro potásico) en enf de Graves para controlar hiperTir y disminuir vascularización glándula (menor riesgo sangrado). o Complicaciones: lesion nv. laríngeo recurrente (MIR) (disfonía), hipoPTH, hipoTir permanente, sangrado masivo (art. tiroidea inferior). Soporte.

Antitiroideos a altas dosis (metimazol) + fármacos que inhiben conversión periférica de T4 a T3 (yodo inorgánico, contrastes yodados, propranolol o dexametasona a dosis altas). NUNCA DAR SALICILATOS: aumentan fracción libre de HT. AMIODARONA     Fenómeno de Wolff-Chaikoff. + frc en mujeres, AI tiroidea, suficiente aporte yodo. 1er año TTO. TTO: levotiroxina, no es imprescindible la suspensión de amiodarona. I = Jod-Basedow      Similar a Jod-Basedow (por el yodo que contiene el fármaco). + frc si antecedentes de Graves o BMN. Inicio precoz (independiente dosis acumulada). DX: hiper/normo/hipocaptación en GMF + aumento vascularización ECO-Doppler.

TTO: suspender amiodarona + antitiroideos y BB, perclorato potásico. II  Similar a Tiroiditis (por el propio fármaco). HipoTir HiperTir + frc en hombres, déficit yodo, en cualquier momento del TTO 13 = Tiroiditis destructiva     Ausencia antecedentes de enfermedad tiroidea. Inicio tardío (dependiente dosis acumulada, a partir de los 30m). DX: hipocaptación en GMF, hipovascularización en ECO-Doppler, IL-6 aumentada (inflamación). TTO: suspender amiodarona + CC (a dosis altas).

14 TIROIDITIS (inflamación) AGUDA BACTERIANA (absceso tiroides) SUBAGUDA VIRAL DOLOR EN CUELLO LINFOCITARIA TRANSITORIA LINFOCITARIA CRÓNICA Causa + frc hipoTir en nuestro medio FIBROSANTE OTROS NOMBRES PIÓGENA/SUPURATIVA GRANULOMATOSA, QUERVAIN SILENTE, INDOLORA, POSTPARTO HASHIMOTO, BOCIO LINFOIDE RIEDEL ETX Bacteriana Viral: infección VRA previa (MIR) AI    CARACT  Muy rara. ID, anomalías anatómicas. Extensión vía hematógena o inoculación directa.    Bocio doloroso pseudonodular irradiado a oídos o mandíbula. (MIR).  Dolor cervical anterior, dolor a la palpación, febrícula, MEG. (MIR).

HiperTir (MIR) (inflamación y destrucción produce liberación hormonas preformadas) → hipoTir (queda vacío) (MIR) → recuperación o cronificación (<5% (MIR)). +frc mujeres, postparto. Asociación con enf AI (como DM1). Recurrencias en embarazos posteriores.   AI Mujeres, edad media. Causa +frec de hipoTir en nuestro medio. FR: familiares 1G, HLA-DR3 y DR5, sd Down (MIR), Turner (MIR) y Klinefelter (MIR). Aumento incidencia linfoma tiroideo (MIR) (linfoma B difuso células grandes). Idiopática (IgG)      Poco frc. Mediana edad. Asociación con AI y enf sistémica por IgG4. (MIR) Puede asociar fibrosis mediastínica o retroperitoneal. DD: neoplasias.

 CLX Dolor, calor, rubor, tumefacción, CLX sistémica infección. FUNCIÓN TIR Normofunción. DX   Fiebre Leucocitosis DI. AP VSG alta (MIR), TG elevada, GMF hipocaptante (MIR), Auto-Ac negativos.  Bocio PÉTREO (muy duro). CLX compresión cervical. Fibrosis en otras localizaciones. HiperTir → hipoTir (20-40%) → cronificación 50%. Hipo-Tir (MIR) (+/- hashitoxicosis en fases iniciales: hiperTir por rotura folículos (MIR)) HipoTir. VSG normal, TG elevada, GMF hipocaptante, anti-TPO+ (títulos bajos). Anti-TPO y/o Anti-TG a títulos altos. GMF hipocaptante, auto-Ac +/-. Infiltración linfocitaria (MIR) +/- células epiteliales de Hürthle o de Askanazy (MIR) (= OXÍFILAS: rosado). Atrofia.

Infiltración eosinófilos y sustitución tej conectivo denso. Granulomas. GMF TTO Bocio indoloro → tiroides atrófico. Bocio indoloro. HIPOCAPTANTE (MIR) ATB IV +/- drenaje QX (si colecciones). AINE (MIR) +/- BB (si tirotoxicosis (MIR)) +/- CC (si CLX importante (MIR)) BB (hiperTir) +/- levotiroxina (si hipoTir) NUNCA ANTITIROIDEOS (MIR) (limitan síntesis hormonas, en este caso no sirven ya que se libera hormona preformada). NUNCA ANTITIROIDEOS (limitan síntesis hormonas, en este caso no sirven ya que se libera hormona preformada). No se realiza, valorar realización ECO. Levotiroxina VO. QX: si compresión o dudas malignidad. Ecografía típica de enfermedad tiroidea Autoinmune: o o Heteroecoico.

Hipoecoico (la ecogenicidad es parecida a músculos pretiroideos). 15 PATOLOGÍA NODULAR TIROIDEA CARACT Frc en población general, + frc en mujeres, aumenta con edad, 5% malignos. Antecedentes Anamnesis FR MALIGNIDAD Exploración         Familiares: CA tiroides, MEN2. Personales: RT CyC, déficit yodo (folicular). >70a o <20a. Sexo masculino. Crecimiento rápido e indoloro. Disfonía (nv. laríngeo recurrente).   >4 cm, pétreo, fijación estructuras vecinas: no desplaza con deglución. Adenopatías palpables. Analítica   ↑ TSH. ↑ calcitonina y/o CEA: medular.  Nódulo: hipoecogénico, microcalcificaciones, irregular, diámetro AP > transversal. Adenopatía: redondeada, microcalcificaciones, …

Ecografía  GMF Hipocaptación (frío): aunque 80% benignos. Aproximación DX inicial: TSH (excepcional malignidad nódulos hiperfuncionantes) + ECO. En función de los resultados: o Si TSH baja: GMF → nódulos calientes (hiperfuncionantes) tienen riesgo <1% de ser malignos → no PAAF. Nódulo no caliente → según ECO: PAAF. o Si TSH normal/alta + según ECO: PAAF → mayor rentabilidad para descartar malignidad (MIR), aunque ante proliferación folicular (Bethesda 4) no puede diferenciar adenoma folicular de carcinoma folicular (MIR) → extirpación para ver si hay invasión capsular nodular y/o vascular (indicativo de carcinoma) (MIR). 5 y 6 son papilar, medular y anaplásico.

EVALUACIÓN RIESGO MALIGNIDAD ECO  TRAS PAAF  Sospecha malignidad Alta: >70-90% Intermedia: 10-20% NÓDULO SÓLIDO HIPOECOICO sin nada más. Características nodulares NÓDULO SÓLIDO HIPOECOICO o MIXTO CON PARTE SÓLIDA HIPOECOICA con 1 de los siguientes:  Bordes irregulares.  MICROCALCIFICACIONES.  Alto > ancho (profundo, crecimiento AP).  Cáscara de huevo rota con protusión.  Extensión extratiroidea. PAAF si ≥ 1cm (<1cm si: afect extratiroidea, adenopatías, MTX o <40a) ≥ 1cm Baja: 5-10% Nódulo iso/hiperecoico o mixto con parte sólida excéntrica. ≥ 1,5cm Muy baja: <3% Benigno: <1% Nódulo espongiforme o mixto sin características anteriores. Nódulo quístico.

≥2 cm No requiere Si dato CLX de riesgo (crecimiento rápido nodular, afonía, gran tamaño (>4cm), consistencia pétrea, fijación a estructuras vecinas, adenopatías patológicas): QX (se suele hacer PAAF previa para decidir tipo de QX). Si no dato CLX de riesgo: actitud en función de Bethesda. 16 (ATA) 17 * La que más se usa en consulta es el ACR-TIRADS (de radiólogos americanos). La ATA tiende a hace PAAF más en nódulos de apariencia más benigna. TUMORES MALIGNOS TIROIDES TIPOS: Por Fin Me Acuerdo (ordena los subtipos de cáncer de más a menos frecuente y de mejor a peor pronóstico): es más frecuente el papilar, después folicular, medular y anaplásico.

PAPILAR (CA DIFERENCIADO)  PACIENTE PROTOTIPO   FRECUENCIA Bimodal: 2ª-3ª década y edad media. + frc en zonas ricas en yodo: “papiii que ricoo”. RT infancia. 1º más frecuente (85-90%). (MIR) ORIGEN Células foliculares: produce TG y capta yodo. DISEMINACIÓN Crecimiento y diseminación linfática lenta (MIR) (infrecuente hematógena). Papilas y cuerpos de Psamoma (calcificaciones finas). ANAPLÁSICO (CA INDIFERENCIADO) FOLICULAR (CA DIFERENCIADO) MEDULAR    >50 años (edad avanzada). + frc en zonas con déficit yodo.   >50 años (6ª-7ª). MUY AGRESIVO.  Esporádica (75% (MIR)): en >50a. Formas familiares (25%): asociadas a MEN2A (MIR), MEN2B o no MEN. LINFOMA   Mujer 55-75a.

Tiroiditis Hashimoto (MIR) o Anti-TPO. 2º más frecuente (5-10%). <5%. <5%. (MIR) <5%. Células foliculares: produce TG y capta yodo. Células foliculares (muy indiferenciadas): no produce TG y no capta yodo. Células C o parafoliculares: producen calcitonina o CEA. Linfocito B. Crecimiento lento, pero diseminación hematógena precoz (MTX pulmón, SNC y hueso que pueden ser hiperfuncionantes). Poco frc diseminación linfática (MIR). Tejido normal capsulado similar a adenoma + invasión vascular y/o de la cápsula: para diferenciarlo de adenoma ver si hay invasión en cápsula o vascular, no basta la PAAF. Crecimiento y diseminación MUY RÁPIDOS con invasión local y ulceración piel.

Ganglionar: adenopatías calcificadas en el momento del DX (MIR) y MTX SNC y hueso. Anaplasia, no hay un patrón característico. Requiere biopsia qx (PAAF solo dx 60%). Ki67 > 30%. IHQ: TG+. Acúmulo de células C, sustancia amiloide (rojo congo/BR verde manzana) y calcificaciones groseras. (MIR) + frc linfoma B difuso de célula grandes (LBDCG). Variable. AP PRONÓSTICO Mejor pronóstico. (MIR) Subtipo Hürtle (>75% cél.): peor. Peor PX: SV de meses. Mal pronóstico. MARCADOR Tiroglobulina (TG). Tiroglobulina. No tiroglobulina. Cromogranina A / Calcitonina / CEA. (MIR) RESPUESTA A I-131 (TTO con yodo radioactivo) Sí (capta). Sí (capta). No (no capta). No (no capta). GEN MUTADO BRAF (50%).

No (no capta). RET: tanto en casos familiares como esporádicos. 18 CA DIFERENCIADO (CDT) (PAPILAR Y FOLICULAR) TTO QX con tiroidectomía (en general) o hemitiroidectomía (si se cumplen algunas circunstancias) +/- LFD curativa (no rutinaria) en cadenas afectadas de forma macroscópica o LFD PFLX en el compartimento central (VI) en algunos casos de Ca papilar (>4cm o afectación extratiroidea). Nota: en hemitiroidectomía o tiroidectomía subtotal realizadas por otro motivo, se completa la tiroidectomía si es multifocal, hay afectación extratiroidea, afectación vascular, ganglionar, MTX o histología agresiva.

2) Radioyodo I-131 post-QX (MIR) (dosis variable según riesgo recurrencia):  2 objetivos: destrucción tejido tiroideo sano y restos tumorales que puedan haber quedado (MIR) y ver cómo se ha depositado el yodo administrado con RCT (rastreo corporal total) para hacer estudio de extensión y ver si hay MTX (estratificación del riesgos).  Facilita seguimiento: negativiza TG de forma completa (MIR).  Preparación antes de administración: TSH recombinante o no administrar levotiroxina, dieta baja en yodo 1-2s antes → aumento de TSH o situación de hipoTir para que haya estimulación de células tiroideas para captar I-131.

 No indicado si: tumor ≤ 4cm limitado a tiroides, histología no agresiva o hemitiroidectomía, bajo o muy bajo riesgo (MIR). Sí en: afectación extratiroidea o ganglionar/a distancia. 3) TTO supresor con levotiroxina (LT4) a dosis SUPRAFISIOLÓGICAS para mantener TSH suprimida (<0,1): para que los posibles restos no tengan estimulo trófico de TSH para aumentar de tamaño. Se mantiene hasta curación, luego dosis normales. 4) Si enfermedad progresiva que no responde a TTO previo: Sorafenib y Lenvatinib (inh tirosin cinasas). 5) Si MTX óseas dolorosas o riesgo NRL: RT externa.

Seguimiento tras TTO clásico: determinación de tiroglobulina (TG) + Ac anti-TG:  TG debería ser indetectable pocas semanas tras TTO.  Si TG negativa: remisión completa → seguimiento.  Si TG+ o Ac-anti-TG+: enfermedad → ECO cervical → RCT → TC, RM, GMF ósea, PET-TC. ANAPLÁSICO (INDIFERENCIADO) MEDULAR LINFOMA 1)   QX con tiroidectomía total + LFD central siempre y cadenas laterales si afectadas + levotiroxina a dosis sustitutivas + QT y RT.  Neoadyuvante: dabrafenib y trametinib + QT RT.     Seguimiento EXCEPCIONES AL TTO CLÁSICO DEL CA DIFERENCIADO (CDT)   QX: tiroidectomía total con LFD central (VI) PFLX siempre y cadenas laterales si afectadas.

TSH en rangos normales: levotiroxina a dosis sustitutivas, NO se da levotiroxina a dosis suprafisiológicas (MIR). Cribado feocromocitoma (catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 (MIR)) antes de QX (MIR) (en la inducción anestésica podría haber crisis HTA) → si lo hay, primero QX de este. Tto neoadyuvante con serpelcatinib (inhibidor selectivo de RET). Vandetanib y cabozantinib (ITK no selectivos de RET) retrasan progresión. QT y RT. Determinación calcitonina / CEA. (MIR) Siempre estudio genético protooncogén RET (MIR). Si positivo, estudio genético a familiares de 1G: si positivo, tiroidectomía total PFLX independientemente de la edad (MIR).

Hemitiroidectomía o tiroidectomía subtotal: o No se completa: si histología no agresiva, unifocal, intratiroideo, sin afectación vascular ganglionar o metástasis. o Se completa: si histología agresiva, multifocal, afectación extratiroidea, vascular, ganglionar o metástasis. 19   Tto I-131: fundamentalmente indicado en afectación extratiroidea, ganglionar o metástasis. No administrar en tumores limitados a tiroides, histología no agresiva ni hemitiroidectomía. LT4 → para TSH en rangos bajos de la normalidad – no supresión completa de TG o Ac Ig. TEMA 4. SUPRARRENALES (IMP) COSAS IMP: CUSHING (CLX, DX, ETX), INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (DX), FEOCROMOCITOMA (TTO), INCIDENTALOMAS (MANEJO).

FISIOLOGÍA  DIVISIÓN SUPRARRENALES  Corteza suprarrenal: o Capa glomerular: aldosterona (mineralocorticoide). o Capa fascicular: cortisol (glucocorticoide). o Capa reticular: DHEA (andrógenos). Médula suprarrenal: adrenalina > noradrenalina. “G-F-R = Sal, Azúcar y Sexo”” CORTISOL (efectos GC y MC)      ESTEROIDES   SRAA ANDRÓGENOS Precursor: colesterol. Estímulo: estrés, hipoglucemia, fiebre. Secreción: ritmo circadiano → máximo por la mañana, bajo por la tarde-noche. Transporte: CBG y albúmina. 5% libre. Metabolismo: o 11-beta-HSD-1 (hígado): de cortisona (inactivo) a cortisol (activo).

o 11-beta-HSD-2 (riñón): de cortisol a cortisona (evita su efecto mineralocorticoide en el riñón). Acción: unión a receptores intracelulares tipo I (MC) y tipo II (GC). Efecto: aumento glucemia (aumento gluconeogénesis) (MIR), catabolismo proteico y eliminación nitrógeno (MIR), inhibición síntesis ácidos nucleicos (excepto en hígado), movilización lípidos y lipólisis, antiinflamatorio (MIR), leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia, modificación conducta, aumento contractilidad cardíaca, favorece reactividad a vasoactivos (NA y ATII: aumento tensión), eliminación agua en túbulo distal (inhibe ADH y estimula PAN) (MIR), estímulo receptor mineralocorticoide (si altas dosis).

ALDOSTERONA (efectos MC)       Precursor: colesterol. Estímulo: SRAA (+imp), K, ACTH (no tan imp). Inhibición: Na, péptido natriurético atrial (PAN), dopamina. Transporte: 50% unida a proteínas. Acción: unión a receptores intracelulares tipo I (MC). Efecto: aumenta reabsorción Na y eliminación K y H en túbulo distal.

Disminución volumen circulante y perfusión renal, disminución concentración Na o Cl en túbulo distal (indica disminución flujo renal) → SNS → Renina (células yuxtaglomerulares) → angiotensinógeno (hígado) → angiotensina I → ECA → angiotensina II (reabsorción Na túbulo proximal, VC eferente, liberación aldosterona, estimulación sed, liberación ADH y VC directa)→ aldosterona (aumenta reabsorción Na y eliminación K y H en túbulo distal). DHEA, DHEA-S y androstendiona → mínima actividad androgénica → se pueden transformar a testosterona en los tejidos periféricos.

20 Estímulo: Ach (fibras postganglionares simpáticas de la médula suprarrenal: en estrés, ejercicio, hipoglucemia, angina, hemorragias, cirugía, anestesia, la anoxia…). Acción: aumento glucemia por producción glucosa hepática (efecto b) e inhibición de insulina (efecto a) y estimulan la lipólisis. Catabolismo: COMT y MAO.  CATECOLAMINAS   HiperK estimula aldosterona e inhibe renina. SÍNDROME DE CUSHING Síntomas y signos que aparecen por exposición excesiva de los tejidos a los glucocorticoides por exceso de producción en la corteza suprarrenal (endógeno) o administración mantenida de CC (exógeno).

Causa + frc, ACTH y cortisol suprimidos (corticoides sintéticos no son detectados como cortisol, excepto si preparados de hidrocortisona o cortisona, donde cortisol alto ya que el laboratorio detecta cortisona como cortisol). Exógeno ETX Endógeno Aumento ACTH Hipofisario (Enf Cushing) Ectópico ACTH suprimida Suprarrenal Sd genéticos asociados EN GENERAL CLX y A/S Ectópico por tumor agresivo (microcítico pulmón) productor de ACTH Microadenoma (+frc endógeno, CLX llamativa y detección precoz), macroadenoma o carcinoma productor de ACTH. + FRC EN MUJERES (MIR). Microcítico de pulmón (50%), tumores carcinoides (pulmón, timo, páncreas, ovario), etc productores de ACTH (mucha cantidad) o CRH.

Adenoma (75%), hiperplasia nodular, carcinoma (25%) productor de GC con niveles de ACTH suprimidos. En la infancia el carcinoma es la causa + frc de Cushing. Sd McCune-Albright (displasia fibrosa + manchas café con leche + pubertad precoz) o Complejo Carney (tumores mixomatosos, lentiginosis cutánea [lunares], alt suprarrenales con hiperplasia micronodular pigmentada).

 CLX: aumento peso y obesidad troncular (MIR), giba, cara de luna llena (MIR), alteraciones menstruales, hirsutismo, acné, alteraciones psiquiátricas, debilidad muscular, plétora facial, HTA (MIR), estrías rojo-vinosas (MIR), hematomas (MIR), fragilidad capilar (MIR), hiperpigmentación, DM e intolerancia a CH (MIR), osteoporosis (MIR), nefrolitiasis. o Las + E: plétora facial, fragilidad capilar, debilidad muscular y estrías rojo-vinosas. o Las + E en niños: aumento peso con retraso velocidad crecimiento. o Ca suprarrenal: virilización + frc (hay producción concomitante de andrógenos).

 A/S: leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia, hiperGlu, alcalosis metabólica (receptor MC), hipoK (en dosis altas estimulan receptor mineralocorticoides imitando a la aldosterona).   No vemos las manifestaciones clínicas típicas (no fenotipo): hace falta tiempo. Inicio rápido, hiperpigmentación, hiperGlu, alcalosis metabólica, hipoK, miopatía proximal + CLX pulmonar. Pruebas 1ª línea 1. DX BQ (SINDRÓMICO): confirmar hipercortisolismo PARA EL DX: 2 pruebas + DX 2.

DX ETX y localización LO PRIMERO ES MEDIR LA ACTH BASAL (MIR) Pruebas 2ª línea (si pruebas 1 línea negativas pero alta sospecha o dudas)     Cortisol libre orina 24h (cortisoluria) > 2 x VN en 2 muestras en días distintos (MIR). No utilizar si FG <60ml/min. Supresión nocturna 1mg DXM (Nugent): positiva si >1,8 μg/dl. (MIR) La + S para cribado inicial. Prueba larga de supresión débil con 2mg DXM (Liddle débil) (0,5mg cada 6h durante 2d): positiva si >1,8 μg/dl. Cortisol salival nocturno 2 días distintos: positiva si aumentado (pérdida del ritmo circadiano del cortisol).   Cortisol sérico nocturno: positivo si falta de supresión entre las 23-24h.

Prueba larga de supresión débil con 2mg DXM + estímulo CRH a las 2h: o Pseudocushing (hipercortisolemia sin sd Cushing: obesidad mórbida, OH, depresión, DM mal controlada, embarazo → situaciones que estimulan la liberación de ACTH por la hipófisis): no supresión cortisol con 2 mg DXM (= que en Sd Cushing → microadenoma p.ej); y ACTH y cortisol no aumentan tras CRH (en Sd Cushing central aumentan). o Sd Cushing: no supresión con DXM y elevación de cortisol y ACTH tras la CRH. ACTH < 5 (ACTH independiente) TC de corte fino de suprarrenales / RM abdominal (MIR): origen suprarrenal.

ACTH normal ≥ 5 (ACTH dependiente) Prueba larga de supresión fuerte con 8mg DXM (Liddle fuerte) (MIR)    Enfermedad hipofisaria (microadenoma): reducción cortisol en orina o plasma >50%. (MIR) Enfermedad hipofisaria (macroadenoma): no supresión. Tumores productores de ACTH ectópica: no supresión. 21 Test de CRH TUMOR LOCALIZADO QX TUMOR NO LOCALIZADO TTO RT hipofisaria Enfermedad hipofisaria (micro o macroadenoma): respuesta con aumento de ACTH y cortisol. Tumores productores de ACTH ectópica: no respuesta (no tienen receptores para CRH). (MIR) RM selar con gadolinio Si sospecha de Cushing hipofisario. TC toracoabdominal / Octreoscan / PET Si sospecha de Cushing ectópico.

Cateterismo senos petrosos Indicación: pruebas bioquímicas sugerentes de enf hipofisaria pero sin hallazgos en las pruebas de inferiores (CSPI) (si dudas o imagen (¿tumor hipofisario o ectópico?) discordancia): se mide ACTH  ACTHseno/ACTHSP: > 2 (o > 3 tras CRH)→ causa hipofisaria (hay más ACTH en hipófisis). (MIR) en seno petroso y en SP.  ACTHseno/ACTHSP: < 2 → ectópico secretor de ACTH.  QX transesfenoidal: enfermedad de Cushing (hipofisaria). (MIR)  Suprarrenalectomía: SC ACTH independiente.  Resección de tumores ectópicos productores de ACTH.  Hemihipofisectomía del lado donde hubiera gradiente +.

 Suprarrenalectomía BIL: si SC ACTH dependiente donde no se puede hacer QX, no se localiza tumor, o hay fallo/intolerancia a TTO (así ACTH no puede hacer su acción). Posible aparición de Sd Nelson (tumor hipofisario AGRESIVO productor de ACTH con hiperpigmentación (MIR)) → RT PFLX. Si QX no curativa, no operables, alto riesgo de Nelson. EA + frec: hipopituarismo en >50% a largo plazo. Otras: enf cerebrovasc x4, segundos tumores SNC (1-2%).   Médico    Casos graves antes de QX, si persiste después de QX o si no se encuentra ETX.

Inhibidores síntesis cortisol a nivel suprarrenal: ketoconazol (MIR) (hepatotoxicidad), aminoglutetimida, metirapona, mitotano (citotóxico, suprarrenalectomía médica: para carcinoma suprarrenal), etomidato (iv, situaciones de riesgo vital), osilodorstat. Otros: cabergolina (agonista dopaminérgico, modula liberación ACTH), pasireótida (análogo somatostatina SSTR5 de 2ªG, modula liberación ACTH), mifepristona (antagonista no selectivo receptor progesterona que en dosis elevadas bloquea receptor GC), metopirona (inhibe 11β-hidroxilasa, como tto o test dx). 22  Sd Nelson: TTO con QX + RT.

 El OctreoScan se basa en que muchos tumores ectópicos productores ACTH expresan receptores de somatostatina. 23 INSUFICIENCIA SUPRARENAL  1ª: SUPRARRENAL o ENFERMEDAD DE ADDISON (MIR) (destrucción >90% glándula (MIR)), +frc mujeres (MIR). ETX 2ª: HIPÓFISIS 3ª: HIPOTÁLAMO             Adrenalitis AI (aislada, Sd poliglandular AI tipo 1 o Sd poliglandular AI tipo 2 (MIR)): causa + frc de ISR primaria en nuestro medio (MIR). Puede haber Ac anti suprarrenales (anti-21-hidroxilasa (MIR)) +/- antitiroideos +/- antigonadales. SI ISR 1ª + Ac positivos: no hacen falta pruebas de imagen.

(MIR) Adrenalitis infecciosa: TBC (causa + frc a nivel mundial típicas calcificaciones (MIR)), VIH, sífilis, … Extirpación QX. Infarto o hemorragia BIL (no hay hiperpigmentación (MIR)). MTX. Fármacos (p.ej ketoconazol, mitotano, etc). Panhipopituitarismo: tumores hipofisarios y su TTO, enfermedades infiltrativas, infecciosas, apoplejía, Sheehan, … Déficit congénito de varias hormonas hipofisarias o aislado ACTH. Fármacos. Suspensión BRUSCA de administración crónica de CC (causa + frc insuficiencia suprarrenal (MIR)): eje CRH-ACTH inhibido → no estimula CC propios → atrofia de capa fasciculorreticular (NO de glomerular que sigue activada por SRAA).

Se suelen necesitar mínimo 3sem para inhibir el eje y tras la retirada de los CC el eje puede tardar semanas-meses en normalizarse (MIR). Resolución QX de síndrome…