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TEMA 1: PRINCIPIOS BIOÉTICA (min: justicia y no maleficencia; máx: autonomía y beneficencia) BIOÉTICA La bioética es la ética aplicada a la biomedicina. Los principales campos de la bioética son la ética clínica (práctica clínica) y la ética de la investigación (ensayos clínicos en seres humanos). PRINCIPIOS Los principios de bioética son las fuentes fundamentales a partir de las cuales justificamos las pautas para la acción, los deberes y las reglas (MIR). El primer esbozo de un documento que recogiera los principios de la bioética fue el Informe Belmont en 1970.
Los principios de la bioética son: Autonomía (MIR): respeto a la libertad de elección de la persona, siendo el máximo exponente el consentimiento informado. Para poder ejercer este principio, el sujeto debe conservar las facultades mentales y tiene que ejercer con libertad, sin coacciones (MIR). Beneficencia (MIR): los pacientes deben ser tratados con el objetivo de lograr su mayor beneficio. (MIR) (Criterios de indicación). No maleficencia (MIR): las medidas diagnósticas y terapéuticas que se tomen con los pacientes deben respetar el balance beneficio-riesgo, y estar avaladas por la evidencia clínica. Deber de no producir daño intencionadamente. (Contraindicaciones).
Justicia (MIR): distribución equitativa de los recursos, beneficios y cargas del sistema sanitario entre toso los miembros de la sociedad. (Impuestos). La beneficiencia y la autonomía están relacionados y pueden entrar en conflicto. (MIR) La ética de mínimos (justicia y no maleficencia) ha de estar regulada por unas leyes claras pues ha de ser igual para todos los individuos de la sociedad; mientras que como en la ética de máximos (autonomía y beneficencia) entran en juego los valores y creencias personales de cada uno de los individuos esta NO es igual para todos los pacientes.
COMITÉ DE ÉTICA Es multidisciplinar, plural, con una metodología de trabajo que facilite la deliberación abierta y participativa. Existen: CEAS (Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria): dar formación en bioética (función docente), asesorar ante conflictos éticos a los profesionales y usuarios (MIR), elaborar protocolos/recomendaciones sobre conflictos éticos frecuentes. NO es vinculante, sino que la decisión final es del médico (excepto en TX de donante vivo y TTO donde hay células madre). CEIm o CEIC (Comité de Ética para la Investigación: con medicamentos o Clínica): aprueban protocolos de investigación en humanos. Sus decisiones son vinculantes.
* Comisión de Deontología del Colegio de Médicos: actúa cuando hay una denuncia deontológica (por infringir el código deontológico) a un médico. El dictamen de la Comisión de Deontología, avalado por el Colegio de Médicos, es también vinculante. HOMEOPATÍA Para un mismo síntoma, la reproducibilidad en la selección de remedios entre homeópatas expertos es baja. (MIR) La evidencia actualmente disponible indica que los remedios homeopáticos no son más efectivos que el placebo. (MIR) La homeopatía sostiene que el remedio correcto es aquel que produce los mismos síntomas que padece el paciente “lo similar cura lo similar”.
(MIR) La mayoría de las preparaciones homeopáticas consisten en píldoras de sucrosa impregnadas con una sustancia pulverizada diluida repetidamente en agua y alcohol hasta llegar a concentraciones prácticamente indetectables. (MIR) TEMA 2: CAPACIDAD Y COMPETENCIA CAPACIDAD (= capacidad de obrar, de derecho o legal) Es un término jurídico/legislativo (CAPAZ se lo dice el JUEZ). Es la capacidad de ejercer los derechos de los que la persona es titular y asumir obligaciones (responsabilidad) sin autorización de otro. Para adquirirla se requiere consciencia y voluntad.
Combinación de dos aspectos para su adquisición: edad y madurez (habilidades cognoscitivas y volitivas que permiten el autogobierno). En España se adquiere a los 18 años, pero en el ámbito sanitario a los 16 años, salvo en determinadas situaciones (donde se requieren 18a): Situaciones graves para la salud o vida. Técnicas de reproducción humana asistida. Firmar consentimiento informado en ensayos clínicos. Donación de órganos in vivo. (MIR) Los menores de edad solo podrán ser donantes de residuos quirúrgicos o de progenitores hematopoyéticos u otros tejidos o grupos celulares reproducibles cuya indicación terapéutica sea o pueda ser vital para el receptor, pero no de órgano de vivo.
Esterilización Cirugía transexual (solo en situaciones de ambigüedad genital o hermafroditismo es posible a partir de los 12a). Eutanasia/SMA. Instrucciones previas (variable dependiente de CCAA). Desde 2021, no se realizan procedimientos de incapacitación civil ni de modificación de la capacidad. Se pueden establecer medidas de apoyo al discapacitado, adaptadas a las necesidades del sujeto. No existe el “tutor”, sino medidas de apoyo al discapacitado: el “guardador de hecho” (sin resolución del juez) o “curador o curatela judicial” (establecido por el juez). La resolución judicial establece las áreas en las que el discapacitado no puede manejarse de forma autónoma y va a precisar apoyo.
COMPETENCIA (= capacidad de hecho o natural) Es un término clínico/psicológico (COMPETENCIA LA DETERMINA LA CIENCIA [MÉDICOS]). Hace referencia a las aptitudes de un paciente para ejercer su autonomía en un momento determinado y poder tomar decisiones. Depende de su nivel de comprensión y razonamiento. Depende de si en ese momento se poseen las condiciones para tomar una decisión concreta. Existen grados de competencia, determinados por el médico responsible.
La valoración de la competencia consta de: 1) Reconocer las situaciones que requieren valoración de la competencia (¿A quién?): decisiones poco racionales (rechazan o aceptan sin racionar), alteraciones cognitivas (transitorias o establecidas con cambios bruscos del estado mental). 2) Evaluación de la competencia (¿Cómo?): entrevista clínica estructurada o escalas como el test de MacArthur (M-CAT) (el test más usado) (por el médico responsable). Si aún existen dudas, es recomendable hacer una interconsulta a psiquiatría.
Se debe valorar: comprensión información (parafrasear), su estado de salud y consecuencias, valorar opciones (que las compare) y que comunique y exprese una elección de forma clara. 3) Intentar mejorar la competencia del paciente: en pérdidas transitorias de la competencia, si es posible es aconsejable demorar la decisión hasta que la competencia sea mejor (si es posible) y evaluarla periódicamente. 4) Establecer quién toma la decisión: Si es competente → Paciente.
Si NO es competente → Decisión por sustitución: 1º voluntades anticipadas (son vinculantes); 2º representantes (tutor legal o allegados), según deseo expresado por el paciente en vida o en su beneficio; 3º juez (si decisión de representantes va en contra del beneficio del paciente); 4º médico (si ausencia de representantes) (MIR). MENOR MADURO Y MENOR EMANCIPADO El concepto de “menor maduro” es aquella persona de >16 años o 12-15 años que en un momento determinado se considera que puede tomar decisiones por él mismo (banales) o 16-17 años cuando se piensa que puede decidir en los casos en los que habitualmente se requiere tener 18 años.
Para situaciones graves para la salud o la vida (determinadas por el médico), necesitará tener 18 años para decidir por sí mismo. El “menor emancipado” es aquel que se independiza y tiene recursos para ser autónomo, concedido por un tribunal judicial. Debe tener 16 años cumplidos y querer emanciparse. Puede tomar decisiones sobre su salud como si fuera > 18 años. En España estos casos son anecdóticos y nunca se han preguntado. TEMA 3: RELACIÓN CLÍNICA INFORMACIÓN La información son datos que aumentan o modifican el conocimiento acerca de su salud. La información clínica es responsabilidad de los profesionales que atienden al paciente. La información médica se integra en la HC.
El paciente tiene derecho a conocer toda la información disponible respecto a cualquier actuación en el ámbito de su salud (es el titular del derecho a información), así como a que se respete su voluntad de no ser informado. Si el paciente está incapacitado, se informa al paciente adaptando la información a su capacidad de comprensión y también a su representante legal. Si el paciente no comprende, se informa a allegados familiares o de hecho. La información se proporcionará verbalmente (entrevista clínica) y quedará recogida por escrito (HC).
ENTREVISTA CLÍNICA La entrevista adecuada tiene consecuencias positivas: mejora la confianza del paciente en el médico, mejora relación médico-paciente y repercute positivamente en su adherencia a los tratamientos (MIR) y en la evolución de la enfermedad. Lo que no esté recogido en la historia clínica “no existe” de cara al juez. Las habilidades comunicativas son objetivas (MIR) y subjetivas. Los pasos de la entrevista son: 1) Objetivo de la entrevista: semiológica [obtener datos clínicos], informativa/prescriptiva [informar sobre resultados, prescribir], motivacional [cambiar hábitos (MIR)], operativa [procedimientos como hacer curas].
2) Crear ambiente de confianza: cuidar lenguaje verbal y no verbal (la mayor parte). 3) Información verídica. 4) Escucha activa (MIR): comunicación bidireccional. 5) Adaptar información a las características del paciente: evitar tecnicismos (MIR) (sin modificar honestidad). 6) Empatía. (MIR) 7) Asertividad: firmeza y seguridad. 8) Situaciones graves y complejas: demostrar que se conoce y domina lo que hay que hacer. Mostrar empatía y compasión. 9) Malas noticias: información gradual (MIR). Ir resolviendo dudas. 10) Verificar comprensión de la información. Hay un bloqueo psicológico ante malas noticias o mucha información. 11) Límites: equilibrio entre ser distante o demasiado personal.
(MIR) Buscar una forma de comunicación horizontal (acercándose al mismo nivel de la cama, no de pie…). CONSENTIMIENTO INFORMADO Acto de elección libre y sin coacción realizado por una persona dotada de capacidad y bien informada . Como norma general, el consentimiento informado es verbal (MIR) (+/- hoja informativa para mejorar la información, no por protección jurídica). Existen una serie de excepciones: Consentimiento informado escrito: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos (MIR) y, en general, procedimientos que suponen riesgos importantes potenciales para la salud del paciente.
Antes de firmar CI se deben explicar consecuencias de la intervención, riesgos para el paciente dado su estado personal/profesional, riesgos de la intervención basados en la evidencia en condiciones normales y contraidicaciones. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación: Deseo de no conocer información (se debe dejar constancia). La renuncia de paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso.
Se actuará sin tener en cuenta el consentimiento informado: cuando exista riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización (MIR) (preguntar a familiares o personas vinculadas). Consentimiento por representación: no capacitado, capacidad modificada judicialmente o menor de edad que no sea capaz de comprender el alcance de la intervención. El paciente participará, se le escuchará y se respetará su opinión en la medida de lo posible. Cualquier decisión del representante legal debe atender al mayor beneficio para la vida o la salud del paciente.
Si la decisión es contraria a estos intereses, se deberá poner en conocimiento de la autoridad judicial. Menores emancipados o > 16 años: toman ellos la decisión salvo que exista riesgo para la salud (su opinión se tendrá en cuenta). Se requieren 18 años para: ensayos clínicos (autorizar participación), testamento vital, reproducción asistida, donación órganos en el vivo, situaciones graves para salud o vida, eutanasia. CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO PROFESIONAL La intimidad es el espacio físico, social, psíquico y espiritual reservado y es un DERECHO. La confidencialidad es la obligación de mantener la privacidad de la intimidad del paciente y proteger de su divulgación (secreto médico).
Pueden acceder a la HC (manteniendo secreto profesional): Profesionales involucrados en la asistencia al paciente. (MIR) Personal de administración y gestión exclusivamente a datos relacionados con sus funciones. Personal encargado de evaluación, inspección, acreditar y planificar. Acceso con motivos de investigación, docencia, epidemiológicos, judiciales según lo dispuesto en la ley. Nota: las CCAA tienen un registro de acceso a la HC y de su uso.
Excepciones secreto profesional (con el asesoramiento por el colegio profesional si fuera necesario): Enfermedades de declaración obligatoria, certificados nacimiento y defunción Maltrato, agresiones sexuales [sobre todo menores, ancianos, discapacitados]. Cuando sea llamado a testificar por el colegio. Imperativo legal: parte lesiones, cuando se actúe como perito/médico forense/inspector/instructor, proceso judicial. Cuando con su silencio perjudicara de forma grave al propio paciente o a otras personas o produjera un peligro colectivo. En casos sospechosos de trata de personas y de tráfico de órganos.
Cuando el paciente a quien se refiere la información solicite o autorice la revelación de la misma. Aunque paciente lo autorice se debe evitar incumplirlo para mantener la confianza de la sociedad. ¿CÓMO DAR MALAS NOTICIAS? Mostrar empatía y compasión. Si hay que dar una mala noticia, la información debe graduarse. En estos casos se habla de la “verdad tolerable”: hay que dar la información que el paciente solicita de forma gradual, para que resulte entendible, puedan aclararse las dudas y resulte posible la toma de decisiones basada en una información procesada y comprendida. El protocolo de 6 pasos de Buckman es muy útil y práctico para dar malas noticias en medicina: 1.
Prepararse para empezar. 2. Descubrir qué sabe el paciente. 3. Reconocer qué y cuánto quiere saber. 4. Compartir la información. 5. Responder a las reacciones del paciente. 6. Establecer planes, seguimiento. TEMA 4. ÉTICA AL FINAL DE LA VIDA. PACIENTE TERMINAL CONCEPTOS Limitación del esfuerzo terapéutico (LET): no aplicar (o retirar) medidas diagnósticas o terapéuticas desproporcionadas en pacientes con un mal pronóstico vital a corto plazo o una mala calidad de vida (MIR). Una medida desproporcionada es aquella que produce más daño que beneficio real para el paciente.
Las dos opciones para la limitación del esfuerzo terapéutico son no iniciar una medida (withholding), o retirar una medida previamente instaurada (withdrawing) (moralmente equivalentes, aplicadas en pacientes clínicamente no equiparables). La no limitación del esfuerzo terapéutico se traduce en obstinación profesional. Obstinación profesional (también llamado ensañamiento o encarnizamiento terapéutico y distanasia): Es el intento de prolongar la vida del paciente mediante medios diagnósticos o terapéuticos desproporcionados, en un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida. Futilidad: medidas incapaces de producir efectos terapéuticos o fisiológicos deseados.
En el contexto del final de la vida, las medidas fútiles no deben administrarse. No es lo mismo que “inutilidad”, que son medidas correctamente aplicadas, pero que no están teniendo resultado. Eutanasia: acción dirigida a terminar con la vida del paciente, a petición de este y realizada por un médico. Tiene las características de ser activa (se administran fármacos), directa (los fármacos son los causantes de la muerte), voluntaria (la elige el paciente) y médica (la indica un médico). Otro concepto es el suicidio médicamente asistido, donde el médico proporciona la información, la prescripción o directamente el medicamento para que el propio paciente acabe con su vida.
VALORACIÓN DE PLURIPATOLOGÍA/COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD No todo paciente terminal es pluripatológico y viceversa (aunque es lo frecuente). - Pluripatología/comorbilidad: padecimiento de varias patologías crónicas con equivalente protagonismo que afectan significativamente a la salud de los pacientes. Supone afectación clínica y alta demanda sanitaria. Conforme evolucionan, pierden capacidad funcional y se vuelven frágiles. Hay escalas e índices para valorar la comorbilidad. El más usado es el índice de comorbilidad de Charlson modificado, que valora la esperanza de vida a los 10 años en función de la edad y las comorbilidades.
Un paciente pluripatológico es aquel que presenta ≥ 2 enfermedades + susceptibilidad y fragilidad clínicas. Los criterios de pluripatología son presentar 2 o más de los siguientes (MIR): IC estable NYHA II o cardiopatía isquémica. Autoinmunes sistémicas o ERC (aumento creatinina o proteinuria > 3 meses). EPOC estable disnea grado 2 MRC. EII o hepatopatía con insuf. hepatocelular o HTP. ACVA o NRL con déficit motor permanente (Barthel < 60) o cognitivo (Pfeiffer ≥ 5). Arteriopatía periférica sintomática o DM con retinopatía o neuropatía. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida (Hb < 10 mg/dL). Neoplasia solida o hematológica activa sin intención curativa.
Enfermedad osteoarticular crónica (Barthel < 60). - Fragilidad: estadío previo a la discapacidad. Se produce por disminución de la reserva fisiológica (pérdida progresiva de la capacidad de adaptación a las circunstancias internas y externas). Se asocia tanto al paciente pluripatológico como al paciente con una sola patología, pero muy deteriorado. Es típico de ancianos, en los que la fragilidad está determinada por la sarcopenia y la malnutrición.
Criterios de fragilidad de Fried (≥ 3): Pérdida de peso no intencionada (> 5kg o > 5% en 1 año) (MIR), nivel bajo de actividad física (MIR), debilidad muscular (fuerza prensora < 20% del límite de la normalidad) (MIR), cansancio o baja resistencia a pequeños esfuerzos (MIR) y lentitud de la marcha (MIR).
Estudios para complementar el diagnóstico de fragilidad: valoración clínica (comorbilidad, Norton para úlceras por presión, Confusion Assessment Method para delirium, Yesavage para depresión, Tinetti para marcha y equilibrio), valoración funcional (Katz o Barthel para ABVD, Lawton y Brody para AIVD), valoración mental (Pfeiffer, Minimental o Hachinsky para demencia) y valoración social (Gijón). Un aspecto importante en el paciente pluripatológico y frágil (que suelen ser los ancianos) es evitar las pruebas y los tratamientos que puedan perjudicarles.
Con respecto a los tratamientos, en personas de > 65 años se han desarrollado los criterios STOPP (permiten detectar prescripciones potencialmente inapropiadas) y START (permiten detectar la falta de tratamientos indicados y apropiados). PACIENTE TERMINAL La fase terminal es aquella en la que la enfermedad es avanzada, progresiva, incurable (nos hemos quedado sin tratamientos eficaces), lo que condiciona síntomas limitantes y expectativa de vida limitada a corto plazo (en preguntas antiguas de MIR dice que el pronóstico de vida es < 6 meses). Son más frecuentes las enfermedades terminales no oncológicas que las oncológicas.
- SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS La situación de últimos días (por consenso, los 7-10 últimos días de vida) y de muerte inminente (horas o pocos días) son fases en los enfermos terminales que suponen un cambio en la actitud y planes de cuidado. La situación de últimos días precede a la muerte cuando esta se produce de forma gradual y en ella se produce un deterioro físico intenso, con: mayor sintomatología, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad para la relación y la ingesta. La agonía o situación de últimas horas, precede en muy poco tiempo a la muerte.
Algunos indicadores que determinan el deterioro del enfermo terminal y su evolución a situación de últimos días son: la comorbilidad y la complejidad clínica (sintomatología cambiante de difícil control, más de 3 ingresos en 3 meses), la situación nutricional (pérdida de más del 10% del peso, albúmina < 3), la situación funcional (deterioro brusco, encamamiento), oscilaciones en el nivel de consciencia (deterioro rápido, delirium) o el síndrome consuntivo (xerostomía, disfagia, anorexia, encamamiento, úlceras por presión).
Los síntomas más frecuentes en la situación de últimos días/horas son (por orden): disfagia (90%), delirium (CAUSA + FRECUENTE DE SEDACIÓN EN PACIENTES TERMINALES), dolor, estertores, disnea, vómitos, mioclonías/crisis comiciales, anorexia, astenia, boca seca, estreñimiento, ansiedad. Se debe realizar el menor intervencionismo posible y limitar los fármacos a los exclusivamente paliativos, por la vía de administración menos molesta (se prefiere la VO a no ser que no esté disponible, dentro de las parenterales la subcutánea; metamizol no se recomienda por vía subcutánea debido a efectos locales (MIR)).
Los síntomas de los pacientes con enfermedad crónica avanzada con PX vital limitado son múltiples, intensos, multifactoriales y con tendencia al empeoramiento (no estables). (MIR) LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO (55-70% muertes UCI; 80% M. Interna) Los criterios y pasos son los siguientes: 1) 2) 3) Evaluar caso: pronóstico, calidad de vida, preferencias paciente. Deliberar (¿candidato LET?): objetivo asistencial, comunicar y registo HC. Se puede decidir hacer máximo esfuerzo (aplicar todo el potencial dx y terapéutico) o determinar que es candidato a LET (decidir qué se va a limitar).
Actuar: si es candidato a LET, realizarla (medidas negativas [no iniciar/retirar] y positivas [tto de lo que sí se vaya a tratar + cuidados paliativos]. CUIDADOS PALIATIVOS - BASES: El principal objetivo con los pacientes terminales es mejorar su bienestar, lo que se hace con los cuidados paliativos . Además del control de los síntomas incluye las esferas psicológica, social, espiritual, y acompañar a la familia en el proceso de duelo (la unidad es el paciente y la familia). Los objetivos terapéuticos se deben plantear con el paciente. Es un proceso activo que incorpora medidas rehabilitadoras necesarias. Se tiene en cuenta la importancia de adecuar el ambiente.
En los momentos de agonía, se debe causar la menor molestia, controlando síntomas y dejando los fármacos exclusivamente paliativos. Se debe supervisar el duelo de la familia y permitir la proximidad de familiares y amigos.
- TRATAMIENTO COMPLICACIONES: SÍNTOMA DOLOR (síntoma + frecuente en pacientes terminales): puede ser nociceptivo [somático, visceral] o neuropático [basal/irruptivoincidental/ espontáneo] TRATAMIENTO (preferible vía oral, sino subcutánea) Escala/ascensor OMS (se puede empezar por 2º o 3er escalón): 1er escalón: Dolor leve → Paracetamol, AINES +/- adyuvantes* 2º escalón: Dolor moderado → Opioides débiles (codeína, tramadol) + AINE/Paracetamol +/- adyuvantes* 3er escalón: Dolor grave → Opioides fuertes (no tienen techo) (morfina [VM 4h si liberación rápida y 12h si liberación prolongada (MIR)], fentanilo [no requiere ajuste por IR (MIR)], oxicodona [doble de potencia que morfina sin mayor incidencia de náuseas/vómitos (MIR)], buprenorfina [administración transdérmica (MIR)]: no hay diferencias en su eficacia y tolerabilidad (MIR)) + AINE/Paracetamol (MIR) +/- adyuvantes* *Adyuvantes: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) (MIR), anticomiciales (gabapentina o pregabalina para el dolor neuropático (MIR)), neurolépticos (haloperidol: náuseas/vómitos), CC (dolor oncológico), RT paliativa NOTA: No se pueden dar fármacos del mismo escalón (excepto AINEs y paracetamol y fuertes para dolor basal e irruptivo).
No se pueden mezclar opioides débiles con opioides fuertes. Se pueden combinar diversos opioides fuertes solo para la asociación de dolor basal y el dolor irruptivo (MIR): morfina o fentanilo para el dolor basal + fentanilo transmucoso (o transdérmico) para el dolor irruptivo. La escala es eficaz en el 80-90% (refractario en 10-20%, donde se debe rotar opioide o iniciar analgesia raquídea [4º escalón] (MIR)). Metamizol (relajante muscular liso) no se recomienda dar por vía SC. (MIR) ANOREXIA Adecuar dieta. (por citoquinas o Dexametasona: PRIMERA OPCIÓN. (MIR) hipercalcemia) Acetato de megestrol (progestágeno).
Medidas no farmacológicas de prevención y manejo de la ansiedad y el delirium, así como realizar labores de soporte y educación a la familia. Se han descrito protocolos multimodales con intervenciones dirigidas a DELIRIUM mejorar la cognición, el ciclo sueño-vigilia y la orientación. Hipoactivo (39%) > Los fármacos solo deben usarse en el delirium hiperactivo, siendo los neurolépticos de primera elección: mixto > hiperactivo antipsicótico clásico (haloperidol, levomepromazina, clorpromazina), y en caso de no respuesta valorar uno atípico o su combinación con benzodiacepinas. TTO SIEMPRE QUE SE PONEN OPIOIDES. Líquidos/zumos.
Laxantes (vo o rectal): ESTREÑIMIENTO Reblandecedores (parafina, enemas de aceite, supositorios glicerina): si heces duras. (puede ser por Estimuladores (senósidos o polietilenglicol): si heces blandas. opioides) NO SE RECOMIENDA FIBRA, sin una adecuada cantidad de líquidos (1,5-2L), puede producir fecaloma. (MIR Tenesmo rectal y vesical: clorpromazina. Naloxegol: antagonista opioides que solo tiene efecto gastrointestinal. Tacto rectal para valorar la ampolla rectal si no hay defecación en varios días. TTO SI PRECISA POR OPIOIDES. Adecuar dieta y corregir causas reversibles. Dimenhidrinato (antihistamínico). Haloperidol (dosis menores (MIR)).
NÁUSEAS Y VÓMITOS Metoclopramida (antagonista dopaminérgico): NO EN OBSTRUCCIÓN INTESTINAL por ser procinético (puede ser por (MIR). opioides, Domperidona (antagonista dopaminérgico): NO EN OBSTRUCCIÓN INTESTINAL por ser procinético. hipercalcemia) Ondansetrón. Dexametasona (corticoide) (MIR). En obstrucción intestinal: butilbromuro de hioscina o escopolamina (tto antisecretor de 1ªL), y octeótrido si los síntomas no mejoran (obstrucción maligna refractaria). TTO patología de base + TTO causa reagudización. Oxigenoterapia. Morfina: PRIMERA OPCIÓN. (MIR) DISNEA Clorpromazina (fenotiazina).
Dexametasona (corticoide): si linfangitis, síndrome de vena cava superior, bronquitis crónica u obstrucción vía aérea. Diazepam (benzodiacepina): mecanismo ansiolítico (no efecto sobre disnea). Hidratación mucosa oral. Clorhexidina: antiséptico. CUIDADOS Lidocaína o topicaína si aftas. OROFARÍNGEOS Nistatina: si candidiasis orofaríngea. Povidona yodada: si boca séptica o neoplasia oral. ESTERTORES Butilbromuro de escopolamina (MIR)/buscapina (anticolinérgico): reduce secreciones (puede producir AGÓNICOS estreñimiento) (MIR). EA + frc opioides: estreñimiento. EA + grave opioides: depresión respiratoria. El prurito por colestasis se trata eficazmente con rifampicina o colestiramina.
Los antihistamínicos suelen ser ineficaces en estos casos. - SEDACIÓN PALIATIVA (no indicada si propia enfermedad causa sedación): La sedación paliativa es el último recurso en pacientes terminales para aliviar síntomas intensos y refractarios al tratamiento específico (MIR). El delirium es el síntoma que con más frecuencia conduce al uso de sedación paliativa (MIR). El objetivo es evitar el sufrimiento reduciendo el nivel de consciencia.
El uso de la sedación paliativa es lícito incluso si esto acelera la muerte del paciente (MIR), ya que se está administrando con el objetivo de evitar el sufrimiento, siendo la muerte un efecto colateral (principio del doble efecto (MIR)) y no el objetivo buscado (lo que la diferencia de la eutanasia). El fármaco más utilizado es el MIDAZOLAM (MIR). También levomepromazina en casos de delirium. Los opioides solo se usarán como adyuvantes para dolor/disnea o si ya los tomaba (no como ansiolítico o hipnótico). Puede ser: continua/intermitente, superficial/profunda. Antes de iniciarla: revisar caso y verificar ausencia de alternativa eficaz. Procedimiento: la indica un médico y la valida otro.
El consentimiento explícito VERBAL es suficiente (del paciente o familiares) (MIR), si bien en ocasiones podría realizarse por escrito. Siempre constancia en HC. Se debe monitorizar el nivel de sedación mediante la escala de Ramsay. La decisión multidisciplinar y consensuada en equipo puede redundar en un menor uso de la sedación como herramienta paliativa: se hace una prevención de síntomas que pueden ser refractarios al final de la vida. (MIR) Algoritmo sedación paliativa: EUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDO (autónoma, con conocimiento de la enfermedad e informada) - REQUISITOS: Mayoría de edad, capaz y consciente.
Nacionalidad española, residencia legal en España o certificado de empadronamiento con una permanencia en territorio español > 12 meses. Disponer por escrito de la información de su proceso, las alternativas, la posibilidad de cuidados paliativos. 2 solicitudes: voluntaria, por escrito, separadas 15 días salvo pérdida de capacidad inminente (cualquier periodo menor). Consentimiento informado. Sufrir enfermedad grave e incurable o padecimiento grave, crónico e imposibilitante. - SOLICITUD: por escrito, con fecha y firma, en presencia de profesional sanitario responsable. La solicitud puede ser presentada por otra persona mayor de edad capaz junto con documento de voluntades anticipadas.
- COMISIÓN DE GARANTÍA Y EVALUACIÓN (CGE): en cada CCAA existe una, nº mín de 7 personas (médicos, enfermería y juristas). - PROCEDIMIENTO: 1) 2) 3) 1ª solicitud: con médico responsable → a los 2d deliberación → a los 5d info por escrito. 2ª solicitud (al menos 15d desde primera): con médico responsable → a los 2d deliberación → a las 24h información equipo asistencial. Informar al médico consultor (especialista que no conoce al paciente ni es del servicio donde se ha solicitado eutanasia): entrevista solicitante, revisión HC → a los 10d decidir si cumple requisitos y comunicar conclusiones. 4) 5) 6) 7) 8) 9) Médico responsable informa CGE en máx 3d.
Presidente CGE designa 2 integrantes: médico y jurista evaluan si cumple requisitos en máx 2d. Los 2 integrantes revisan el caso → en 7d se emite informe → en 2d se lo comunican al presidente. Presidente CGE informa a médico responsable. Aprobación procedimiento: paciente decide fecha y método. Es posible revocarlo y retrasarlo cuando quiera. Tras el procedimiento → documento 1º [datos paciente, médico responsable y consultor, instrucciones previas] y documento 2º [datos clínicos, cumplimiento requisito, procedimiento] en 5d → CGE revisa si se ha cumplido la ley en 2 meses.
INSTRUCCIONES PREVIAS (necesario >18a) Escritas, firmadas y juradas ante notario, o bien firma de 3 testigos, o bien ante personal especializado de la consegería de sanidad. Solo se consultan si el paciente no puede expresar sus preferencias. Si expresa sus preferencias, estas prevalecen sobre las instrucciones previas. Pueden ser medidas + (paliativas) o – (LET). Deben cumplir las normas de buena práctica clínica y ser supervisadas por un médico. Se pueden incluir deseos como: rechazo de intervenciones con riesgo vital, rechazo de intervenciones sin riesgo vital, donación de órganos, etc (MIR).
No se pueden incluir deseos como instauración de medidas futiles sin indicación clínica, que vaya en contra de las normas o que esté fuera de la cartera de servicios (p.ej: hasta hace poco no se podía incluir la eutanasia, ahora sí). (MIR) Son legales y vinculantes. Designan un representante que las interpreta pero no las puede modificar (MIR). Se informa de ellas a familia y allegados salvo negación expresa del paciente. Planificación anticipada de decisiones (o planificación compartida de la atención): permite que el equipo responsable conozca qué quiere el paciente. Dentro de esta planificación se puede hacer el testamento vital.
RECORDATORIO: SÍNTOMA + FREC EN PALIATIVOS ES EL DOLOR; EN ÚLTIMOS DÍAS-AGONÍA ES LA DISFAGIA; EN SEDACIÓN TERMINAL EL DELIRIUM. TEMA 6. RECHAZO A LAS ACTUACIONES MÉDICAS Y TRIAJE RECHAZO A LAS ACTUACIONES MÉDICAS (beneficiencia vs autonomía) El rechazo a las actuaciones médicas es la no aceptación, voluntaria y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada. Diferencia con limitación del esfuerzo: la LET evita medidas que pueden suponer un daño para el paciente sin mejorar su pronóstico. En el rechazo, sí hay indicación y sí mejoraría el pronóstico, pero el paciente se niega.
Los pasos a seguir ante el rechazo son: 1) Dar información completa: informar sobre naturaleza de la enfermedad, consecuencias de no tratamiento y alternativas. 2) Determinar si paciente puede decidir: capacidad (>16 a o >18 a alto riesgo o emancipado) y competencia. 3) Comprobar si decisión es libre. 4) Analizar decisión con el paciente: motivación rechazo (miedo, creencia, desconfianza), valorar si es coherente y razón suficiente para rechazar. 5) Comunicación persuasiva: argumentar o aconsejar para que reconsidere. 6) Considerar objección de consciencia: previa, individual y escrita.
Se debe asegurar atención por otros profesionales y asegurar atender al paciente previo y post procedimiento. 7) Tomar la decisión (paciente, representante, autoridad judicial, médico): si paciente es capaz, competente y libre se debe respetar su decisión, mientras que si no es capaz o incompetente se debe realizar decisión por sustitución. Reflejarlo en HC + firma del paciente. 8) Si se acepta el rechazo: ofrecer mejores alternativas posibles. TRIAJE Primero se debe intentar aumentar la disponibilidad de los medios. Si no es posible, se pasa al triaje.
El triaje se encarga de valorar y clasificar a los pacientes para determinar la prioridad de su atención, y la localización más apropiada para su tratamiento (urgencias, recursos escasos, etc). Sigue el utilitarismo, es decir, obtener el mayor beneficio para el mayor número de personas. Sus principios son: Excepcionalidad: solo en situaciones de falta de recursos. Equidad: aplicar a todos los que puedan requerir el recurso. Mayor beneficio para el mayor núm de personas. Flexibilidad/ temporalidad: adaptar a cada situación (revisión, evolución). Transparencia, publicidad: compartidos con la sociedad.
Se basa en criterios clínicos: 1o exclusión (no candidato, rechazo), 2o evaluación clínica (paciente idóneo que tendrá más beneficio, supervivencia y mejor pronóstico, teniendo en cuenta situación previa [calidad y esperanza de vida, situación funcional y cognitiva] y situación actual [supervivencia, duración, reversibilidad]). Recordatorio: en el traje no se debe aplicar el etarismo (discriminación por edad). TEMA 7. ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN NIVELES DE CONTROL DE LA INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS Primer nivel: el primer documento que recogió unos principios generales para la investigación es el Código de Nuremberg en 1947.
Posteriormente aparecieron más, como la Declaración de Helsinki, el Convenio de Oviedo o la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. Son internacionales. Segundo nivel: FDA, AEM, leyes nacionales o regionales. Son nacionales/territoriales. Tercer nivel: los comités de ética. Son locales/institucionales. COMITÉS DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN (CEIC [protocolos investigación en humanos] y CEIm [ensayos clínicos]) Miembros: debe ser multidisciplinar.
Médicos (si es posible al menos un farmacólogo clínico), personal de AP, enfermería, un farmacéutico, un especialista en legislación, un sujeto no sanitario y un miembro del comité de ética para la asistencia sanitaria (CEAS). El comité debe renovar su acreditación, notificándola a la AEMPS y el centro coordinador de CEIC. CEIm: tras la aprobación de la AEMPs, evaluan las fases de ensayos clínicos. Si se realiza en más de un centro habrá un único dictamen del CEIm. CEIC: todo estudio en seres humanos más allá de los ensayos clínicos (muestras biológicas, revisión de HC, observacionales, etc).
- NORMAS ÉTICAS DE LA INVESTIGACIÓN EN HUMANOS 1) 2) 3) 4) 5) Valor científico: hipótesis clara, métodos científicos y técnicas estadísticas. Respeto a la autonomía de pacientes: consentimiento informado. No maleficiencia y beneficiencia: no debe suponer ningún riesgo adicional para su salud. Si mayor riesgo que beneficio, no es ético. Justícia distributiva: elección equitativa, no coger clases vulnerables para ensayos más riesgosos. Protección sujetos vulnerables (niños, discapacitados, embarazadas): el CI del niño lo dan los padres (1 progenitor firma y el otro da su consentimiento). Si el niño ha cumplido 12 años se tiene en cuenta su opinión si es capaz y si se niega no se le incluye.
(MIR) TEMA 8. MEDICINA LEGAL ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA La HC debe incluir toda información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente (aunque este no quiera que aparezca). Se debe mantener mínimo 5 años tras el alta (prorrogable) y 20 años post exitus. La HC tiene una doble función: asistencial y medio de prueba. El paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la HC y a la obtención de una copia. El acceso puede ejercerse también por representación acreditada.
En el caso del fallecimiento del familiar, las personas vinculadas podrán acceder a la historia clínica salvo que el paciente hubiese expresado lo contrario. El centro sanitario y los profesionales tienen deber de protección de datos. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO - Requisitos generales: centro público o privado acreditado y >16 años (<16 años necesitan consentimiento progenitores). Hasta semana 14: aborto libre. Hasta semana 22: si riesgo para la madre (acreditación por 1 médico diferente al que practica aborto) o anomalía grave del feto (acreditación por 2 médicos diferentes al que lo practican).
En cualquier momento: malformaciones graves incompatibles con la vida (acreditación por 1 médico diferente + confirmación por comité clínico [2 ginecólogos o especialistas prenatales + 1 pediatra]). - Ante situación de urgencia, si no puede sustituirlo otro profesional no hay cabida para la objeción de consciencia. VIOLENCIA Y MALTRATO - - Violencia intrafamiliar o doméstica: violencia física o psíquica ejercida por hombre sobre hombre, mujer sobre hombre o mujer sobre mujer, siempre que hayan estado ligados sentimentalmente de forma estable.
Abarca también la violencia de hijos a padres, entre hermanos, de padres a hijos, hacia trabajadores del hogar, maltrato institucional a ancianos en residencias etc. Violencia de género, sobre la mujer o sexista: violencia física o psicológica (incluye amenazas, privación de libertad, etc.) ejercida por el hombre sobre una mujer con la que está o ha estado ligada sentimentalmente (siendo pareja actual o habiéndolo sido) . El análisis del caso requiere una valoración de las lesiones físicas de la víctima, exploración psicológico-psiquiátrica de la víctima y del agresor, y valoración de la dinámica en la que surge la agresión.
Existen cuatro supuestos: - - La mujer lo admite: se hace un parte de lesiones (quiera o no denunciar) (MIR). La elaboración del parte de lesiones es sinónimo de denuncia, y se tiene que poner en conocimiento del juez siguiendo el protocolo del centro. Si hay un riesgo extremo → policía. La mujer no lo admite: se deja constancia a la HC y se hace seguimiento. Si hay riesgo: parte de lesiones aunque no lo reconozca. Maltrato del niño: acción, omisión o trato negligente (no accidental) que prive al niño de sus derechos, su bienestar o amenacen su desarrollo físico, psíquico o social normal. Los autores pueden ser familiares o no, instituciones o la propia sociedad.
Síndrome del niño zarandeado: fracturas costales, hemorragia retiniana/subdural, dificultad respiratoria (contusión centros respiratorios). Maltrato del anciano: acción u omisión sobre toda persona ≥ 65 años, que vulnera la integridad física, psíquica, sexual, económica, el principio de autonomía o los derechos fundamentales del individuo. Autores: familia, comunidad o institución (se considera violencia doméstica). DELITO DE ABUSO SEXUAL NO EXISTE, ES AGRESIÓN SEXUAL!! PARTE DE LESIONES Se realiza ante cualquier agresión (física o psíquica), accidente (tráfico, laboral, cubierto por seguro) (MIR) o situación que consideremos que debemos comunicar al juez.
Es una obligación legal (MIR) y abre un proceso judicial. TEMA 9. MEDICINA FORENSE LEVANTAMIENTO DE CADÁVER Muerte judicial (forense): o Muerte violenta: homicidio, suicidio, accidente (MIR). o Muerte sospechosa de criminalidad: muerte súbita, sdme de muerte súbita lactante (hasta el año, más frecuentemente de 2 a 4 meses), cadáveres en descomposición, negligencia médica, personas en custodia, posibles intoxicaciones. o Otros: fallecimientos en vía pública, cadáveres no identificados. - OBJETIVOS: saber si es muerte natural o violenta, etiología médico-legal, identificar cadáver, examen externo, datar muerte, reconstruir los hechos.
- DATAR MUERTE: 1) Signos paramédicos: llamadas, mensajes, testigos. 2) Signos de vida residual: motilidad espermios. 3) Fenómenos cadavéricos (putrefacción, + rápida al aire libre): - Precoces: o Pérdida de temperatura: método más extendido y mejor validado para determinar el periodo precoz (MIR) [< 6 horas] de la muerte; 2h pies y manos, y 24h órganos. o Deshidratación: depende de temperatura y ventilación ambiente (a más, más). Pérdida de transparencia corneal, mancha esclerótica de Sonmer-Lacher (4h ojo abierto y 24h ojo cerrado). o Livideces: respetan puntos de apoyo y compresión.
Comienzan a la media hora en cuello y tronco, confluyen a las 2 horas, se generalizan a las 12 horas y se fijan completamente a las 24 horas. o Rigidez cadavérica: inicio flácido, instauración 12h (se puede mover), fase de estado 24h (máxima, no se puede mover), desaparece a partir de las 36 horas. - Tardíos: fenómenos de descomposición o putrefacción: 4) 5) Fase Cromática: aparición a las 24-36 horas de una mancha verde en FID [ciego] (no en fetos), habitualmente, en la fosa ilíaca derecha extendiéndose después a todo el cuerpo.
Fase Enfisematosa (días): gran producción de gases por parte de las bacterias corporales, aspecto abombado y desfigurado con protrusión de los ojos y la lengua, visualización de la red vascular superficial llena de sangre consecuencia de la presión de los gases. Fase Colicuativa (meses): la epidermis se despega de la dermis, hundimiento de los ojos, reblandecimiento de las partes blandas de la cara y de los órganos. Fase Reducción esquelética (años): poco a poco van desapareciendo las partes blandas del cadáver y quedándose solo restos óseos. Los elementos más resistentes son el tejido fibroso, ligamentos y cartílago que es lo último que desaparece. Tanatoquímica: K+ y Na+ humor vítreo.
Entomología: insectos devoradores. El normograma de Henssge (mejor método para datar muerte) tiene en cuenta la temperatura rectal (MIR), temperatura ambiental y el peso del cadáver para calcular el momento de la muerte (y un factor corrector). AUTOPSIAS (solo se certifica si se conoce la causa y no hay signos de violencia ni accidente, aunque se muera de otra cosa en el hospital (MIR)) Quién la ordena Cuándo la ordena Qué finalidad Dónde se hace Quién la realiza Autopsia Clínica Autopsia Médico-legal Médico Se necesita autorización de la familia Estudio incompleto desde el punto de vista clínico (no queda clara la causa de la muerte).
Para hacerse, el fallecimiento se debe producir en el hospital. Determinar o corroborar la enfermedad y su extensión Investigación clínica Hospitales y centros nacionales de patología Anatomopatólogo Juez Independiente de la autorización de los familiares Muerte violenta o sospechosa de criminalidad. Determinar el origen del fallecimiento, sus circunstancias y sus consecuencias jurídicas Institutos de medicina legal Forense o médico que el juez designe Partes autopsia: levantamiento, examen externo, examen interno, análisis complementarios, avance de la autopsia, informe.
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL Se debe avisar al juez, hacer parte de lesiones y esperar al forense para realizar un examen conjunto gine + forense (MIR), salvo riesgo vital. ¿Qué se hace? Ambos: examen externo + búsqueda lesiones. Ginecólogo: posibilidad embarazo (píldora), ETS (ATB profiláctico) y tóxicos (tto intoxicación). Forense: genética agresor (muestras vestíbulo, vagina [10d tras penetración], cérvix, boca, ano [2-3 días tras penetración anal o bucal]), estudio tóxicos [sumisión química], estudio psicopatológico [alteración capacidad consentir].
TOXICOLOGÍA FORENSE (tóxico = accidental, sin voluntad de daño; veneno = busca daño) - EN EL VIVO: Penales: imputabilidad de adictos (consumo crónico se ve en pelo), delitos de lesiones por tóxicos, valorar alcoholemias, interacción alcohol-otra sustancia, determinar estupefacientes y psicotropos (autoconsumo, prescripción [única que requiere determinación de concentración en sangre para ser penal es el alcohol]). Civiles: separaciones/divorcios (consumo alcohol y drogas de un cónyugue), incapacitación en consumidores (valorar repercusión). - EN EL MUERTO: Sirve para investigar causa de la muerte y puede investigarse en el mismo levantamiento si hay datos que lo hagan pensar (jeringuillas).
El examen externo puede aportar datos [color livideces: cereza en intoxicación por CO], igual que el interno [úlceras causticas, olor alcohólico]. Lo confirman las muestras. Deberemos determinar: homicidio (raro tóxicos), suicidio (3er o 4º mecanismo) o accidental (lo + frecuente, especialmente en el domicilio). DOCUMENTOS Certificado defunción: muerte natural (no lo puede cumplimentar el forense). Parte defunción: muerte violenta (manera de comunicarse con juez). Avance autopsia: tras autopsia judicial para autorizar inscripción fallecimiento a registro civil.
RECUERDA: Ante < 18 años y decisión progenitores contraria a su beneficio → aviso a juez y si autoriza, se procede; en caso de riesgo vital (p.ej. transfusión) → 1º se procede y luego se avisa al juez. OTROS Lesiones producidas por arma de fuego: Al dar al gatillo se activa la cápsula iniciadora, hace que estalle la pólvora del cartucho/bala y con la expansión de la pólvora sale despedido el proyectil. La pólvora al estallar puede producir marcas en la piel dependiendo de la distancia del disparo, es lo que se llama el tatuaje, que estará formado por: - Quemadura: llama del disparo. - Negro del humo: por el humo de la pólvora al quemarse.
- Incrustación granos de pólvora: por algunos granos de pólvora que no se quemaron tras apretar el gatillo. En los disparos a larga distancia no habrá ninguno de estos elementos. En los disparos a corta distancia habrá negro de humo y granos de pólvora, pero no quemadura. En los disparos a quemarropa estarán los tres elementos (como si hay quemadura, ausente en los otros dos casos, se "quema la ropa" y de ahí viene el nombre) (respuesta 2 correcta). Por último, en los disparos a cañón tocante, los elementos del tatuaje entran dentro de la lesión y si el arma tiene retroceso será un tatuaje como el de quemarropa.