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HEMATO RESUMEN HEMATOLOGÍA Aspirado → Células (muestra líquida) Biopsia → Tejido (muestra histológica) 1. FISIOLOGÍA DEL ERITROCITO. ANEMIA. FISIOLOGÍA DEL ERITROCITO ERITROPOYESIS UFCTe (unidad formadora de colonias tempranas eritroides) à UFCe à proeritoblastos (inicio incorporación Hb) à normoblasto à (pérdida del núcleo) à reticulocitos à ERITROCITO A Hemo HbAs A Adulto 1- + fred NADPH evita la oxidación del hierro ferroso y la 2-3 DPG ↓ la afinidad de la Hb por el O2 HEMOGLOBINA HEMATÍE METABOLISMO ERITROCITO (4 grupos hemo + 4 cadenas de globina) Vida media 120 díasà eliminación en bazo.
ÚNICO COMBUSTIBLE: GLUCOSA Hemoglobina A (a2-b2): 97% Hemoglobina resultanteà fagocitada por macrófagos y catabolizada: AA + pigmentos biliares + hierro 1 Hemoglobina A2 (a2-#2): 3% Hemoglobina F (a2-$2): <1% Cr 16 → cadena alfa / Cr 11 → resto ANEMIA T NADPH 2-3 DPG - Vía glucolítica (90%): obtención ATP y - Vía de la hexosa-monofosfato (10%): reducción glutatión para proteger grupos sulfhidrilosà sino metahemoglobina, cuerpos de Heinz y hemólisis. Tmb protege membrana celular.
J La Hb F dura 6 meses DESCENSO DE LA MASA ERITROCITARIA que se traduce como DESCENSO DE LA HEMOGLOBINA Hombres: Hb <13mg/dl Mujeres: Hb <12mg/dl ANEMIAS SEGÚN VOLUMEN Disminución superficie membrana ANEMIAS MICROCÍTICAS (VCM <80 fl) Disminución del contenido hematíe - Esferocitosis hereditaria - Anemia ferropénica (+ frec, también + frec globalmente) - Talasemias → Alt en la globina - Anemia sideroblástica (saturnismo, alcohol, H y P anti-TBC) - Anemia del trastorno crónico (normalmente normo) ..
→ alt en grupo hemo ANEMIAS NORMOCÍTICAS - Anemia del trastorno crónico (+ frec) (VCM 80-100fl) - Anemia hemolítica Por aumento reticulocitario ANEMIAS MACROCÍTICAS Disminución B12 y/o ác fólico (VCM >100fl) Otras (no megaloblásticas) Alt en Fe - Anemias hemolíticas - Sangrado activo - Anemia megaloblástica (+ frec) → Tamaño blasto ↑ - Aplasia o sd mielodisplásicos - Hepatopatía, hipotiroidismo > • OH + frec ANEMIAS SEGÚN RETICULOCITOS (Hematíes jóvenes) → Traducen la función de la mo.
ANEMIAS REGENERATIVAS ↑↑reticulocitos (>2% o >90.000) ANEMIAS ARREGENERATIVAS ↓↓reticulocitos (<1% o <40.000) o normales - Hemólisis - Sangrado agudo fallo carencial eritropoyesis: Problemas a nivel medular/oeritropoyesis (fallo carencial):↑ anemia aplásica, anemia ferropénica, megaloblástica…
FROTIS OTRAS Poiquilocitos: muchas formas (anemia ferropénica) Policromatófilos: hemólisis Todas las anemias megaloblásticas son macrocíticas pero no todas las macros son megaloblásticas Ferritina → Depósitos de hierro Transferrina →Transporte hierro Acantocitos (IR, hepatopatía…) Dacriocitos (mieloptisis) El único frotis dx es el de la anemia falciforme Esquistocitos (hemólisis traumática) Esferocitos (hereditario o inmunohemolítica) Pila monedas o rouleaux (mieloma múltiple) Esquistocitos en: prótesis valvulares,CID y sdme hemolítico urémico La anemia hemolítica autoinmune produce esferocitos, no esquistocitos OH: Es la causa + frec de macrocitosis Dianocitos (hemoglobinopatías, ictericia obstructiva) Punteado basófilo (saturnismo, sideroblástica, talasemia) Cuerpos Heinz (déficit G6-P, hemoglobinopatías, esplenectomía) 2 Cuerpos Howell-Jolly (hipoesplenismo) Por desnaturalización de la Hb 1 Metabolismo del hierro • • • Ferroso- sabroso • Con la lactancia la pérdida de hierro se incrementa.
La absorción aumenta en forma hemo (carne roja) y disminuye por los cereales y los vegetales. El hierro llega al precursor eritroide en m.o transportado por la transferrina, aquí se introduce en la mitocondria para unirse a la protoporfirina y formar grupo hemo El receptor soluble de la transferrina es una péptido que nos indica de forma indirecta el número total de receptores de transferrina. El número de receptores de transferrina se modifica de forma similar a la transferrina en la anemia ferropénica, de tal forma que existe un aumento de receptor y, por lo tanto, de receptor soluble. Permite determinar si hay ferropenia latente en contexto de una anemia de trastorno crónico.
Ferritina → Nos habla de los depósitos de hierro La hepcidina es una proteína de síntesis hepática que se encarga de la regulación de la entrada en sangre periférica del hierro. Los niveles de hepcidina, en condiciones fisiológicas, se ven afectados por la concentración de hierro en sangre y, por lo tanto, por la cantidad de hierro ingerido; de tal forma que la concentración de hepcidina aumenta cuando la concentración de hierro en sangre es alta. Provoca la degradación de la ferroportina y, evita la salida del hierro de los enterocitos del duodeno y los macrófagos hacia la circulación sanguínea.
Consecuencia de ello, disminuye la absorción intestinal del hierro y evita que el hierro llegue a los progenitores de la serie roja. Así, n estados en los que la hepcidina se encuentra alta (como en estados de inflamación→ Anemia ttnos crónicos) la concentración de hierro disminuye. En cambio, en estados en los que la hepcidina se encuentra anormalmente baja (como en la hemocromatosis) se produce una sobrecarga de hierro.
Dx anemias macrocíticas Aplasia Dx anemias microcíticas Todas las anemias megaloblásticos son macrocíticas pero no todas las macros son megaloblásticas RESUMEN HEMATOLOGÍA Reticulocito → Adolescente de glóbulos rojos Anemia central Retis < 1-2% Anemia periférica Retis > 1-2% ARREGENERATIVA REGENERATIVA NORMAL NORMAL VCM BAJO ALTOS VCM ALTO LMC 2. APLASIA DE MÉDULA ÓSEA “La célula madre se queda estéril” Generalidades - Disminución tejido hematopoyético en médula ósea en ausencia de tumor, fibrosis u otros procesos y substitución por tejido graso. que se acompaña de disminución de células sanguíneas en la sangre periférica (1, 2 o 3 series) .
& - Pancitopenia con disminución de reticulocitos → Presentación más típica - NO ESPLENOMEGALIAà si hay pensar otros diagnósticos (tricoleucemia, leishmaniasis…) .Tampoco adenopatías!! - Dx: necesario biopsia MO para confirmar hipocelularidad → El aspirado es seco SÍNDROME ANÉMICO + INFECCIONES de repetición + FENÓMENOS HEMORRÁGICOS Leves, de piel y mucosas 7 Infancia (5-10 años). HAR. - Mutación genes reparación ADN - Fallo medular + ↑sensibilidad a fármacos alquilantes + ↑neoplasias (leucemia aguda mieloide + sólidas) - Malformaciones cutáneas (manchas café con leche) + óseas (hipoplasia pulgar y radio) + otras - Dx: rupturas cromosómicas en linfocitos al dar mitomicina C o diepoxibutano.
- Tto: TPH alogénico - HLX. - Telomeropatía + ribosomopatíaà apoptosis celularà substitución tejidos x grasa (médula ósea, pulmón e hígado). - Alteraciones cutáneas, leucoplasia lingual y ↑neoplasias (leucemia aguda mieloide + sólidas). - Tto: TPH alogénico - Aplasia selectiva/pura de células rojas: =eritroblastopenia o Sd DiamondBlackfan. NO reticulocitos. Esteroides + transfusionesà si no suficiente: TPH. - Agranulocitosis congénita (serie blanca): Schwaman (+ insuficiencia pancreática exocrina) o Kostmann. - Aplasia pura de megacariocitos Primarias 70% - Idiopática (70%): adultos jóvenes. 2º pico 60 años.
Secundarias Fármacos (cloranfenicol, sulfamidas, QT, AD orales, quinidina…), tóxicos (DDT, insecticidas, pegamentos…), RI, virus (VHC, VIH, VEB, parvovirus B19), autoinmunes, gestación, timoma (30% selectiva serie roja) o HBPN. Anemia de Fanconi CONGÉNITAS Causas Disqueratosis congénita Aplasias selectivas congénitas ADQUIRIDAS + frec por trombopenia - Puede haber una aplasia pura de serie roja → Aparece en inf por Parvovirus 19 y en timomas El fallo medular es progresivo, no aparece los primeros meses de vida - - Posible reacción con autoimunidad → Linf T atacan la célula madre hematopoyetica (por eso se usa tto IS).
2 En el estudio de m.o no tengo que encontrar nada más que unas pocas cls hematológicas y probablemente grasa ocupando ese espacio Tto Gravedad Patogenia RESUMEN HEMATOLOGÍA Defectos células germinales // alteraciones microambiente MO // anomalías regulación inmunológica (+ imp) Expansión cél T citotóxicas que secretan IG gamma y TNF-alfaà muerte cél hematopoyéticas. - AA moderada: hipocelularidad MO <30% + pancitopenia NO grave + almenos 2/3 series afectadas.
- AA grave: hipocelularidad MO <25% + neutrófilos <500/mm3 o plaquetas <20.000/m3 o reticulocitos <1% - AA muy grave: AA grave + neutrófilos <200/mm3 - <40 AÑOS: TRASPLANTE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (HLA idéntico) → donante familiar - >40 AÑOS: GLOBULINA ANTITIMOCÍTICA / ANTILINFOCITARIA + CICLOSPORINA D(+ esteroidesAl) +/- ELTROMBOPAG - S Anti-Linf T ~ Factor de crecimiento hematopoyético que aumenta la respuesta al tto Si refractario: TPH o eltrombopag. Otros: cortis dosis altas (eritroblastopenia congénita), transfusiones, gammaglobulina IV (parvovirus B19). 3.
ANEMIA MIELOPTÍSICA Problema de espacio en la médula Cáncer sólido Ocupación MO por cualquier proceso à DACRIOCITOS + REACCIÓN LEUCOERITROBLÁSTICA ↑ 2 × Forma de lágrima → lloran porque los sacan antes de tiempo Reacción leucoeritroblástica: salida progenitores a SSPP, no exclusiva de mieloptisis (tmb hemorragia aguda, hipoxemia brusca…). Eritroblastos (reticulocitos, normoblastos) + leucoblastos (cayados, mielocitos…) + plaquetas gigantes. No megacarioblastos!! 7 × Etiología: + frec metástasis de carcinomas. Infiltración neoplásica, vasculitis, enfermedades granulomatosas, ↓ mielofibrosis 1º o 2º osteopetrosis… × MO: mielofibrosis. Típico gran esplenomegalia.
Además de la anemia pueden haber otras citopenias sanguíneas por fallo medular SSPP → sangre periférica - Contenido total hierro organismo: 50-55mg/kg varón, 35-40 mujer. - Forma Hb (eritrocito no capacidad de síntesis hierro), mioglobina y otros. - Origen: endógeno (senestencia hematíes) + exógeno (dieta): - -felt Absorción en duodeno + íleon proximal y medio, en forma FERROSA (+sabrosa). ↑↑ en medio ácido. - Transporte sangre con transferrina (IST 33%) en forma férricaà a tejidosà se almacena en hígado, MO (macrófagos) ↳ fest y duodeno.
Depósitos en forma de ferritina + hemosiderina - Disminución aporte - Disminución absorción (↓↓HCl o malabsorción) - Síndrome anémico → Astenia, mareos, disnea, palpitaciones - Deficiencia congénita transferrina - - ↑↑pérdidas (+ frec sangrado GI y genitológico) - ↑↑necesidades 2º a ferropenia: estomatitis angular, glositis, ocena, coiloniquia, Plummer Vinson (disfagia), pica, HTIC benigna, sd piernas inquietas… - Hemograma: > - Tratamiento A. Férrica en 20% de las mujeres y 50% de las embarazadas Ingerimos 10-30mg/dà absorbemos 10% (1g) - Diagnóstico Causas y clínica Metabolismo hierro 4.
ANEMIA FERROPÉNICA → Causa + frec de Anemia + frec Celiaquía ~ CCR > 50a Anemia ferropénica = Ferritina baja - Anemia microcítica y hipocroma (↓VCM, ↓HCM, ↓CHCM), descenso Hb y Hto. - ↓SIDEREMIA, ↓FERRITINA SÉRICA (primera alteración analítica) - ↑CONCENTRACIÓN TRANSFERRINA SÉRICA y del receptor soluble de transferrina, ↓IST - ↑ADE, reticulocitos bajos. Trombocitosis reactiva secundaria ·. ↳ Si no baja, no hay ferropenia de lo llenas o vacias que van las transferrinas Diagnóstico etiológico: exploración ginecológica o panendoscopia oral y colonoscopia según características paciente.
Con zumo SALES FERROSAS (sulfato ferroso 100-200mg/d) hasta que ferritina normalice - Dar en ayunas, sin fármacos. EA: intolerancia gástrica. - 3 días: ↑ reticulocitos; 3 semanas: ↑ Hb; 3 meses: ↑ferritina. - Si colonoscopia suspender 10 d antes.de la prueba → el hierro tiñe el tracto GI de negro - Si fracaso, uso de EPO o sangrado activo: endovenoso. Mantenemos el tratamiento hasta que los depósitos de hierro se normalicen • Vía oral de elección, iv solo si vía oral no disponible 3 La hepcidina es la responsable de la anemia de trastornos crónicos RESUMEN HEMATOLOGÍA Generalidades 5. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA - 2ª causa + frec de anemia.
y causa más frecuente en hospitalizados - NORMOCÍTICA Y NORMOCRÓMICA > microcítica y hipocroma. - Trastorno inflamatorio (↑↑citocinas)à en riñón ↓EPO, en MO ↓eritropoyesis y en hígado ↑↑RFA, entre ellos: HEPCIDINA (en cn se produce cuando niveles de hierro suficientes) depósitos de hierro óptimos). Funciones hepcidina: & - Disminuye absorción hierro a nivel intestinal - Cierra canales ferroportinaà impide salida de hierro (secuestro) del hígado → depósitos llenos (eleva ferritina) - Disminución utilización hierro de macrófagos de depósito à ↓sideremia + falta de utilización hierro por precursores eritroides.
(Anemia) Diagnóstico - - ↓sideremia,to concentración de transferrina y IST↓ (IST puede ser normal). Hepcidina aumentada independiente de la sideremia - Ferritina sérica N o ↑ (principal DD con ferropénica). - Si dudasà estudio MO (MO + tinción de Pearls) Tto S Aumento hierro de depósito - De la enfermedad subyacente. - Dudoso si útil hierro iv o promotores de la eritropoyesis. 6. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA El hierro libre está bajo, por ello al disminuir la transferrina el IST queda normal Anemia ferropénica GENERALIDADES - - Déficit ÁCIDO FÓLICO (+ frec) o VIT B12 à intervienen en síntesis ADN (en paso de uridilato a timidilato).
↓ velocidad síntesis DNAà multiplicación celular lenta y aumento tamaño de precursores hematopoyéticos (crecen pero no llegan a dividirse)à hematopoyesis ineficaz. Si defectos ácido fólico y/o VIT B12: AUMENTO HOMOCISTEINA En déficit B12: además AUMENTO METILMALÓNICO (sustrato oxidación AAGG) Uridilato Timidilato (DNA) Ácido folínico (THF) Metionina VIT B12 Homocisteina HALLAZGOS EN Anemia SANGRE Y M.O . ttnos crónicos ↑VCM + ↑HCM + NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS (>5) + RETICULOCITOS N + PANCITOPENIA ↑LDH y bilirrubina indirecta por destrucción en MO por eritropoyesis ineficaz ↑precursores de las 3 series en MO y megaloblastosis.
DÉFICIT VITAMINA B12 × Alimentos de origen animal × Liberación de B12 por HCl y pepsina y unión a haptocorrina à a duodeno × CAUSA + FREC DE A. MEGALOBLÁSTICA Jugo pancreático separa haptocorrina + B12 × Alimentos: cárnicos, verduras, legumbres, levaduras y frutos secos. × Información DÉFICIT ÁCIDO FÓLICO × Unión B12 al FI (elaborado por céls parietales gástricas) en Forma inactivaà tiene que activarse a ácido duodenoà a íleonAnemias donde se absorbe carenciales → frecuencia y × absorción folínico.
Haptocorrina: 80% + frec Unión en sangre Transcobalamina: 20%Fe (útil) 7 Absorción ÍLEON TERMINAL Almacén 7 Déficit Folato Hígado 3-6 años Etiología • YEYUNO ↓ ingesta frec V Vegetarianismo 3-4 meses Vit B12 7 ↓ ingesta Desnutrición, OH 4 ⭐ RESUMEN HEMATOLOGÍA Generalidades 5. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA ↑ / - NORMOCÍTICA Y NORMOCRÓMICA > microcítica y hipocroma.
- Trastorno inflamatorio (↑↑citocinas)à en riñón ↓EPO, en MO ↓eritropoyesis y en hígado ↑↑RFA, entre ellos: HEPCIDINA (en cn se produce cuando niveles de hierro suficientes) - Disminuye absorción hierro - Cierra canales ferroportinaà impide salida de hierro (secuestro) - Disminución utilización hierro de macrófagos de depósito à ↓sideremia + falta de utilización hierro por precursores eritroides. normal) Diagnóstico ↑ 2ª causa + frec de anemia.
Disminuye velocidad → Persiste el desarrollo sideremia, concentración de citoplasmático transferrina y IST (IST puede ser ↓mitosis normal → Gran tamaño precursores hematopoyéticos Los megaloblastos patológicos se quedan en la médula ósea → Aumento Ferritina sérica N o ↑ (principal DD con ferropénica). de su celularidad - Si dudasà estudio MO (MO + tinción de Pearls) Como el trastorno afecta a otras series → Pancitopenia Es posible tener una anemia megaloblástica con niveles normales de vitamina B12 y ácido lo que el siguiente paso es hacer estudio - fólico; De la por enfermedad subyacente. de metabolitos intermedios Tto - - - Dudoso si útil hierro iv o promotores de la eritropoyesis. 6.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA → Son grandes desde que son blastos * GENERALIDADES - - Déficit ÁCIDO FÓLICO (+ frec) o VIT B12 à intervienen en síntesis ADN (en paso de uridilato a timidilato). ↓ velocidad síntesis DNAà multiplicación celular lenta y aumento tamaño de precursores hematopoyéticos (crecen pero no llegan a dividirse)à hematopoyesis ineficaz. (Aumento de celularidad en mo con producción disminuida) Si defectos ácido fólico y/o VIT B12: AUMENTO HOMOCISTEINA En déficit B12: además AUMENTO METILMALÓNICO (sustrato oxidación AAGG) Uridilato Timidilato (DNA) Ácido folínico (THF) Metionina VIT B12 HALLAZGOS EN SANGRE Y M.O.
Frotis: Homocisteina Se producen cels aberrantes que se rompen con facilidad → aumenta LDH ↑VCM + ↑HCM + NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS (>5) + RETICULOCITOS N + PANCITOPENIA AAS: ↑LDH y bilirrubina indirecta por destrucción en MO por eritropoyesis ineficaz Biopsia: ↑precursores de las 3 series en MO y megaloblastosis. B12 DÉFICIT VITAMINA B12 × Alimentos de origen animal × B12 Prots Anim HCl yCpepsina y unión a haptocorrina Liberación de B12 por Pep sinc Haptocorrina Anim Prots à a duodeno × Información DÉFICIT ÁCIDO FÓLICO (B12 = cobalamina) HCI B12 Jugo pancreático separa haptocorrina + B12 CAUSA + FREC DE A. MEGALOBLÁSTICA × Alimentos: cárnicos, verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
× El ácidoinactivaà fólico es latiene forma inactiva, mediante Forma que activarse a ácido las folatos reductasas del organismo pasa a ácido folínico. folínico (la forma activa) T × Unión B12 al FI (elaborado por céls parietales gástricas) en duodenoà a íleon donde se absorbe Unión en sangre Absorción Haptocorrina: 80% Transcobalamina: 20% (útil)→ A las cels ÍLEON TERMINAL Almacén YEYUNO Hígado Déficit Etiología Dodeno × 3-6 años ↓ ingesta Vegetarianismo Cuando hay déficit B12 la médula ósea y el SN compiten entre sí para aprovecharla escasa vitamina → se altera más un órgano que otro.
3-4 meses ↓ ingesta Desnutrición, OH 4 Degeneración combinada subaguda de cordones posteriores = Mielosis funicular RESUMEN HEMATOLOGÍA Alteración utilización NO anestésico Inactiva la B12 almacenada × ↓ absorción Déficit FI: anemia perniciosa (+ FREC), gastrectomía (+ ↓ absorción de Fe por ↓ HCl) × Malabsorción → Cualquier etiología que altere el ID × Sobrecrecimiento bacteriano × Ins pancreática exocrina × Fármacos: Biguanidas, anti-H2, colchicina, ACO… ,OH ,IBP.. ↓ absorción Enteropatías y fármacos: anticonvulsivos, anticonceptivos… AAS ↑ consumo Embarazo, infancia, hemólisis crónica…
No activación Metotrexato, trimetoprim, hidantoínas, barbitúricos, triamtereno HiperT Fxs inh de la folato reductasa Tto con ácido folínico! · Tto IM ↑ pérdidas Enteropatía pierde proteínas, hemodiálisis Digestivas: glositis atrófica, malabsorción Brain = B12 Clínica NRL: alteración mielinización No siempre resolución con tto × Polineuropatías: + frec × Mielosis funicular: + característica × Alt S.
vibratoria y propioceptiva Demencia → Fases avanzadas NO ALTERACIONES NEUROLÓGICAS El ácido fólico no es necesario para sintetizar mielina VIT B12 sérica: < 300 (no siempre disminuido) Diagnóstico Ácido fólico sérico: <4ng/ml Bi12 → Aumento de los dos ↑homocisteina ↑homocisteina Ác fólico intraeritrocitario (<100)à más fidedigno q sérico ↑ácido metilmalónico Causa subyacente Tto - VIT B12 vo o ovi) ÁCIDO FÓLICO (VO) o FOLÍNICO (forma activa, oral parenteral).
Si anemia por alt folato reductasa (ejm: fx como mtx) (IM, VO) + ÁCIDO FÓLICO:* normalización en 1-1,5m *En déficit de B12anemia es aconsejable administrar ácido fólico ya que la deficiencia B12qproduce por siiniciado mismo un déficit intracelular de folato! Si el sospechamos megaloblástica pero hay reticulocitosà descartar no se haya tto. Los Reticulocitos aumentan tras instaurar el tratamiento, antes están normales macrocitosis: Causa + frec deplasmáticos alcoholismo. ANEMIA PERNICIOSA (enfermedad Addison-Biermer) × × × × × Causa + frec déficit B12. en nuestro medio Ac anti-célula parietal (90%) o anti-FI (60%, más E) à atrofia mucosa à déficit secreción HCl y FI.
Fi de específicos Hipergastrinemia. → Aclorhidria con hipergastrinemia Produce una gastritis atrófica tipo A (de + >60 años, también forma juvenil. Frec otras autoinmunes. Autoinmune y Anemia) Aumento riesgo Ca gástricoà endoscopias de seguimiento. Dx: Detección de Ac Tto: VIT B12 parenteral dosis altas de por vida + control endoscópico. 7. ANEMIAS HEMOLÍTICAS → Rotura de hematíes GENERALIDADES × × Según defecto: intracorpusculares (defecto propio del hematíe, típico de HEREDITARIAS) o extracorpusculares (causa externa a hematíe, típico de ADQUIRIDAS).
Excepción → HPN (única adquirida intracorpuscular) Según dónde ocurre principalmente hemólisis: intravascular (en microcirculaciónà ORINAS OSCURAS) o extravascular (en Agudas y mal toleradas Crónicas y bien toleradas bazo).
SÍNDROME HEMOLÍTICO (↓ v1/2 hematíe) × La hemoglobinuria es exclusiva de la hemólisis intravascular × Anemia normocítica (puede ser macro) × Parámetros hemólisis: ↑LDH, bilirrubina indirecta × porunión unionHb a Hb libre en el plasma ↓haptoglobina → (por plasma) × ↑↑reticulocitos × Hemoglobinuria (si hemólisis grave intravascular) × Frotis con esquistocitos o esferocitos (IH) La haptoglobina se satura y queda Hb libre en plasma × Síndrome anémico × Ictericia × Esplenomegalia (a veces) + en extravasculares La hemoglobinuria o hemosiderinuria implica hemólisis intravascular. La Bir Ind NO se elimina en orina Cólicos biliares de repetición en extravasculares A todos los pacientes con a.
hemolíticas se recomienda ácido fólico crónico. → Para prevenir crisis megaloblásticas por deficit 2º al consumo “La haptoglobina es como un barrendero” 5 Cuerpos de Heinz: Aparecen en Salsa →Seis fosfato def De → Drepanocitosis Tomate → Talasemias RESUMEN HEMATOLOGÍA ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS × Anemia hemolítica congénita + FRECUENTE (en nuestro medio). HAD. × Trastorno proteínas de membrana hematíe: 50% ankirina, 25% espectrina, 25% banda 3à Gen ANK1 aumento permeabilidad membranaà esferocitos.
Defectos membrana hematíe (HAD) 2 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Hemoglobinopatías (HAR) Enzimopatías o trastornos metabólicos OTRAS DÉFICIT DE GLUCOSA-6P A DESHIDROGENASA × Hematíes ↓VCM y ↑CHCM à destruidos en microcirculación esplénica (hemólisis extravascular) × Clínica: × + frec asx o persona joven con litiasis biliares. × Sx: ictericia, esplenomegalia, crisis hemolíticas (x infecciosas), crisis megaloblásticas o crisis aplásicas (parvovirus B19) - hipoosmolar). Tmb con el frotis. Dx: test hemólisis osmótica (en medio hiperosmolar). × Tto: si sintomáticoà esplenectomía + vacunación encapsulados. × Eliptocitosis hereditaria: + frec como rasgo, no suele dar clínica. HAD, defectos espectrina.
También fragilidad osmótica. Subtipo. Piropiquilocitosis hereditaria: rara; eliptocitos que rompen a 45ºCà hemólisis intensa en niñez. × Estomatocitosis hereditaria: raro, defectos espectrina, forma estomatocito. Se caracteriza por HIDROCITOSIS (↓HCM) + Rh cero (no proteínas Rh) × Xerocitosis: deshidratación del hematíeà hemólisis por traumatismos repetidos. × + FREC de este grupo. Herencia ligada al X. → Sólo varones afectos × evita la oxidación del hematíe) Defecto en VÍA HEXOSAS MONOFOSFATO (G6PD (encargada de no oxidar Hb) à formación METAHEMOGLOBINA, que precipita formando cuerpos de Heinz. 7 × Hemólisis intravascular (tmb extravascular). × Clínica: desde asx a graves.
CRISIS HEMOLÍTICAS con orinas oscuras en relación a infecciones, fármacos, favismo, fiebre o acidosis. Entre brotes → px asx × Dx: objetivar alteración enzimática. × Tto: evitar desencadenantes + ácido fólico + tto del brote. Esplenectomía solo si graves. × Trastornos vía glucolítica: 90% por déficit de piruvato-cinasa. HAR × Trastornos del metabolismo de nucleótidos: × Déficit de pirimidina 5-nucleotidasa (no se destruye el ARN degenerado y precipita en punteado basófilo) × Aumento de enzima eritrocitaria deaminasa de adenosina (disminuye ATP hematíe) × ↓ síntesis de globinas (alfa o beta) à ↑compensatorio cadenas de globina “sanas”à incapacidad de unión y precipitaciónà hemólisis.
× Beta talasemias: + en mediterráneo, África y Oriente Medio (Black). En cromosoma 11 (en cada cromosoma 1 gen). × Alfa talasemias: en mediterráneo y Asia (amarillos). En cromosoma 16, dos genes en cada cromosoma. + frec a nivel mundial (alfa) J HAR.
Defecto cuantitativo Frotis: Esferocitos de peq tamaño hipercromos × OTRAS TALASEMIAS (defectos en la síntesis de globinas) IMP × ↓↓cadena &1: ↓Hb A1 y ↑↑A2 y F (dx ELECTROFORESIS) × Incremento EPO compensatorio: Talasemia major Beta-talasemias (anemia de Cooley) × Alteraciones óseas por hiperplasia MO (cráneo en cepillo, pseudoquistes…) Dientes mal colocados × Aumento absorción intestinal Fe: hemosiderosis 2ª (afectación cardíaca principal causa de mal pronóstico)→ por la eritropoyesis ineficaz × Hepatoesplenomegalia: extramedular. Homocigota. Clinica a los 6/8m de vida, cuando la Hb debe sustituirse por la A1 × 2 hematopoyesis Hemólisis congénita grave, microcitosis y hipocromía.
Hb en las talasemias 6 ⭐ RESUMEN HEMATOLOGÍA × Tto: TPH alogénico. Si no posible: esplenectomía + transfusiones (con quelantes de hierro). Útil hidroxiurea ↑ también (Hb F vida media + larga) cadenay ↓ sintesis Talasemia minor × Asintomática. + frec. No tto. (rasgo talasémico) × MICROCITOSIS con hematíes N o ↑. Puede haber dianocitos y punteado basófilo. ↑ Hb A2 en electroforesis Heterocigotos. × Alfa-talasemias Raras. Gravedad variable: - Portador silencioso (alfa alfa/ alfa -) - Rasgo talasémico alfa (alfa - / alfa - ) → Se produce poca cadena pero algo hay - Enfermedad de la hemoglobina H (alfa -/ - -): grave, tetrámeros de cadena &.
- Hemoglobina de Bart (-- / --): grave, tetrámeros de cadena $. Muerte síntesis cadena intraútero. > No d × Hereditaria, + en África y América central. Es la anemia hemolitica más frecuente en raza negra × Substitución de ácido glutámico por valina en cadena & à Hb precipitaà hematíes en forma de Se forma HbS y no HbA1 Hoz y hemólisis intravascular (por colapso en microcirculación). AR > × - Clínica: CRISIS VASOOCLUSIVAS (isquemia +/- infartos):&. Crisis de dolor muy intenso!! Drepanocitosis - Riñón (por medio hipertónico en médula renal: isostenuria). + frec.
HEMOGLOBINOPATÍA S - Huesos (típico sobreinfección Salmonella)→ Osteomielitis - Bazo (asplenia funcional)à sepsis por encapsulados (causa muerte + frec en niños). - Cerebro, piel (úlceras maleolares), pulmón (síndrome torácico) … HTP, causa de muerte. - ANEMIA FALCIFORME (defectos estructurales Hb) ~ Defecto cualitativo - × Dx: electroforesis hemoglobinas × Tto: Clínica a los 6 meses (al desaparecer HbF) × OTRAS Los hematíes son rígidos y ocluyen los vasos No esplenectomía (ya autoesplenectomizados de tanta isquemia) - - Crisis vasooclusivas: hidratación + analgesia + O2 - HIDROXIUREA (↑↑HbF) y transfusiones periódicas. L-glutamina. // Alo-TPH (graves).
- Profilaxis esplenectomizado (por asplenia funcional)à vacunación. S Hay un subgrupo con Hb con exceso de afinidad por O2à hipoxia tejidos por no cese O2à incremento EPO y poliglobulia secundaria. TABLA PAGINA 22 SUPER RESUMEN NO INMUNOHEMOLÍTICAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS × Hiperesplenismo: + otras citopenias × Hemólisis química: arsénico, cobre, anfotericina B, venenos, toxinas… × Alteraciones metabólicas: hiperlipoproteinemias y hepatopatíasà ↑↑lípoproteínas plasmáticasà ↑LP en membrana hematíeà alteraciones de la deformabilidad y hemólisis (Sd Zieve en alcohólicos).
× Parasitosis × Trauma eritrocitario: hemólisis de la marcha, patología CV (EAo, prótesis valvulares…) o alteraciones microcirculación (CID, PTT, vasculitis, eclampsia…) INMUNOHEMOLÍTICAS Prueba Coombs directa o indirecta positiva + ESFEROCITOS en frotis. × Mediadas por COMPLEMENTO y/o ANTICUERPOS (contra aloantígenos o antígenos eritrocitarios propiosautoanticuerpos). Aumento de RETICULOCITOS, LDH y Br Indirecta. Haptoglobina disminuida × Dos tipos de hemólisis: × × MEDIADA POR COMPLEMENTO: suele ser por IgMà activan complementoà destrucción membrana por C5C9 (CAM) inmediata. Hemólisis intravascular.
× NO MEDIADA POR COMPLEMENTO: suele ser por IgGà marcan hematíes à hemólisis extravascular en bazo (en él macrófagos con R’s Fc IgGà destrucción total o parcial hematíes).
Dx: PRUEBA DE COOMBSà directa (detecta Ac en membrana) o indirecta (detecta Ac en plasma) Test de coombs → Solo diagnostica anemias hemolíticas autoinmune (No útil en otras patologías, solo detecta anticuerpos anti-glóbulo rojo) 7 ↑ RESUMEN HEMATOLOGÍA Ac CALIENTES (70-75%) Ac FRÍOS (20%) < 37ºC >37ºC Ac anti- Rh a temperatura corporal Mediada por IgG Guarrilla Ac anti-sistema “I” (solo se fijan a hematíe a Tª baja) V · Hemólisis EXTRAVASCULAR Fuera de casa Modosita IgM + complemento nieve Hemólisis INTRAVASCULAR En casa Asociado a neoplasias linfoides (LLC), autoinmunes (LES), infecciones o fármacos. Tmb 1ªs Asociada a mononucleosis infecciosa, mycoplasma, neoplasias linfoides.
Tto: CORTICOIDESà sino esplenectomía o IS. Tto: proteger del frío. Cortis (mala respuesta) y rituximab. INMUNOHEMÓLISIS POR FÁRMACOS (10-20%) - Por unión fármaco a membrana hematíe: PENICILINAà se forman Ac antipenicilina (IgG)à hemólisis extravascular en bazo, sin ++ complemento. - Por hemólisis por IC: Ac se unen a fármaco, forman IC (IgG e IgM) y activan complemento dando hemólisis intravascular. Coombs + solo a complemento. - Formación de autoAc: alfa-metildopa. IgG, no activan complementoà extravascular.
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA (MARCHIAVA-MICHELI) Única adquirida con hemólisis por causa intracorpuscular S × × × × × × Intravascular ↳ en crisis ↳ Predominio nocturno Células madre MO (de ellas derivan eritrocitos, plaquetas y linfocitos) tienen en membrana CD55/59, esta proteína impide que nuestro propio complemento ataque nuestras células. Enfermedad clonal y ADQUIRIDA àmutación somática en el gen PIG-A (ligada al X)à déficit de CD55/59 membrana progenitoresà susceptible ataque complemento.(SI innato) Existe forma clásica y forma asociada a otras enfermedades de MO (aplasia o SMD).
EA tto eculizumab IMP Sepsis meningocócica Clínica: ante mínima activación complemento (típico durante la noche por acidosis fisiológica)à CITOPENIAS. Anemia hemolítica (hemólisis intravascular)à si grave hemoglobinuria Leucopenia → Infecciones Trombopenia: trombosis por liberación factores procoagulantes del interior plaquetario (típicamente TROMBOSIS VENOSAS > arteriales; cerebro, venas suprahepáticas, mesentéricas…). Diagnóstico: test de HAM (de hemólisis ácida)à obsoleto. Hoy en día citometría de flujo (carencia CD55/59) En frotis no hallazgos característicos, solo si anemia ferropénica (microcitosis y hipocromía). Tto: ECULIZUMAB (ANTICD5) + vacunación neumococo (previa). No curativo.
TPH si curativo, en casos de fallo medular grave. obligado por ley - 9. ERITROCITOSIS Poliglobuliaà incremento de la masa eritrocitaria. ESTIMACIÓN POLIGLOBULIA - Hto: Volumen de glóbulos con relación al total de la sangre Aumento del Hto: >48% (mujeres), >52% (varones). Aumento Hb: >16,5 g/dl (mujeres), >18,5 g/dl (varones). Recuento células rojas: menos usado. PROBLEMA: son concentracionesà dependen del volumen plasmático y masa eritrocitaria. Si desciende vol plasmáticoà poliglobulia espuria. Eritrocitosis relativas ↓↓volumen plasmático Típico de HTA, por salida de líquido a espacio intersticial. Se agrava con diuréticosà policitemia espuria o Sd. Gasibock .
PRIMARIAS (EPO N) TIPOS Eritrocitosis absolutas SECUNDARIAS (EPO ↑↑) En respuesta a hipoxia. Tto con sangrías si Hto >55% (mujeres) o 60% (varones) Anomalías en progenitores eritroides y ↑↑ producción. Policitemia vera típica en este grupo. - - SatO<92% Hipoxemia arterial: EPOC, shunt I-D, SAOS, altitud… Causas patológicas de ↑ EPO: neoplasias (+ frec HIPERNEFROMA, hepatoCa, hemangioma cerebeloso…) o enfermedades renales (PK, hidronefrosis…) Andrógenos, esteroides o EPO sintética 8 RESUMEN HEMATOLOGÍA en pxs HTA 8. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS INTRODUCCIÓN NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (alt.
maduración) NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS MIELOIDES SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS Dentro M.O. LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS PV TE MFP LMC Puede dar leucocitosis de 12000, o de 5000 a expensas de blastos HODGKIN LINFOMAS NO HODGKIN Fuera M.O. (organomegalias)à SP (indolente/agresivos) LLA (blastos) NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS LINFOIDES LEUCEMIAS LINFOIDES LLC (cél maduras) Dentro M.O à sspp Dentro o fuera M.O., inicialmente muy diferentes, pero en progresión pueden solaparse. →Nunca blastos en SP MM GAMMAPATÍAS MONOCLONALES MGUS Célula plasmática (M.O.); hueso.
En médula ósea hay jerarquía: Primero se afectan hematíes > leucocitos > plaquetas Si plaquetas afectadasà algo grave está pasando Todos los procesos agudos cursan con citopenias: de blastos en m.o. con de cels maduras en SP ↓ Todos los procesos crónicos cursan con aumentos de las líneas afectadas (crónico = maduro), hay pocos blastos en mo A SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS “Pocos hijos y feos" Enfermedad clonal de la célula madre hematopoyéticaà CITOPENIA + DISPLASIA en una o más líneas celulares à hematopoyesis ineficaz y riesgo ↑ de LMA (1/3). Las células patológicas no salen de la médula. Displasia = alt morfológica A NIVEL DE M.O.
VEMOS EN HEMOGRAMA VEMOS Clon mieloide con alteraciones morfológicas (1, 2 o 3 líneas) Hiposegmentación nuclear + hipogranulación en granulocitos (anomalía pseudopelger*) ↑ ↑ de células con hematopoyesis eficaz (fallo M.O.). Típico hipercelularidad, pero puede ser N o ↓ Citopenias (1,2 o 3 líneas): ANEMIA + frec (90%, VCM ↑ o normal) +/- leucopenia y trombopenia. Reticulocitos ↓↓. Según % blastos (OMS): Puede haber déficit de FA de leucocitos.
Normales: <5% blastos En Del(5q): trombocitosis (buen pronóstico) SMD → Exceso de blastos 5-19% (>20% LMA) El % de blastos nunca debe de ser C superior al 20%, seria dx de LMA Blastos <20% *DD con anemia megaloblásticas VCM aumentado 9 RESUMEN HEMATOLOGÍA × Epidemiología: afecta + VARONES de edad avanzada (>70 años) × FR: 7 Acúmulo de daño por la edad - 80% idiopáticos. Alteraciones citogenéticas (50%) típicas: del(5q), trisomía del 8, -Y, del(20q) - 15-20% secundarios (mal pronóstico): antecedentes de QT o RT.
También 2ª a trastornos hematológicos hereditarios (Fanconi, Diamond-Blackfan..) × Clínica: indolente y progresiva: 20-30% enf autoinmunes añadidas S Síndrome anémico +/- infecciones +/- hemorragias. Visceromegalias infrecuentes. × Diagnóstico: estudio de sangre periférica y MO + cariotipo. × Clasificación SMD: 7 tipos, destacar que: × - ↑ > <5% blastos No blastos en SP - - SMD con sideroblastos anillados: cursa con anemia y solo displasia eritroide en MO ↑(con >15% sideroblastos en anillo). a - SMD con exceso de blastos tipo I (<5% blastos en sspp): AREB-1 - SMD con exceso de blastos tipo II (5-19% en sspp): AREB-2 - buen SMD asociada a del(5q): En Plaquetas altas. SP: pronóstico.
Anemia +/- otras citopenias, plaquetas N o.. No blastos (<1%). En mo: Megacariocitos hipolobulados N o ↑ No factor de mal px → se observan con la tinción de Perls ↑ 2 Pronóstico: depende de nº de citopenias en hemograma (refleja fallo MO) y riesgo de progresión a LAM (según % blastos en MO y genética). Se evalua con ↳ IPSS (international pronostic scoring system). Peor pronóstico: del 17p, mut del cr7 y mut complejas × Tto solo si Hb↓ Tratamiento: 2/3 de los pacientes son de bajo riesgo → si no tto puede evolucionar a un alto riesgo. Asociar Venetoclax a la azacitidina SMD BAJO RIESGO Transfusiones con quelantes de hierro Nunca dar hierro en el tto!!
+/- Azacitidina EPO +/- G-CSF SDM con deleción 5q LENALIDOMIDA Riesgo evolucionar a CMA 70 años) N Paciente joven (<65 SMD ALTO RIESGO Hb<10 + 7 J Genética no favorable +/- Blastos en mo Paciente >65 años SDM sideroblastos en anillo Luspatercept Candidato a TRASPLANTE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS, mal px. (=LMAà antraciclinas + ara-C). Curativo. ↓ - Hipometilantes: azacitidina/ decitabina (si buen estado general) N - Soporte transfusional + EPO +/- G-CSF (si mucha comorbilidad) ⑳ > + quelantes de hierro 10.
NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS Por mutación de cels & pluripotenciales Panmielopatías clonales à dan proliferación mieloide excesiva (en MO y SSPP) crónicaà células clonales MADURAS (con capacidad funcional) CARACTERÍSTICAS GENERALES - 4 TIPOS: POLICITEMIA VERA, TROMBOCITEMIA ESENCIAL, MIELOFIBROSIS PRIMARIA O LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA. Principal diferencia LMC con las demás: esta tiene clonalidad. 1ª fase crónica no tto Fase acelerada (1-2% de blastos) Hemograma con ↑↑células mieloides maduras: uni, bi o trilineal.
<20% de blastos Mo ocupada por cels maduras × POLIGLOBULIA LMA / 1/3 se convierte en LLA × LEUCOCITOSIS POLICITEMIA VERA (panmielosis) TODAS > 20% de blastos Puede manifestarse clinicamente como × PLAQUETAS una crisis blástica (tx m.o. no curativo) S Además, células inmaduras en hemograma en: LMC: ↑ capacidad proliferativa MO y presencia de neutrofília + células inmaduras (blastos, cayados, mielocitos…) × MFP: mieloptisis provoca reacción leucoeritroblástica.
→ Presencia en sangre periférica de formas jóvenes de todas las series × hematopoyéticas al ser expulsadas de la m.o por ocupación de la médula PACIENTE “TIPO”: Afecta al adulto joven (40 -60a) normal (mieloptisis) × Pueden ser asintomáticos o síntomas inespecíficos. × Típica ESPLENOMEGALIA. → por infiltración medular en el bazo × Algunos síntomas típicos: × ERITROMELALGIA: enrojecimiento cutáneo con dolor/quemazón intenso en piel. En PV y TE. × PRURITO ACUÓGENO: prurito desencadenado por agua caliente o esfuerzos. PV. × Complicaciones trombóticas (++arteriales) o hemorrágicas (+ frec en trombocitosis masivas, >106/ml, por alteración en Von Willebrand). Evolución: LMC casi 100% progresa a LMA.
En resto rara la progresión. TE y PV pueden progresar a fibrosis. V - > - V - - - 10 ⭐ El evento inicial es la proliferación de megacariocitos RESUMEN HEMATOLOGÍA M O HEMATÍES LEUCOS PLAQUETAS FA LEUCOCITOS FIBROSIS ESPLENOMEG. HEPATOMEG. ... POLICITEMIA VERA TROMBOCITOSIS ESENCIAL MIELOFIBROSIS LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA NMC crónica con predominio de serie roja. EPO NORMAL. Predominio proliferación megacariocítica. + FRECUENTE Panmielopatía clonal con mielofibrosis reactiva. - FRECUENTE NMC con predominio de la serie mieloide.
↑↑ N ↓ N o ↓normocrónica (no reticulocitos) Anemia normocítica (Reticulocitos bajos) ↑ → Neutrófilos No↑ ↑o↓ ↑↑↑ (todas series y precursores en SP) ↑ ↑↑↑ ↑o↓ ↑o↓ ↑↑ ↑oN ↑oN ↓ ± (última fase) ± +++ ++ SI SI (- frec) MASIVA SI 1/3 ½ casos JAK-2 (V617F + frec) → Panmielosis CITOGENÉTICA Jak-2 mut > 95%: es criterio dx 50-60% (↑riesgo trombosis art.) FISH 50-60% Codifica tiron cinasa P210 MPL (receptor PTO) 5-10% , con JAK-2 negativo. La translocación no se pierde nunca → los blastos la tienen CALR (calreticulina): en 20-25% TE y MFP con MPL - FASES 1. Prodrómica: frec asx. 2. Policitémica: CARACT.
× Sx por hiperviscosidad: Acúfenos rubicundez, cefalea, mareos, neurológicos, trombosis (causa + frec de muerte), hemorragias, HTA. Sudoración nocturna o peso × Prurito: ↑basófilos: ↑His × EPO N o baja- VIT B12 alta. × Hemograma: aumento hematíes con ↓VCM, de leucocitos (con FA alta) y trombocitosis. CLÍNICA DIAGNOSTICO Frotis → todo lo que debería estar en m.o se traslada a sangre: × Asintomáticos, hallazgo casual. + frec. × Reacción leucoeritroblástica (por eso pueden aumentar leucos y plaquetas). × Clínica muy similar a PV × Dacriocitos × Fenómenos hemorrágicos y/o trombóticos: eritromelalgia.
× Aspirado seco DD con tricoleucemia × Biopsia con fibrosis × Asintomáticos (20-40%) o sintomáticos (sx constitucional, sudoración nocturna, Hipermetabolismo hepatoesplenomegalia o sd anémico) × Fases: m.o infiltra los órganos × Crónica: ↑proliferación progresiva. × Acelerada: ↑ HEMG, blastos, dolores óseos, anemia, trombocitosis. × Blástica (80%): ≥ 20% blastos en MO o SPà 75% a LMA / 25% LAL. Peor pronóstico que leucemias de novo.
Oclusión microvascular que produce un dolor urente en dedos, manos y pies Lesiones óseas osteocondensantes Anemia progresiva × MO: hipercelular, ↑relación mieloide/eritroide ±AAS (si mutación JAK2 o ↑riesgo) Inicial (proliferativa): HIDROXIUREA IMATINIB (INICIAL)>nilotinib/dasatinib>ponatinib + Flebotomías (enoPV) Si alto riesgo: HIDROXIUREA.+2ªAAS opción: anagrelida busulfán. Fibrótica: ruxolitinib (INH JAK1 y JAK2) <50 a o mujeres embarazadas: IFNa. Alo- TPH jóvenes TPH: acelerada o blástica (mal pronóstico), crónica solo si resistencia a fármacos 3.
Gastada (fibrosis): anemia Flebotomías + AAS dosis bajas TTO CLÍNICA DIAGNÓSTICO Recuento plaq > 450x103 con múltiples megacariocitos grandes y maduros en mo PCR Philadephia t(9;22): oncogen BCR/ABL1 95% CV Se considera alto riesgo > 60 a, eventos CV previos, hemorragias o plaq >1,5 millones DIAGNÓSTICO CLINICA → Único curativo t(9:22) à Philadelphia neutrofilia marcada, formas inmaduras o × Frotis: Citogenética: FISH: (mielocitos,cayados,metamielocitos) y pocos blastos PCR: BCR/ABL1 2ª linea Si resistente con mut T315I 11 RESUMEN HEMATOLOGÍA 11. LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA que se van acumulando progresivamente.
No EN blastos Neoplasia monoclonal de linfocitos B MADUROS, pero incompetentes (inmunodeficiencia humoral). NO BLASTOS SSPP.en SP. M.O. Sangre periférica ↑↑células malignas en MO (aumento supervivencia y proliferación x + BCRà activa cinasas). Salida a sangre periférica. ↑↑células malignas Fallo MO: anemia y trombocitopenia Otros órganos Fallo de M.O. por exceso de cél tumorales que desplaza hematopoyesis medular. Lenta aparición Linfocitosis en SP .... Linfocitos maduros y pequeños. Adenopatías (++) Frotis: manchas nucleares (Gümprecht). Esplenomegalia (+/-) + inmunodeficiencia humoral (infecciones de repetición).
Hepatomegalia (+/-) IF: clonalidadà CD19, CD20 (débil), CD5, CD23 +/- tto Siempre tto Transformación a alto grado → Sdme Ritcher :(LB de Richter cel grande, sd de Progresión. Trasformación pocode frecuente LAL, MM o promielocítica) (a LD célula grande)> a leucemia prolinfocítica, LAL o MM. Px con muchos síntomas B (fiebre, peso) y rápidas linfadenopatías. En fasemuy de organomegalias puede tratarse o no, resto si. TTO: CHOP, mal px Fase inicial. Asintomática, hallazgo casual. NO TRATAR En cualquier fase: FRECUENTE FENÓMENOS AUTOINMUNES ANEMIA // TROMBOPENIA // NEUTROPENIA // ERITROBLASTOPENIA Tto: ESTEROIDES.
La aparición de tromponenia indica muy mal px Linfocito B anciano que no quiere morir. Estas cels no secretan Ig pero existe monoclonalidad de la cadena ligera (no secretadss, pegadas a la mmb→ No IR) CARACTERÍSTICAS LLC × × × × Pacientes +/- 70 años, más varones. 25% del total de leucemias. → Forma + frec de leucemia crónica en ancianos No requiere estudio de M.O. para diagnóstico. Etiología (?) Linfocitosis tiene que ser de >5.000/uL, sino: linfocitosis B monoclonal. Inmunofenotipo: marcadores de cél B (CD19, CD20- cél maduras), de cél T (CD5, ZAP-70, expresión aberrante), de en linf B→Mal px activación (CD23). También expresión débil de Ig de superficie (monoclonal).
CD38 → se relaciona con la ausencia de mut región Citogenética: variable de la cadena pesada Ig (mal px) o Del (13q): brazo largo. BUEN pronóstico. 50%. o Del (11q): mal pronóstico. 25%. o Del (17p): donde está p53: refractariedad a tto QT. o Trisomía del 12 y cariotipo normal. → Pronóstico intermedio × ESTADIFICACIÓN CLASIFICACIÓN RAI CLASIFICACIÓN BINET Estadio 0: linfocitosis absoluta sspp o MO.→ Sup. 10a Estadio II:ylinfocitosis II (R. Intermedio) → Linfadenopatías, esplenomegalia Estadio + adenopatías Sistema A: no anemia ni trombopenia + <3 áreas afectadas. . Sistema B: no anemia ni trombopenia + >3 áreas afectadas. +/- hepatomegalia. Estadio II: linfocitosis + espleno o hepatomegalia.
Estadio III IV (Alto riesgo) → Anemia +/- trombopenia por (Hb <10/11) Estadio III:y linfocitosis + anemia infiltración masiva de la m.o Sistema C: anemia y/ o trombopenia.→ Sup. 2-4 a Plaquetas <100.000 Hb < 10 g/l Estadio IV: linfocitosis + trombopenia (<100.000) TRATAMIENTO → No tratamos a los asintomáticos (IT no es curativa) - Enfermedad medular progresiva. Criterios de enf activa - Esplenomegalia progresiva. Mal px (del17 y/o mut 53) - Adenopatías progresivas, masivas o sx - Linfocitosis progresiva (>50% en 2 meses, o x2 en 6 m) - Fenómenos autoinmunes. - Sx constitucional. Clorambucilo. Ancianos/comorbilidades.
QT en monoterapia → Inh tirosin kinasa (Ibrutinib) 1ª línea: FCR (fludarabina + ciclofosfamida + rituximab). No mal px: Inmuno-QT Poli QT → Fludarabina,Ciclofosfamida y Rituximab Del (17q), mutaciones p53: ibrutinib (inhibe TK) o idelalisib (inhibe PI3K). Refractarios: TPH. Venetoclax inhb. BCL-2. 12 RESUMEN HEMATOLOGÍA TRICOLEUCEMIA × × → Forma especial de leucemia B Leucemia B: en frotis células peludas/vellosas (proyecciones citoplasmáticas). + linf maduros en SP + citopenias Inmunohistoquímica: CD19, CD20 y otros (CD11c, CD25, CD103, CD123). Presentan BRAF mutado.
+ Tinción FA resistente Marcadores “pan-B” al tartrato (FATR+) Clínica: En personas de edad media * - × CITOPENIAS + GRAN ESPLENOMEGALIA (+ hiperesplenismo) + NO ADENOPATÍAS. × × × 30% asocian vasculitis (PAN) y frec neumonía por Legionella. Tricoleucemia “ Con este trigo haré pan para una legión” INMUNODEPRESIÓN CELULAR. En MO: fibrosis MO (aspirado secoà imprescindible biopsia). Fibrosis + hiperesplenismoà pancitopenia severa. Tto: CLADRIBINA o PENTOSTATINA. NO rituximab. × DD fibrosis tricoleucemia vs mielofibrosis primaria, donde hay reacción leucoeritroblásticaà en tricoleucemia citopenias.
DD CON LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL ESPLÉNICA “LINFOMA DE CEL PELUDAS” - Origen B ESPLENOMEGALIA + NO ADENOPATIAS + LEUCOCITOSIS leve. Solo 2 prolongaciones citoplasmáticas. Se ha vinculado al VHC. 12. LEUCEMIAS AGUDAS Clon mieloide o linfoide Cel madre produce “bebés del mal” - Proliferación ↑↑↑ (aguda) M.O: ↓↓células normales + ↑↑ células blásticas malignas - Ausencia maduración: blastos Sangre periférica: ↓↓ células maduras (PANCITOPENIA) + ↑↑ BLASTOS Dx definitivo: Punción de m.o. con > 20% de blastos.
Blastos en MO tiene que ser ≥20%, en SSPP puede ser desde 0% (aleucémica) a 100% En SP el valor de los bastos puede ir de 0 a 100% → Unos blastos en SP >20% tmb son dx de leucemia aguda Hemograma: en recuento leucocitos pueden contabilizarse los blastos como leucocitosà recuento de leucocitos = leucocitos N + blastos. haber leucemias conBlastos leucocitos bajos, >20% normales o altos Así, en leucemias agudas puede haberPueden leucocitos N, altos o bajos. en sangre permite diagnosticar leucemia aguda.
CLÍNICA → Desplazamiento de la hematopoyesis por los blastos + infiltración de órganos - Síndrome anémico Infecciones Citopenias + aumento LDH y ácido úrico Hemorragias dolor óseo, infiltración SNC Invasión de tejidos por BLASTOS (megalias, adenopatías,, masas, trastornos NRL, (en LAL y LAM M4,M5), infiltración tímica (LAL-T), testicular (LAL) o piel y encias (M4 y M5) IR, fallo hepático, invasión de encías -M4,M5, muy invasivas-, invasión testicular…) CID: en LAM M3 promielocítica. Responde a ácido transretinoico.de forma rápida. MIR SUPER RESUMEN PROMIELOCÍTICA (M3) => - - & - t(15;17): PML/RARA (Gen) Núcleo arriñonado + cuerpos Auer. Buen px. CID > fibrinolisis aguda características.
↑ Tto: ácido transretinoico (ATRA)= Vit A & V CARACTERÍSTICAS - + Arsénico dosis ↓ Px muy inflamado → sangran mucho T Etiología (?) en la mayoría de casos Pueden ser de novo o secundarias (RT previa, factores genéticos (Sd Down, Li Fraumeni, inestabilidad cromosómica- NFM, Fanconi, ataxia-telangiectasia), QT, tabaco o bencenos) .Los 2º son de peor pronóstico (peor respuesta a QT) Pueden ser evolución de enfermedades hematológicas: SMD, LMC (u otras neoplasias mieloproliferativas crónicas), aplasia medular, HBP… - Y Tumor infantil + frec LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA (LAM) LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA (LAL) Mayor → Adultos, >60 años. PEOR PRONÓSTICO. Infantil 2-5 años. MEJOR PRONÓSTICO.
Pediátrica, - Serie roja, leucocitaria y plaquetaria. Línea linfoide L (15-20%) o B (80-85%) MPO + y granulación + bastones de Auer (++M2 y M3) No granulación. PAS +. Pueden tener FA +- TRANSLOCACIONES (buen px) TRANSLOCACIONES t(8;21): LAM M2 - Hiperplodidia buen px Mucha tendencia a invasión del SNCentral 13 RESUMEN HEMATOLOGÍA Receptor del ácido transretinoico A - t(15;17): LAM M3 promielocítica. Gen PML/RARA. - Cr Philadelphia: t(9;22). Mal px. Típica de adultos - Inv (16) o t(16;16): M4 con eosinofília - t(12;21): LAL infantil. TEL/AML-1. Buen px. - t(4,11) o t(1;19): infantil. Mal px. - t(8;14): C-MYC. Burkitt.
Mutaciones genéticas: FLT3, nucleofosmina, CEBPA Mal px L S - Buen px si FLT3 no mut Buen px CLASIFICACIÓN FAB (MORFOLÓGICA) M0: mínima diferenciación M1: escasa maduración (MPO+) M2: maduración (MPO+) M3: promielocítica (MPO+) ! Casi 100% curación CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA M4: mielomonocítica (esterasa+) L1 (LAL con blastos pequeños): + en niños M5: monoblástica (INFILTRA ENCÍAS, PIEL, SNC; = M4) L2 (blastos grandes): + en adultos.
L3 (tipo Burkitt: citoplasma vacuolado en “cielo estrellado)” CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA M6: eritroleucemia M7: megacarioblástica - Leucemia linfoblástica B (de B1 a B4 según maduración): B1 expresa marcadores de inmadurez (TdT+, CD34+, CD20), B4 de madurez (TdT-, CD20+, es el tipo Burkitt). - Leucemia linfoblástica T (de T1 a T4): todas CD3+, también de menos a más maduras. CLASIFICACIÓN CITOGENÉTICA Según si tienen traslocaciones/inversiones, si 2ª a SMD, si 2ª a tto, 2ª a SD down… Finalidad tto: remisiónà desaparición SX y SG, blastos en MO <5% y recuperar hematopoyesis normal.
Factores pronósticos - Favorable: t(8;21), t(15;17); inv 16; t(16;16), mutación NPM + o cariotipo normal con CEBPA + / FLT3- - Desfavorable: cariotipo complejo, edad avanzada, MEG, leucocitosis (>20.000), LAM secundarias… Factores pronósticos - Favorable: 1-9 años, leucocitos <50.000, no afectación SNC, hiperploidia >50, t(12;21), blastos <5% tras inducción. - Mal pronóstico: resto, hipoploidia, t(9;22), cariotipo complejo…
Combinación múltiples fármacos INDUCCIÓN + CONSOLIDACIÓN: Inducción (ANTRACILINA + Ara-C/CITARABINA), consolidación: INTENSIFI CACIÓN : S INDUCCIÓN: vincristina, prednisona, L-asparaginasa, antraciclina +QT inducción - Si mal px: Alo-TPH → Si leucemia con criterios de mal px - Si no mal px: citarabina a altas dosis CONSOLIDACIÓN: MTX y ARA-C. En promielocítica: No MANTENIMIENTO( 2 años): MTX y 6-mercaptopurina. ÁCIDO TRANSRETINOICO + TRIÓXIDO DE ARSÉNICO. Si (>10000) leucocitosis: + antraciclina.
Si alto riesgo (>10000 leucos) añadir idarrubicina - Si CD20: +RITUXIMAB // si Philadelphia+: + IMITANIB - Si mal px: ALO-TPH Siempre: neuroprofilaxis intratecal (MTX +esteroides+ citarabina) RESUMEN LEUCEMIAS Con el ATRA los blastos maduran y pueden liberar sus gránulos de inflamación (C. Auer) → Sdme de ATRA o de diferenciación (sx imp). Paramos ATRA y ponemos CC. Tras la recuperación del px podemos reintroducir el fármaco 14 · RESUMEN HEMATOLOGÍA 13. LINFOMA HODGKIN GENERALIDADES × Neoplasia linfoide monoclonal de origen B. etiología desconocida (¿posible relación Que pierden los marcadores B (CD20 y CD45-) VEB? Incidencia bimodal: 2-3ª década y a los 60 años.
Más en varones Clínica: o Etapas iniciales: asintomático o sx inespecíficos (adenopatías) o Sx característicos del Hodgkin: × × Sí Herpes zóster Linfoma Hodgkin inmunodeficiencia celular (= que tricoleucemia) En MM y en LLC inmunodeficiencia humoral SÍNTOMAS B (40%: fiebre tumoral + sudoración nocturna + pérdida peso) + PRURITO + SIGNO HOSTER (dolor adenopático con alcohol) +/- sx paraneoplásicos (CEP, Sd nefrótico, citopenias AI…) × Enfermedad limitada en (3/4 pacientes) típicamente supradiafragmática (1º CERVICALESà 2º MEDIASTÍNICASà3º AXILARES).
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CLASIFICACIÓN × Típico presencia CÉLULAS REED-STERNBERG (cél B activada del centro germinal, binucleadas con nucléolos prominentes). No patognomónicaà tmb MI y LNH, necesario BIOPSIA GANGLIONAR para DD. Primera imagen. Presentan CD15,CD30 y Ki-1 También CÉLULAS DE HODGKIN (variante mononuclear de la anterior) Y CÉLULAS LACUNARES (típicas EN, 2ª imagen.) Reed-Sternberg Rodeando a estas células: infiltrado inflamatorio (linfocitos reactivos, cél plasmáticas, eos…). × × LH CON PREDOMINIO LINFOCÍTICO NODULAR - No células Reed-Sternberg ni Hodgkin. Células L-H (en palomita de maíz). El crecimiento es nodular - CD30 y CD15- - CD20+ > CD45+. Útil rituximab.
- Poco frecuenteà varones, 30-50 años. Estadios localizados.(I y II). No relación VEB, recividas locales CD15+ CD30+ (Ki-1+) CD20 – CD45- VER IMAGEN 26 MANUAL ESTADIFICACIÓN Multinucleadas - Mejor pronóstico. Poco frec. No sx B - Células R-S y Hodgkin con ↑↑infiltrado inflamatorio difuso. - Más frecuente. 2º mejor pronóstico. ESCLEROSIS NODULAR - Mujeres jóvenes, típica afectación mediastino y prurito. 40-75% - Células lacunares++. Nódulos tumorales rodeados de bandas fibróticas. - % células tumorales = células inflamatorias. Tumorales→Cels Hodgkin y Reed-St CELULARIDAD MIXTA - Pronóstico intermedio. Típico afectación esplénica y abdominal. 20-40% - Edad avanzada, VIH+, relación con VEB.
- Peor pronóstico. DEPLECIÓN LINFOCITARIA - Pocos linf pequeñosabundantes reactivos con cels de Reed-Sternberg Escasos linfocitos, célabundantes neoplásicas. 5-15% - Frec Sx B, diseminación y edad avanzada. PREDOMINO LINFOCÍTICO LH CLÁSICO Esclerosis nodular Linf pequeños reactivos ESTADIOS ANN-HARBOR (Nº- I-IV- MARCA LA EXTENSIÓN )TUMORAL) 1.
LINFOMA SOLO EN ÓRGANOS LINFÁTICOS (ganglios, timo, bazo, anillo Waldeyer) - Solo un territorio (o IZQ o DER): estadio I >1 territorio: Solo en un lado del diafragma x encima diafragma / por debajo diafragma: estadio II o Todos pr o Ganglios en ambos lados de diafragma: estadio III ↑ 2 Y + LETRAS A: ausencia sx B B: presencia sx B S: afectación bazo Hemiabdomen sup Hemiabdomen inf X: masa voluminosa (>10cm, bulky) 2. LINFOMA EXTRALINFÁTICO: estadio IV. Incluyendo la m.o - Excepciones: LETRA E (si el origen del linfoma es un órgano extralinfático, pe: linfoma gástricoà sería IE; o afectación de + LETRAS órgano extralinfático por contigüidad desde ganglio).
A: Ausencia sx B X: Masa Bulky (Voluminosa, > 10cm) B: Presencia de sx B S: “Splein” Afectación del bazo E: si tiene un origen extralinfático, no encontramos afectación en otra localización (Ejm: masa en un hueso sin afectación en 15 el PET de otras localizaciones DIAGNÓSTICO HEMATOLOGÍA •RESUMEN Linf Hodgkin no se expresa en el hemograma, NO leucemiza (no linfocitosis en AAS). Cuanto más avanzado, mayor linfopenia (merman los linfocitos • • sunos). Esto lo dif del Linf no Hodgkin ( cuanto más avanzado, mayor linfocitosis). Importante: LH no tiene expresión en hemogramaà NO LEUCEMIZA. Podemos ver anemia de tr crónico, leucocitosis con Dx: AP del ganglio.
Estudio de extensión con TC y PET (PET útil tmb en valorar respuesta al tto) linfopenia eosinofilia o neutrofília peroo NO linfocitosisà estados AAS: Anemia ttnos crónicos, leucocitosis con eosinofilia neutrofilia y aumento VSG (útil en para valorar avanzados. recidivas). Linfopenia en estados avanzados Tiene finalidad curativa en todos los estadios TRATAMIENTO →(TODOS) Estadios limitados asx (IA y IIA) INICIAL Estadios avanzados o sx (III,IV o sx B) => (ABVD) 6 CICLOS QT:QT ABVD 4 ciclos + RT del campo afectado Estadios limitados (IA, IIA): para disminuir ciclos QT a 2-4.
+ RT si Adriamicina, bleomicina, Si masa voluminosa (>10cm) QT: ABVD 6 a 8 ciclos ó BEACOPP si mal pronóstico + RT si masa Bulky vinblastina, dacarbacina. => POLIQUIMIOTERAPIA INTENSIVA + AUTO-TPH. RECAÍDAS - (15% pxs) - Si auto TPH contraindicado: BRENTUXIMAB (anti-CD30) ó anti-PD1 (nivolumab o pembrolizumab) Alternativas QT: MOPP en estadios limitados (pero mucha esterilidad) o BEACOPP en estadios avanzados (pero más tóxico, solo si mal px). En enfermedad limitada de predominio linfocitario nodular: RITUXIMAB, también se asocia en enfermedad avanzada.
Complicaciones tto: RT (hipotiroidismo, afectación cardíaca, pulmonar, 2ªs neoplasias…), QT (esterilidad, fibrosis pulmonar, cardiotoxicidad…). 1% leucemias agudas mieloblásticas o SMD. Las neoplasias sólidas son las más frec PRONÓSTICO PET/TC Mu al finalizar el tto tiene implicación pronóstica. En LH mejor valor pronóstico estadios Ann-Harbor, en LNH histología. Y - - Predice remisión prolongada si es negativa ESTADIOS AVANZADOS: Índice de pronóstico internacional (IPI). Mal pronóstico: o Sexo masculino o edad >45 años. o Estadio IV o Anemia (<10,5), leucocitosis (>15.000) o leucopenia severa (<600). o Albúmina <4 g/dl.
ESTADIOS LIMITADOS: MAL PXà masa voluminosa, VSG elevada, afectación >3 zonas… 14. LINFOMAS NO HODGKIN CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA - Crecimiento adenopático lento. - Síntomas tardíosà larga fase asintomática. - Al diagnóstico: 70% ESTADIOS AVANZADOS (III-IV) - Afectación preferente de órganos linfáticos, MO y SP (+ frec expresión leucémicaà + frec folicular por ser + frecuente, pero el que más leucemiza es el linfocítico bien diferenciado- LNH LC MADUROS) - Respuesta a tto pero frecuentes recaídas + escasa curabilidad - Diferentes esquemas terapéuticos: R-CUP, R-COP, R-CHOP… - Crecimiento adenopático rápido.
AGRESIVOS - Síntomas tempranos (++ síntomas B) ↑↑proliferación - Diversidad estadios al diagnóstico: ½ limitada, ½ avanzada. PO - + frec afectación del SNC (2ª tras LAL) - Mayor curabilidad: buena respuesta a QT. - QT + frec: R-CHOP INDOLENTES ↓↓proliferación PO LINFOMAS NO HODGKIN La forma habitual de diseminación es la linfática → Desde zona cervical a regiones vecinas, el patrón de diseminación por contigüidad es ctico de la enf deLINFOMAS Hodgking y loNO diferencia del resto de linfomas. GENERALIDADES HODGKIN - + frec: linfoma difuso cél B grandes (AGRESIVO) > folicular (INDOLENTE) ASOCIACIONES Linfoma Hodgkin x4 veces + frecuentes que linfomas Hodgkin.
• Nunca se expresa en Hodgkin, SP VEB : Burkitt, linfomas NK. Clínica LNH: muy similar a linfomas Hodgkin pero: • - frec que infiltre mo VHC: linfoma marginal esplénico o + frec: afectación retroperitoneo, MO, enfermedad Linfoma no Hodgkin HTLV-1: linfoma células T adulto extralinfática, leucemización y paraproteína. • Muy desorganizado VHH-8: linfoma cavidades. o - frec: enfermedad localizada, síntomas B, mediastino. • • Infiltra m.o puede tener expresión en sangre periférica (todo lo que llega a la sangre ga pasado por m.o) 16 Marcador B → CD20/CD79a Plasmática → CD138/MUM1 T → CD3/CD5/CD7 Centro germinal →CD10/BCL6 RESUMEN HEMATOLOGÍA Sindromes linfoproliferativos NO LEUCEMIZA.
Podemos ver anemia de tr crónico, leucocitosis con Importante: LH no tiene expresión en hemogramaà eosinofilia o neutrofília pero NO linfocitosisà linfopenia en estados avanzados. TRATAMIENTO (TODOS) Manto QT (ABVD) 6 CICLOS INICIAL RECAÍDAS - Adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina. + RT si - Estadios limitados (IA, IIA): para disminuir ciclos QT a 2-4. - Si masa voluminosa (>10cm) POLIQUIMIOTERAPIA INTENSIVA + AUTO-TPH. .. - Si auto TPH contraindicado: BRENTUXIMAB (anti-CD30) Alternativas QT: MOPP en estadios limitados (pero mucha esterilidad) o BEACOPP en estadios avanzados (pero más tóxico, solo si mal px).
En enfermedad limitada de predominio linfocitario nodular: RITUXIMAB, también se asocia en enfermedad avanzada. Complicaciones tto: RT (hipotiroidismo, afectación cardíaca, pulmonar, 2ªs neoplasias…), QT (esterilidad, fibrosis pulmonar, cardiotoxicidad…). 1% leucemias agudas mieloblásticas o SMD. PRONÓSTICO PET/TC al finalizar el tto tiene implicación pronóstica. En LH mejor valor pronóstico estadios Ann-Harbor, en LNH histología. - - ESTADIOS AVANZADOS: Índice de pronóstico internacional (IPI). Mal pronóstico: o Sexo masculino o edad >45 años. o Estadio IV o Anemia (<10,5), leucocitosis (>15.000) o leucopenia severa (<600). o Albúmina <4 g/dl.
ESTADIOS LIMITADOS: MAL PXà masa voluminosa, VSG elevada, afectación >3 zonas… 14. LINFOMAS NO HODGKIN Son neoplasias de origen linfoide B, T y NK. Las + frec derivan de los linf B Crecimiento adenopático lento. - Síntomas tardíosà larga fase asintomática. - Al diagnóstico: 70% ESTADIOS AVANZADOS (III-IV) : Diseminación al dx - Afectación preferente de órganos linfáticos, MO y SP (+ frec expresión leucémicaà + frec folicular por ser + frecuente, pero el que…