Texto del documento
CIRUGIA GENERAL RESUMEN DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL Clasificación Haggit NEOPLASIAS NEOPLASIA EXOCRINA + FREC PÁNCREAS) CARCINOMAQUÍSTICAS SOBRE PÓLIPO (2ª RESECADO ENDOSCÓPICAMENTE Los planos se clasifican como nivel cero o cuatro al no tener tallo Pólipo colonico: Tto polipectomia endoscopia BENIGNAS (no malignizan) PREMALIGNAS (candidatas a resección) ~ Que hacer si carcinoma sobre adenoma ya resecado NEOPLASIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSA NEOPLASIA QUÍSTICA CISTOADENOMA SEROSO (CAS) solo revisiones (intramucoso) Diferenciar entre Carcinoma in situMUCINOSA (NQM) Si la resección endoscopia fue completa + frecuente T > - endoscopias Edad 70a 50a Y Carcinoma infiltran (submucosa) Sexo > Posibilidad de diseminación linfática60-70a MUJER IGUAL en ambos SEXOS Tto qx si Nivel 4 de Haggit Pancreatitis crónicas o agudas de repetición Resección incompleta endoscopia & Clínica O Localización Igual todos Amilasa Cuerpo y cola - CABEZA AMILASA BAJA à si esta ALTA sospechar de PSEUDOQUISTE que si no hay antecedente de PA puede ser difícil DD ¿Comunica con ductos?
NO RARO SÍ TC (útil también ecoendoscopia) Muchos MICROQUISTES Calcificación central, en estrella MACROQUISTES MÚLTIPLES tabicado DILATA Wirsung (si del ducto principal) NO DILATA DUCTOS Calcificaciones periféricas Si ramas secundarias: imagen en racimo de uvas PAAF Glucógeno y CEA ¯ Mucina + y CEA ↑ Seguimiento (salvo duda o sintomáticos). TTO MASA POLIQUÍSTICA mal delimitada Esplenomegalia: Aumento bazoSIEMPRE): si bajo riesgo EXÉRESIS (ductotamaño principal Hiperesplenismo: Funcionamiento descoordinado del bazo IQ.
Si alto à plaquetopenla + riesgo de y delriesgo, tamaño.individualizar Produce anemia, Enucleación/ exéresisindependientemente pancitopenia.malignidad Puede cursar no conprincipal esplenomegalia si:oducto >1cm, nódulos Vacunación 15 días antes de la qx: Neumococo, Meningococo y N. murales, ramas secundarias >3cm… Meningitidis T TEMA 1 15. BAZO Y GANGLIOS LINFÁTICOS 1º causas médicas (+ frec: PTI) CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS: 2º traumatismos - ESPLENECTOMÍA Hoy en día mayoría tto conservador+/embolización (siSiHMDE). afectación hiliar y px estable - De elección abordaje laparoscópico. - En niños y jóvenes intentar tto conservador.
Si no posibleà tto ATB profiláctico diario en <5 Tras qx, amoxi oral años (durante un año). > (>11cm) - Si inestable: IQà puede hacerse esplenorrafia, esplenectomía parcial o total. . - 3º iatrogénica (en cirugías) BIOPSIA GANGLIONAR (> PAAF) INDICACIÓN Hemopatías: descartar siempre bazos accesorios en abdomen (30% los tienen). · Adenopatía: afectación de un ganglio en su consistencia o tamaño (cn <1 cm) - Persistencia adenopatía >4 semanas. - Sospecha malignidad (duras, >2cm, >40 años, indolora, supraclavicular, síntomas B, linfadenopatía Aumento tamaño y consistencia varios ganglios generalizada) - TEMA 3 17.
ABDOMEN AGUDO DEFINICIÓN:DOLOR ABDOMINAL + SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL ABDOMINALà NO SIEMPRE REQUIERE CIRUGÍA. Inicio repentino .... Progresión enf Dolor visceral: sordo, profundo, mal localizado (distensión víscera) vs dolor parietal: localizado, agudo, intenso (irritación abdomen) Paso de un dolor visceral a uno parietalà sugiere necesidad QX. Defensa abdominal : Contracción refleja de la pared muscular Defensa abdominal: de irritación peritoneal vs abdominal por inflamación sinónimo del peritoneo. Irritación peritoneal: Proceso inflamatorio general o localizado de la abdomen en tabla : sospecha de perforación víscera hueca.
Lo más importante es la HC y la EF membrana peritoneal Si HMDE y signos de gravedadà cirugía (laparotomía URG) Si brusco: perforación/ isquemia. Si progresivo: inflamación/ infección. Si estable sin signos de gravedadà pruebas complementarias Causas de IQ urgente no diferible pero no emergente (pruebas complementarias: perforación, isquemia, peritonitis, hernia estrangulada) Causas de IQ urgente diferible unas horas: colecistitis aguda, apendicitis no complicada, hernia incarcerada (VER FIGURA 105 pg 99) Px estable no grave Px inestable grave La defensa abdominal se produce por irritación peritoneal, ambos términos se usan indistintamente.
No confundir con: ~ Dx diferencial y pruebas complementarias V Tto conservador - > Qx urgente Abdomen en tabla: contractura dolorosa de los músculos anteriores del abdomen. Indican perforación visceral 53 & El absceso hepático es la causa más frecuente de absceso abdominal intravisceral RESUMEN DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL 18. INFECCIONES INTRAABDOMINALES TEMA 4 PERITONITIS PRIMARIA No foco intraabdominal ni perforación. Cirróticos (con ascitis) Invasión bacteriana vía hematógena, linfática o por translocación bacteriana. Infancia // Diálisis Tras complicación intraabdominal (perforación víscera hueca), contaminación quirúrgica o traumatismo.
SECUNDARIA Tuberculosa (reactivación) Tuberculosa: Prots > 3g/dl Evitar tto qx, médico Verttotto PBE mejor Dolor, fiebre, ascitis y pérdida de peso en mujeres jóvenes En TBCà tto médico de áreas endémicas Si perforación cirugía. Flora mixta aerobia y anaerobia + grave: peritonitis fecaloidea.
Cubrir GMN y anaerobios (cefalo de 3ª+ metronidazol) Si intrahospitalaria: pipertazo Pacientes postoperados con peritonitis secundaria que no responde a ttoà FMO severo TERCIARIA 7 Cultivo negativo/o patógenos con poca capacidad invasiva No suele formar abscesos Individualizar, valorar si tto antifúnguico Peritonitis granulomatosa: se produce por talco, partículas de gasa o celulosa (tras cirugía)à respuesta granulomatosa a las 2-6 semanas que cursa con dolor abdominal +/- síntomas obstructivos (por adherencias). Tto: cortis y AINES (excelente respuesta).
> ABSCESOS INTRAABDOMINALES “Líquido con patrón en cruz de malta” Ver manual: Hidatidosis hepática Fiebre persistente en picos sx más característico. Tto: DRENAJE guiado por ECO o TC + ANTIBIÓTICO (à IQ) Dx: TC ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS > Por E. Coli + frec Tmb CPRE, coledocolitiasis… Mec más frecuente: colangitis ascendente Dolor+sepsis+ (GMN) fiebre en picos +/- ictericia Tto: ATB amplio espectro + DRENAJE ABSCESOS HEPÁTICOS AMEBIANOS En zonas endémicas o viajeros (dolor HD + fiebre persistente +/- diarrea) + frec: entamoeba histolítica. Tto: metronidazol (90% respuesta)à aspiración si mala respuesta/ riesgo rotura TEMA 5 19.
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS Y CICATRIZACIÓN COMPLICACIONES POSOPERATORIAS ASA: riesgo anestésico- quirúrgico del paciente IC, IR o IResp severas, angina persistente… I Sano II Sistémica leve, controlada, no incapacitante III Sistémica grave, no incapacitante IV V VI + E si emergencia Sistémica grave, incapacitante, amenaza constantemente la vida, no siempre es corregible por CX Terminal o moribundo, expectativa de vida <24h con o sin CX Donante de órganos (muerte cerebral) CIRUGÍAS SEGÚN CONTAMINACIÓN + PROFILAXIS · Limpia No contacto tubo respiratorio, digestiva o genitourinario. No traumático.
Limpiacontaminada · Apertura controlada Contaminada · · Apertura con vertido descontrolado Traumática: cuchillo Sucia · Salida pus o heces. > No profilaxis de cavidades Profilaxis ATB TTO ATB · · · · Monodosis en inducción anestésica 30’-60’ antes de apertura. IV. 24 h(ideal <24h) No prolongar >48h Cefazolina + utilizado. · 54 INFECCIÓN RESUMEN DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL Infección nosocomial más frecuente en servicios qx FR: obesidad, fumador, malnutrición... Localizacón: + frec en ciru de colon M.o: Flora del px (S. Aureus y estreptococos) En perine, tracto GI o biliar: Anaerobios y Gram Clínica: el aumento del dolor es más precoz que la fiebre o el eritema.
Infección de la herida: + frec por estafilos y 5º Tto: Apertura de la herida y antibióticos sistémicos FIEBRE OPERATORIA día. 2ª (1ª?) causa de INFECCIÓN en CIRUGÍA RESPIRATORIAS Atelectasia de los alveolos pulmonares) Atelectasia(colapso complicación respiratoria + frec Manifestación:fiebre en las primeras 24h postquirúrgica.
Prevención con analgesia para permitir inspiraciones Causa + frec de fiebre primeras 24h Neumonía Prevención: post-IQ + espirómetro Segunda analgesia infección nosocomial más frecuente en servicios qx pre-IQ · J ~ TEP COMPLICACIONES HERIDA/ ANASTOMOSIS - Hematoma: + si extensas disecciones cutánea y falta de aproximación de tejidos A tensión Apertura y drenaje Si infección cerrar por segunda intención Seroma: + si disecciones en áreas próximas a territorios linfáticos. Si gran tamaño: punción aspiración Dehiscencia herida: “agua de lavar carne”. + si laparotomíaà si salen vísceras: eventración.
Tto qx Fuga y fístula anastomótica (en cirugía gastrointestinal): si solo apertura parcial de una anastomosis se llama fístula. Riesgo Si abscesos: drenaje de sepsis. Generalidades: La fuga suele originar una colección infectada: Abscesos pélvicos o intraabdominales percutáneo + Atb Cierre por segunda fuga. riesgo ESOFÁGICAS +R ECTALES BAJAS.
o Cuanto más distal sea la anastomosis + riesgo de · deshiscencia: intención si integridad de fascia y piel Qx si no resolución o Somatostatina disminuye tiempo requerido para cierre fístulas.&pancreáticas y enterocutáneas FUGAS ) o Se puede hacer tto conservador de las fístulas (NO DE LAS aganus DEHISCENCIAS) si paciente buen estado: nutrición parenteral + resposo digestivo + drenaje (máximo 6-8 semanas).
> - > - 7 V 7 ~ Dehiscencia: Separación de la fascia aproximada CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA Cicatriz hipertrófica Queloide Cicatriz dolorosa Úlceras cicatriciales rebeldes No sobrepasa los límites de la cicatriz ↑ / Tendencia a la retracción Desarrollo excesivo de miofibrablastos Rebasa los límites de la piel sana. + frc: preesternal y espalda, raza negra Tto: triamcinolona intralesional u otros. La IQ suele recidivar. & Por exceso de colágeno Formación de neuromas. Tto: anestésicos locales > simpatectomía El tejido conjuntivo estrangula vascularizaciónà isquemia. Riesgo degeneración maligna.
TRATAMIENTO HERIDAS Cierre de heridas 1º intención Sutura inmediata 2º intención Contaminadas, si demora >6-8h, trayectos irregulares, mordeduras. 3º intención Se deja cicatrizar 4-5d y si ↓ infección: escisión/Friedrich + sutura 2ª tiempo Injerto Segmento de tejido privado de su aporte sanguíneo Colgajo Transporte de tejido con su conexión vascular de origen 20. QUEMADURAS Colgajo libre: el nexo vascular es interrumpido pero se restituye luego con microqx TEMA 6 CLASIFICACIÓN - - Según mecanismo de producción: térmicas (+ frec, + por llama y escaldaduras), químicas o eléctricas. Tipos de eléctricas: Quemaduras por flash eléctrico: superficiales, mucha temperatura, pero muy breve (ms).
· Paso de corriente a través de cuerpo: % superficie quemada no indicativo del daño real. · Según profundidad: Pregunta MIR posible Bromadina: Principio activo empleado para el desbridamiento selectivo en quemaduras 55 & No hay exudación y el dolor es escaso o ausente T Hay una costra cérea y gruesa RESUMEN DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL GRADO DAÑO ASPECTO CURACIÓN TRATAMIENTO 1r Epidermis Eritema, dolor <1 sem Hidratación tópica <2 sem Enfriamiento + curas tópicas 3-4 sem Desbridamiento à 10 d tejido granulación.
Si 3-4 sem no epiteliza à desbridar + injerto Flictena/ ampolla + exudado Superficial Dermis papilar Dolor, eritema Sin secuelas ± cicatriz pigmentada 2º Profunda Rojo oscuro + zonas pálidas Dermis reticular Poco dolor (hipoalgesia) y no exudación Cicatriz hipertrófica Tratamiento Primer grado: Hidratación Desbridamiento + ESCARECTOMÍAS Escara negra-blanca En prótesis de mama (pelar la piel) No 3r Subdérmicas Injertos: homo y hetero injertos (temporales), epitelizará Segundo grado B: Desbridamiento (a los No 10 días tejido de granulación) a las 3-4 semanas: Desbridar + injerto revasculariza a la presión.
Si no epiteliza autoinjertos (no necesitan puntos) o Injertos:homo y hateroinjertos (temporales), autoinjertos (no necesitan puntos) o Cicatrices + retracción Tercer grado: Desbridamiento + ESCARECTOMÍAS (pelar la piel) sustitutos sintéticos. sustitutos sintéticos : Segundo grado A: Enfriamiento + curas tópicas con mallas o total. apósitos Anestesia Si compromiso circulatorio y refracción de la piel - Según pronóstico: edad y superficie corporal quemadaà principales factores pronósticos. Criterio de GRAVEDAD (traslado centro hospitalario) · 2º y 3er grado: > 10% SCQ en <10 años o >50 años. · 2º y 3er grado: > 20% SCQ en el resto de las edades. · 3er grado >5% a cualquier edad.
· Especializado en grandes quemados REGLA DE WALLACE (%): solo cuentan quemaduras de grado II y III Cabeza y cuello 9 Tronco anterior 18 Quemaduras graves en cara, manos, pies, genitales, periné, articulaciones Espalda 18 · Lesión pulmonar por INHALACIÓN de humos y/o sustancias tóxicas Extremidad superior (unidad) 9 · ELÉCTRICAS y/o químicas graves Extremidad inferior (unidad) 18 · Antecedentes significativos (DM) y/o politraumatizados Periné 1 · Requieren soporte social, psicológico o rehabilitación. Palma mano (unidad) 1 ( pxs con estas necesidades) TRATAMIENTO 9% cara anterior y 9% cara posterior 1. TRATAMIENTO DE LA URGENCIA (ABCDE) · Mantenimiento VA: permeable +/- oxígeno 100%.
Sospechar lesión VA si sg/sx cara, esputo carbonáceo,q uemaduras narinas… · Reposición hidroelectrolítica (fórmula Parkland): iniciar en <2h para no empeorar el pronóstico, durante 24hà ringer Sulfadiazina argéntica: previene infecciones en lactato, en niños glucosa. Pasadas 24h soluciones coloides. quemaduras de 2º y 3º grado · Otros: profilaxis tromboembólica, antitetánica, analgesia (morfina o fentanilo), control Tª, glucemia, soporte nutricional… · NO ATB SISTÉMICOS PROFILÁCTICOS: solo si infección. 2.
TTO DE LA QUEMADURA - Quemaduras profundas: compromiso vascular + respiratorioà escarotomía longitudinal o fasciotomía, para evitar sd compartimentales y estrangulación (sobretodo circunferenciales de tronco y extremidades - Sd inhalación: extrema gravedad. Riesgo edema pulmonar, SDRA, lesión térmica o química, toxicidad sistémica por CO (ppal causa de muerte inmediata), restricción respiratoria por quemaduras en la pared… A largo plazo: infecciones (ppal causa Se produce por la intoxicación por CO + CO2 + CN (cianuro) Dar a todos los pacientes hidroxicobalamina (antídoto CN) muerte tardía). - Una vez tratamiento urgenteà tto específico según cada tipo de quemadura (tabla principio resumen).
Reservar para quemaduras por inhalación o electrocución o en infecciones Manejo de vía aérea con oxígeno de alto flujo (pacientes con acidosis metabólica importante) 21. PARED ABDOMINAL Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Inguinales las más frecuentes TEMA 8 > incisionales + frec: inguinocruralesSobre (=eventración) todo las indirectas dchas Incarcerada Diagnóstico: CLÍNICO (salvo Eco si dudas) Estrangulada Incarcerada + compromiso vascularà rgencia QX Tto: quirúrgico. TODAS las sintomáticas o si ALTO RIESGO de incarceración. Pacientes obesos mejor laparoscopia que cirugía abierta.
Incoercible Vuelve a salir inmediatamente tras reducirla Deslizada Parte del saco herniario está formada por una pared de víscera. Hernia Incisional = Eventración = Hernia Ventral (debilidad parietal por qx previa) “Encarcelada” Irreductible (es dolorosa) Frecuencia en quirófano: 1º Inguinal ind.
2º Inguinal directa 3º Umbilical 4º Epigástrica 5º Incisional 56 RESUMEN DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL HERNIAS INGUINOCRURALES POR ENCIMA LIGAMENTO INGUINAL POR DEBAJO LIGAMENTO INGUINAL INGUINAL INDIRECTA (+ FRECUENTE) Patogenia Congénita Debilidad con edad Defecto fascia transversalis ♂ Sexo Conducto inguinal FEMORAL O CRURAL DIRECTA Acceso Orificio inguinal profundo ♀ Pared posterior del conducto No relacionado con conducto inguinal Orificio inguinal superficial Salida Llegada a escroto Fácil Por dentro del cremáster Estrangulación ++ Localización Lateral a vasos epigástricos Rara Por fuera del cremáster Agujero herniario muy pequeño ..
+ ++++++ Medial a vasos epigástricos Medial a vasos femorales Más superior Imagen Debilidad difusa fascia transversalis Solo sintomáticas Todas HERNIORRAFIA (reparación anatómica, con sutura): mayor riesgo de recidiva. HERNIOPLASTIA (reparación protésica): de elección: Tratamiento × Lichestein: malla plana (de polipropileno o poliéster) × Rutkow: malla plana + tapón en orificio inguinal profundo. En bilaterales abordaje laparoscópico Complicaciones tratamiento quirúrgico: HEMATOMAS > infección > RAO. En 15% dolor persistente por lesión nervios adyacentes. OTRAS HERNIAS PARED ABDOMINAL - Retención urinaria Hernia umbilical: + frec en mujeres.
En niños <4 años no IQà mayoría resuelven espontáneamenteà sino IQ. Hernia de Littre: divertículo de Meckel dentro hernia. Hernia de Spiegel: a través del borde lateral del recto abdominal Hernia epigástrica: a través línea alba, por encima ombligo Hernia obturatriz: orificio obturador. Mujeres mayoresà dolor muslo + cuadros obstructivos, no palpableà TC. Hernia ventral: protusión de víscera abdominal a través pared abdominal (por orificio o punto débil). DD diátesis de rectos. Separación de rectos sin Hernia paraestomal: 50% pacientes con estomas. Solo si sx trataremos.
Espontáneas o incisionales anillo herniario CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA × Procedimientos quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos), independientemente del tipo de anestesia (local, general, +/sedación…) que requieran cuidados post-IQ de corta duración. × × × Unidades CMA: integradas en hospital, dentro de este pero autónomas, satélite o independientes. Ventajas: menor morbimortalidad, + satisfacción, reducción de costes. Indicaciones: × TIPOS CIRUGÍA CMA VIABLE SI DAVIS II y III CRITERIOS DE INCLUSIÓN Sinus pilonidal, patología perianal no complicada, tumorectomía, biopsias mama, colecistectomía laparoscópica, extirpación tejidos blandos, hernias, varices.
I: IQ que se hacen en consulta ASA I o II, IMC <40, >6 meses de edad, no comorbilidades graves, no tto anticoagulantes, no AP de complicaciones quirúrgicas, buen entorno y paciente capaz de comprender situación. II: no cuidados post-IQ y analgesia vía oral III: requieren cierto cuidado pero la unidad está en relación con hospital. CMA con corta estancia: permiten ingreso de corta estancia (<72h) postquirúrgicoà viable IQ más complejas. 57 RESUMEN DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL TEMA 9 22. POLITRAUMATISMOS, TRAUMATISMOS ABDOMINALES Y TORÁCICOS PACIENTE POLITRAUMATIZADO: MANEJO INICIAL Politraumatismo: > 1 lesión traumática, alguna de riesgo vital. Principal causa muerte entre 1- 45 años.
FASE I Airway + A columna cervical Breathing B Circulation C D Disability (SNC) E Exposure FASE II Valoración inicial Medidas complementarias auxiliares (se deben reevaluar continuamente los 5 pasos) (junto a fase I: nunca retrasarán resucitación) × Limpieza y mantener VA: si inconscientes, según paciente: Guedel / intubación / cricotiroidotomía o traqueostomía. × Oxígeno. Glasgow < 9 INTUBAMOS · × Collarín cervical Mantenemos el collarín hasta que acabe toda la evaluación Si el paciente habla la vía aérea está permeable × Descartar insuficiencia respiratoria × Intubación y ventilación mecánica.
× Rx tórax y columna (portátil) × Descartar y tratar lesión con compromiso vital (neumotórax a tensión, neumotórax abierto, volet costal, hemotórax masivo). × Oxigenación: mascarilla, saturación à VM × Maniobras RCP × × Valorar estado hemodinámicoà ¿shock?: hipovolémico + frec. 2 vías periféricas + A/S: pruebas cruzadas, tóxicos, test embarazo… × Inestable: ECO-FAST o LPD × Rx pelvis y abdomen × Sonda vesical: previo tacto rectal, CI si trauma urológicoà punción suprapúbica × Sonda nasogástrica: evitar retrógrada broncoaspiración + identifica sangrado digestivo. CI si fx base cráneoà orogástrica. × Shock clínico: FC >100 lpm. TAS <90 solo si pérdidas mayores >30%.
× Mejor variable para valorar resolución shock: LACTATOS × Hemorragias externas: comprimir × Búsqueda hemorragias internas: abdomen, tórax, pelvis, retroperitoneo, fracturas huesos largos. × Reposición volumen: 2L de Ringer lactato +/- reposición sangre. × Valorar otras causas de shock no hemorrágico si hTA refractaria. × Reactividad pupilar × Glasglow: ≤ I 89 à ¡IOT + ventilación mecánica! × Desnudar + prevención hipotermia (sueros calientes + manta térmica) × Evitar tríada mortal: HIPOTERMIA + COAGULOPATÍA + ACIDOSIS. > RESUMEN PRUEBAS En el box: Rx de pelvis - tórax. Control de A y B Siguiente prueba: • Si px inestable con sospecha de sangrado hacemos ECO FAST en el sitio.
× • Sueros calientes, manta térmica Si px estable TC Toracoabdomen y cabeza. FASE III FASE IV Valoración secundaria Tratamiento definitivo de las lesiones × Anamnesis AMPLIA (alergias, medicamentos, patología previa, libaciones y últimos alimentos ingeridos, ambiente del accidente y mecanismo) + EF craneocaudal sistemática × Medicación: antitetánica, ATB, analgesia… × Pruebas complementarias Tras uretrografía × Manejar el paciente “en tabla” hasta que se descarten fracturas vertebrales × Si fractura o luxación: alineación e inmovilización transitoria (++ huesos largos). × Fx fémur y pelvisà pueden ser causa de hipovolemia.
TRAUMATISMO ABDOMINAL TRAUMATISMO CERRADO Víscera + frec lesionada: BAZO > HÍGADO Si HMD inestables: × Laparotomía urgente si irritación peritoneal, sangrado boca/ano, distensión abdominal. + Cirugía de control de daños: × BAZO: esplenectomía (si daño extenso), en niños preferible tto conservador. × HÍGADO: package o tto definitivo según estado paciente. 58 & RESUMEN DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL × La detección de extravasación del contraste, pseudoaneurismas o fístulas AV también implican la necesidad de tto qx o embolización Eco-FAST/LPD: en ausencia sx anterioresà según resultados laparotomía vs búsqueda otras causas shock Si HMDE: TC abdominal.
J TC en fase arterial, si no hay lesiones vasculares hacemos manejo conservador De elección tratamiento no operatorio (conservador), siempre que: HMDE + no irritación peritoneal + evaluación correcta con TC y reevaluación continua 75% se manejan de forma conservadora (control, reposo +/- embolización). Seguimiento bazoà puede romperse en diferido. TRAUMATISMO ABIERTO (arma blanca o fuego) Víscera + frec lesionada: HÍGADO > INTESTINO DELGADO> RIÑÓN Asta de toro, arma de fuego, arma blanca inestable o con penetración peritoneal: laparotomía diagnóstica + cirugía de control de daños. Arma blanca estable con dudas sobre si penetración abdominal: TC, LPD o laparoscopia diagnóstica.
× Ojo, si por detrás de línea media axilar: afectación retroperitoneo, deben explorarse quirúrgicamente. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS (tabla izquierda) Intervención inicial à reanimación à cirugía definitiva Objetivo: control paciente antes de que aparezca “tríada letal” SÍNDROME COMPARTIMENTAL P ABDOMINAL >20 mmHG Tto: tto de soporte + descompresión quirúrgica (bolsa Bogotá con cierre diferido) OTROS POSIBLES FOCOS DE SANGRADO - Pelvis: si inestableà fijador externo (suele resolver sangrado)à si no suficiente: embolización o ligadura quirúrgica. Hematomas retroperitoneales: + frec por fx pélvicas. Sx: hematúria > shock hipovolémico> dolor abdominal…
TC prueba de elecciónà arteriografía para embolizar. Puede haber lesión grandes vasos (TTO IQ), traumatismos renales o sangrado pélvico. TRAUMATISMO TORÁCICO (REVISAR TABLA 69 PG 129) En los neumotorax hay ingurgitación yugular, en el hemotorax NO LESIONES CON COMPROMISO VITAL INMEDIATO NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Dx clínico: no necesario confirmar con Rx. × Aguja gruesa 5º espacio intercostal lateral Urgente: aguja gruesaenenel LMC, 2º espacio intercostal × Definitivo: tubo de drenaje - Herida penetrante. Colapso progresivo pulmón × Urgente: apósito fijo en 3 puntos (efecto valvular) + VM con presión positiva. - “Bamboleo mediastínico).
× Definitivo: cierre solución + tubo pleural - Doble fx costal en >3 costillas: Torax flotante × Analgesia + asegurar función respiratoria (VM…). × Suele haber lesiones asociadas (contusión pulmón, hemotórax..) × Urgente: tubo de drenaje (5º espacio intercostal) × Toracotomía URG: si drena >1500 ml o >200 ml/h durante 34h × Pericardiocentesis.
- NEUMOTÓRAX ABIERTO TÓRAX INESTABLE VOLET COSTAL HEMOTÓRAX MASIVO - Respiración paradójica - Persistente: arteria intercostal o mamaria/torácica interna - Cede en minutos: parénquima pulmonar - Tríada Beck: hTA, tonos apagados y IY Px con shock hipovolémico TAPONAMIENTO CARDÍACO RECONOCIMIENTO SECUNDARIO LESIONES TORÁCICAS × Manejo ambulatorio excepto si ancianos, >3 fx o EPOC. × Ojo: 1-2º costilla pueden lesionar subclavia o plexo braquial // 9-12ª pueden lesionar órganos sólidos.
FX ESTERNAL × Pueden asociar contusión miocárdica (ECG + TROPONINAS) NEUMOTÓRAX SIMPLE × Tto conservador: si <15-20%, asintomáticos FX COSTAL 59 · RESUMEN DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL HEMOTÓRAX SIMPLE CONTUSIÓN PULMONAR LACERACIÓN PULMONAR LESIÓN ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL LESIÓN DIAFRAGMÁTICA OTRAS × Resto: drenaje torácico. × Tto: tubo de drenaje simple +/- urocinasa (para evitar fibrotórax) × Gravedad variableà ppal causa de muerte en traumatismo torácico × Clínica: disnea, hemoptisis, taquipnea, febrícula en AP de tx torácico. × Dx: TC torácica. × Tto: expectante, de soporte. Principal complicaciónà sobreinfección.
× Periféricasà hemotórax o neumotóraxà drenaje × Centralesà daño bronquios/vasosà lobectomía × + FREC: bronquio principal derecho. Signos de enfisema subcutáneo, mediastínico y neumotórax. × Tto: conservador (si desgarro pequeño + drenaje consigue expandir pulmón) vs quirúgico. × + en diafragma izquierdo. Herniación vísceras abdominales a tórax. × Tto: SNG + REPARACIÓN QUIRÚRGICAà si dx precoz: cierre por laparotomía. Si dx tardío: por toracotomía (posibilidad adherencias). × Asfixia traumática: gran fuerza compresiva sobre tórax o buzosà cabeza y tórax violáceos, petequias, hemorragias subconjuntivales… si sobreviven 90% recuperan por completo.
Faltan lesiones corazón y grandes vasosà cardiología. Importante: traumatismo menor torácico en momento crítico del ciclo cardíaco puede desencadenar arritmia letal. 23. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA TEMA 10 LAPAROSCOPIA Peor retorno venoso por HTP - - · Neumoperitoneo con CO2. Anhidrido carbono, no es inflamable y difunde mejor Principales ventajas: menor agresividad, recuperación más rápida y menor tasa de complicaciones (menos íleo paralítico). · Amplia visión del campo quirúrgicoà de elección en obesos. · Menos adherencias pero + hernias internas.
Por absorción de CO2 Riesgo de perforación y sangrado órganos sólidos Principales desventajas: mayor riesgo TVP, falsa sensación de hemostasia por neumoperitoneo, riesgo hipercapnia… Contraindicaciones: situación de extrema urgencia, cardiopatías, EPOC, cirugía abdominal previa o coagulopatías. De primera elección en: colecistectomía, funduplicatura, salpingoclasia, acalasia y si como técnica diagnóstica diagnóstica. Técnica NOTES: a través de orificios naturales => > Laparoscopia por puerto único: solo con una incisión (ombligo normalmente)à paso de varios instrumentos a través de este.
Poco uso Posibles preguntas MIR plástica Linfoma anaplásico de células gigantes ( ver manual página 31) 60 &