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TEMA 8. INMUNODEFICIENCIAS Deficiencias en diferentes componentes del sistema inmune producirán una patología infecciosa diferente: • • • • • Déficit de Ac: Haemophilus, neumococo y estafilococos. Infecciones pulmonares, otitis y meningitis, así como diarreas por Giardia. Déficit de complemento: bacterias encapsuladas. Mediada por inmunocomplejos y factores de la vía clásica. Déficit de inmunidad celular: virus latentes, oportunistas y micobacterias. Inmunodeficiencias combinadas: cualquier MOG, incluidos los NO patógenos. Déficit de células fagocíticas: S Aureus. ** Recordar que existen ID secundarias. Las +frc son secundarias a malnutrición, VIH, mieloma múltiple y LLC.
Si se soluciona el problema que origina la ID se suele recuperar la función. Son pacientes con enfermedades autoinmunes asociadas y aumento en la incidencia de tumores (x10-100, + linfomas y gástricos) y atopia. IDP HUMORALES (+FRC) ORL + RESPI + DIARREA → Bacterias extracelulares → LT normales. Etiología AGAMMAGLOBULINEMIA BRUTON Deleciones gen BTK – LIG X RECESIVA SÍNDROME HIPER IGM CD40L-Lig X; CD40-AR TTO 6 meses - 1 año (cuando desaparecen los Ac maternos). Aparte de clínica común: No hay diferenciación de LB a nivel medular: ↑precursores y ↓maduros. Hipoplasia de órganos linfoides secundarios. • • • Cuadro AR like por Mycoplasma. Dermatomiositis.
Meningoencefalitis (ECHO) Administración periódica de Ig IV o SC DX: niño varón + IgG, IgA e IgM bajos + <2% LB circulantes y células plasmáticas. ORL + Cryptosporidium No hay cambio de clase Defecto en la maduración de LB a Cél plasmáticas. No hay CP → No se producen Ac. ID VARIABLE COMÚN (2ª+frc) Clínica Hiperplasia de órganos linfoides secundarios (↑LB para intentar compensar la falta de Ac, pero no pueden). DX: ↑IgM con resto bajo + total LB normal 20-30 años ¡!!! (=sexos) • • • • Anemia perniciosa Aclorhidria Granulomatosis: sarcoidosis, Wegener…
GLILD: enf pulmonar intersticial linfocitaria y granulomatosa Hijos: ↓Ig al nacer, pero aumentan hasta normalizar Ig sustitutiva cada 3 semanas +/- RTX, ustekinumab Pronóstico: Esperanza de vida 80 a. Linfoma 1ª causa de mortalidad. La evolución de las enf AI depende del tto sustitutivo. RTX: puede producir hipogammaglobulinemia prolongada + infecciones SIN IDCV conocida. DX: ↓Ig (al menos 2) + ↓Ac ante vacunas. LT >> LB. Ausencia CP. DÉFICIT IgA (+frc caucásicos) 85% asintomáticos Si síntomas: infecciones pulmonares, diarrea (Giardia) ↑ AI (DM, vitíligo, celiaquía…) Déficit selectivo de IgA >4 años Descartar hidautoína como causa.
NO HEMODERIVADOS NI IG PORQUE SE PROD UNA REACCIÓN GRAVE X AC ANTI IgA ATB si infecciones y vacunas Haemophilus y neumococo DÉFICIT SUBCLASES IgG Déficit selectivo de subclases (+frc IgG2 y 4). IgG total normal. > 7 años: puede asociar déficit IgA. ORL. Ig sustitutivas si infecciones graves HIPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA DE LA INFANCIA Persistencia de hipogammaglobulinemia fisiológica >3 años (normal 3-6 meses) Niños con AF de ID 1ª. Raro que de síntomas, responden bien a vacunas.
NO Ig salvo infecciones graves o de repetición ID PRIMARIAS COMBINADAS (25%) TODAS hereditarias → Alteración de la función de LT y LB (si conozco el gen → dx prenatal por amniocentesis y TPH intraútero) Generalidades común a todas • Extrema gravedad: sin tto fallecen <2 años • Infecciones graves por virus, hongos, intracelulares (es como ID celular + ID humoral) desde el nacimiento. • Sospecha: NEUMONÍA + DIARREA + CANDIDIASIS + Hª FAMILIAR FALLECIMIENTO TEMPRANO. ¡¡OJO!!
NO PONER VACUNAS ATENUADAS y si trasfundo → irradiar 1ª (↓LT donante x R EICH) ID COMBINADA GRAVE LT ausentes y ↑LB DEFICIT ADA1 AR Acúmulo dATP en LT y LB → inh síntesis de ADN → ↓LT, LB y NK DISGENESIA RETICULAR Pancitopenia T, B y mielomonocítica • Ligada al X (R-IL-2): +frc. Varones. LT y NK ausentes y ↑LB • AR: todo bajo DX: LT↓ + ↑LB + infecciones atípicas + MUGUET + no gana peso Tx MO Diarrea + neumonía + cándida + alt cartílagos • • Homocigoto → clínica si <5% enzima Heterocigoto → no clínica Infecciones muy muy graves.
LA +GRAVE DE LAS COMBI Y LA MENOS FREC Sin TPH se mueren en 1º trimestre Dar la enzima TPH DÉFICIT HLA AR Linfocitos totales normales con CD4 bajos si déficit de HLA-II o CD8 bajos si déficit de HLA-I.
Igs normales o bajas TPH ID CELULARES DÉFICIT RECEPTOR IGN GAMMA AD/AR (=sexos) TBC diseminada tras vacuna BCG ID FAGOCITOSIS Quimiotaxis (déficit adhesión), bactericida (DG6PDH, déficit MPO, EGC) Déficit peróxido hidrógeno en macrófagos → no pueden matar ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA NADPH oxidasa Lig X / AR SÍ PUS * Las bacterias producen H2O2 y pueden cedérselo al macrófago * Se van acumulando macrófagos al no poder matar al bicho: granuloma DÉFICIT ADHESIÓN LEUCOCITARIA (LAD) Déficit B2-integrina (CD18) AR Foliculitis de repetición x S Aureus (afectación hepática, GU, pulmonar, GGLL…).
Las que dan clínica: bacterias catalasa +, porque degradan el H2O2 después de producirlo (Serratia, nocardia, hongos, E Coli). Las catalasa – no dan problema porque sí ceden el H2O2 al macrófago (menos estreptococos!!!). Sintomático IGN-gamma profilaxis TPH alogénico 1ª línea DX: Test azul de tetrazoilo (NBT) negativo y citometría de flujo con capacidad oxidativa alterada Retraso en la caída del cordón umbilical, onfalitis, retraso en la cicatrización. NO PUS XQ NO LLEGAN LEUCOS!!!
TPH Si grave yb no ponemos tto se mueren en 2 años ID POR DISREGULACIÓN INMUNOLÓGICA Fusión lisosomal fagocitos: cuerpos de inclusión gigantes PATOGNOMÓNICO CHEDIAK-HIGASJI (Fagocitosis) AR SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO Alt citotoxicidad LT, NL por mutaciones en perforinas • • Si familiar: AR Si 2º: VEB, LYST, linfoma, LES Infecciones piógenas + albinismo + nistagmo + fotofobia G-CSF TPH Hemofagocitos en MO, bazo, GGLL → FIEBRE + adenopatías, esplenomegalia, citopenias con ↑TAGS y ↓ fibrinógeno. Alta mortalidad. Etopósido, RTX, ciclosporina DX: ↑CD25 + ↑Ferritina + falta citotoxicidad NK TPH 1ª GCI 2ª IPEX ↓FOXP3 (Lig X) = ↓ Treg Sd APECED ↓tolerancia central: salida de linfos autorreactivos.
Gen AIRE Enf autoinmunes: enteropatía, DM, dermopatía Sd poliglandular tipo 1 SÍNDROMES BIEN DEFINIDOS Ausencia timo y paratiroides→ HipoCa: tetania +precoz DI GEORGE (complejo celular) Facies típicas: micrognatia, implantación baja de pabellones Del22q ESPORÁDICA Anomalías cardiacas: Fallot y salida de troncos DX: ↓LT con UG normales o ↓ → infecciones según grado de afectación PRX y tto según grado de afectación. Si muy grave: TPH Dermatitis crónica + infecciones sinopulmonares/cutáneas SD HIPERIgE AD STAT3 (SD JOB) (Fagocitosis) AR ESPORÁDICA WISKOTTT ALDRICH Lig X. Varones.
ATAXIA TELANGIECTASIA AR (ATM) Abscesos cutáneos x S Aureus, fenotipo tosco, escoliosis TPH La AR → variante de IDCG: pubertad retardad, atopia, retraso en crecimiento ↑IgE y Eo Eccema + trombocitopenia (epistaxis, petequias) + infecciones repetición TPH DX: ↓IgM y ↓LT + ↑IgE y ↑IgA Ataxia cerebelosa + telangiectasia cutáneomucosa + infecciones sinoulmonares + Neoplasias DX: ↓IgE,↓IgA y ↓LT + ↑IgM y ↑AFP SD AUTOINFLAMATORIOS Alt genes inmunidad innata DEFECTOS DEL INFLAMOSOMA AR (Cr16-MEFU) SIN DEFECTOS DEL INFLAMOSOMA INTERFERONOPATÍA I Fiebre mediterránea familiar: brotes de fiebre 12-72h /4-5 semanas + serositis Sd HiperIgD; Sd Muckle-Wells Sd.
TRAPS: brotes fiebre 7d / 6-8 semanas + artritis, conjuntivitis, exantema migratorio… EII precoz, Sd PAPA (Pioderma, Acné, Piogenica Artritis) Sd DIRA, Behçet hereditario, déficit ADA 2… Brotes de fiebre + lesiones cutaneomucosas + -itis Anti Il1B: Colchicina, anakinra DX: ↑PCR y ↑SSA Frenan la progresión a amiloidosis secundaria Sd SAVI y CANDLE → vasculopatías (amputacionse), lipodistrofia, paniculitis, retraso crecimiento Anti TNF-alfa JAK inhibidores