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Editorial a í g o l o c n O 12ª Ed. Manual CTO de Medicina y Cirugía NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación.
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2021 Diseño y maquetación: CTO Multimedia Ilustración de portada: José María Martínez Ávila Agradecimientos: Sergio Mata Redondo Composición e impresión: Cañizares Artes Gráficas C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: soporte.multimedia@grupocto.com Página Web: www.grupocto.com ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9 ISBN Oncología: 978-84-18866-41-8 Depósito legal: M-20063-2021 Editorial Autor Alejandro García Álvarez Director de la obra Fernando de Teresa Galván Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Índice 01. Generalidades.............................................................................................. 1 1.1. 1.2.
1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 05. Urgencias oncológicas................................................................ 23 Introducción....................................................................................................... 1 Escalas en oncología................................................................................... 1 Marcadores tumorales............................................................................... 2 Criterios de respuesta................................................................................. 3 Factores pronósticos y predictivos...................................................
3 Evaluación de resultados en oncología......................................... 3 Tipos de tratamiento en oncología.................................................... 3 Fundamentos de radioterapia............................................................... 4 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 02. Genética del cáncer............................................................................ 6 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos.... 33 El cáncer como enfermedad genética........................................... 6 Características de las células malignas.........................................
6 Oncogenes y transformación celular............................................... 7 Herencia del cáncer..................................................................................... 8 6.1. 6.2. 6.3. 03. Epidemiología de las neoplasias................................... 10 3.1. 3.2. Concepto de paciente terminal........................................................ 33 Agonía. Cuidados de la agonía.......................................................... 33 Tratamiento de las complicaciones más frecuentes......... 34 Bibliografía....................................................................................................................
49 Generalidades................................................................................................ 10 Factores de riesgo...................................................................................... 10 04. Tratamiento farmacológico en oncología......... 13 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. Síndrome de compresión medular................................................. 23 Síndrome de vena cava superior..................................................... 24 Neutropenia febril....................................................................................... 25 Hipercalcemia maligna............................................................................
26 Síndrome de lisis tumoral...................................................................... 28 Obstrucciones oncológicas.................................................................. 28 Dolor..................................................................................................................... 30 Mucositis........................................................................................................... 30 Introducción.................................................................................................... 13 Principios básicos de la quimioterapia........................................
13 Tipos de quimioterapia............................................................................ 14 Tratamiento endocrino............................................................................ 17 Tratamiento biológico...............................................................................
18 VI 01 Generalidades Orientación MIR El PS permite determinar cuándo un paciente puede obtener beneficio de un tratamiento oncológico sin que los efectos adversos impacten en exceso su calidad de vida y cuándo dicho tratamiento puede ser perjudi- Tema poco importante en el MIR, pero fundamental para la comprensión de los capítulos posteriores, sobre todo determinadas escalas como el performance status. cial. Por tanto, ayudará a decidir si un paciente debe recibir tratamiento oncológico específico o no (en general, un paciente con enfermedad metastásica y PS o ECOG ≥ 3 suele ser indicación de tratamiento de con- 1.1. Introducción trol de síntomas exclusivo).
La oncología es la rama de la medicina que se encarga del diagnóstico y el de Karnofsky (Tabla 1.2), que utiliza porcentajes entre 100 (paciente asin- tratamiento del cáncer. Incluye la oncología médica (que usa la quimiote- tomático) y 0 (muerto). El índice de Karnofsky es la escala más utilizada rapia, la hormonoterapia y los tratamientos biológicos entre otros para el para formular el pronóstico de un paciente; pero ha sido desplazada por el tratamiento del cáncer) y la oncología radioterápica (que usa la radiación ECOG-PS para evaluar el estado de un paciente en un momento determi- para tratar el cáncer).
Asimismo, también involucra la cirugía oncológica, nado (revisar en consultas o en Urgencias) y determinar si el paciente es o que depende de diferentes especialistas. no candidato a tratamiento oncológico. Otra escala que determina la reserva fisiológica del paciente es el índice Índice de Karnofsky La oncología y, en especial, el oncólogo médico, se encarga de la atención de los enfermos con cáncer como un “todo”, estando entre sus objetivos el cui- Estado funcional % dado del enfermo desde el momento del diagnóstico, incluyendo el tratamiento Capaz de desarrollar una vida normal 100 Normal. Asintomático 90 Normal.
Síntomas mínimos y seguimiento, hasta la curación o progresión y periodo terminal del paciente. Nivel de actividad 1.2. Escalas en oncología 80 Normal con esfuerzo. Síntomas presentes Incapacidad para una vida laboral normal 70 Imposibilidad de trabajo y actividad normal. Realiza cuidados personales Existen múltiples escalas en oncología que valoran diferentes aspectos: Capaz de realizar los cuidados personales 60 Necesita ayuda esporádica para realizar el cuidado personal 50 Requiere cuidados médicos y mucha ayuda 40 Incapacidad. Requiere cuidados especiales 30 Hospitalización. Incapacidad grave 20 Hospitalización necesaria.
Cuidados personales y de soporte gresando, evaluar cómo la enfermedad afecta a las habilidades de la vida 10 Exitus inminente diaria del paciente, y determinar el tratamiento y el pronóstico adecuados. 0 Exitus estado general/funcional, toxicidad de la quimioterapia, criterios de respuesta, etc. Las escalas importantes en este Manual para comprender Incapaz de realizar los cuidados personales, requiere asistencia determinados aspectos de este son aquellas que miden el estado funcional, siendo la más utilizada en la práctica clínica el performance status (PS) o Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tabla 1.1).
Estas escalas son utilizadas para evaluar cómo la enfermedad de un paciente está pro- Tabla 1.2. Escalas de medición del estado funcional. Índice de Karnofsky Puntuaje Descripción 0 Completamente activo, capaz realizar todas las actividades previas a la enfermedad, sin restricción 1 Restringido en actividad física extrema, capaz de caminar y realizar trabajos livianos. Por ejemplo, trabajo en la casa liviano, trabajo de oficina blecer el tratamiento correcto y determinar el pronóstico del paciente. 2 Capaz de caminar y de autocuidado pero incapaz de realizar cualquier tipo de trabajo.
Deambula más de 50% de las horas que está despierto valora el tumor primario, la afectación linfática y la presencia de metástasis 3 Capaz de autocuidado limitado, se mantiene postrado o en silla más de 50% de las horas que está despierto 4 Completamente incapacitado. No puede realizar autocuidado. Totalmente confinado en cama o silla ria (T1-T4, donde un valor mayor identifica un tumor de mayor tamaño 5 Muerte de enfermedad metastásica (M0, ausencia; y M1, presencia de metás- La correcta estadificación de la enfermedad es fundamental para estaEn oncología, lo más utilizado para esta labor es la clasificación TNM, que (MIR 09-10, 125) (Tabla 1.3).
Se tipifica el tumor en función del tamaño o extensión de la lesión primay/o invasión de tejidos cercanos), la afectación ganglionar y la existencia Tabla 1.1. Escalas de medición del estado funcional. ECOG-PS tasis).
1 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Recuerda Tumor primario (T) Tx El tumor primario no puede ser evaluado T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1, T2, T3, T4 Tamaño y/o extensión del tumor primario ➔ En el TNM la “T” no solo indica tamaño, sino también afectación de estructuras vecinas, como ocurre por ejemplo en el cáncer de pulmón, que cuando afecta al corazón o a la tráquea se clasifica como T4, independientemente de su tamaño. Ganglios linfáticos regionales (N) Nx No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales 1.3.
Marcadores tumorales N0 No existe complicación de ganglios linfáticos regionales N1, N2, N3 Complicación de ganglios linfáticos regionales (número y/o extensión de diseminación) Metástasis distante (M) Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o Mx No es posible evaluar una metástasis distante inducidas por la célula neoplásica (generalmente proteínas) que reflejan su M0 No existe metástasis distante crecimiento y/o actividad y que permiten conocer la presencia, la evolución M1 Metástasis distante o la respuesta terapéutica de un tumor maligno. La mayoría de los marcadores tumorales no son específicos de un tumor (Tabla 1.4). Tabla 1.3. TNM.
Escala de estadificación del cáncer Marcador Tumor Falsos positivos Proteínas oncofetales CEA Tubo digestivo Fumadores, EPOC Otros: mama, pulmón, páncreas, estómago, ovario Enfermedad hepática Enfermedad crónica intestinal Cirugía inmediata AFP Hepatocarcinoma. Tumores germinales Enfermedad hepática Otros: páncreas, gástrico, colon, pulmón Ataxia-telangiectasia Tirosinemia hereditaria Antígenos tumorales CA 125 Cáncer de ovario no mucinoso Embarazo. Endometriosis. Menstruación.
Enfermedad hepática Otros: endometrio, páncreas, pulmón, mama, colon Enfermedad de las serosas Cáncer de páncreas Enfermedades pancreáticas Otros: gástrico, mucinoso de ovario, colorrectal, adenocarcinoma de pulmón Enfermedades hepáticas Carcinoma de mama Cáncer de ovario. Cáncer de pulmón. Cáncer de próstata PSA Carcinoma de próstata ↑ Sensibilidad. ↓ Especificidad. Elevación en toda la patología prostática LDH Tumor germinal no seminomatoso CA 19.9 CA 15.3 Enzimas Linfoma, sarcoma de Ewing Enolasa neuronal específica Neuroblastoma (pronóstico), CPCP Tumores neuroendocrinos Cáncer medular de tiroides Otros tumores.
Enfermedades benignas Hormonas Calcitonina Cribado MEN-2 β-HCG Tumores trofoblásticos Embarazo Tumores germinales Otras hormonas (tumores endocrinos pancreáticos y TGI) Gastrina Gastrinoma Insulina Insulinoma PIV Vipoma Glucagón Glucagonoma Somatostatina Somatostatinoma Síndromes paraneoplásicos Miscelánea β2-microglobulina Mieloma. Linfomas Paraproteínas Mieloma. Linfomas Tiroglobulina Cáncer de tiroides Insuficiencia renal Cáncer de mama. Cáncer de pulmón Seguimiento de MTS funcionantes 5-HIA orina Carcinoide Catecolaminas y metanefrinas Feocromocitomas Ferritina Correlación con la extensión del hepatocarcinoma Tabla 1.4. Marcadores tumorales 2 01. Generalidades.
ON-PT Por sí solos no son diagnósticos, por lo que es necesaria la confirmación miento aplicado. En oncología suelen ser variables relacionadas con el cre- histológica. La sensibilidad de los marcadores tumorales varía en relación cimiento, la invasión o el potencial metastásico del tumor. Los marcadores con el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada pronósticos sirven para conocer la enfermedad, predecir la evolución de en los estadios más avanzados.
Estos datos sugieren que la mayoría de los esta, definir grupos de riesgo, orientar los tratamientos y planificar la estra- marcadores tumorales no son excesivamente útiles en el diagnóstico, pero tegia terapéutica (por ejemplo, la presencia de invasión vascular, linfática o sí en el pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un perineural en una pieza quirúrgica predice un mayor potencial de recaída tumor (monitorización de la respuesta al tratamiento). en un paciente sometido a un tratamiento radical).
Hay que destacar, por su especial utilidad en la práctica clínica habitual, los Un factor predictivo aporta información relacionada con la probabilidad siguientes marcadores de secreción: PSA, LDH, tiroglobulina, β-HCG, CEA, de respuesta a un tratamiento determinado; se trata de variables relacio- CA 19.9, CA 125 y CA 15.3. nadas en distinta medida con las dianas de los tratamientos. Un ejemplo es la mutación de KRAS en pacientes con carcinoma colorrectal metastásico 1.4.
Criterios de respuesta con la ausencia de respuesta a tratamiento anti-EGFR (cetuximab o pani- Los criterios más utilizados en oncología para valorar la respuesta antitumo- Existen factores como la expresión del oncogén HER-2/Neu, que son tanto ral a una determinada actuación terapéutica (principalmente a citostáticos, factores pronósticos como predictivos (en este caso de respuesta al trata- anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina-cinasa, radioterapia, miento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores pronósticos etc.) son radiológicos. Los más utilizados son los criterios RECIST (Response de supervivencia han de ser también predictivos, ni viceversa. tumumab).
Evaluation Criteria In Solid Tumors), fundamentados en la evaluación de 1.6. Evaluación de resultados en lesiones medibles (Tabla 1.5). Respuesta completa (RC) Desaparición de todas las lesiones diana o adenopatía de menos de 10 mm de eje corto Respuesta parcial (RP) Disminución de al menos el 30% en la suma de los diámetros de las lesiones diana con respecto a la obtenida en el estudio basal Progresión (PE) oncología En los estudios clínicos oncológicos existe una gran variedad de resultados finales que son susceptibles de ser medidos y expresados.
Los más impor- Aumento de al menos el 20% en la suma de los diámetros de las lesiones diana, tomando como referencia la suma más pequeña en el estudio o aumento absoluto de, al menos, 5 mm en la suma de los diámetros de las lesiones diana o tantes son los siguientes: • valo libre de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erradicación clínica de un tumor y su reaparición. Aparición de lesiones nuevas Enfermedad estable (EE) Supervivencia libre de enfermedad (SLE). También llamado inter- • Ni la disminución es suficiente para calificar para RP, ni el incremento es suficiente para calificar para PE Supervivencia libre de progresión o intervalo libre de progresión.
Es el espacio de tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la progresión de la enfermedad. En un ensayo clínico se mide Tabla 1.5. Criterios RECIST la supervivencia libre de progresión para ver si un fármaco funciona correctamente o no. Se utiliza principalmente para la evaluación de Es muy importante valorar la existencia o ausencia de mejoría clínica (por fármacos en la fase metastásica de la enfermedad. • ejemplo, mejoría o empeoramiento del dolor) ya que en caso de emporar la Supervivencia global.
Tiempo que transcurre desde que un indivi- clínica asociada a la enfermedad neoplásica nos deberíamos plantear ade- duo se diagnostica de la enfermedad hasta que fallece (por cualquier lantar las pruebas de imagen. Otra posible forma de valorar indirectamente causa). En un ensayo clínico, la medición de la supervivencia global es la respuesta al tratamiento sería con la determinación de los marcadores una manera de valorar cómo funciona un nuevo tratamiento. • tumorales, siempre que se encontrasen elevados al diagnóstico. Supervivencia de cáncer específica.
Periodo que transcurre desde que un individuo es diagnosticado de la neoplasia hasta que fallece Hay que recordar que, aunque existen múltiples técnicas de imagen para esta- por dicha causa o se demuestra su curación. • dificar y diagnosticar enfermedades tumorales (TC, RM, PET/TC, endoscopia, ecoendoscopia, etc.) el TC toracoabdominal suele ser la técnica de elección Tasa de respuestas. Porcentaje de pacientes cuyo tumor disminuye de tamaño (respuesta parcial o respuesta completa por RECIST) o des- para el seguimiento en la mayoría de las neoplasias. Aun así, el diagnóstico de aparece con el tratamiento.
• certeza únicamente lo proporciona el análisis anatomopatológico del tumor, Duración de la respuesta. Tiempo en el que se mantiene la res- consiguiéndose la muestra mediante punción-aspiración con aguja fina puesta antitumoral (en caso de alcanzar respuesta parcial o respuesta (PAAF) (MIR 10-11, 121), biopsia (mejor que la PAAF) o resección quirúrgica. completa por RECIST). 1.5. Factores pronósticos y 1.7.
Tipos de tratamiento en Un factor pronóstico aporta información sobre la evolución clínica de la En función del objetivo del tratamiento oncológico, los tratamientos se pue- enfermedad en el momento del diagnóstico, independientemente del trata- den dividir en los siguientes tipos: predictivos oncología 3 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición • Neoadyuvante.
Tratamiento que se administra previo a una tera- preciso un molde o yeso para inmovilizar la parte del cuerpo que pia locorregional definitiva (generalmente, la cirugía) en aquellas se ha de tratar y así dirigir la radiación con mucha precisión (por situaciones en las que la enfermedad es resecable de entrada, con ejemplo, en tumores de cabeza y cuello).
Al dirigir la radiación la intención de mejorar los resultados del tratamiento en términos con más precisión, puede que sea posible reducir el daño oca- de eficacia (márgenes negativos), y efectos secundarios (por ejem- sionado por la radiación en los tejidos sanos y eliminar mejor el plo, evitar una amputación o disminuir el riesgo de sangrado), sin cáncer al aumentar la dosis de radiación en el tumor. Se puede comprometer la supervivencia. Entre los ejemplos de esta terapia hacer incluso en 4D, en el que se tiene en cuenta el tiempo (por están la quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal.
A su ejemplo, se planifica el cambio de posición del volumen a irra- vez aporta información adicional, como la sensibilidad de la enfer- diar que se genera con el movimiento de la respiración). - medad al tratamiento oncológico específico, siendo un factor pronóstico el conseguir una respuesta completa patológica (es decir, diseñada para conformarse a la estructura tridimensional del ausencia de tumor microscópico en la pieza quirúrgica). Suele tumor, con el objetivo de administrar una dosis más alta de emplearse en los tumores de mama y esofagogástricos, entre radiación sobre la lesión y disminuir la misma a los tejidos sanos. - otras localizaciones.
• • tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antes de locorregional definitiva, por ser en ese momento imposible su realiza- administrar cada sesión de radioterapia, adecuando diariamente el ción (por ejemplo, metástasis hepáticas masivas en cáncer colorrectal). volumen planificado, ya que están ensamblados en el mismo gan- La meta principal de la quimioterapia de inducción es reducir al máximo try (carcasa de la TC) de rotación un acelerador lineal y un sistema posible un tumor avanzado, consiguiendo su resección quirúrgica de detectores de radiación, que permiten adquirir una imagen TC y/o su tratamiento definitivo con radioterapia a dosis radicales.
Suele del paciente en la posición del tratamiento. Permite corregir las emplearse en cáncer colorrectal y en tumores de cabeza y cuello. modificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posición del Adyuvante. Tratamiento que se administra después de un trata- paciente, movimientos fisiológicos, etc. El objetivo es alcanzar una miento locorregional definitivo, con la intención de disminuir el riesgo máxima precisión en el volumen a tratar, realizando una escalada de dosis y disminuyendo la dosis en los tejidos circundantes. - de mama y de pulmón. • Guiada por la imagen (IGRT). Dentro de ella se encuentra la De inducción.
Tratamiento administrado antes de realizar una terapia de recaída y de muerte. Claros ejemplos son los cánceres colorrectal, • Con intensidad modulada (IMRT). La dosis de radiación está Radiocirugía estereotáxica (RTE). Consiste en la administra- Concomitante o concurrente. Tratamiento administrado en com- ción de una dosis única de irradiación sobre un volumen tumoral binación con la radioterapia. Suelen utilizarse fármacos radiosen- definido y localizado en los tres ejes del espacio mediante un sibilizantes (potencian el efecto de esta) como el cisplatino o el marco de esteroataxia. Su principal indicación son las metásta- 5-fluorouracilo o sus derivados.
Se emplea principalmente en los cán- sis cerebrales (menos de tres lesiones y menores de 20 mm de ceres de cabeza y cuello, en el de pulmón y en los ginecológicos. diámetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm Paliativo. Tratamiento que se utiliza en situaciones en las que no es residuales tras cirugía o RT convencional. - posible la curación de la enfermedad, con la intención de mejorar Radioterapia intraoperatoria (RIO). Técnica de radioterapia la calidad de vida (retrasar la aparición de síntomas y/o reducir su externa que se realiza en el mismo acto quirúrgico, administrán- intensidad) y prolongar la supervivencia.
Es el tipo de tratamiento más dose la dosis de radiación directamente sobre el lecho tumoral, habitual en los pacientes metastásicos. aumentando de esa forma la precisión, pudiendo concentrar la dosis y disminuir los efectos colaterales en órganos adyacentes. 1.8. Fundamentos de radioterapia En la actualidad tiene su principal aplicación en sarcomas, aunque también es posible realizarla en tumores de páncreas, de recto y de mama. • La radioterapia (RT) es una modalidad terapéutica cuya acción biológica se Braquiterapia. La fuente radiactiva se sitúa dentro o en la proximi- basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad de producir dad del volumen que se ha de tratar.
Su principal ventaja es la rápida radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la energía que vehi- caída de dosis que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se culizan, produciendo roturas de enlaces en moléculas biológicas, siendo la quiere tratar, lo que permite administrar una gran dosis al volumen de más sensible el ADN. tratamiento con una disminución de dosis en los tejidos de alrededor. Según la dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa de dosis (esta Si ocasionan inactivación celular se denomina daño letal, y si producen última no requiere ingresos, es más rápida y con una dosimetría más lesiones más o menos reparables se denomina daño subletal.
La unidad de fiable). Su colocación puede ser endocavitaria, superficial, intersticial medida empleada es el Gray, que equivale a 100 rads (antigua medida). El o endoluminal en función del tejido a tratar. Suele utilizarse en los objetivo es liberar una dosis de radiación a un volumen de tumor definido, tumores genitourinarios (cérvix, endometrio, próstata, etc.). con el mínimo daño posible a los tejidos circundantes. Efectos secundarios Tipos de radioterapia Los efectos secundarios de la radioterapia se clasifican en: • Los tipos de radioterapia son los siguientes: • Precoces. Debidos a reacciones inflamatorias agudas de los órganos Radiación externa.
Administrada mediante un acelerador lineal irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la sinto- externo: matología característica del lugar de inflamación (disfagia si hay irra- - Convencional en 3D (3D-CRT). Emite rayos con la forma del diación del esófago, diarrea en el caso del intestino, disnea en caso tumor dirigidos al mismo desde direcciones distintas. A veces es de neumonitis). 4 01. Generalidades. ON-PT • Preguntas MIR Tardíos.
Son más graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, como la xerostomía, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rectitis y cistitis crónica, segundas neoplasias (en los tejidos sanos ➔ MIR 10-11, 121 ➔ MIR 09-10, 125 irradiados), etc. Conceptos Clave ✔ La oncología es la rama de la medicina que se encarga del diagnóstico diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor (moni- y el tratamiento del cáncer. torización de la respuesta al tratamiento). ✔ El Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) es la escala que mide el ✔ Los criterios para valorar la respuesta antitumoral a un tratamiento son estado funcional más utilizada en la práctica clínica. radiológicos (RECIST).
✔ El TNM valora la afectación oncológica a nivel de tumor primario (T), la ✔ Un factor pronóstico aporta información sobre la evolución de la en- afectación linfática locorregional (N) y la presencia de metástasis (M). fermedad, independientemente del tratamiento aplicado. Un factor predictivo aporta información relacionada con la probabilidad de res- ✔ La mayoría de los marcadores tumorales no son específicos de un tu- puesta a un tratamiento determinado. mor.
Por sí solos no son diagnósticos, pero sí tienen un papel en el Recursos de la asignatura 5 02 Genética del cáncer Orientación MIR Ejemplos terapéuticos de los tres mecanismos son: el bevacizumab bloquea el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que circula a nivel sérico, impidiendo la unión con su receptor; Es uno de los temas más preguntados dentro de la asignatura de Oncología y quizá el más importante. el cetuximab bloquea el EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico); y el erlotinib bloquea el dominio tirosina-cinasa del 2.1. El cáncer como enfermedad EGFR que transmite la señal a nivel intracelular (es una cascada de señalización).
genética Sostener una señal proliferativa Evasión de supresor de crecimiento La totalidad de las células malignas presentan algún tipo de alteración genética que transmiten a sus células hijas y que, en definitiva, es la res- Evitar la destrucción inmunológica Desregulación energética celular ponsable del fenotipo maligno. Esta alteración puede ser tan sutil como una simple mutación en una base en un único gen (por ejemplo, K-RAS), o ser tan evidente como una poliploidía.
Resistir a la muerte celular Existen múltiples investigaciones y teorías que avalan la existencia, en Permitir inmortalidad replicativa muchos tipos de tumores, de células madre malignas debido a procesos de pérdida de la división asimétrica, de transferencia genética horizontal, de fusión celular, de factores microambientales o de agentes carcinógenos Inestabilidad genómica y mutación ya descritos para las células diferenciadas, siendo en esos casos el origen Inflamación promovida por el tumor de la neoplasia y presentando, a su vez, una sensibilidad al tratamiento antitumoral diferente al de sus células hijas.
Conocer mejor cómo se pro- Inducir la angiogénesis duce esta transformación permitirá diseñar abordajes de terapia celular más seguros y nuevos tratamientos específicos contra estas células madre Activar invasión y metástasis Figura 2.1. Capacidades adquiridas por una célula tumoral tumorales. • 2.2. Características de las células Insensibilidad de las señales inhibitorias del crecimiento. En los tejidos normales existen múltiples señales antiproliferativas que mantienen quiescente a la célula para mantener la homeostasis tisular.
malignas Estas señales pueden bloquear la proliferación por dos mecanismos: induciendo a la célula a mantenerse en la fase G0 del ciclo celular (a la espera de nuevos estímulos que reinicien su ciclo celular) o bien pue- Las características biológicas de estas células que las diferencian de las den ser inducidas a renunciar de manera permanente a su potencial células normales son (Figura 2.1): proliferativo por entrar en estados posmitóticos (generalmente aso- • Autosuficiencia en las señales de crecimiento. Las células norma- ciados con la adquisición de determinados rasgos de diferenciación).
les requieren señales mitogénicas de crecimiento para pasar de un Las células tumorales pueden evitar las diferentes señalizaciones estado de reposo a un estado proliferativo. Estas señales se transmi- antiproliferativas, siendo un claro ejemplo la pérdida del gen supresor ten a la célula mediante los receptores transmembrana de diferente de tumores del retinoblastoma. • clase que se unen a distintas moléculas de señalización: factores difu- Evasión de la apoptosis. La capacidad del tumor para expandirse no sibles de crecimiento, componentes de matriz extracelular, adhesión solo depende de su tasa de proliferación, sino también de su tasa de celular, moléculas de interacción.
Para adquirir la autonomía de estas eliminación o destrucción. Evadir las señales proapoptóticas es otro señales, existen tres estrategias moleculares que implican la altera- de los mecanismos fundamentales para supervivencia de las células ción de las señales de crecimiento extracelular, de la transducción tumorales. Un ejemplo es la producción de factores de supervivencia como el IGF (factor de crecimiento de insulina). transcelular de la señal o alteraciones a nivel de los circuitos intra• celulares. Un claro ejemplo es la mutación de K-RAS que conlleva la Potencial de replicación ilimitado.
Es necesario no solo conseguir generación de estímulos proliferativos intracelulares con independen- que la célula se divida sin control y se inhiban los mecanismos de cia de la unión del receptor al ligando. muerte celular, sino también lograr eliminar el límite replicativo celu- 6 02. Genética del cáncer. ON-PT 2.3. Oncogenes y transformación lar “impuesto” por la pérdida en el tamaño de los telómeros (límite de celular Hayflick). La sobreexpresión de la enzima telomerasa impide que se acorten los telómeros de los cromosomas, permitiendo así un número indefinido de divisiones celulares. • Angiogénesis.
Las células tumorales y las transformadas son capa- Se denomina oncogén a un gen que, como consecuencia de una alteración ces de producir el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vas- en su código o en su regulación, codifica una proteína capaz de desencade- cular). Dicho factor induce a la formación de vasos sanguíneos, lo nar la transformación maligna en la célula portadora del mismo. Una célula que permite que el tumor esté bien vascularizado y sus células no normal no tiene oncogenes, posee genes de control del ciclo celular; cuando se necrosen por falta de nutrientes, siendo un proceso vital en el uno de ellos se altera o se desregula, pasa a denominarse oncogén.
desarrollo tumoral, ya que sería imposible su crecimiento más allá • de 2-3 mm de diámetro. En los últimos años se han creado múlti- Atendiendo al mecanismo de acción de las proteínas por ellos codificadas, ples fármacos contra dicho mecanismo, bien actuando a nivel del se puede clasificar a estos genes en cuatro grupos: factor soluble VEGF (bevacizumab), bien contra el receptor VEGFR • codificada por un oncogén haría que la célula entrase en ciclo, sin Invasión tisular y metástasis.
Son necesarias múltiples alteraciones que nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez originadas dos para conseguir vencer la adhesión celular, eliminar la matriz extra- células hijas, volverían ambas a entrar en ciclo. Es el mecanismo por celular, penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre un el que malignizan las proteínas de los primeros oncogenes descritos, órgano diferente al inicial. Entre esas alteraciones se encuentran como SRC, RAS, HER-2 y MYC. • las de moléculas de adhesión (cadherinas, cateninas, etc.), génesis • dos) que codifican moléculas encargadas de desmontar la maquinaria entre otras.
de división celular, cuando fueron descubiertos se les llamó antion- Evitar la destrucción por el sistema inmune. El tumor es capaz de cogenes (oncogenes recesivos). Las proteínas que codifican son los evadir la respuesta del sistema inmune sobre sus células por medio factores supresores (por ejemplo, pRB y p53). Las formas patológicas de diferentes mecanismos. Las células tumorales pueden expresar de los factores supresores son incapaces de inducir la salida del ciclo antígenos diferentes a las de las células normales del organismo, lo celular. Algunos tipos de cáncer humano guardan relación con virus, que estimula la respuesta inmune.
En este sentido el tumor puede como el linfoma de Burkitt (virus de Epstein-Barr [VEB]) o el cáncer cer- expresar ligandos que envían señales de coestimulación negativa vicouterino (virus del papiloma humano [VPH]). Entre sus mecanismos sobre las células T (como PD-L1) o bien alterar la presentación anti- de acción se incluyen la promoción de la proliferación o la inhibición génica mediante el complejo mayor de histocompatibilidad. Ejemplo de productos oncosupresores. Por ejemplo, las proteínas E6 y E7 del VPH se ligan e inactivan los oncosupresores celulares P53 y PRB. • monoclonales que bloquean la unión de PD-1 y PD-L1 como pembro- Control de la muerte celular programada (apoptosis).
La célula se lizumab o nivolumab. negaría a suicidarse, cuando fuera instada a ello, por haberse detec- Inflamación promovida por el tumor. El tumor libera diversas tado cualquier mutación en la misma. Son genes de este tipo BCL-2 y FAS. citoquinas que crean un microambiente tumoral altamente inmuno• supresor. La infiltración de células T reguladoras, células mieloides • Control de la salida del ciclo celular. A los genes normales (no altera- de metaloproteasas que degraden la matriz extracelular, integrinas, de estrategia terapéutica es la inmunoterapia mediante anticuerpos • Control de la entrada en ciclo celular. La existencia de una proteína (pazopanib).
Sistema de reparación de lesiones en el ADN. Si se alteran los progenitoras y subtipos de macrófagos inmunosupresores promue- mecanismos de reparación, es fácil que surjan mutaciones en cual- ven la proliferación e invasividad tumoral y reprimen la acción antitu- quiera de los genes de los tres grupos estudiados anteriormente que, moral de células T. al no ser reparadas, favorecen la génesis tumoral. BRCA 1 y BRCA 2 Inestabilidad genómica y mutación. Las células tumorales son son genes que producen proteínas supresoras de tumores.
Estas pro- altamente inestables a nivel genómico, caracterizadas por aneuploi- teínas ayudan a la reparación del ADN dañado y, por tanto, juegan un días, translocaciones, alteraciones en el número de copias de genes y papel en la estabilidad del material genético de la célula. Cuando cual- mutaciones entre otras alteraciones. A ello debemos sumar defectos quiera de estos genes está mutado o alterado, de tal manera que su en los sistemas de reparación del ADN. Una estrategia terapéutica producto proteico no se hace o no funciona correctamente, el daño cosiste en bloquear los sistemas de reparación del ADN (tras la expo- del ADN no puede ser reparado adecuadamente.
sición a quimioterápicos habitualmente) para generar más daño en el • ADN y promover la muerte celular. Los inhibidores de la PARP son un Los oncogenes se pueden comportar de modo dominante o recesivo: ejemplo de este tipo de estrategia terapéutica. • Desregulación energética celular. Las células tumorales tienen Oncogenes dominantes. Producen transformación, aunque la otra copia del gen esté normal. Suelen codificar formas anómalas (hiper- alteraciones en las principales rutas metabólicas de glúcidos, lípi- funcionantes) de proteínas que inician el ciclo celular. • dos y proteínas. El efecto Wartburg es una de las alteraciones más Factores supresores (oncogenes recesivos).
Para que induzcan la conocidas. Consiste en el empleo de la glicolisis anaerobia en las transformación celular es preciso que las dos copias del gen estén células tumorales para permitir la generación de productos inter- alteradas. Si existe una copia sana, se comporta como dominante y la medios de la glicolisis y liberar el ciclo de Krebs para la generación enfermedad no se desarrolla. Suelen codificar proteínas cuya misión de lípidos y proteínas. Ello permitirá a las células crecer y dividirse es sacar a la célula del ciclo celular y pasarla a G0. rápido. Por lo tanto, las células tumorales son muy ineficientes a nivel energético y consumen muchos glúcidos.
En este fenómeno Los genes de factores supresores son genes implicados en el control de se basan técnicas de medicina nuclear como la PET-TC con FDG salida del ciclo celular. Hay que recordar que también se les conoce como (fluorodesoxiglucosa). antioncogenes. 7 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Cuando no se expresan o lo hacen de forma ineficiente, dejan de ejercer el La situación de heterocigoto se producirá en familias que presentan una control sobre dicho ciclo, impidiendo que la célula abandone el ciclo de divi- alta incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque aparente- sión y vuelva a G0. Entonces, el ciclo celular se vuelve incontrolado.
Cuando mente dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por la influen- existen lesiones en el ADN, P53 detiene la maquinaria del ciclo celular el cia del ambiente (mutágenos químicos, radiaciones, etc.). El síndrome de tiempo necesario para que el sistema de reparación del ADN repare los defec- Li-Fraumeni es el cáncer familiar mejor conocido y se debe a la herencia, tos. Si el daño de las moléculas es tan intenso que el sistema es incapaz de en heterocigosis, de una copia alterada del gen P53 (el más frecuentemente repararlo, P53 se encarga de enlazar con la maquinaria de autodestrucción alterado en patología tumoral humana) situado en el cromosoma 17. Se celular (apoptosis).
La pérdida de función de P53 impedirá que una célula trata de familias en las que son muy frecuentes los tumores, pudiendo pueda reparar su ADN, con lo que irá acumulando mutaciones, es decir, se irá padecer un mismo individuo varios diferentes a lo largo de la vida. Los haciendo más anaplásica y agresiva; además, será incapaz de autodestruirse. tumores que padecen con mayor frecuencia son los de colon, mama y piel. 2.4. Herencia del cáncer Otro ejemplo clásico de cáncer hereditario son las mutaciones en BRCA 1 El cáncer no se hereda en el sentido clásico (mendeliano). La patología radiaciones ionizantes, se encargan de romper dichos enlaces).
En aque- oncológica que se va a encontrar en la práctica médica es de origen adqui- llos pacientes con mutación en alguno de estos genes, la probabilidad de rido, aunque pueden existir situaciones con una predisposición genética. acumular errores en el ADN es mayor, y con ello la incidencia de tumores, Se estima que, de forma global, el 5-10% de los tumores son hereditarios. siendo los más frecuentes el de mama y el de ovario (mayor si la muta- El caso mejor estudiado de herencia de cáncer es el del cáncer de colon, ción es en BRCA 1).
A su vez, presentan diferencias clinicoepidemiológicas donde se ha comprobado que, además del gen predisponente, son necesa- comparado con pacientes con cáncer de mama sin la mutación de BRCA: rias una serie de mutaciones en otros genes que tienen lugar a lo largo de edad de presentación más temprana, tendencia a la bilateralidad, mayor la vida, siguiendo las leyes del azar. La única diferencia entre un sujeto que sensibilidad de la enfermedad a los platinos, entre otras. y BRCA 2.
Dichos genes se encargan de la reparación de la doble hélice del ADN (hay que recordar que agentes citostáticos, como el cisplatino y las hereda el gen predisponente y otro normal es que, en el primero, el camino que tiene que realizar una célula para llegar a ser maligna es más corto. Existen múltiples estudios en marcha sobre el papel de fármacos inhibidores de la PARP (poliadenosina-difosfato ribosa polimerasa), como el La pérdida de función de los factores supresores precisa la alteración de los dos iniparib en el cáncer de mama, habiéndose demostrado altamente efec- genes situados en ambos cromosomas homólogos.
Existen sujetos heterocigo- tivos en aquellos casos con mutaciones en los genes BRCA 1 o BRCA 2. tos que heredan de sus progenitores un cromosoma con una copia alterada (oncogén recesivo) y otro con una copia sana. Este último se comporta de modo Preguntas MIR dominante, por lo que no manifestarán la enfermedad. En estos sujetos es probable que, según avanzan los años, alguna de sus células pierda o mute la copia del gen sano y pase a tener, por tanto, dos oncogenes. Este tipo de mecanismo ➔ No hay preguntas MIR representativas de este tema. de oncogénesis aparece, generalmente, en personas de más de 50 años. Conceptos Clave ✔ Las células malignas surgen de alteraciones genéticas.
✔ PRB y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncogenes recesivos). ✔ Se denomina oncogén al gen que, alterado o desregulado, codifica una proteína capaz de malignizar la célula. Puede haber oncogenes domi- ✔ SRC, RAS, HER-2 y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo ce- nantes (malignizan, aunque la copia de su alelo sea normal) y recesivos lular. o factores supresores (no malignizan, funcionan con una copia sana). ✔ HER-2 (Erb-B2), EGFR y VEGFR, son dianas de diversos fármacos utiliza✔ La base genética de la mayoría de los síndromes de cáncer familiar es la dos en múltiples tumores.
mutación en la línea germinal de un alelo de un gen supresor de tumores e inactivación somática del segundo alelo por agentes ambientales. ✔ BCL-2 y FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteración también puede generar una neoplasia. ✔ El gen diana que más frecuentemente se altera en las neoplasias humanas es P53 (el síndrome de cáncer familiar que origina se denomina ✔ Las células malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben por Li-Fraumeni). La proteína P53 es un sistema de reparación de defectos contacto, poseen una relación núcleo-citoplasma a favor del núcleo, en el genoma celular.
Si la reparación se torna imposible, P53 media la no envejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que sirven para apoptosis celular. seguimiento. 8 02. Genética del cáncer. ON-PT Casos Clínicos ¿Cuál es el mecanismo de acción del cetuximab? ¿Cuál es el mecanismo de acción del pazopanib? 1) Bloqueo del receptor EGFR. 1) Bloqueo del factor soluble VEGF. 2) Bloqueo del dominio tirosina-cinasa del EGFR. 2) Bloqueo del receptor VEGFR. 3) Inhibición del BRAF. 3) Activación de BCL-2. 4) Inhibición del MEK. 4) Inhibición de HER-2.
RC: 1 RC: 2 Recursos de la asignatura 9 03 Epidemiología de las neoplasias Factores genéticos Orientación MIR El riesgo de cáncer en la familia de un paciente que lo padece es bajo, si Aunque dentro de la medicina preventiva constituye uno de los temas más importantes, en oncología no lo es tanto. Se desarrollarán únicamente aspectos de la epidemiología. Especial importancia del tabaco como agente carcinogénico (preguntado en múltiples ocasiones).
bien existe agregación familiar para algunos tipos de cáncer, como los síndromes de neoplasia endocrina múltiple I, IIa y IIb o el tumor de Wilms, que se heredan de forma autosómica dominante, aunque con una penetrancia variable; y el neuroblastoma, que se hereda de forma recesiva. Se estima que, de forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios. 3.1.
Generalidades Existen también enfermedades genéticas y alteraciones cromosómicas El cáncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los facomatosis; y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genéti- países desarrollados y constituye la segunda causa de muerte en España cas, como el tumor de Wilms y el cáncer vesical (cromosoma 11), el cáncer (26,4% de los fallecimientos en 2018). Es ya la primera causa de mortalidad de riñón y pulmón (cromosoma 3), el cáncer colorrectal (cromosoma 5), el en hombres. Los tumores diagnosticados con más frecuencia en el mundo cáncer de mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1).
que predisponen al cáncer, como los síndromes de inmunodeficiencia o las son pulmón, mama, colon y recto, próstata y estómago. Radiaciones En los hombres, la incidencia de cáncer es mayor que en mujeres, siendo los más frecuentes por orden (en España) el de próstata, el colorrectal y La proporción de tumores por exposición a radiaciones es menor del 3%. el de pulmón. En mujeres, los tumores más incidentes son mama, colon Casi todos los tejidos son sensibles a la inducción tumoral por radiaciones y recto seguidos de pulmón.
El cáncer de pulmón constituye la primera ionizantes, siendo especialmente vulnerables la médula ósea, la mama y el causa de muerte por cáncer, seguido por el cáncer colorrectal. Por sexos, el tiroides. La radiación solar es el principal factor de riesgo para el cáncer de cáncer de pulmón y el cáncer de mama son las causas más frecuentes de piel, por lo que es también un factor de riesgo para el melanoma. La frac- mortalidad en hombres y mujeres respectivamente. ción ultravioleta tipo B es la que puede alterar el ADN y, por tanto, la que tiene capacidad oncogénica.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad, que si Aunque las técnicas de cribado se desarrollan específicamente dentro de bien es baja no es despreciable, de segundas neoplasias tras el tratamiento cada tipo de tumor, es necesario recordar de forma global que las que han con radioterapia (sobre todo en aquellos casos de manejo adyuvante en los demostrado su eficacia en la reducción de la mortalidad son la citología, que la probabilidad de largas supervivencias es alta, como en el caso del para el cáncer de cérvix; y la mamografía, para el cáncer de mama. En cáncer de mama, recto y próstata).
España, se llevan a cabo programas poblacionales de cribado de cáncer de Tabaco mama, destinados a las mujeres entre 50-69 años, mediante mamografía bienal. También se ofrece el cribado de cáncer de cuello de útero, al menos a la población femenina entre 25-65 años, mediante citología cervical y con El principal carcinógeno ambiental es la inhalación del humo del tabaco, una periodicidad de 3-5 años. Además, se ha aprobado la inclusión del cri- que supone la primera causa de muerte, en números absolutos, en España.
bado de cáncer de colon mediante prueba de sangre oculta en heces bienal El humo del tabaco contiene más de 7.000 sustancias químicas, incluyendo y está dirigido a la población entre 50-69 años. más de 70 carcinógenos. Algunos de los químicos que se encuentran en el humo del tabaco incluyen: nicotina, cianuro, benceno, etc. Es responsable 3.2. Factores de riesgo de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10% de los que apa- Aproximadamente un 30% de las muertes por cáncer se debe a cinco fac- estómago, riñón, vejiga y cérvix.
Se considera que la forma de consumo tores de riesgo conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, menos peligrosa del tabaco es fumada en pipa, mientras que la más peli- ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de grosa son los cigarrillos (el cáncer de labio es, sin embargo, más frecuente tabaco y consumo de alcohol. en los que fuman en pipa). Los factores de riesgo del cáncer son los que se desarrollan en los aparta- La relación entre el tabaco y el cáncer sigue una relación lineal, de forma dos siguientes. que, a mayor consumo, mayor frecuencia de cáncer. Los fumadores pasivos recen en mujeres.
Se ha demostrado relación entre el tabaco y los cánceres de cavidad oral, labio, faringe, laringe, esófago, pulmón, páncreas, hígado, 10 03. Epidemiología de las neoplasias. ON-PT Factores hormonales muestran también un riesgo mayor de cáncer que los no convivientes con fumadores (un 25% más en el cáncer de pulmón respecto a los sujetos no fumadores). Cuando se produce el abandono del hábito tabáquico, se • reduce el riesgo de forma importante después de 10-15 años. • Dietilestilbestrol (embarazo): cáncer de células claras vaginal (hijas). Embarazo: disminuye el riesgo de cáncer de ovario y, si se produce en edades tempranas, también el de mama.
Alcohol • Menopausia tardía y menarquia precoz: cáncer de mama, endometrio y ovario. El alcohol actúa como cocarcinógeno del tabaco en los casos de cáncer de • Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cáncer de cérvix. boca, faringe, laringe y esófago. También se asocia a hepatocarcinoma y a • Andrógenos: cáncer de próstata. cáncer de mama. • Estrógenos posmenopáusicos (terapia sustitutiva sin progestágenos): cáncer de útero. Dieta Fármacos Los factores que influyen en la dieta son los siguientes: • • Grasas. Las grasas saturadas se han relacionado fundamentalmente • con el cáncer colorrectal y con el cáncer de mama. • Vitaminas.
Las vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras Agentes alquilantes: LMA y cáncer de vejiga. Inmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: linfoma no Hodgkin (LNH). • frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco sobre Ácido acetilsalicílico: parece disminuir el riesgo de cáncer de colon y mama. el desarrollo de cáncer de pulmón es antagonizado por la vitamina A. Agentes biológicos Parece también que los retinoides podrían disminuir el número de segundas neoplasias después de haber tratado un cáncer de cabeza o de cuello. No obstante, no existe una evidencia científica sólida que demuestre el • VEB: linfoma de Burkitt, cáncer de cavum.
efecto protector de dichas vitaminas. • VHB y VHC: hepatocarcinoma. • Ahumados. Se han relacionado con el cáncer de estómago. • Dieta rica en calcio. Podría disminuir el riesgo de cáncer de colon. • Obesidad. Se ha relacionado con un aumento en el número de cán- • Papilomavirus: cáncer de cérvix, vulva, ano y tumores de cabeza y cuello. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 70-75% de los tumores de cérvix). ceres de vesícula biliar, colon, endometrio y con los posmenopáusicos • HTLV-I: leucemia de células T del adulto. de mama. • VIH: LNH, sarcoma de Kaposi. • Helicobacter pylori: cáncer de estómago (MIR 09-10, 226-DG).
Exposición ocupacional • Schistosoma haematobium: Cáncer vesical de tipo escamoso o epidermoide. • Cloruro de vinilo: angiosarcoma hepático. • Aminas aromáticas: vejiga. • Benceno: leucemia mielocítica aguda (LMA). • Asbesto: pulmón, mesotelioma. • Polvo de madera: fosas nasales. • Hidrocarburos aromáticos: escroto. • Clonorchis sinensis: colangiocarcinoma. Preguntas MIR ➔ MIR 09-10, 226-DG Conceptos Clave ✔ La causa más frecuente de muerte por cáncer en España es el cáncer prostático específico (PSA), periódicamente. Otros métodos, como la de pulmón en el varón y el cáncer de mama en la mujer.
autopalpación mamaria para el cáncer de mama o la placa de tórax para el de pulmón, no han demostrado reducir la mortalidad. ✔ En cuanto a las técnicas de cribado, han demostrado su eficacia en la reducción de la mortalidad la citología para el cáncer de cérvix y la ✔ En España son frecuentes los cánceres de colon, próstata y mama, por mamografía para el cáncer de mama. lo que se aconsejan técnicas de cribado en sujetos de edad avanzada.
✔ Aunque no con la misma evidencia que la mamografía o la citología, se ✔ El tabaco es el principal carcinógeno ambiental y está relacionado, aconseja realizar una búsqueda del cáncer de colon en sujetos mayores entre otros, con las neoplasias del ámbito ORL, cáncer de esófago y de 50 años, mediante determinación anual de sangre oculta en heces estómago, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón y mesotelioma, cán- y sigmoidoscopia cada 3-5 años, y del cáncer de próstata en varones cer de riñón y vías urinarias y cáncer de colon (tras exposición muy de más 55 años, mediante examen rectal y determinación de antígeno prolongada).
11 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Casos Clínicos Señale la respuesta incorrecta respecto a la obesidad y el riesgo de Respecto a los factores de riesgo de cáncer, señale la respuesta in- cáncer: correcta: 1) La obesidad abdominal, que se puede medir por la circunferencia de la 1) En pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana cintura, indica una asociación más fuerte con el riesgo de desarrollo de (VIH) se ha observado un aumento en la frecuencia de determinadas cáncer de colon. neoplasias, como el LNH y el sarcoma de Kaposi.
2) El tejido adiposo produce cantidades en exceso de estrógenos, que se 2) La obesidad ha sido relacionada con un aumento en la incidencia de han asociado con riesgo de cáncer de mama y endometrio. cáncer de colon, endometrio y cáncer de mama premenopáusico. 3) Las personas obesas tienen con frecuencia concentraciones mayores 3) La radiación ultravioleta tipo B tiene capacidad oncogénica. de insulina y del factor de crecimiento como la insulina-1 (IGF-1) en su 4) sangre, lo que puede favorecer el desarrollo de algunos tumores. Los pacientes tratados con radioterapia tienen un mayor riesgo a lo largo de su vida de desarrollar segundas neoplasias.
4) No hay un claro beneficio en la disminución del riesgo de desarrollo de RC: 2 cáncer tras la pérdida de tejido adiposo, especialmente a nivel abdominal. RC: 4 Recursos de la asignatura 12 04 Tratamiento farmacológico en oncología Orientación MIR ración de procesos metabólicos, del ADN, del ARN y de la síntesis proteica. Debido a esta acción general poco específica, se ocasiona la muerte de aquellas células sanas con un alto índice de proliferación (epitelios, folículos Tema poco preguntado. Se ha de señalar la importancia de los nuevos agentes antitumorales ya que, desde hace unos años, se ha empezado a preguntar sobre ellos. La herramienta fundamental deben ser los Desgloses.
pilosos, células hematopoyéticas, etc.). A causa de los diferentes mecanismos de acción de los citostáticos, existen múl- 4.1. Introducción tiples esquemas de poliquimioterapia que incluyen varias fases del ciclo celu- En las últimas décadas, el arsenal terapéutico en oncología ha experimentado un de primer orden; es decir, destruye un porcentaje fijo de células, pero no todas. importante avance debido, en gran medida, al mejor conocimiento de la biología La mayor parte de los agentes antineoplásicos son más eficaces sobre las célu- molecular y de las vías de señalización celular encargadas de la proliferación, las que se están dividiendo, que sobre las que están en reposo.
Existe una rela- apoptosis, neoangiogénesis y otros procesos vitales en el desarrollo neoplásico. ción inversa entre el número inicial de células (masa tumoral) y la curabilidad.
Se cuenta con más armas terapéuticas con diferente perfil de toxicidad y dis- Fases del ciclo celular lar, con la intención de abarcar el mayor número posible de células tumorales, puesto que la destrucción celular por parte de dichos agentes sigue una cinética tinto mecanismo, lo que ha permitido su combinación, alterando en un número no despreciable de neoplasias su curso natural, incluso llegando a convertir a La duración del ciclo celular varía, de un tipo celular a otro, en un amplio algunas de ellas en enfermedades crónicas (un claro ejemplo es la leucemia rango que oscila entre 16 y 260 horas.
Las fases de dicho ciclo celular son mieloide crónica [LMC] por cromosoma Philadelphia positivo, cuyo tratamiento las siguientes (Figura 4.1): consiste en la administración de imatinib, inhibidor de la tirosina-cinasa). • Fase G1. Periodo posmitóticos en el que cada célula comienza su crecimiento. Tiene lugar la síntesis de ARN y de proteínas. Se encuentra A lo largo de este capítulo se van a desarrollar brevemente los fármacos en equilibrio con la fase de reposo G0. más importantes de cada grupo farmacológico, de forma que se pueda • Fase S. Se sintetiza el ADN. tener una idea global de los elementos con los que cuenta el oncólogo en • Fase G2.
Periodo premitótico en el que continúa la síntesis de ARN y su práctica clínica habitual. Estos fármacos se pueden dividir de la siguiente de proteínas. • manera: Fase M. Fase de la mitosis en la que al final tiene lugar la división celular. • Quimioterápicos o citostáticos. • Terapias hormonales. Los fármacos quimioterápicos se pueden dividir, según su actividad sobre la • Terapias biológicas. cinética celular, en los siguientes tipos: • Inmunoterapia. • No específicos del ciclo celular. Eliminan células que no están en • Específicos del ciclo celular: división, útiles en tumores con baja actividad proliferativa.
No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncológica es la - radioterapia, comentada de forma somera en el primer capítulo, centrán- Específicos de fase. Actúan únicamente sobre una fase determinada: dose el presente exclusivamente en el tratamiento farmacológico. 4.2. Principios básicos de la › G1: L-asparaginasa. › S: antimetabolitos, hidroxiurea, procarbazina y hexametilmelamina. quimioterapia Las células tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gompert- › G2: bleomicina y alcaloides de la vinca. › M: alcaloides de la vinca. No específicos de fase. Actúan sobre un mayor número de células. Se incluyen agentes alquilantes, dacarbazina y cisplatino.
ziano, en el que la razón de crecimiento declina tanto como la masa celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado para ir disminu- La principal limitación de la dosis y del intervalo de administración de la yendo según aumenta su tamaño). quimioterapia es la toxicidad sistémica. Existen esquemas de dosis densas (acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumores y pacien- El objetivo principal de la quimioterapia es la destrucción de las células…