Texto del documento
Editorial a í g o l o c a arm F 12ª Ed. Manual CTO de Medicina y Cirugía NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación.
Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes.
Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L.
2021 Diseño y maquetación: CTO Multimedia Ilustración de portada: José María Martínez Ávila Agradecimientos: Sergio Mata Redondo Composición e impresión: Cañizares Artes Gráficas C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: soporte.multimedia@grupocto.com Página Web: www.grupocto.com ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9 ISBN Farmacología: 978-84-18866-39-5 Depósito legal: M-20063-2021 Editorial Autores Luis Cabeza Osorio Héctor Cristóbal Gutiérrez Director de la obra Fernando de Teresa Galván Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Índice 01. Introducción a la farmacología........................................... 1 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
Introducción a la farmacología............................................................. 1 Ramas de la farmacología. Farmacodinamia y farmacocinética................................................. 2 Monitorización de fármacos.................................................................. 5 Vías de administración de los medicamentos.......................... 5 VI 01 Introducción a la farmacología Orientación MIR emplear un fármaco es importante valorar la relación beneficio/ riesgo que conlleva su administración.
- Al igual que el resto de la asignatura tiene un peso pequeño en el examen MIR; no obstante, dente de la asignatura este tema es el más importante, siendo de especial interés conocer las reacciones adversas, los conceptos básicos de farmacocinética y farmacodinamia (rango terapéutico, nivel pico, nivel valle, biodisponibilidad, etc.) junto con las vías de administración más habituales. Carcinogénesis: tiene lugar una alteración del genoma celular (ADN) que conduce a la transformación neoplásica (por ejemplo, fármacos antineoplásicos como los agentes alquilantes).
- Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un fármaco para conseguir los mismos efectos, es decir, si se disminuyen los efectos de un fármaco tras la administración repetida de la misma dosis (por ejemplo, nitratos y opioides). 1.1. Introducción a la farmacología - Farmacodependencia: es la desviación de uso que puede tener un fármaco. Hay dos tipos: › La farmacología es la ciencia que estudia los fármacos o drogas y las pro- ducta que lleva al consumo compulsivo de un fármaco con piedades y efectos sobre las funciones de los organismos vivos. • • • Dependencia psíquica o adicción: alteración de la conla finalidad de experimentar sus efectos agradables.
Fármaco: sustancia que se utiliza para prevenir (por ejemplo, vacu- › Dependencia física o habituación: el uso crónico del fár- nas), diagnosticar (por ejemplo, contrastes) o tratar o paliar una enfer- maco da lugar a un conjunto de cambios de adaptación medad, o para modificar procesos fisiológicos. en el organismo, de forma que, si se suprime brusca- Excipiente: sustancia inactiva usada para incorporar al principio mente el consumo del fármaco o se administran antago- activo, para ayudar al proceso de fabricación de un producto.
Algunos nistas de este, aparece el síndrome de abstinencia, cuyos de ellos se deben indicar en la composición del medicamento, siendo síntomas suelen ser contrarios a los efectos del fármaco conocidos como excipientes de declaración obligatoria (EDO). (Figura 1.1). Medicamento: es el principio activo (o sus combinaciones) elaborado por la técnica farmacéutica para su uso terapéutico o médico.
Reacciones de tipo A (Augmented) El medicamento es la suma del fármaco más los excipientes (medica- Reacciones de tipo B (Bizarre) Son dosisdependientes No dependen de la dosis Relacionadas con la acción farmacológica No relacionadas con la acción farmacológica Todo fármaco presenta acciones farmacológicas, que son el conjunto de Predecibles Impredecibles efectos que aparecen en el organismo al administrar un fármaco, pudiendo Muy frecuentes Poco frecuentes Leves Graves Medida de actuación: disminuir la dosis Medida de actuación: suspender la medicación mento = fármaco + excipiente).
ser de dos tipos: • Acciones terapéuticas: quedan definidas por su eficacia, efectividad Ejemplos: hiperpotasemia por espironolactona y hemorragia por dicumarínicos y eficiencia. • Efectos indeseables: son reacciones adversas o efectos adversos (sinónimos). Según la OMS “es toda reacción nociva y no deseada que Ejemplos: hepatotoxicidad por ácido valproico, agranulocitosis por dipirona o metamizol Tabla 1.1. Efectos adversos se presenta tras la administración de un fármaco, en dosis utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica”.
Uso del medicamento Los efectos adversos se clasifican en dos grupos, que son los que aparecen descritos en la Tabla 1.1. Aparición de TOLERANCIA Atendiendo a su origen también se pueden clasificar en: • Desarrollo de DEPENDENCIA Causa farmacológica: - Teratogenicidad: capacidad del fármaco de producir alteracio- Supresión brusca del fármaco nes embrionarias o muerte fetal. Su uso se debe evitar en el embarazo. SÍNDROME DE ABSTINENCIA Durante la gestación se puede administrar ácido fólico, antiá- Figura 1.1. Dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia cidos, hierro y paracetamol.
Aunque, siempre, a la hora de 1 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición • Causa orgánica: - Idiosincrasia: es una respuesta inesperada al fármaco que • Es específica. • Es reversible y su duración es variable; sin embargo, existen fárma- aparece en sujetos que tienen una sensibilidad especial (viene cos como el ácido acetilsalicílico (AAS) que hace su efecto uniéndose determinada genéticamente). - irreversiblemente a su receptor. Hipersensibilidad o alergia: ocasionada por una respuesta • La unión fármaco-receptor desencadena un conjunto de cambios metabólicos celulares, que constituyen el efecto farmacológico.
inmunológica exagerada que aparece ante algún componente del fármaco (por ejemplo, penicilina, AINEs, contrastes yodados, morfina) que es reconocido por el organismo como un antígeno. El receptor es una molécula orgánica, casi siempre una proteína. Las células Son imprevisibles y no están relacionadas con la dosis adminis- que tienen receptores se denominan células diana y pueden encontrarse trada. Durante la primera exposición al fármaco el organismo en múltiples y variados tejidos, lo que explica que los efectos farmacológi- prepara la defensa inmunológica, pero no provoca ninguna res- cos aparezcan en distintas localizaciones.
puesta, y es en la segunda exposición cuando precipita la alergia. Las reacciones alérgicas pueden ser: › › A nivel farmacodinámico, atendiendo a que el fármaco pueda activar o blo- Locales: causando urticaria y angioedema, diarreas, bron- quear un receptor de la célula diana, es posible tener dos clases: coespasmo o vasculitis. Suelen ser leves. • Generalizadas o shock anafiláctico: aparece al poco Agonista: interacción con el receptor y modificar procesos que generan una respuesta biológica (activación). • tiempo de la administración del fármaco. Clínicamente Actividad intrínseca: capacidad de activación del receptor para producir una respuesta.
se manifiesta como: hipotensión, angioedema, broncoespasmo, eritema cutáneo. Son graves y requieren la admi- • Antagonista: unión al receptor, pero sin activación. nistración parenteral de adrenalina (por vía subcutánea o • Antagonistas parciales: producen cierto efecto farmacológico administrados solos, pero sin alcanzar el efecto máximo de los agonistas intramuscular; en el caso de pacientes pediátricos la dosis completos (niveles bajos de eficacia) recomendada es de 0,01 mg/kg, con una dosis máxima de • 0,5 mg, pudiendo repetirse cada 5-15 min, corticoides y antihistamínicos (Figura 1.2).
Antagonismo competitivo: cuando dos fármacos, A y B, poseen afinidad por un mismo receptor y actúan de forma simultánea, se interfieren mutuamente para ocupar el receptor. B se convierte entonces en un antagonista competitivo de A. El antagonista competitivo desplaza hacia la derecha y de forma paralela la curva Dosis-Efecto del agonista y hace aumentar su CE50. • Antagonismo no competitivo: actúa sobre un sitio de fijación del receptor diferente del de reconocimiento del agonista, quedando la acción del agonista anulada, aunque se aumente la concentración. Fármaco con antagonista no competitivo 1.2. Ramas de la farmacología. Fármaco solo Efecto biológico Figura 1.2.
Adrenalina 1:1.000 de administración i.m. para el tratamiento del shock anafiláctico Farmacodinamia y farmacocinética Farmacodinamia La farmacodinamia es la parte de la farmacología que estudia los mecanis- Fármaco con antagonista competitivo Concentración del fármaco mos de acción de los fármacos y sus efectos sobre el organismo. Su estudio permite conocer el efecto farmaco- EC50 EC50 para el fármaco para el fármaco solo o en presencia en presencia de de un antagonista un antagonista no competitivo competitivo lógico y la indicación terapéutica de los fármacos. El comportamiento de los fármacos sobre el organismo se puede ase- Figura 1.4. mejar a un modelo llave-cerradura (Figura 1.3).
La mayoría de los fár- Farmacocinética macos (llave) realizan su función uniéndose a una molécula orgánica, llamada receptor (cerradura). Esta La farmacocinética estudia cómo actúa el organismo sobre el fármaco. Se unión se denomina complejo far- define como un conjunto de procesos biológicos que experimenta un fármaco desde el momento de su administración. Engloba el proceso LADME, macorreceptor (llave-cerradura) y tiene las siguientes características: Figura 1.3. Modelo llave cerradura siglas que corresponden a los procesos de (Figura 1.5): 2 01. Introducción a la farmacología.
FM la vía de administración, de la forma Liberación Absorción Distribución *único reversible Metabolitos Excreción Forma farmacéutica farmacéutica (comprimido, jarabe, Disgregación Liberación supositorio, gel, inyectable, etc.), del Disolución lugar de administración y de la lipo- Difusión Ciclo enteropático Lugar de absorción Absorción Depósitos sanguíneos Efecto de primer paso = Pérdidas presistémicas Proteínas plasmáticas Eritrocitos fármaco (por ejemplo, pH) variará el grado y la velocidad de absorción.
No habrá absorción cuando PLASMA Distribución solubilidad y otras características del Metabolitos Distribución se administre el fármaco por vía Agua intesticial intravenosa (ya que entra directamente en el torrente sanguíneo). Distribución Bilis (acuoso) Excreción Heces Cuando los fármacos son absorbi- Agua intracelular Metabolitos Excreción dos a nivel gastrointestinal (prin- Distribución Depósitos no acuosos Orina Lípidos Proteínas Ácidos Nucléicos cipalmente por vía oral) antes de llegar a la circulación sistémica tienen un paso obligado por el hígado. En dicho paso, una parte del fármaco es metabolizado antes de llegar a la circulación sistémica, Figura 1.5.
Modo de actuación de un fármaco sobre el organismo fenómeno que se conoce como • Liberación: depende de la presentación farmacéutica : liberación efecto de primer paso hepático. Algunas vías de administración, como la inmediata , formas Flash, Retard, etc. sublingual y las vías parenterales (intravenosa, subcutánea, intramuscular, intradérmica, intranasal), carecen de primer paso hepático. • Absorción • Distribución • Metabolización • Excreción Los parámetros que miden la eficacia de la absorción son: Dependen del organismo • Biodisponibilidad (F): fracción de fármaco que llega a la sangre en forma activa, sin metabolizar. Depende de la absorción y del efecto de primer paso.
Así, un fármaco con una absorción baja y un primer paso El estudio de la farmacocinética permite conocer la dosis y los intervalos de hepático importante tendrá una F pequeña (por ejemplo, tetraciclinas). dosificación de los fármacos. Todo fármaco administrado por vía intravenosa (i.v.) tendrá una biodisponibilidad (F) del 100%. Los procesos de absorción posibilitan que el fármaco penetre hasta el • El área bajo la curva (ABC o AUC) constituye la medida más impor- torrente sanguíneo. Desde la sangre, el medicamento se distribuye a los tante a la hora de calcular la biodisponibilidad de un fármaco; dicha tejidos diana, donde tiene lugar el efecto farmacológico.
Posteriormente es curva representa la relación entre las variaciones de la concentración metabolizado y pasa a la bilis o al capilar glomerular, para ser excretado por plasmática del citado fármaco en función del tiempo. vía fecal o renal, respectivamente. • Ka (constante de absorción): expresa la probabilidad que tiene un fármaco de absorberse en una unidad de tiempo. Para poder realizar todos estos pasos, los fármacos deben cruzar las mem- B.
Distribución branas celulares constantemente, lo que implica que tienen que ser liposolubles (ya que las membranas son mayoritariamente de origen lipídico) e hidrosolubles, para ser transportados mediante los fluidos corporales (que La distribución es el proceso que sufre el fármaco para pasar de la sangre son acuosos). En la Tabla 1.2 se exponen las diferencias farmacocinéticas a los tejidos diana. Los fármacos pueden viajar por la sangre libremente o entre los fármacos liposolubles y los hidrosolubles. unidos a proteínas plasmáticas, como la albúmina.
Es importante destacar que para que un fármaco pueda atravesar membranas, ejercer su efecto Fármaco liposoluble Fármaco hidrosoluble Se absorbe fácilmente por vía oral No se absorbe por vía oral Se acumula en compartimentos adiposos; en general, tendrán un tiempo de vida medio-largo Debe administrarse por vía parenteral Suele eliminarse por vía biliar farmacológico y que se pueda metabolizar y excretar no es posible que se encuentre unido a proteínas (Figura 1.6). Tiempo de vida medio-corto Se elimina rápidamente por vía renal Tabla 1.2. Diferencias farmacocinéticas A.
Absorción La absorción se define como los pasos que experimenta el fármaco desde su administración hasta que llega a la circulación sistémica. Dependiendo de Figura 1.6. Transporte de fármacos unidos a proteínas 3 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición E. Aspectos cinéticos LADME El volumen de distribución (Vd) es un parámetro farmacocinético; se define como el volumen teórico necesario para que en todos los órganos o compartimentos haya una concentración de fármaco igual a la que hay en el Características de las cinéticas de orden 0 y 1 de los procesos LADME: plasma sanguíneo. Cinética orden 0 C.
Metabolización o biotransformación Cinética orden 1 V V La mayoría de los fármacos son sustancias liposolubles, con lo que presenKo tan problemas para su excreción renal (Figura 1.7). K El objetivo de la metabolización es aumentar la hidrosolubilidad del fármaco mediante reacciones químicas mediadas por enzimas. Dichas reacciones pueden disminuir (en la mayoría de los casos) la actividad del fármaco.
C Representación gráfica de la concentración frente al tiempo genera una recta sin utilizar logaritmos neperianos Modelo farmacocinético lineal La velocidad de la reacción NO depende de la concentración y por tanto es constante durante todo el proceso Los valores de los parámetros cinéticos del fármaco no cambian al variar la dosis La CONCENTRACION de fármaco a un tiempo dado es directamente proporcional a la DOSIS ADMINISTRADA Figura 1.7.
Metabolización de fármacos La velocidad del proceso no es constante Las enzimas encargadas de inactivar los fármacos se encuentran en cual- La velocidad es proporcional a la concentración/cantidad de principio activo quier tejido, como la sangre, el intestino, los pulmones, pero se localizan mayoritariamente en el hígado. Describe procesos de incorporación de fármaco al organismo En el metabolismo influyen factores farmacológicos y orgánicos (Tabla 1.3).
Factores farmacológicos Inducción enzimática Inhibición enzimática C Representativa de los procesos PASIVOS Tabla 1.4 Características de las cinéticas de orden 0 y 1 de los procesos LADME Factores orgánicos Recuerda Posibles alteraciones o patologías a nivel de los principales órganos metabolizadores que retrasarían la metabolización de los fármacos ➔ La farmacodinamia y la farmacocinética estudian la relación entre los fármacos y el organismo: • La farmacodinamia estudia cómo los medicamentos actúan sobre el organismo (efecto farmacológico). • La farmacocinética estudia cómo el organismo actúa sobre los medicamentos. Tabla 1.3. Factores que influyen en el metabolismo D.
Excreción La excreción es la expulsión del fármaco o de sus metabolitos del organismo. Existen varias vías de eliminación, como la pulmonar, la excreción láctica, etc., pero las más importantes cuantitativamente son, por orden de Farmacodinamia y farmacocinética en el paciente anciano preferencia: • Vía renal o urinaria: se eliminan los fármacos hidrosolubles. • Vía biliar o fecal: lo hacen los fármacos liposolubles de gran tamaño.
Resulta importante conocer los cambios que se producen en el organismo durante la edad anciana y de qué manera afectan a la farmacocinética y Existen tres conceptos importantes asociados a la excreción: • • • Constante de eliminación (Ke): expresa el porcentaje de fármaco farmacodinamia de los medicamentos más utilizados: eliminado cada hora. • A nivel farmacodinámico: en la vejez los receptores sufren cam- Aclaramiento renal (Clr): volumen aparente de plasma que queda bios tanto en su número como en su sensibilidad y respuesta, como depurado del fármaco por unidad de tiempo.
Se expresa en mililitros otras modificaciones en el sistema central, periférico y autónomo por minuto o por hora (ml/min o ml/h). en algunas de las enfermedades que afectan a estas edades, alteran Tiempo de vida medio (t1/2): tiempo necesario para que la concen- la respuesta a determinados medicamentos tales como: sedantes, tración de un fármaco se reduzca a la mitad. Es importante porque benzodiacepinas, analgésicos potentes, antidepresivos y antihiper- determina el intervalo de dosificación. tensivos. 4 01. Introducción a la farmacología.
FM • A nivel farmacocinético: se producen importantes cambios en la Las interacciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen serie ADME (Tabla 1.5) que dan como consecuencia una modificación más repercusión clínica: de la dosis a emplear en ancianos en muchos fármacos con respecto • Inducción enzimática: algunos fármacos son capaces de estimular la síntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que se acelera la a la dosis de adulto.
metabolización o inactivación de los mismos, siendo así su efecto Absorción Disminución de la superficie del intestino delgado Enlentecimiento del vaciado gástrico ↑ del pH Distribución ↓ niveles de albúmina ↑ de grasa corporal Metabolismo Excreción más fugaz. Ejemplos de inductores enzimáticos son fenobarbital y ↓ del metabolismo hepático con la edad ↓ del aclaramiento renal rifampicina, hierba de San Juan (hipérico). Muchas veces, la conse- ↓ del porcentaje de agua cuencia clínica es la aparición de tolerancia (necesidad de aumentar Cambio en la depuración renal de los fármacos la dosis para conseguir el mismo efecto).
• Inhibición enzimática: algunos fármacos son capaces de inactivar o de inhibir la síntesis de enzimas metabolizadores, de manera que, al no ser metabolizados o inactivados, se traducirá en un incremento ↑ Vd de fármacos lipófilos (diazepam) de los efectos de los mismos, lo que da lugar a un aumento de su vida media. Si después del intervalo de dosificación se administra una nueva dosis, posiblemente se producirá una sobredosificación. Tabla 1.5. Cambios farmacocinéticos en el paciente anciano Ejemplos de inhibidores enzimáticos son fluconazol, eritromicina y cimetidina, zumo de pomelo. Interacciones farmacológicas 1.3.
Monitorización de fármacos Un gran número de pacientes se encuentra en tratamiento con varios medicamentos (polimedicados), y dichos medicamentos pueden establecer o interacciones entre ellos o bien con algunos alimentos que modifican sus La monitorización de fármacos, de forma genérica, comprende el conjunto efectos farmacológicos. de acciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, con proyección clínica, necesarias para alcanzar en los pacientes, de forma individualizada, una Las interacciones se agrupan en dos grandes bloques: farmacodinámicas y respuesta farmacoterapéutica eficaz y segura.
farmacocinéticas: • Farmacodinámicas: se producen a nivel del receptor pudiendo En la Figura 1.9 se destacan algunos aspectos clave en la monitorización dar fenómenos de adición, sinergia, potenciación o antagonismo de los fármacos. (Figura 1.8). • Tiene lugar una sinergia cuando los efectos del fármaco A van en el Concentración mínima eficaz (CME): mínima concentración de fármaco que se precisa para manifestar un efecto farmacológico. • mismo sentido que los del fármaco B (por ejemplo, diuréticos + IECA en Concentración máxima tolerable (CMT): máxima concentración el efecto hipotensor; paracetamol + codeína en el efecto analgésico).
de fármaco por encima de la cual el fármaco comienza a mostrar su Se provoca antagonismo cuando se unen a los mismos receptores toxicidad. de la célula diana, pero sin producir ningún efecto, por tanto, los efectos del fármaco A son contrarios a los del fármaco B (por ejemplo, morfina-naloxona). Figura 1.8. Interacciones farmacodinámicas • Farmacocinéticas: se producen en cualquier paso de la serie ADME. Se comentan en la Tabla 1.6. Absorción Distribución Fármacos/ alimentos que aumentan/ disminuyen la absorción intestinal Competencia/ afinidad por unirse a proteínas plasmáticas de transporte Modificaciones en el pH (p.
ej.: antiácidos) Metabolismo Inducción enzimática Inhibición enzimática Excreción Figura 1.9. Curva cinética de un fármaco Fármacos/ alimentos que modifiquen el pH de la orina o aumenten/ disminuyan la reabsorción renal Los fármacos que presentan un rango de concentraciones desde la CME hasta la CMT muy estrecho se conocen como fármacos de estrecho margen terapéutico (Tabla 1.7). Tabla 1.6.
Interacciones farmacocinéticas 5 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Digoxina Antiarrítmicos Vías de administración Lidocaína Procainamida Anfotericina B Antibióticos Gentamicina, tobramicina, amikacina Efectos locales Efectos sistémicos Vancomicina Ácido valproico Antiepilépticos Carbamazepina Fenobarbital Parentales Enterales Otros · Intravenosa · Subcutánea · Intradérmica · Intramuscular · Intraósea · Oral · Sonda/ostomía · Sublingual · Rectal Transdérmica Fenitoína Litio Otros Dicumarínicos: acenocumarol (monitorización farmacocinética) Teofilina Ciclosporina, tacrolimus Tabla 1.7. Fármacos con margen terapéutico estrecho • Figura 1.11.
Vías de administración Nivel valle: mínima concentración que se alcanza momentos antes Vías parenterales de administrar la dosis (Figura 1.10). • · Tópica · Vaginal · Intranasal · Inhalatoria · Oftálmica · Ótica Nivel pico: máxima concentración a la que se llega momentos desLas vías parenterales son aquéllas donde para la administración del medi- pués de administrar la dosis (Figura 1.10). camento se produce la destrucción del estrato córneo (piel). Al tratarse de una vía donde existe una efracción de la piel o mucosas es importante que se mantenga la asepsia con el objetivo de evitar complicaciones.
Las vías parenterales más frecuentes son cuatro: intradérmica, subcutánea, intramuscular e intravenosa (Tabla 1.9). En la vía intravenosa existen distintas formas de administración en función del ritmo de administración, que se organizan en tres modalidades: • Inyección i.v. directa: se administra el medicamento tal y como viene presentado (ampolla) o previa reconstitución (vial con polvo o liofilizado) directamente en vena o en el punto de inyección o catéter. En la mayoría de las ocasiones se recomienda diluir el medicamento con una cantidad adicional de solución fisiológica o agua para inyección (API), antes de su administración.
Como norma general, la velocidad de administración debe ser lenta (entre 3 y 5 min). Figura 1.10. Niveles pico y valle Por esta vía es posible administrar fármacos como: albúmina, amoxicilina-ácido clavulánico, atenolol, diazepam y muchos otros. Recuerda Recuerda ➔ Los fármacos de estrecho margen terapéutico siempre se deben MONITORIZAR. ➔ Por VÍA INTRAVENOSA DIRECTA NUNCA deben administrarse preparados depot, insulinas retardadas (vía s.c.), penicilinas retardadas, cloruro potásico, dopamina, dobutamina, cianocobalamina, eritromicina, fenobarbital, nitroprusiato, nitroglicerina, etc. 1.4. Vías de administración de los medicamentos • Inyección i.v.
intermitente: cuando el medicamento se administra diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino fisioló- Las vías de administración de medicamentos se clasifican tal como se gico al 0,9% o solución de glucosa isotónica al 5%) en un periodo de indica en la Figura 1.11. 30-60 min. Por esta vía se suele administrar: aciclovir, albúmina, adrenalina, anfo- Vías enterales tericina B, azitromicina, eritromicina, vancomicina. • Infusión i.v.
continua: el medicamento se diluye en soluciones de Las vías enterales son aquéllas donde para la administración del medi- gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continuada; camento no se produce la destrucción del estrato córneo (piel). Los fár- también puede realizarse en pequeños volúmenes mediante bombas macos administrados por esta vía atraviesan piel o mucosas intactas. Las de jeringa. vías enterales son cuatro: oral, sondas/ostomías, sublingual y rectal. Sus Por esta vía se administra: dopamina, nitroprusiato, potasio, cloruro ventajas e inconvenientes se resumen en la Tabla 1.8. de sodio hipertónico. 6 01. Introducción a la farmacología.
FM Vía enteral Ventajas Inconvenientes Oral (v.o., p.o.) Cómoda, barata: adecuada para el tratamiento domiciliario y crónico Requiere voluntariedad y capacidad de deglución (impracticable en pacientes inconscientes) Vía de elección (si no hay complicaciones) Efecto de primer paso hepático Absorción irregular Irritación de la mucosa gástrica Sonda/ostomía Practicable en pacientes inconscientes Riesgo de aspiración No todos los fármacos "orales" pueden administrarse por esta vía (formas Retard, Continuous) Riesgo de infección Efecto de primer paso hepático Sublingual Rectal Vía rápida de absorción y efecto rápido (urgencias) (p.
ej.: nitroglicerina, captopril, buprenorfina) Escasos medicamentos por esta vía Evita el efecto de primer paso hepático Evitar tragar con la saliva Empleada cuando la v.o. está contraindicada o hay dificultad de administración Absorción irregular Se emplea cuando el paciente presenta vómitos o en los niños que rechazan la medicación por v.o. Pocos fármacos, irritación local Puede emplearse para conseguir efectos sistémicos (AINE) o efectos locales (laxantes, espumas rectales) No se pueden administrar formas Retard ni grageas Efecto primer paso (parcialmente) Estimulación del nervio vago (contraindicado en cardiópatas: arritmias cardíacas) Tabla 1.8.
Ventajas e inconvenientes de la vías enterales Vía enteral Intradérmica Ventajas Inconvenientes Vía empleada para administración de vacunas Vía de escaso volumen (0,1 ml) Se administran anestésicos locales, pruebas cutáneas (antígenos test, prueba de Mantoux) Subcutánea (s.c.) Efecto prolongado y sostenido (depot) No útil en emergencias Relativamente indolora, mínimo traumatismo tisular Volúmenes limitados (1-2 ml) en administración puntual Autoadministración (dispositivos precargados) Absorción errática si hay alteración circulatoria Hipodermoclisis (administración de grandes volúmenes: empleado en cuidados paliativos) Se suelen administrar insulinas, heparinas, calcitonina, interferones, vacunas, opioides Intramuscular (i.m.) Absorción más rápida que s.c.
(soluciones acuosas) Mayor traumatismo y dolor Absorción modificada. Mayor riesgo de lesión de vasos y nervios Efecto prolongado (suspensiones insolubles). (penicilinas i.m.) Riesgo embolia y necrosis Volúmenes mayores (5 ml) que por vía s.c. Contraindicada en alteraciones de coagulación Volumen 5 ml Intravenosa (i.v.) Efecto inmediato, uso en emergencias Mayor toxicidad por dosis Biodisponibilidad (100%) Administración de sustancias irritantes Mayor número de complicaciones: tromboflebitis, flebitis, infecciones, sobrecarga circulatoria, embolia gaseosa Grandes volúmenes Dolorosa, incómoda, ansiedad en el paciente Útil en pacientes inconscientes Más cara Tabla 1.9.
Ventajas e inconvenientes de las vías parenterales 7 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Además de las vías parenterales comentadas, existen otras vías parentera- Ventajas les de un menor uso: intraarterial, intraperitoneal, intraósea, intraarticular, Evita el efecto de primer paso hepático Irritación de la piel Vía cómoda Escasos fármacos por esta vía: nitratos, opioides, parches de nicotina, anticonceptivos intralinfática, ureteral, vesical, así como vías empleadas para acceder al sistema nervioso: epidural, intratecal e intraventricular.
Permite, en algunos casos, reducir el número de administraciones Otras vías de administración Escasos efectos adversos Inconvenientes Tabla 1.10. Características de la administración transdérmica • Vía tópica: consiste en la aplicación local del fármaco sobre piel o mucosas, para el tratamiento de lesiones en la zona aplicada (piel, En el método de aplicación transdérmico es importante seguir las vagina, ojos, oídos, nariz, boca) (Figura 1.12). siguientes recomendaciones: Son formas características los emplastos o cataplasmas, las pomadas - Evitar áreas con pelo.
y emulsiones para la piel, los colirios de aplicación oftálmica, los geles - Limpiar el área donde se aplica el parche (abdomen, tórax, brazo, pierna). y los óvulos vaginales, y las gotas nasales u óticas. Merece la pena recordar que, en la administración tópica de medi- - Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior. camentos, además de su acción local, se puede producir cierta - Evitar zonas húmedas, con roce o expuestas a mucho calor. absorción sistémica del fármaco, lo que depende en gran medida - Realizar una rotación de las zonas de aplicación (se evita con ello la irritación de la piel).
del estado de la piel (las lesiones aumentan su absorción) (por ejem• plo, con cremas de glucocorticoides, sobre todo si su aplicación es Vía intranasal: vía que puede emplearse con fines locales (por ejemplo, descongestionantes nasales) o con fines sistémicos (por ejemplo, extensa o si se practican curas oclusivas). fentanilo en rescate de dolor). Es una vía de absorción muy rápida debido a que el tejido olfatorio está muy vascularizado (Figura 1.14). Figura 1.12. Vía tópica • Vía transdérmica: se emplea para la administración sistémica man- Figura 1.14. Vía intranasal tenida de fármacos de forma aguda o crónica (Figura 1.13).
• La absorción transdérmica mediante la aplicación de parches se uti- Vía inhalatoria: se administran fármacos en forma de aerosoles, nebu- liza con aquellos fármacos de los que se pretende conseguir unos lizadores o inhaladores de polvo seco, y es de elección para conse- niveles regulares en sangre, ya que posibilita una liberación regular guir una acción local y rápida del principio activo sobre los bronquios de fármaco. (asma y broncopatía crónica), como es el caso de los broncodilatadores Las características de la vía transdérmica se detallan en la Tabla 1.10.
beta-2-estimulantes (por ejemplo, salbutamol, terbutalina, salmeterol) y los corticoides inhalados con reducida absorción sistémica (por ejemplo, budesonida, fluticasona). En otras ocasiones se busca un efecto sistémico rápido, como es el caso de la administración de gases medicinales y anestésicos inhalatorios (por ejemplo, isoflurano, sevoflurano). El acceso al lugar de acción depende de la técnica utilizada, del tamaño de las partículas y de la existencia de obstrucción bronquial. Los dispositivos que se utilizan para administrar fármacos por esta vía son los que aparecen en la Tabla 1.11. Recuerda ➔ Ventajas de la vía oral: • Comodidad. • Más barata que otras vías de administración.
• Muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario. ➔ Ventajas de la vía inhalatoria: • Efecto sistémico rápido. • Acción local del principio activo. Figura 1.13. Vía transdérmica 8 01. Introducción a la farmacología.
FM Dispositivo Cartuchos presurizados o inhaladores de dosis medida (MDI) Características Administración de dosis precisa y reproducible Percepción de la dosis Técnica es compleja: requiere coordinación entre la presión del MDI y la inspiración del paciente Autonomía del paciente Elevado depósito orofaríngeo Adaptable a circuitos de ventilación Dificultad de conocer las dosis restantes y sólo escasa penetración: sólo un 10-20% de la misma llega a los pulmones Poco sensibles a la humedad Cámaras de inhalación (espaciadoras) Aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente Mejoran la coordinación del disparo del cartucho y la inspiración del paciente Gran tamaño Distintas cámaras según el MDI Incrementan el depósito pulmonar de fármaco Disminuyen el impacto orofaríngeo y el depósito bucal Útil en paciente geriátrico y pediátrico Inhaladores de fármacos en polvo (PDI) Técnica de administración fácil (no requieren espaciador) Requiere un flujo inspiratorio alto Buen control del número de dosis y mayor penetración pulmonar (depósitos pulmonares de hasta el 30%) No pueden utilizarse en personas inconscientes El paciente no nota cuando lo inhala Más sensibles a la humedad Tipos: monodosis y multidosis (Turbohaler® y Accuhaler®) Tabla 1.11.
Características de los dispositivos por vía inhalatoria Conceptos Clave Preguntas MIR ✔ Conocer las diferencias entre reacciones tipo A y tipo B. ➔ MIR 20-21, 43, MIR 20-21, 44-UG, MIR 20-21, 55, MIR 20-21, 184 ➔ MIR 19-20, 38, MIR 19-20, 39, MIR 19-20, 41 ➔ MIR 18-19, 43, MIR 18-19, 44 ➔ MIR 17-18, 42, MIR 17-18, 43 ➔ MIR 16-17, 37, MIR 16-17, 39, MIR 16-17, 235 ➔ MIR 14-15, 208 ➔ MIR 13-14, 37, MIR 13-14, 56 ➔ MIR 12-13, 222, MIR 12-13, 223 ➔ MIR 10-11, 235 ➔ MIR 09-10, 205 ➔ MIR 08-09, 221, MIR 08-09, 223 ✔ La monitorización de los fármacos es un aspecto básico y debemos conocer los parámetros más importantes. ✔ La vía oral y la vía i.v.
son las más utilizadas y por lo tanto sus ventajas y sus inconvenientes deben ser conocidas. Bibliografía Recursos de la asignatura 9 FLÓREZ J. Farmacología Humana. 6ª edición 2015. Elsevier-Masson