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TEMA 5. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ASA: riesgo QX según enfermedades sistémicas coexistentes I Sano II Sistémica leve, controlada, no incapacitante II I Sistémica grave, no incapacitante I V Sistémica grave, incapacitante, amenaza constantemente la vida, no siempre es corregible por CX V Terminal o moribundo, expectativa de vida <24h con o sin CX Factores que influyen en riesgo QX · · · · Tipo de Qx: riesgo en toracoabdominales > torácicas > abdomen superior y craneales. Duración: riesgo si largas. Urgencia: ausencia de preparación. Edad: avanzada, RN y lactantes.
CLASIFICACIÓN DE LAS QX EN FUNCIÓN DEL GRADO DE CONTAMINACIÓN La profilaxis Ab ha demostrado mayor efectividad de prevención de infección en la herida. Se administra en la inducción anestésica 1h antes normalmente con una dosis. Si hay que repetir dosis (pérdida hemática >1,5L o cirugía >4h) se administra la siguiente en las primeras 24h (intentar no prolongar más de 48h). · Limpia · Limpia-contaminada No PFLX ATB Excepto prótesis, >65a, >2h o transfusión Cirugía programada, pero con apertura de tubos SIN salida material. Ej: gastrectomía programada · · Apertura con vertido descontrolado de tubos (bilis, orina…) Traumática: cuchillo. · · Salida de pus o heces.
Traumática con tejido desvitalizado. Contaminada Sucia Cirugías programadas (electiva) pero no contacto con luz digestiva, resp o GU. EJ: hernia, tiroidectomía No traumático. PFLX ATB TTO ATB Antibiótico: suele ser amoxicilina-clavulánico, ya que cubre cocos gram+ y bacilos gram-. Para cubrir anaerobios elegimos metronidazol. Hay algunas situaciones especiales: ● Alérgicos betalactámicos: clindamicina o vancomicina (gram+) + cefalosporinas (gram-) + metronidazol. ● SAMR: solo habría que cambiar el ATB de gram+ a vancomicina o linezolid ESTOMA: apertura quirúrgica que comunica una víscera hueca y la superficie corporal.
FIEBRE OPERATORIA Tiempo D X Complicación · · · Intraope ratoria <24h Infección herida Infección preoperatoria. Reacción transfusional. Manejo cavidades purulentas. Atelectasia: complicación + frc de todas, fisioterapia + analgesia para permitir inspiraciones profundas · · · Neumonía: ANTIBIÓTICO. Flebitis, sonda urinaria: retirar. · · · · ITU TVP: prevención con deambulación. HERIDA QUIRÚRGICA. · · Fuga anastomótica-fístula digestiva. Absceso abdominal: fiebre en agujas. RX 24-72h >3d >5d TC HBPM, medias y · · Streptococo A: fascitis necrotizante. Clostridium: gangrena gaseosa. CX radical + ATB IV Staphylococcus: infección + frc. Streptococo.
Drenaje + lavado BGN, anaerobios: CX periné/colon/VB No ATB sistemático COMPLICACIONES DE LA HERIDA Hematoma · · Compresión vía aérea en Qx cervicales. Suelen reabsorberse solos. Si están a tensión requieren apertura y drenaje. Seroma · · Colección linfática: + frc en área inguinal, amputación abdominoperineal, mastectomía. Solo si son grandes o sintomáticos: punción aspiración. · Infección nosocomial + frc. Más frecuente en la Qx de · colon. Microorganismos: S. Aureus y estreptococos, excepto si afectan al periné, tracto GI o biliar: gram- y anaerobios. Dolor es lo más precoz, después aparece eritema o · fiebre y lo último colecciones y supuración. Apertura + drenaje.
LA MAYORIA NO NECESITA · ANTIBIÓTICO, solo si presentaran clínica sistémica. · Infección de la herida · · Fascitis necrotizante · · · · Precoz (24-48h): estreptococo A (fascitis necrotizante) y Clostridium (gangrena gasesosa). 4-6 días: estafilococos, los + FRECUENTES. >7 días: BGN y anaerobios. S. pyogenes (beta hemolítico A) Asociado a comorbilidades (Diabetes!!) Primeras 24h dolor desproporcionado + malestar general + flictenas llenas de líquido hemorrágico + shock séptico Ab amplio espectro + desbridamiento qx + oxigenación de tejidos + nutrición y reanimación Dehiscencia · GANGRENA DE FOURNIER: fascitis necrotizante fulminante que afecta a región perianal, genital o perineal.
Etiología identificable en 95% (traumatismo, absceso…). Polimicrobiana aerobias (e. coli) + anaerobias (bacteroides). · Salida de líquido seroso en agua de lavar carne al 5-10º día. EVISCERACION: si afecta a todos los planos de la pared 🡪 exposición de vísceras. FR: ileos, vómitos, estreñimiento, tos continua… · · · · Integridad de fascia y transito bueno: cerrar 2ª intención. Evisceración: Qx urgente, mortalidad de hasta 20%. FUGA ANASTOMOTICA / FISTULA DIGESTIVA · · Apertura PARCIAL de una anastomosis: origina una fuga anastomótica que forma una colección. La sepsis es la causa + frc de muerte. Según localización Tto · · Esófago: riesgo alto, primeros 10 días 🡪 mediastinitis.
Intestino: raras en ID, frecuentes en colon (más riesgo cuanto más DISTAL 🡪 máximo en resección anterior baja y coloanales). Entre 7-14 día 🡪 absceso pélvico intraabdominal. · · Prevención con limpieza y profilaxis y ESTOMAS DE PROTECCION. Tratamiento: drenaje del absceso + ATB iv + dieta absoluta (NTP). La somatostatina 🡫 tiempo de cierre. ABSCESO INTRAABDOMINAL Suele formarse después de colecciones infectadas o tras dehiscencias de anastomosis. TTO (mismo que las fístulas) ● Ingreso y drenaje bajo control radiológico + ATB sistémicos. ● Cirugía (realizar estoma derivativo) si: absceso no resuelto, no cicatriza tras 6-8 semanas, paciente séptico o inestable.
● La somatostatina ha demostrado reducir el tiempo requerido para el cierre, así como el débito de estas, aunque no aumenta el porcentaje de las que cerrarán con medidas conservadoras. Otras complicaciones son las respiratorias: - - - Atelectasia: +frec. Aparece en las primeras 24h con fiebre. Prevención con analgesia para permitir inspiraciones profundas. Neumonía: 2ª TVP-TEP: importante prevenir con HBPM, medias, deambulación precoz. CICATRIZACIÓN 1º intención Sutura: si poca contaminación, hemorragia controlable, sin tejido necrótico ni cuerpos extraños.
2º intención Cicatrización espontánea ± desbridamiento, drenaje, ATB, antitetánica: contaminadas, demora >6-8h, trayectos irregulares, mordeduras… Cierre de heridas 3º intención Fisiología Inflamación epitelización neoformación vascular síntesis de colágeno remodelado. · EGF (ugastrona) Se deja cicatrizar 4-5d y si ↓ infección escisión/Friedrich (extirpación de 2mm de borde cutáneo) + sutura: se hace por el riesgo de infección. · · Acción mitogénica sobre células epiteliales y fibroblastos derivadas del ectodermo: córnea, epidermis, hígado, páncreas…
Modulación de la proliferación celular activando el receptor tirosincinasa del EGF y la proteínacinasa C Indicaciones: heridas traumáticas y postCX, erosiones corneales, úlceras presión, queratitis, ↑ resistencia de tensión cicatricial Sistema VAC · · Ayuda para el cierre de heridas aplicando presión negativa. Abdomen abierto 🡪 elimina líquido extravascular y mejora irrigación tisular. Injerto · · Segmento de tejido SIN aporte sanguíneo usado para cubrir heridas. Simples (1 tejido) o compuestos (< 1 tejido) · Colgajo · Segmento de tejido que MANTIENE en todo momento su conexión vascular. Excepción!!: Colgajo libre: si la conexión vascular es interrumpida y luego restablecida con QX.
Pediculados: mantienen unión y vascularización con el cuerpo en todo momento. Libres: separados del cuerpo manteniendo su eje vascular para ser transportados a distancia y revascularizados por otros vasos distintos mediante microqx. Retardados: se transponen a la zona receptora manteniendo su unión inicial, que se corta a las 3-4 semanas cuando son revascularizados por la zona receptora. CICATRICES PATOLÓGICAS · Cicatriz hipertrófica Queloide Cicatriz dolorosa Úlceras cicatriciales rebeldes · · · · Desarrollo excesivo de miofibroblastos 🡪 retracción. No sobrepasa los límites de la cicatriz (dd queloide). Z-plastia Exceso de colágeno. Rebasa los límites de la piel sana.
+ frc: zona preesternal y espalda, raza negra. · · Triamcinolona IL, presoterapia, láminas de silicona, colchicina VO QX: suele recidivar. 1. Infiltración de anestésicos locales 2. Simpatectomía Formación de neuromas · · El tejido conjuntivo estrangula la neovascularización produciendo isquemia. Posible CA epidermoide cutáneo (úlcera de Marjolin en posquemadura). TEMA 6. CIRUGÍA PLÁSTICA. QUEMADURAS. Clasificación: los niños <10 años más riesgo. Patologías asociadas: alcoholismo, enfermedades psiquiátricas y neurológicas. - - Por etiología: o Térmicas: las más frecuentes >90%. Contacto (escaldaduras por líquidos, + frc en invierno y en EESS), llama o radiación.
o Químicas: por ácidos o bases. o Eléctricas: muy graves por el curso imprevisible. Es más grave si: la corriente es ALTERNA (bajo voltaje y uso doméstico 🡪 FV), es de alto voltaje y amperaje. La piel se comporta como aislante excepto si está mojada, músculos y huesos conducen bien. Si el trayecto es longitudinal (mano-pie) hay más riesgo de lesión cardiaca. ▪ Flash eléctrico: temperaturas muy altas de muy corta duración 🡪 lesiones superficiales en cara y manos. Posible queratitis actínica. ▪ Con paso de corriente: muy profundas, la SUPERFICIE CORPORAL NO ES INDICATIVA del daño existente (lesiones óseas, musculares, tendinosas, nerviosas y vasculares). Ingreso en UCI SIEMPRE.
Por profundidad: ESTRUCTURA DAÑADA ASPECTO Y CARACTERÍSTICAS EVOLUCIÓN Epidermis Eritema y dolor. No hay pérdida de sustancia, es como una quemadura solar. Cura en 3-6 días SIN cicatriz SEGUNDO GRADO A (SUPERFICIAL) Hasta dermis papilar Flictenas y ampollas, con exudación y dolor. Buen relleno capilar. Cura en 7-14 días. Puede dejar cicatriz pigmentada SEGUNDO GRADO B (PROFUNDAS) Toda la dermis. Hasta dermis reticular Se añade a lo anterior zonas rojo oscuro y zonas pálidas que pueden empezar a ser Cura en 3-4 semanas / meses, con cicatriz hipertrófica GRADO PRIMER GRADO insensibles, pero suelen doler aun a la presión.
- TERCER GRADO O SUBDÉRMICAS Toda la piel, hasta tejido celular subcutáneo Necrosis. No duelen por destrucción de terminaciones nerviosas No reepiteliza. CUARTO GRADO Estructuras profundas Variable No reepiteliza. Localización: las áreas cosméticas y funcionales mucha recuperación, en la cara emocional, en las manos retracciones invalidantes, cabeza cuello y tórax compromiso respiratorio, periné potencial infección, circunferenciales con efecto torniquete y alteración de la respiración o circulación del miembro. Pronóstico: - - Edad: <2 años y > 60 años tasa de mortalidad. Los niños más infecciones, ancianos descompensaciones. Extensión y profundidad 🡪 CRITERIOS DE GRAVEDAD.
o 2º y 3er grado >20% SCQ (>10% en <10 o >50 años). 3er grado >5% SCQ. o Localizadas en manos, cara, pies, genitales, periné o articulaciones. o Lesión pulmonar por inhalación de humos y sustancias tóxicas. o Quemaduras eléctricas y químicas. o En pacientes con antecedentes personales importantes, politraumas o requerimiento soporte social. Cálculo superficie corporal quemada: - - Regla de los 9 de Wallace: no vale para niños pequeños. Regla del 1%: la palma de la mano = 1%. REGLA DE WALLACE (%): solo cuentan quemaduras de grado II y III Cabeza y cuello 9 Tronco anterior 18: 9 tórax + 9 abdomen Espalda 18 Evaluación de la profundidad: apariencia de la lesión y llenado capilar.
Tiene relevancia en el pronóstico vital y funcional Extremidad superior (unidad) 9: 4,5 brazo + 4,5 antebra TRATAMIENTO QUEMADURAS. Extremidad inferior (unidad) 18: 9 muslo + 9 pierna TRATAMIENTO INMEDIATO O DE URGENCIA: para mantener la vida ABCDE. Periné ▪ ▪ ▪ ▪ 1 Vía respiratoria permeable ± O2 ± VM. SOSPECHAR lesión de vía aérea si: quemaduras faciales, cejas, narinas y CUELLO, esputo carbonáceo, alteraciones consciencia, espacio cerrado, explosión 🡪 intubación temprana, radiografía tórax, laringoscopia directa, broncoscopia y determinación de carboxiHb.
Reposición HE: en función de extensión (formula Parkland), precoz (si >2h morbimortalidad), control diuresis >30ml/h, RINGER LACTATO (1ª mitad del total en 8h y la 2ª mitad en 16h). En niños <20kg se añade dextrosa para prevenir hipoGlu. Otras: profilaxis tromboembólica y antitetánica, analgesia (morfina iv), control tª y glucemia. Soporte nutricional ( proteínas y CH, bajo en grasas). No antibiótico profiláctico, solo si hay inhalación de humo o quemadura de alto voltaje. Escarotomía longitudinal: profundas circunferenciales de EE o tórax con compromiso vascular (NO PULSOS) y/o respiratorio. Frecuentes en grandes quemados. No confundir con ESCARECTOMÍA.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR GRADOSTTO 1º Hidratación tópica y abundante Superficial Enfriamiento + curas tópicas hidrogeles, coloides, silicona… Pueden absorber exudados y evitar evaporación. Profunda Igual que anterior + desbridamiento. Valorar injerto si 3-4sem sin mejora. 2º 3º ▪ Desbridamiento y escisión QX (escarectomías). Fasciotomía: eléctricas sin recuperación del flujo sanguíneo, evita síndrome compartimental. ● ATB sistémico PFLX: SOLO quemaduras por inhalación, por alto voltaje, o antes de un desbridamiento QX. ● Siempre protección solar tras quemadura. ● Injertos: 🡫 pérdidas de agua y dolor, conservan la función articular y el tejido de granulación.
● Síndrome de inhalación: inhalación de CO2, CO y Cianuro 🡪 intubación precoz + VM. o Edema pulmonar no cardiogénico de baja presión + SDRA. o Muerte por intoxicación CO (fase aguda), neumonía (fase crónica). o Antídotos: oxígeno al 100% y hidroxicobalamina PARA CO (B12a) y ACIDO LÁCTICO PARA CIANURO. IMPLANTES Y RECONSTRUCCIÓN DE LA MAMA. Un IMPLANTE siempre es de un material biocompatible. Se pueden infectar, en cuyo caso debemos ingresar y dar ATB, a veces con retirada del implante. Todo implante genera una cápsula periprotésica que puede contraerse y dar una contractura (indicación de capsulectomía o retirada del implante).
Para la mama: ● Reconstrucción parcial: patrones de reducción mamaria (cirugía oncoplástica) ● Reconstrucción total: o Expansor si NO han recibido RT: prótesis temporal bajo piel y músculo. Después, prótesis definitiva. o Prótesis definitiva si mastectomía conservadora de piel. o Colgajos SI HAN RECIBIDO RT: normalmente colgajo libre. También colgajo de dorsal ancho/TDAP. Si han recibido RT un implante produce muchas complicaciones, por eso se prefiere colgajo directamente. Ante un seroma tardío (5-7 años post IQ) asociados a un implante de mama: LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GIGANTES. CD30+ y ALK-. Capsulectomía total y explante. TEMA 8.
PARED ABDOMINAL HERNIAS: protrusión a través de una debilidad u orificio natural en pared abdominal · + frc en hombres (5:1). Factores: genética, alimentación 🡫 proteínas, TABAQUISMO, enfermedades pulmonares ( tos). · Triangulo Hesselbach: debajo del lig inguinal. Tiene el psoas, nervio femoral y femoro cutáneo en la parte externa 🡪 ligamento ileopectíneo 🡪 y la arteria y vena iliacas en la interna, por donde salen las hernias crurales. · DX: el examen físico es lo + importante 🡪 dolor/tumoración que aumenta con cambios de posición y esfuerzo. Incarcerada IRREDUCTIBLE, dolorosa, blanda. Estrangulad a Incarcerada + compromiso vascular: dolorosa, a tensión, violácea 🡪 URGENCIA QX.
Incoercible Vuelve a salir inmediatamente tras reducirla Una porción del saco herniario está formada por una pared de víscera (ciego o colon sigmoide). Deslizada Patogenia INGUINAL FEMORAL/CRURAL Por ENCIMA del ligamento inguinal Por DEBAJO del lig.
inguinal INDIRECTA (lateral): + frc todas DIRECTA (medial) Congénita Debilidad con edad Sexo Conducto inguinal Defecto fascia transversalis VARONES Acceso Orificio inguinal profundo Salida MUJERES Pared posterior del conducto No relacionado Orificio inguinal superficial Llegada a escroto Fácil Por dentro del cremáster Rara Por fuera del cremáster Estrangulación ++ + ++++++ Alta prob qx urg Localización Encima del ligamento inguinal Lateral a vasos Encima del LI MeDIal a vasos Debajo del LI Medial a vasos TTO ▪ Solo sintomáticas Todas Hernioplastia (Técnica de Lichtenstein): de elección, usando material sintético (malla plana +/- tapón en el orificio inguinal profundo de POLIPROPILENO O POLIESTER).
Menos recidivas. ▪ Herniorrafia: reparación anatómica usando los propios tejidos del paciente. ▪ Complicaciones: Más frecuentes: equimosis y hematoma de la herida. También puede haber infección de la herida y RAO. ▪ Laparoscopia: bilaterales, recurrentes, jóvenes sin comorbilidades, rápida incorporación funcional y laboral. OTRAS HERNIAS TTO · · Umbilical · MUJERES, obesos: presión intraabdominal (embarazo, ascitis, objetos pesados). Niños: defecto de nacimiento. · Adultos: hernioplastia si >1cm. Niños: observación hasta los 5a (excepto grande o sintomática) 🡪 hernioplastia si fracaso · · Ventrales · Spiegel: borde lateral del recto abdominal con línea semilunar de Douglas.
Epigástrica: línea alba, 5cm por encima del ombligo. · · Littre Contiene divertículo de Meckel. Aymart Contiene apendicitis aguda en saco de hernia inguinal. Garengeot Contiene apendicitis aguda en saco de hernia crural. Richter FR: Qx, aneurisma aorta, hombres, esfuerzo, estreñimiento, EPOC… Sintomáticas y asintomáticas de alto riesgo 🡪 técnica Rives. En OBESOS laparoscópica. Herniación de pared anti-mesentérica del intestino delgado · Obturatriz · Lumbar /dorsal Anciana + dolor que irradia a muslo + cuadros obstructivos. CONFIRMACION CON TC Por el triángulo superior (Gryfeldt, + frc) o inferior (Petit) TEMA 8 y TEMA 10.
CMA y CMI CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA SIN · General · · INGRESO (CMA) Procedimientos quirúrgicos o terapéuticos que requieren cuidados post-Qx de CORTA DURACIÓN. Ventajas: menor morbimortalidad (infecciones 🡫), satisfacción paciente y menor coste. Hay programas de corta estancia (24-72h): en procedimientos más complejos, si no se cumplen criterios de alta al finalizar. Según clasificación de Davis: Indicacio nes · · · Tipo I: NO ESTÁN INCLUIDOS EN CMA, son procedimientos que se hacen en CONSULTA Tipo II: SÍ intervenciones que requieren cuidados específicos, pero no intensivos ni prolongados, analgesia oral. Tipo III: cuidado más prolongado, solo incluidos en CMA algunos.
Criterios exclusión ASA > II, menores de 6 meses, IMC >40, anticoagulantes, coagulopatías, complicaciones anestésicas previas, hipertermia maligna, miopatías, drogodependencia. NECESARIA LA ATENCIÓN DE UN ADULTO las 24h posteriores a la intervención. Requisito s Área clínica y administrativa área funcional quirúrgica medio) correcto seguimiento postQx. Tipos hospital de día quirúrgico (readaptación al Integradas (dentro del hospital), autónomas (en hospital, pero separadas), satélites (edificios separados), independientes.
CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA (CMI) Consiste en pequeñas incisiones (2-12mm) por las que se insertan trocares o puertos y se crea un neumoperitoneo controlado introduciendo CO2 a presión de 10-15mmHg en la cavidad. CO2 porque es inerte, incomburente, soluble. · · Laparoscopia · · · NOTES SILS Qx robótica Da vinci De 1ª elección: colecistectomía, funduplicatura, por RGE, ligadura tubárica (salpingoclasia), acalasia, para establecer DX. Ventajas: amplia visión y menor agresividad, ↑ velocidad recuperación, ↓ complicaciones (🡫 reacción inflamatoria, ID, dolor, íleo paralitico, morbilidad asociada a la herida, adherencias) y estética.
Desventajas: cara, enseñanza específica, pero retorno venoso ( presión abdominal), TVP, falsa sensación de hemostasia por hiperpresión, absorción de CO2 (hipercapnia), riesgo de perforacion si hay asas dilatadas, dificultada por Qx abdominales previas. CI: extrema urgencia, coagulopatías, cardiopatías, EPOC, CX abdominal previa. Complicaciones: dolor de hombro (referido por irritación diafragma 2-3d), enfisema subcutáneo, embolia gaseosa, arritmias, acidosis respiratoria por absorción, neumotórax. Son infrecuentes. Qx endoscópica transluminal por orificios naturales.
Qx a través de un puerto único por el que pasa toda la instrumental y único orificio (ombligo) Qx asistida por ordenador, tridimensional Ventajas estéticas, un poco mejor el dolor postQx. Más caros y difíciles, poca difusión. Reducción de temblor TEMA 3. ABDOMEN AGUDO Dolor abdominal REPENTINO + signos de IRRITACION PERITONEAL. - No siempre requiere cirugía. La prioridad es establecer si es quirúrgico o no. Lo que más importa es el juicio clínico (HC y EF), y si el paciente está estable podremos hacer pruebas complementarias, pero nunca sustituyen la opinión clínica.
- Por cuadrantes: o HCD: patología biliar, pancreatitis, absceso subfrénico, apendicitis retrocecal, Fitz-Hug-Curtis (perihepatitis por EPI), neumonía y pleuritis. o FID: apendicitis, adenitis mesentérica, perforacion/neoplasia ciego, divertículo Meckel complicado, ileítis, gine. o Epigastrio: ulcus perforado, pancreatitis, esofagitis, IAM inferior. o Periumbilical: obstrucción intestinal, aneurisma aorta, adenitis mesentérica, isquemia mesentérica. o FII: diverticulitis afuda, EII, colon izdo, colitis isquémica, gine y renoureteral. - - - Irradiado: ulcus duodenal perforado 🡪 hombro derecho; cólico biliar 🡪 subescapula derecha.
Dolor a la descompresión brusca: irritación peritoneal 🡪 NO SE ENMASCARA CON ANALGESIA, se debe administrar analgesia siempre. o FID: Blumberg 🡪 apendicitis, ileítis, torsión ovárica, embarazo ectópico. o HCD: Murphy 🡪 colecistitis aguda. o FII: diverticulitis aguda. Abdomen en tabla: perforación. TEMA 9. POLITRAUMA, TRAUMAS ABDOMINALES Y TORACICOS ● Politraumatizado: paciente con más de una lesión traumática y ALGUNA POTENCIALMENTE MORAL. 1º se tratan las lesiones que ponen en peligro la vida, aunque no se tenga un diagnóstico definitivo (4 fases de la ATLS). ● Causa + frc de muerte de 1 a 45 años. ● EVITAR TRIADA MORTAL: hipotermia + coagulopatía + acidosis. MANEJO INICIAL.
reevaluación continua ABCDE. No se puede cambiar el orden!!! · Airway + columna cervical · Breathing FASE I FASE II Valoración inicial y resucitación: identificación y tratamiento de las causas de posible muerte inmediata Medidas complementarias auxiliares 1º examen respuesta verbal. Si no responde, explorar orofaringe, maniobra frente mentón 🡪 cánula orofaríngea (Guedel) o intubación 🡪 cricotirotomía o traqueotomía. SIEMPRE collarín hasta descartar lesión cervical. · Descartar distres respiratoria: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, volet costal. · · SI NO HAY PULSO empezar RCP. Valorar shock: hipovolémico + frc 🡪 buscar hemorragias externas: comprimir manualmente.
Torniquetes solo en grandes desgarros con extremidad inviable. Reposición volumen: 2VVP🡪 1L rápido de Ringer lactato, cuidado con edema cerebral 🡪 pruebas cruzadas para transfusión sangre 🡪 transfusión masiva (>10CH si no responde). Circulation · · · RX tórax y columna (portátil). Oxigenación: mascarilla, saturación 🡪 VM. · 2 VP + A/S: pruebas cruzadas, tóxicos, test embarazo. Inestable: ECO-FAST, lavado peritoneal DX. RX pelvis y de columna cervical. Sondaje: previo tacto rectal, CI si trauma urológico 🡪 punción suprapúbica.
SNG: no si hay signos de Fx base del cráneo (nasorragia, otorrafia, · · · · · hipoTA REFRACTARIA: buscar taponamiento, neumotórax, shock neurogénico, sepsis 🡪 Qx inmediata. Disability (SNC) · · Exposure Prevención hipotermia: desvestir y calentar. ESTABLE ▪ ▪ 🡪 TTO definitivo de las lesiones Sueros calientes, manta térmica · Anamnesis AMPLIA: Alergias, Medicación habitual, Patología previa, Libaciones y últimos alimentos ingeridos, Ambiente en relación con el accidente + EF craneocaudal sistemática. · Medicación: antitetánica, ATB, analgesia… · Pruebas complementarias: sbt Rx de la parte afectada y TC abdomen.
· Manejar el paciente “en tabla” hasta que se descarten fracturas vertebrales. CON PACIENTE IV anteojo…) Pupilas. Glasgow: ≤ 8 🡪 intubar. Valoración 2ª III · hematoma en orogástrica. ECG · · Si fractura o luxación: alineación e inmovilización transitoria. Tratamiento de las fracturas: abiertas, vertebrales con lesión neurológica progresiva, síndrome compartimental… · Valorar amputación: edad avanzada, fractura abierta con lesión vascular o sección neurológica. Mejor variable para evaluar la resucitación y evolución del shock: LACTATO. Un déficit de bases persistentes también es compatible con hemorragia no controlada o hipoxia.
Indicaciones de intubación en politrauma: inadecuada ventilación u oxigenación, Glasgow < 8 o que precisa traslado, heridas en cuello o cara que amenacen la permeabilidad, lesiones múltiples y graves, sospecha de quemadura inhalatoria, shock grave, pacientes agitados… LESIONES CON COMPROMISO VITAL INMEDIATO NTX a tensión · · · · · Hemotóra x masivo · · · Tórax inestable Volet costal · · Entra, pero no sale el aire: mecanismo valvulado. Desviación mediastínica (traqueal) + IY. Timpanismo, ausencia MV, insuficiencia respiratoria, hipoTA EL DIAGNÓSTICO ES CLINICOOOOOOOOOO Htc >50%, matidez, ↓ MV, shock.nLaceración pulmonar, pared, lesión GGVV …
Persistente: arteria intercostal o mamaria/torácica interna. Cede en minutos: parénquima, baja presión. DOBLE FRACTURA COSTAL en 2 o más niveles adyacentes 🡪 porción central flotante que oscila en modo inverso. Respiración paradójica. Lesiones asociadas: contusión, hemotórax y neumotórax. · · · · Urgente: aguja gruesa en LMC a nivel del 2º espacio. También en el 5º. Definitivo: tubo de drenaje. Urgente: tubo en LMA en 5º espacio. QX: si drena >1500 ml (masivo) o >200 ml/h durante 3-4h (continuo) 1º ANALGESIA y fisioterapia respiratoria. 2º VM con presión positiva (necesario 70%). 3º Control de líquidos. 4º Fijación Qx si hundimiento restrictivo.
Neumotór ax abierto · · Por una herida penetrante. Hay un colapso progresivo del pulmón. Taponami ento cardiaco · · · · Trauma penetrante. Pulso paradójico (🡫 PAS >10mmHg en inspiración). Triada de Beck: IY + hipoTA + ↓ ruidos cardíacos. DX clínico 🡪 confirmación con ECOGRAFÍA. · · Urgencia: apósito fijo en 3 puntos (efecto valvular) + tubo drenaje. Definitivo: cierre y tubo pleural. Pericardiocentesis / ventana pericárdica ● Lesiones diafragmáticas: + frc izquierdas. ● Contusión pulmonar: 1ª causa de muerte en trauma torácico. ● Localización + frc de lesiones en árbol traqueobronquial: bronquio principal derecho.
TRAUMATISMO ABDOMINAL · · Descartar lesiones por traumatismo cerrado y sangrado activo. Shock clínico: Fc >100 lpm aunque haya una TA NORMAL. MANEJO · C er ra d o A bi er to · · · · Inestable (SHOCK): o Si hay irritación peritoneal/Sangrado G o distensión abdominal: laparotomía urgente. o No irritación peritoneal 🡪 ECO-FAST (lavado peritoneal diagnóstico en su defecto). Si sale positivo: laparotomía. o Sangrado extraabdominal: radiografía de pelvis 🡪 estabilización y arteriografía. Estable: TC abdominal. o Positiva: tratamiento conservador vs Qx. o Negativa: observación. Se lesiona + frc: hígado, ID y riñón.
Si hay evisceración, inestabilidad o irritación peritoneal: LAPAROTOMIA URGENTE. Comprobar la apertura peritoneal: exploración de la herida, TC con triple contraste, laparoscopia diagnóstica… 🡪 descartar lesión intraabdominal. · Herida arma blanca · Herida por asta toro /arma fuego Herida LATERAL a la línea axilar posterior 🡪 heridas retroperitoneales 🡪 hay que hacer exploración Qx por riesgo de lesiones genitourinarias, colónicas y diafragmáticas. Herida MEDIAL a la línea axilar posterior: ecografía-FAST. Requieren LAPAROTOMIA EXPLORADORA: en el 90% de los casos hay lesión.
1. Intervención inicial: SE REPARA LO PRIMORDIAL🡪 control del sangrado con empaquetamiento, de la contaminación (resección sin anastomosis) y evitar cierre de pared. 2. Reanimación intensiva: recalentamiento, mejorar hemodinámica, soporte ventilatorio, corregir coagulopatía, restaurar metabolismo hidroelectrolítico e identificar las lesiones. 3. Reparación definitiva de lesiones y cierre de pared. Qx de control de daños Indicaciones: hipotermia, pH , poli transfusión, coagulopatía, incapacidad de control de sangrado, inestabilidad, incapacidad para cerrar sin tensión, lesión de múltiples regiones…
Síndrome compartimental · · · Presión intraabdominal >20mmHg medida por sonda VESICAL + fracaso órgano sano. Disminución de flujo esplácnico y de la perfusión intestinal 🡪 isquemia y FMO. Tratamiento: o Medico: SNG, diuréticos, RESTRICCION del fluidos y diálisis. o Qx: DESCOMPRESION 🡪 cierre temporal de la pared con bolsa de Bogotá y diferido si el paciente remonta. · · · Órgano + frc lesionado en traumas NO PENETRANTES. <5% rotura esplénica diferida: se manifiesta a las 2 sem 🡪 seguimiento previos al alta. En la mayoría el tratamiento es conservador: reposo, embolización de sangrado activo. NIÑOS. Qx: esplenectomía parcial o total si hay lesiones extensas o en anticoagulados.
abdominal Lesión bazo · · · Lesión hígado FX pelvis Hematomas retroperitoneales · · Órgano + lesionado en traumatismos PENETRANTES, 2º en cerrados. Estable: conservador. Lo + frc es el hematoma subcapsular o laceración superficial sin hemorragia. Inestable: Qx 🡪 puede ser de control de años o definitiva de entrada. Complicaciones: hemobilia (HDA + ictericia), bilomas y abscesos hepáticos, pseudoaneurismas, fistulas, estenosis de vía biliar… · · DIAGNÓSTICO CLÍNICO SI ESTA INESTABLE 🡪 poner un fijador externo YAAAAAAAA 🡪 RX si no responde 🡪 embolización por arteriografía. · · La causa + frc son las fracturas pélvicas.
Sospechar en trauma con shock sin localización de la hemorragia, NO IRRITACION peritoneal Clínica: hematuria (80%), dolor abdominal, shock hipovolémico, dorsalgia. Masa en los flancos y signo de Grey Turner. TC es la prueba de elección. · · · Zona 1 Central medial: grandes vasos, duodeno y páncreas SIEMPRE QX. Zona 2 Retroperitoneal en flancos: riñones y colon Explorar si: penetrante, expansivo o rotura. Zona 3 Pélvico: iliacas internas o hipogástricas NO EXPLORAR: rieso de sangrado. Solo si crece o penetrante.
● De forma general esta indicada la actitud conservadora en las lesiones de órgano solido si se cumplen 3 condiciones: HD estable, sin signos de irritación peritoneal, bien evaluado con TC en un centro adecuado. Tto no operatorio en el 75%. ● En pacientes inconscientes o bajo los efectos del alcohol puede hacerse ECO-FAST aunque estén estables HD. ● Indicaciones de laparoscopia diagnóstica: trauma ABIERTO, heridas de arma blanca en pared abdominal y arma de fuego en tórax inferior, sospecha de lesión diafragmática, valorar dudosa perforación peritoneal, duda de indicación Qx. NO PERMITE LA DETECCION DE LESIÓN EN VISCERA HUECA NI RETROPERITONEO.
● Causa + frc hematoma retroperitoneal: fractura de pelvis (anticoagulación si no traumática) TRAUMA TORÁCICO General · · · · Fractura costal · · En un 75% de los politraumatizados, solo 15% requiere Qx. Importante reconocer las lesiones con COMPROMISO VITAL (vistas antes). De la 4ª-9ª. Raras en niños DX clínico y RX: crepitación ósea, signo de la tecla y dolor a la palpación. Tratamiento: AMBULATORIO excepto si >3, ancianos o EPOC. Fisioterapia + analgesia. Si 1-2ª: excluir lesión del pkexo braquial y subclavia, si 9-12ª excluir lesión hígado, bazo y riñones. Fractura esternón · · Radiografía lateral. Puede asociar contusión miocárdica 🡪 siempre ECG y enzimas.
Tratamiento como fractura costal. Neumotórax simple · · Causa + frc: fractura costal, iatrogenia, herida penetrante. Tratamiento conservador si <15-20% y en asintomáticos. · · Poner tubo de tórax GRUESO: la reexpansión ayuda la hemostasia y permite cuantificar para decidir Qx A veces produce fibrotorax (3-4sem) 🡪 decorticación precoz o urocinasa. Contusión pulmonar · · · PRINCIPAL causa de muerte de trauma torácico. Fravedad muy variable, no se ve en Rx 🡪 TC. Tratamiento expectante con fisioterapia, VM y vigilar la sobreinfección. Lesión diafragmática · · · El + frc es el IZDO. Parálisis diafragmática🡪 RADIOSCOPIA.
Puede permitir el paso de vísceras abdominales 🡪 nivel hidroaéreo en tórax. Tto: colocación de SNG + reparación Qx por laparotomía si es precoz, prótesis si es grande. Lesión traqueobronq uial · · · + frc en bronquio principal DCHO. Signo de Hamman: sonido crujiente y sincrónico al latido cardiaco por el enfisema. DIAGNÓSTICO: fibroscopia. Hemotorax simple TEMA 1. BAZO Y GANGLIOS LINFÁTICOS ESPLENECTOMÍA · Médicas (43%): hematológicas benignas (PTI, PTT, esferocitosis, AH, falciforme, talasemias), malignas (LH Y LNH, tricoleucemia, LLC, LMC, LLA…), hemangioma, hemangiosarcoma, absceso esplénico… La PTI es la + frc (plaquetas <50.000 con tratamiento médico). Traumáticas (37%).
Iatrogénica (20%): qx esofagogástrica y de colon. Indicaciones · · Esplenomegalia Aumento del tamaño del bazo (> 11cm). Funcionamiento descoordinado independiente del tamaño. Provoca anemia, plaquetopenia o pancitopenia: Hiperesplenism o · · Primario: alteración de la membrana de las células (PTI). Secundario a infecciones, autoinmunes, neoplasias. Objetivos Curativo, paliar síntomas o diagnóstico. Alternativas Electrocauterio, esplenorrafia, esplenectomía parcial… Consideracione s · · · · · · En jóvenes y niños tratamiento CONSERVADOR siempre que sea posible. Laparoscopia de elección. Revisión de la cavidad: bazos accesorios en el 30%.
Abierta: esplenomegalia >20cm, periesplenitis, adenopatías hiliares o hipertensión portal. VACUNACION 10-15 días previos contra encapsulados. Si Qx urgente en el siguiente mes. Profilaxis con penicilina/amoxicilina oral diaria en <5 años durante el primer año. ADENOPATIAS Biopsia ganglionar Hacer biopsia cuando hay sospecha de malignidad (>40 años, >2cm, textura dura, ausencia de dolor, supraclavicular, generalizadas, síntomas B) o presencia >4 semanas. TEMA 2. METÁSTASIS HEPÁTICAS Y CARCINOMATOSIS PERITONEAL METÁSTASIS HEPÁTICAS General · · Tipos CCR Lesiones malignas + frcs del hígado. Colon > páncreas > mama > ovario > recto > estómago.
Los avances en QT han ampliado las indicaciones y la SV. Hasta el 50% sobreviven, aunque son frcs las recidivas. · · · · El 50% sincrónicas o metacrónicas. Solo el 20% son resecables. La única posibilidad de curación es la resección completa 🡪 aumento de la SV. El tratamiento con 5-FU, irinotecan/oxiplation + antiVEGF (bevacizumab) 🡪 tasas de respuesta > 50%. Si hay mtx extrahepáticas simultaneas, la resección de ambas SV (sbt en pulmonares). Neuroendocrin o · · Resto Normalmente el mal pronóstico de los pacientes contraindica la resección. Gastrinomas, glucagonomas… Resección hepática si se puede eliminar el primario por completo.
Estadificació n Preoperatoria TC y RM: hipodensas y NO CAPTAN contraste. Si hay riesgo de enfermedad peritoneal: PET ECO Mayor rendimiento diagnóstico (excepto en superficiales o hígado graso): detecta lesiones no palpables. intraoperatoria Tratamiento Volumetría y función hepática · Requisitos · · · · Posible resección R0 · · · · No posibilidad · de resección R0 · · resecabilidad · Calcular el REMANENTE HEPÁTICO: necesario >25% en hígado sano y >35-40% en hepatopatía crónica. Si no se cumple se puede usar la embolización portal selectiva de la porta contralateral: hipertrofia compensadora.
Ausencia de enfermedad extrahepática y MTX ganglionares en arteria hepática o tronco celiaco. Ausencia de hepatopatía crónica: salvo Child A sin HTP y sin hiperbilirrubinemia. Posibilidad de extirpación completa respetando 2 segmentos adyacentes, con buena vascularización y drenaje biliar. Metastasectomía: margen mínimo 1mm guiada por ecografía. Hepatectomía: si hay lesiones múltiples, la de ELECCIÓN si el volumen residual es suficiente. Segmentectomía: conservan parénquima y tienen menos morbimortalidad que hepatectomías 🡪 elección si se van a realizar varias resecciones o se combina con hepatectomía contralateral. LO MÁS IMPORTANTE es el margen de resección.
QT de inducción: irinotecan, oxiplatino y bevacizumab. Destrucción local con radiofrecuencia percutánea o abierta. Embolización portal para hipertrofia compensadora y atrofia del hígado a resecar. Hepatectomía en dos tiempos: 1º resección de todas las MTx posibles y estadificación con ecografía intraoperatoria para planificar la 2º tras un periodo de regeneración. CARCINOMATOSIS PERITONEAL General · · · Con los nuevos tratamientos locorregionales hay tasas se SV buenas a largo plazo en pacientes seleccionados (46 meses). NO ES UNA ENFERMEDAD DISEMINADA, sino una afectación regional del peritoneo por dispersión de células malignas.
La que tiene mejor respuesta: apéndice, CCR, gástrico, ovario y del propio peritoneo (mesotelioma). El GIST mala respuesta. Diagnóstico · · TC toracoabdominopelvico/PET: para detectar enfermedad a otros niveles. Laparoscopia diagnóstica: previa a Qx, determinar la carga tumoral Cirugía de citorreducción y QT hipertérmica intraperitoneal (CR-HIPEC) · Requisitos ( morbilidad): ECOG <2, enfermedad peritoneal resecable, no enfermedad extraabdominal, ausencia de MTX hepáticas (se aceptan CCR hasta 3), ausencia de enfermedad retroperitoneal. Estadificación 🡪 índice de carcinomatosis peritoneal (PCI): 9 cuadrantes y 4 regiones de intestino.
Estadifica carga tumoral en función de tamaño y extensión. · · · · Qx de citorreducción: elimina la enfermedad MACROSCÓPICA 🡪 el objetivo es CCR0. QT hipertérmica intraperitoneal: QT con 5-FU/oxaliplatino/gemcitabina/mitomicina C… a 41-43ºC para eliminar la enfermedad MICROSCÓPICA. Se puede hacer con el abdomen cerrado (masaje) o abierto (permite + volumen y distribución más homogénea). CCR: si PCI >20 está contraindicado. PCI <10 consigue mejores tasas se SV a los 5 años. EPIC QT peritoneal con catéteres los primeros días postoperatorios. En agresivos. QT bidireccional Infusión simultanea peritoneal e iv.