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01 Tratamientos de Urología 1.1. Cáncer renal A. Metastásicos N1 M1 (y en general todo lo ≥ a T3b) De elección: nefrectomía radical • Bloqueo Hormonal. AgoLHRH +antiandrógenos. • En casos seleccionados, alta carga tumoral al diagnóstico, varias Indicar nefrectomía parcial en casos marcados (monorreno, < 7 cm peri- metástasis de inicio se pueden tratar mediante bloqueo hormonal + férico, tumor. docetaxel con corticoides, enzalutamida, abiraterona + corticoide, apalutamida. También está indicado intentar parcial en T1a y determinados T1b (aunque nunca estaría mal indicar radical). En metástasis óseas se puede añadir denosumab o ácido zoledrónico.
La linfadenectomía no aumenta supervivencia y solo se recomienda reali- 1.3. Cáncer de próstata resistente a zarla si las adenopatías son visibles durante la cirugía. castración CCR Metastásico Mejores resultados en primera línea en cualquier riesgo: Tres elevaciones consecutivas de PSA ( en teoría por encima de 2 ng/dl) o • Nivolumab/cabozantinib. progresión de lesiones metastásicas en pruebas de imagen con testoste- • Pembrolizumab/axitinib o lenvatinib: rona en niveles de castración (es decir bloqueo hormonal correcto). - Primera línea: nivolumab + ipilimumab (riesgo alto). • Docetaxel + corticoides (sintomáticos, metástasis viscerales).
- Segunda línea y sucesivas: sunitinib, pazopanib, cabozantinib • Abiraterona + corticoides o enzalutamida (asintomáticos, buen ECOG, N+). (riesgo alto). Si fracaso de primera línea: cabazitaxel. En muchos centros solo tendremos disponible en sunitinib (ITKs), dado 1.4. Cáncer de vejiga que los fármacos mostrados (IO) tienen aún poca implantación. Hasta ahora el sunitinib era de elección como primera línea. Tratamiento 1.2. Cáncer de próstata A. Siempre inicio en RTU vesical Tratamiento • Localizado: nos fijaremos en la norma general. En principio hasta T3b tra- Superficiales (Ta T1). - tamiento curativo: • • algunos casos mitomicina C en varias dosis, etc.
Bajo riesgo (T1-T2a, Gleason 6 y/o PSA 10) - Riesgo Intermedio: mitomicina C. - Vigilancia expectante si < 10 años de esperanza de vida. - Alto Riesgo: BCG endovesical. - Prostatectomía radical, vigilancia activa, radioterapia y braquite- • CIS: BCG endovesical. rapia en el resto. • Infiltrantes (T2 o superior). • Quimioterapia neoadyuvante: si existe buena función renal y buen estado Riesgo medio (T2b Gleason 7, PSA 10-20) - V. expectante si menos de 10 años de esperanza de vida. - Prostatectomía radical, radioterapia (ocasionalmente con blo- general del paciente: cisplatino - gemcitabina (en algunos casos M-VAC).
• Cistectomía radical (con próstata en hombres y cara anterior de vagina en mujeres) + linfadenectomía + derivación urinaria. queo hormonal añadido unos 2 años). • Bajo riesgo: mitomicina C 1 dosis postoperatoria, vigilancia, en Alto riesgo Prostatectomía radical o radioterapia con bloqueo hormonal añadido. B. Paliativa (no operables): radioterapia + quimioterapia En aquellos localmente avanzados, por ejemplo T3a podemos emplear tra- En pacientes metastásicos se realiza tratamiento con quimioterapia y en tamiento con prostatectomía radical con linfadenectomía o radioterapia con algunos casos se podría usar (de momento ensayo clínico): pembrolizumab, bloqueo hormonal.
En general, para los demás mantendremos la norma. (también nivolumab, atezolizumab, etc. - 1 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición En la mayoría de T4M1 indicaremos QT basada en Gemcitabina-Cisplatino o dada la diseminación y más que posible no curación de la enfermedad, por incluso M-VAC con posibilidad de nuevos fármacos como pembrolizumab. lo que se considera dentro de los tratamientos paliativos (pudiendo añadir En la mayoría de estos casos no se llega a realizar la cistectomía radical radioterapia vesical). 2