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TEMA 1. GENERALIDADES COSAS IMPORTANTES: medida y estimación FG, autorregulación glomerular y activación eje RAA, funciones de cada segmento tubular, funciones hormonales riñón. VASCULARIZACIÓN ARTERIAS VENAS 1. Renal: rama ventral y dorsal Depuración de productos de desecho. 2. Lobares/segmentarias. Balance hidroelectrolítico. 3. Interlobares. Fabricación (TCP) y reabsorción (TP) de HCO3-. 1. Vénulas postcapilares 4. Arciformes. 2. Interlobulares HORMONAS 5. Interlobulares. 3. Arciformes 6. Arteriolas aferentes 4. Interlobares Fabrican o activan: 7. Ovillo capilar glomerular. 5. Lobares/segmentarias Calcitriol (metabolito activo de vit D): 1,25(OH)2-D3 a partir de 8.
Arteriolas eferentes. 6. Renal calcifediol hepático. 9. Capilares peritubulares Renina: en arteriolas aferentes de nefronas yuxtaglomerulares. (corteza). EPO: asa de Henle. MEDULAR. 10. Vasa recta (médula) La vena renal izquierda recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda (si hay trombosis de la vena renal se produce varicocele en varón o congestión pélvica en mujer). La vena gonadal derecha desemboca directamente en la cava. FUNCIONES En cada riñón hay un millón de nefronas que poseen: Un glomérulo → elemento filtrante: filtra el 20% del agua y los solutos del plasma. Un túbulo → elemento de procesado: función de secreción, reabsorción y ajuste de iones.
El túbulo es la región + sensible a la isquemia (inducida por hipoperfusión o por fármacos). El origen embriológico de las nefronas es el METANEFROS (MIR). GLOMÉRULO Función Fabrica la orina primitiva a partir de un ultrafiltrado compuesto de agua y solutos (<7000Da) que se obtiene gracias a la presión de filtración con composición similar a la del plasma, pero sin proteínas. Ovillo capilar: células endoteliales endodérmicas. Cápsula Bowman: células epiteliales ectodérmicas. Las viscerales son los PODOCITOS. Células mesangiales: en la parte central del ovillo, rodeando y protegiendo a los capilares en su parte interna. Origen mesodérmico.
Membrana basal: entre zona externa de los capilares y los podocitos. La barrera de permeabilidad está formada por: la pared del capilar, la membrana basal, el epitelio visceral (podocitos con sus pedicelos) y los espacios que hay entre estos dos últimos: el subepitelio (entre la membrana basal y epitelio) y el subendotelio (entre MB y endotelio capilar). Estructura Evita que se filtren elementos >7000 Da y las proteínas (si se lesiona aparece proteinuria). Además, el podocito y la MB tienen cargas negativas (gracias a los proteoglucanos) para evitar que se filtren las proteínas. Grosor normal MBG 240 y 340 nm.
Las células mesangiales tienen actividad fagocitaria, contráctil, mensajera y estructural: si se estimulan proliferan y aumentan la síntesis de matriz mesangial pudiendo formar nódulos (lesión histológica asociada a la esclerosis nodular diabética = KimmelstielWilson). Parámetros La zona interna del capilar está en contacto con las células del mesangio, que tapizan el endotelio fenestrado → la lesión del mesangio produce hematuria (hematíes quedan expuestos a la fenestración del endotelio) GC: 4-5 l/min. Flujo sanguíneo renal (FSR): 1200 ml/min → 20% del GC entra por la art. aferente. Flujo plasmático renal (FPR): 600 ml/min (la mitad del FSR).
Medido con aclaramiento PAH (ácido paraaminohipúrico). FG: 120 ml/min (el 20% del FPR se filtra). En total se filtran 180L/día de orina primitiva → el total del líquido plasmático (3L) pasa 60 veces/día por las nefronas. 1 Aclaramiento (orina 24h) Inulina (lo + exacto) Creatinina (lo + adecuado) [Creatinina] plasmática Si no se tiene orina 24h Medición FG [Cistatina] en sangre FG estimado por fórmulas (evitan recoger orina 24h) Gold standard, no se usa (también lohexol o lotalamato). Sobreestima el FG (10-15%), porque hay secreción de Cr en TP en condiciones fisiológicas. 0,6-1,2 mg/dl. Depende de la masa magra, dieta, edad, peso, sexo.
Puede haber deterioro FG con creatinina en rango (abuelos con poca masa muscular). Sustancia producida en todas las células nucleadas que se degrada en el TP y NO se secreta (no hay sobreestimación). Cuando ↓ FG, cistatina ↑. (VN: 0,5 a 0,9 mg/dL) Es más cara pero más exacta que la creatinina, cada vez + uso. Cockcroft-Gault (sobreestima en filtrados bajos y obesos): Creatinina plasmática, edad, sexo, PESO y TALLA. (MIR) MDRD (sobreestima en filtrados altos): Creatinina plasmática, edad, sexo y RAZA. (MIR) CKD-EPI (mejor): Creatinina plasmática, edad, sexo, RAZA. Resultado desglosado. Schwartz: pacientes pediátricos.
FACTORES QUE MANTIENEN LA FILTRACIÓN Presión de filtración depende de presión hidrostática (TA) y en menor medida de presión oncótica. La presión de filtración debe mantenerse constante, aunque haya variaciones en la TA (autorregulación). Esto se consigue regu lando el diámetro de las arterias aferente y eferente. Perfusión renal normal Presión de filtración 1. 2. Arteriola aferente detecta discretas variaciones de presión. Secreta vasoconstrictores (endotelina y adenosina) si aumenta la TA y vasodilatadores (PNA, NO) si disminuye TA, que actúan sobre ella misma (aferente) (MIR). 1.
La arteriola aferente se colapsa y la pérdida de tensión es detectada por las células productoras de renina (pared aferente): renina → angiotensina I → angiotensina II → contracción de A. EFERENTE (MIR) (↑ presión dentro del ovillo y se mantiene el filtrado de forma parcial). La angiotensina II estimula la síntesis de PG (VD) evitando un aumento extremo de la resistencia de la eferente. 2. Perfusión renal baja El FG depende del EQUILIBRIO entre AT-II y PG sobre arteriola eferente: en hipoperfusión, el tratamiento con IECA o ARA-II inhibe la AT-II y se reduce bruscamente el FG. SE DEBEN SUSPENDER si hay hipoperfusión renal transitoria (no son nefrotóxicos per se).
Los AINES también pueden alterar la autorregulación al inhibir las PG (efecto vasoconstrictor en todo el ovillo). La angiotensina II es el vasoconstrictor más importante a nivel glomerular y es clave en situaciones de hipoperfusión transitoria: provoca la vasoconstricción de la A. EFERENTE aumentando la presión en el glomérulo y además estimula directamente la reabsorción de sodio y agua en el túbulo PROXIMAL e indirectamente en el túbulo distal por la producción de aldosterona.
En situaciones en las que se activa de forma anómala y permanente el SRAA (hiperfiltración y proteinuria en la nefropatía diabética), se utilizan los bloqueantes del SRAA (IECAS y ARA-II): son los antiproteinúricos de elección, incluso en pacientes con ERC avanzada (se pueden utilizar hasta que empiezan diálisis, tengan el filtrado que tengan). Beta-bloqueantes y Aliskiren (inhibidor directo de la renina) inhiben la liberación de renina. TÚBULO Nace a continuación del glomérulo.
Tiene un recorrido cortical, hace una horquilla que puede profundizar más o menos en la médula (nefronas yuxtamedulares más largas), otro recorrido cortical y finalmente baja hasta la papila con el túbulo colector, rodeado por las horquillas de las nefronas adyacentes. 2 PARTE FUNCIONES CANALES PERMEABILIDAD A AGUA ASPECTOS CLÍNICOS Absorción de bicarbonato: HCO3- en la luz se combina con H+ en presencia de anhidrasa carbónica, formando CO2 y H2O, que se reabsorben. Dentro de la célula se regenera el H+ y el HCO3- que se une a Na+, formando NaCO3. Se expulsa un H+ a la luz a cambio del Na+ que entra, estando disponible H+ en la luz tubular para unirse a otro HCO3-.
o La reabsorción de Na+ arrastra agua. o TÚBULO PROXIMAL Reabsorbe el 6080% de solutos y agua CORTEZA Reabsorción 60-80% de solutos (MIR) y agua, 100% de Glc y AA, 80% HCO3 y P. Es donde más solutos se reabsorben, excepto Mg2+ (asa de Henle). (AT-II) Reabsorción del 15-20% Na+, K+, Cl-, resto HCO3- (10-20%). Es donde hay mayor reabsorción de Mg2+ (hasta el 60%). ASA DE HENLE Médula y corteza Se encarga de hacer hipertónico el intersticio y diluir orina gracias al mecanismo contracorriente: El asa descendente es permeable al agua y como el intersticio es hipertónico, el agua tiende a salir del túbulo (orina + concentrada).
En el asa ascendente se saca activamente NaCl al intersticio y como no se reabsorbe agua, la orina está más diluida. Reabsorción solutos: transportadores que absorben glucosa (SGLT1 [10%] y SGLT2 [90%]), P y AA acompañados de Na+ y agua. También se reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras y albúmina. ESTIMULADO por AT-II directamente. Reabsorción proteínas: pinocitosis. Secreción solutos: sistemas basolaterales para segregar sustancias. PERMEABLE A AGUA (AQP tipo 1): la reabsorción de solutos siempre se acompaña de reabsorción de agua El asa DESCENDENTE es permeable al agua (equilibrio con intersticio, y tiene transportadores de solutos específicos): SE REABSORBE AGUA SIN SOLUTOS.
En el asa ASCENDENTE es impermeable al agua: SE REABSORBEN SOLUTOS SIN AGUA CON CONSUMO DE ENERGÍA. Hay 2 transportadores: Cotransportador Na+/K+/2Cl-: absorbe hacia el intersticio. o Absorción Na+. o Absorción K+: volverá a ser secretado por un canal de K+ (ROMK) dejando carga + en el túbulo para la absorción de Mg2+. o Absorción 2 Cl-. Reabsorción de Mg2+: el potencial + dejado por el K+ facilita la reabsorción de Mg2+ mediante la proteína PARACELINA 1 (situada entre las células). Tubulopatías Diuréticos Amoniogénesis Activación Vit D En el TP se realiza segunda hidroxilación: Calcifediol hepático + 1αhidroxilasa → calcitriol (1,25(OH)2D3) (metabolito activo VitD).
Excreción de P PTH ALTA → inhibición reabsorción P → hipoP. PTH BAJA → aumento reabsorción → hiperP. Hiperparatiroidismo secundario: ERC supone aumento de P y esto estimula PTH. Tubulopatías Bartter: disfunción congénita del cotransportador Na+/K+/2Cl-. HipoTA marcada en infancia. Diuréticos Diuréticos de Asa (diurético + potente pero con + efectos 2º). Mecanismo de contracorriente Ascendente NO PERMEABLE A AGUA (MIR) Acetazolamida: bloquea anhidrasa. Síntesis NH3 a partir de Glutamina. En el túbulo colector NH3 se une a H+ formando NH4+ (amonio) que se elimina.
Si alcalosis metabólica (pocos H+): NH3 en lugar de enviarse a la orina se envía al capilar para ser destruido en hígado (ciclo urea). Descendente SÍ PERMEABLE A AGUA Fanconi: disfunción completa del TP. Pérdida de los solutos en orina, tendencia a hipoTA y necesidad de suplementos. La glucemia NO SE ALTERA (por regulación hormonal). AT tipo 2: disfunción de la anhidrasa provocando pérdida de HCO3 (acidosis) y de Na+ (poliuria, polidipsia, nicturia) en orina. Además, aumenta la eliminación de citrato en orina porque es sustrato de la AC (IMPIDE la formación de LITIASIS). + frc en adultos (tóxicos/fármacos/metales).
Vasa recta (médula) CONTRACORRIENTE: Crea un intersticio hipertónico en la médula que permite al túbulo COLECTOR medular reabsorber agua por GRADIENTE mediante las AQP-2 (en el TC la orina está diluida y si comunica con el intersticio hipertónico se reabsorbe agua para igualar concentración) → se concentra la orina. Se daña en las enf tubulointersticiales, en las que no se puede concentrar la orina (poliuria y nicturia). Recorrido contrario al asa: en el ascendente la sangre va hacia abajo cogiendo solutos y en el descendente la sangre va hacia arriba cogiendo el agua que sale. Esto permite que los transportadores sigan sacando solutos.
Síntesis de PG (VD) y prostaciclinas (antiagregantes). AINES crónicos: isquemia de médula y papila → nefritis intersticial crónica y necrosis de papila. Mecanismo de contracorriente (SE REABSORBE + NaCl que agua (MIR)): el asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está en equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa ascendente es impermeable al agua y posee transportadores que reabsorben solutos (Na+, K+, Cl- y mg++) hacia el intersticio (con lo que aumentan la concentración del intersticio), mientras que el agua se queda en la luz del túbulo, por lo que la orina del asa ascendente se diluye según asciende (segmento dilutor).
Por otro lado, la orina del asa descendente pierde agua para equilibrarse osmóticamente con la médula, por lo que la orina del asa descendente se concentra según desciende, alcanzando un máximo de concentración en la porción profunda de la horquilla. Una vez pasada la horquilla, debido a la intensa reabsorción de solutos del asa ascendente, la orina se diluye según asciende hasta quedar tres veces más diluida que el plasma. Éste es el mecanismo conocido como “contraPARTE FUNCIONES CANALES PERMEABILIDAD A AGUA ASPECTOS CLÍNICOS TÚBULO DISTAL Tubulopatí Gitelman: disfunción cotransportador NaCl apical. Desapercibido hasta la edad a adulta.
corriente”, que tiene dos finalidades: 1) Genera la hipertonicidad del intersticio, más hipertónico o concentrado cuanto más cerca de la papila esté. 2) Hace que la orina que sale del asa ascendente hacia el túbulo distal sea orina muy diluida (100 mOsm/l). 3 Diuréticos CORTEZA TÚBULO COLECTOR CORTICAL (ALDOSTERONA) TÚBULO COLECTOR MEDULAR (ADH) Reabsorción del 4% de solutos y regulación de CALCIURIA. Reabsorción 5-10% NaCl. Mácula densa: feedback tubuloglomerular. Reabsorbe 0.9% de Na (pero es importante porque es el ajuste fino). Excreción de H+ y K+ y ajuste del pH final. Se regula la concentración y el volumen de la orina.
Cotransportador Cl-/Na+ APICAL: absorción NaCl hacia la célula. Canal APICAL Ca2+: reabsorción Ca2+ activada por PTH y VitD. Necesario que funcione la salida de Ca2+ por la membrana basolateral hacia capilar. Antiportador BASOLATERAL 2 Na+ x Ca2+: saca Ca2+ al capilar e introduce 2Na + del capilar a la célula. Activado por PTH y VitD. Cuanto más NaCl llegue al TD, menos Ca2+ se absorbe → ↑ calciuria (si entra más Na+ apical, entra menos Na+ basolat) → una ingesta rica en sal produce hipercalciuria. Feedback túbuloglomerular IMPERMEABLE AL AGUA CÉLULA PRINCIPAL (Na y K): Canales de Na+: activados por la ALDOSTERONA. Reabsorbe SOLO Na+.
El Cl- se queda fuera y se genera un gradiente negativo que facilita la salida de K+ y H+ a la orina. Canales de K+: secretan K+. CÉLULA INTERCALADA (H+): Bomba H+: se expulsa H+ (por gradiente creado por Cl- o sin él). o Cada vez que se bombea un H+ a la luz se genera un HCO3 en la célula intercalada, que es enviado al capilar. o Los H+ secretados se juntan con NH3 procedente de amoniogénesis del TP. o Los pocos H+ que quedan libres (acidez titulable) bajan el pH de la orina a 5 (lo normal). Canales de Na+: reabsorción Na+. Bomba H+: secreción H+. Transporte activo Urea: reabsorción de urea que contribuye a hipertonicidad intersticio.
ACUAPORINAS DE TIPO 2: controladas por ADH: o ↑ Osm plasma → necesitamos agua → ↑ ADH → inserción y apertura AQP → como el intersticio es hipertónico se reabsorbe agua (diuresis baja pero muy concentrada). o ↓ Osm plasma → nos sobra agua → ↓ ADH → ausencia de AQP → no se reabsorbe agua y se expulsa por la orina (diuresis alta y poco concentrada). Absorción Ca2+ Alteracione s IMPERMEABLE AL AGUA Diuréticos Tiazidas: Bloquean la absorción de NaCl: producen hipoTA, disminuyen pérdida de Ca2+ urinario (menos osteoporosis), aumenta la reabsorción de Na+ en TCC y hay alcalosis metabólica con hipoK.
Aparato yuxtaglomerular: mácula densa (TD) + células del lacis (mesangiales) + arteriola aferente → SÍNTESIS RENINA Y ADENOSINA. Las células de la mácula densa del TD miden el NaCl que llega y regulan la FG en función de la concentración: Si llega ↑ NaCl (hiperfiltración, lesión de TP o asa): secretan adenosina (VC) + disminuye renina → contracción art. aferente → baja el FG. Si llega ↓ NaCl (hipoperfusión): aumenta la síntesis de renina y aumenta el FG gracias a la activación del SRAA y de AGT II.
OJO: las alteraciones en la calciuria no suelen condicionar modificaciones marcadas de la calcemia porque los niveles de Ca2+ y P están regulados por múltiples vías (PTH, calcitonina, vitamina D). AUMENTO PTH → AUMENTO reabsorción Ca2+ → hiperCa. DISMINUCIÓN PTH → DISMINUCIÓN reabsorción Ca2+ → hipoCa. HipoAldosteronismo: disminuye absorción Na+ y la eliminación de K+ y H+ (acidosis metabólica hiperpotasémica). HiperAldosteronismo: aumenta la absorción de Na+ (HTA) y aumenta la eliminación de K+ y H+ (alcalosis metabólica hipopotasémica). ATR distal tipo I: disfunción CONGÉNITA bomba H+. Se elimina mucho K+ para compensar.
Retraso crecimiento (se utilizan tampones para compensar la acidosis que quitan carbonato del hueso) y LITIASIS por exceso de Ca 2+. ATR distal tipo IV: ADQUIRIDA en edad avanzada y diabéticos. Isquemia del TCC y hialinización de la art. AFERENTE impidiendo la correcta estimulación de la renina → hipoaldosteronismo hiporreninémico con tendencia a acidosis metabólica con hiperK. Liddle: disfunción congénita del canal de Na+ → SIEMPRE ABIERTO. Es un pseudohiperaldosteronismo (se diferencia x la ALD muy baja). Ahorradores de K+: Espironolactona y eplerenona (bloquean receptor ALD). Amiloride y triamtireno: bloquean canal de Na+. Muy peligrosos si FG <30ml/min.
PERMEABILIDAD O IMPERMEABILIDAD AL AGUA REGULADA POR ADH Tubulopatí as Baja paralelo al asa de Henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la osmolaridad del intersticio. Diuréticos SIADH: en postoperados (opiáceos, AINES, BZD) y carcinoma microcítico de pulmón. ↑↑ ADH: Osm urinaria > Osm plasmática. Na+ urinario alto, >40mEq/L (muy concentrada). Hiponatremia dilucional. Diabetes insípida central (no sintetiza ADH) o nefrogénica (no funcionan las AQP): Osm urinaria < Osm plasmática. La natremia depende de la ingesta hídrica (riesgo ancianos y bebés). Vaptanes: bloquean las AQP2. Las tiazidas impiden la eliminación de calcio en orina y la furosemida la aumenta.
La hiperpotasemia estimula de forma directa la ALDOSTERONA: ↑ reabsorción de Na+ y expulsa K y H. 4 5 REGULACIÓN HORMONAL DEL TÚBULO Túbulo proximal: la angiotensina II aumenta la reabsorción de todos los solutos, además de la vasoconstricción de la eferente. Túbulo colector cortical: la aldosterona aumenta la reabsorción de Na+ y la eliminación de K+ y H+. Túbulo colector medular: la ADH induce la inserción de las acuaporinas y aumenta reabsorción de agua. Túbulo colector medular y papilar: La ADH induce la inserción de acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua.
En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, la hipotensión arterial activa el eje RAA y también la ADH (mecanismo de activación no osmolar de la ADH) aumenta la reabsorción de HCO-3, Na+ y H2O. En esta situación se tendrá un volumen urinario bajo, con osmolaridad en orina aumentada y [Na+]o < 20 mEq/L. Otras hormonas: PTH: inhibe la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal y estimula la reabsorción de calcio en el distal. Prostaglandinas: actúan sobre toda la red capilar de la nefrona.
Estimulan la síntesis de renina a nivel de la arteriola aferente, reducen la actividad vasoconstrictora de la angiotensina II, interfieren con el efecto vasoconstrictor de la adenosina sobre la arteriola aferente, interfieren con el efecto vasoconstrictor de la adenosina sobre la arteriola aferente y aumentan el flujo sanguíneo de los capilares peritubulares, especialmente a nivel de la médula renal, VD los vasa recta. Por ello el consumo de los AINE puede generar isquemia en distintos puntos de la nefrona. Eritropoyetina: sintetizada en las células capilares peritubulares. Es el principal estimulador del eritropoyesis del organismo. 6 TEMA 2.
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS (MUY RENTABLE) COSAS IMPORTANTES: HIPONATREMIA, HIPERPOTASEMIA Y GASOMETRÍAS (DIFERENCIA ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP NORMAL O AUMENTADO). REGULACIÓN DEL AGUA El agua cruza libremente la membrana celular según el gradiente de concentración para que la osmolalidad del volumen extracelular e intracelular sea la misma. Si se acumula agua en el VEC hay hiponatremia y si se acumula agua en VIC causa edema celular. La natremia depende del agua (exceso agua → hiponatremia; déficit agua → hipernatremia) y la TA de Na+ (si se reabsorbe más Na+, ↑TA).
Mecanismos reguladores del agua corporal: Osmorreceptores del hipotálamo: detectan la osmolaridad plasmática y modifican la liberación de ADH y la sensación de sed. Sed: estimulada por hipovolemia, hipotensión y AGT-II. ADH: estimulada por hiperosmolaridad, disminución del volumen circulante, náuseas, estrés, dolor, temperatura, fármacos... Hiponatremia Na+ < 135 meq/L 2,5% en hospitalizados, mal pronóstico Hipernatremia Na+ > 145mEq/L CAUSAS Con Osm plasmática normal (pseudohiponatremia): en hiperproteinemia e hiperlipidemia por artefacto de laboratorio. No produce edema cerebral y NO se tratan.
(MIR) Con Osm plasmática elevada (hipertónico): cuando se añade al espacio vascular un osmol que no entra en las células (glucosa, manitol, glicina, inmunoglobulinas IV). Hay paso de agua extracelular y Na+ se diluye. Tratar hiperglucemia. (*Por cada aumento de 100mg/dl gluc, Na baja 1,6mEq/L). Con Osm plasmática baja (dilucionales o VERDADERAS, hipotónico): exceso de aporte agua o dificultad de eliminación: o SIADH (exceso ADH, frc en pctes post-QX): orina inadecuadamente concentrada (Osm urinaria >100mOsm/kg), dilución del Na+ plasmático y Na+ en orina inadecuadamente concentrado (>40mEq/l). NO HAY EDEMAS. VEC normal. o Con hipovolemia: se activa síntesis de ADH + RAA.
o Pérdida de agua y Na+ por baja ingesta: vómitos, diarreas, tto con diuréticos, ingesta de agua sin sal. o Reducción de volumen circulante pero VEC alto: insuficiencia cardiaca, cirrosis con ascitis, síndrome nefrótico… o Pérdida cerebral de Na+: patologías cerebrales con producción de BNP. o Otros: alteraciones endocrinas (Addison, hipoT), cerveza, malnutrición, quemados… Diabetes insípida (déficit ADH o receptores V2). Pérdidas GI con baja ingesta hídrica. Otras pérdidas: hiperhidrosis, golpe de calor, toxicodermia, quemaduras…
Entradas excesivas Na+: bicarbonato 1mM en resucitación, error en formulación de biberón, ingesta de agua de mar u CLÍNICA Aumento del volumen intracelular con EDEMA CEREBRAL: Disminución conciencia, bradipsiquia, bradilalia, obnubilación, disminución concentración. Coma. Convulsiones. Herniación de amígdalas y muerte. OJO: la gravedad depende de la VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN y no de la cifra de Na+. TRATAMIENTO + grave en mujeres jóvenes. Deshidratación intracelular: Sequedad piel y mucosas, globos oculares depresibles, signo del pliegue. Sed intensa. SNC: fiebre, vómitos, estupor, irritabilidad, riesgo de HSA, convulsiones, coma, muerte. Corregir desencadenante.
Corrección Na. No corregir más de 10-12mEq/día en las crónicas: puede producir mielinolisis central pontina (síndrome del cautiverio, que cursa con tetraplejia y afectación de la motilidad ocular horizontal [conserva solamente el parpadeo y la motilidad ocular en plano vertical]). (MIR) Restringir ingesta de agua (inferior a las pérdidas). Evitar sueros hipotónicos o glucosados. Si hipovolemia: SF 0,9%. Si hipervolemia: restricción hídrica +/- diurético de asa (furosemida). SIADH: restricción H2O → sal + furo → urea oral. REPOSICIÓN DE AGUA. Si hay depleción de VEC: SF 0,9% (si hipoTA, se distribuye en el compartimento extracelular y aumenta el volumen intravascular).
Hiposalino (si normo TA o HTA, se distribuye en el compartimento intracelular y extracelular). 7 orina en náufragos . Hipopotasemia K+ < 3,5 mEq/L (PRINCIPAL ION INTRACELULAR) Por introducción de K+ al interior celular (sin pérdida neta): alcalosis, insulina, broncodilatadores beta-2-agonistas, catecolaminas, cloroquina, delirium tremens parálisis periódica hipopotasémica.… Por falta de ingesta: raro (desnutrición severa, anorexia nerviosa, alcoholismo). Por pérdidas renales de K+: diuréticos (furosemida, tiazidas), tubulopatías (Bartter, Gitelman, Liddle), acidosis tubulares (tipo I y II), hiperALD 1º y 2º, cetoacidosis, cisplatino…
(MIR) Por pérdidas digestivas: vómitos (eliminación directa + pérdida urinaria por depleción de volumen y activación de SRAA), intestinales (diarrea, laxantes, ureterosigmoidostomía, colostomía, adenoma velloso) y sudor. Hiperpolarización (POTENCIAL MÁS -) de las membranas (cuesta contraer músculo): M. Liso: estreñimiento, íleo paralitico. Esquelético: calambres, debilidad, parálisis flácida. Cardíaco: BRADIcardia sinusal, alargamiento repolarización (QT largo), ONDAS U, torsade de Pointes, FV… (MIR) Riñón: poliuria, nefritis intersticial Si hay depleción neta: se inhibe ALD, insulina y aumenta resistencia ADH.
Administración K+ oral o IV siempre con monitorización estrecha: IV: KCl diluido en SF. OJO QUE PUEDE HACER FLEBITIS. Se puede añadir espironolactona o triamtireno para frenar la pérdida renal. Si hay hipoMg: REPONER PRIMERO EL Mg2+. Hiperpotasemia K+ > 5.5 mEq/L Por desplazamiento de K+ al plasma: acidosis, destrucción tisular, fármacos (betabloqueantes, inhibidores calcineurina, relajantes musculares, digoxina), déficit de insulina, ejercicio… Por defectos de la eliminación renal: o ↓ FG: Insuficiencia renal aguda o crónica. o ↓ actividad de ALDOSTERONA (MIR): inhibidores SRAA (IECAS, ARA-II, aliskiren, AINE, ahorradores de K+ como espironolactona).
o Hipoaldosteronismo, síndrome Addison, acidosis tipo IV. Aporte exógeno: administración IV, sal de régimen (KCl), transfusiones masivas. Ojo que puede producirse POR HEMÓLISIS DE LA MUESTRA. CALCIO 8,5 -10,3 mg/dl MAGNESIO 1,7 - 2,2 mg/dl Despolarización (MÁS +) de las membranas (canales de Na+ están inactivados y no se puede producir potencial de acción): Corazón: ondas T simétricas y picudas (inicialmente QT corto) → desaparición ondas P (silencio auricular), ensanchamiento PR, QT y QRS, bradicardia severa, arritmias, FV y asistolia. (MIR) Músculo: parálisis flácida DISTAL y ms. masticatoria y deglutoria. Renal: estimulo síntesis ALD de forma directa.
Gravedad depende de la velocidad de instauración y de la cifra: > 6 mEq/L da clínica y > 7mEq/L es potencialmente LETAL. Valorar clínica y alteraciones electrocardiográficas. AGUDA: Proteger al corazón: GLUCONATO O CLORURO CÁLCICO IV (1ª medida si ECG alterado o >6,5, disminuye arritmias al estabilizar membrana). (MIR) Meter K+ en la célula: beta2-agonistas (salbutamol nebulizado) +/- suero glucosado + insulina (solo si glu >250) +/- HCO3- (solo si acidosis metabólica).
Eliminar K+: diuréticos (furosemida), diálisis, resinas de intercambio iónico oral o rectal (impiden absorción intestinal K+) como poliestireno sulfonato de calcio (tardan en hacer efecto: no recomendado en la aguda) o nuevos quelantes de K+ como patiromer o calciosilicato de sodio y zirconio (acción rápida <1h, es capaz de eliminar amonio, mejorando la acidosis metabólica). De elección: furo + calciosilicato de sodio y circonio → HD si no responde a fármacos. CRÓNICA: dieta baja en K+, diuréticos de asa (furosemida), quelantes orales (poliestireno sulfonato cálcico, patiromer y ciclosilicato de sodio y zirconio), bicarbonato si acidosis.
Suele estar descendida en pacientes con ERC por déficit de 1-25-dihidroxivitamina D. Si hay ERC con hipercalcemia DESCARTAR aporte exógeno o MIELOMA MÚLTIPLE. Tratamiento hiperCa: sal fuera zoquete (SF + furosemida + zolendronato (bifosfonato)). Fundamental para actividad enzimática, transcripción y replicación del ADN, traducción del ARNm, funcionamiento Na+-K+ ATPasa. Influye en la concentración de OTROS CATIONES. Es frec ver hipoMg con hipoK e hipoCa. SE DEBE CORREGIR PRIMERO el Mg (no se conseguirá mejorar el resto de las alteraciones sin él) (MIR). Reabsorción fundamental en el asa de Henle. Causa + frc hipoMg: descenso de la ingesta (desnutridos o alcohólicos).
También en pérdidas digestivas. 8 Sueros: o SF (isotónico) 0,9%: no cambia la Osm de VEC ni VIC pero sí aumenta el volumen extracelular. Se usa en hiponatremia e hipernatremia con VEC bajo. o Suero hipotónico 0,45%: produce ↓ de Osm en VEC con paso de agua al interior de las células. Se usa en hipernatremias con Osm plasmática alta y VEC normal. (MIR) o Suero hipertónico 3%: ↑ la Osm del VEC y sale agua de las células (en hiponatremias graves con edema → TTO urgente). Los trastornos del Na+ afectan al SNC, los del K+ al músculo cardiaco, estriado y liso.
La hiperpotasemia se asocia a acidosis metabólica pero la hipopotasemia se puede asociar tanto a acidosis metabólica (diarrea) como a alcalosis metabólica (vómitos). * Gluconato cálcico como cardioprotector en hiperK: el calcio aumenta el umbral de despolarización de la membrana de las células miocárdicas y disminuye el riesgo de arritmias pero no modifica la cifra de potasio sérico (ni aumenta su eliminación renal, ni favorece su entrada en la célula).
(MIR) EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Ante trastorno equilibrio A-B: 1º identificar el tipo de trastorno, 2º ver si la respuesta compensadora es adecuada y 3º mirar la HC para averiguar la causa: Trastorno puro: un solo trastorno modifica el pH (sepsis → acidosis metabólica). Trastorno mixto: presencia simultánea de más de un trastorno (sepsis + hiperventilación → acidosis metabólica + alcalosis respiratoria). Se sospechan por la historia clínica o por una respuesta compensadora mayor o menor de la esperada. o Respuesta compensadora: debe ser adecuada y proporcional. En un trastorno puro es la opuesta al trastorno inicial. o La compensación NO NORMALIZA el pH: acercan el pH a la normalidad.
o Si hay una compensación inadecuada (no cumple la regla de compensación): hay un trastorno mixto, que supone un factor de gravedad. o SI UN PACIENTE TIENE UN PH NORMAL: ESTÁ SANO O TIENE UN TRASTORNO MIXTO. Conceptos acidosis metabólica: Ácidos que aumentan el GAP (MIR): o Endógenos: láctico (shock, isquemia, rabdomiolisis, quemaduras), cetoacidosis o insuficiencia renal.
o Exógenos: AAS (inicialmente alcalosis respiratoria por estímulo directo del centro respiratorio), METFORMINA, alcoholes (dan osmol GAP elevado >10 [osmolaridad medida por osmómetro (detecta molécula osmolarmente activa que es el alcohol) mayor a la osmolaridad calculada (que sería normal porque Na, glucosa y urea son normales)]: osmolaridad elevada con Na, glucosa y urea normales) como etilenglicol (se transforma en ácido oxálico por alcohol deshidrogenasa, da cristales de oxalato cálcico en orina) o metanol (se transforma en ácido fórmico por alcohol deshidrogenasa en hígado, da ceguera).
TTO intoxicación metanol o etilenglicol: moderadas bicarbonato IV + fomepizol (inhibidor competitivo de la alcohol-deshidrogenasa) (o etanol), graves HD. El descenso del anión GAP es poco frecuente: ocurre si aumentan los cationes no medibles (paraproteína asociada a mieloma múltiple o intoxicación por litio). En la IR grave hay elevación de anión gap por dificultad de eliminar ácidos en orina que normalmente se eliminarían. En etiologías donde predomina daño tubular (dificultad reabsorción bicarbonato y eliminación H+) hay anión gap normal. Si es una acidosis GRAVE NO DAR ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos: se interfiere en la compensación respiratoria que elimina H+.
Conceptos alcalosis: la pérdida digestiva de H+ es la causa + frc de alcalosis HIPOCLORÉMICA (hay pérdida directa). La diarrea como causa de alcalosis hipoclorémica es rara (adenoma velloso productor de HCl). * ERC: acidosis metabólica con anión gap aumentado (el riñón deja de renovar el bicarbonato diario consumido o filtrado, lo que generaría una acidosis metabólica con anión gap normal; y además los ácidos generados diariamente por nuestro organismo dejan de neutralizarse y de filtrarse por el riñón).
9 TRASTORNO ACIDOSIS METABÓLICA pH < 7,35 HCO3 < 22 (primario) pCO2 < 35mmHg (compensación) COMPENSACIÓN Baja el pH del LCR y se estimula el centro respiratorio produciendo hiperventilación: ↓ pCO2.
Por cada ↓ 1mEq/L de HCO3 (desde 24), la pCO2 ↓ 1mmHg (desde 40) (+/2 de margen) Cetocacidosis (diabética/ayuno/alcohol) o Lactoacidosis (sepsis, rabdomiolisis...) o Intoxicaciones (fármacos/alcoholes) o Insuficiencia renal (acumulación ácidos) ALCALOSIS METABÓLICA pH < 7,45 HCO3 > 27 mEq/L (primario) pCO2 > 40 mmHg (compensación) Pérdidas de HCO3- (HIPERCLORÉMICA con ANIÓN GAP NORMAL): en heces (están hechas de K+ y biCACArbonato; diarrea (MIR), ostomía, drenaje) u orina (acetazolamida). HCO3- arrastra agua pero no pierde Cl: ↑ [Cl-] y el anión GAP se mantiene. Bloqueo SRAA, acidosis tubulares.
ACIDOSIS POR DILUCIÓN: ocurre cuando se administra gran cantidad de suero salino 0.9% porque un litro de suero salino isotónico al 0,9% aporta 154 mEq de Na+ y 154 mEq de CI (concentración de Cl- hiperclorémica con respecto al plasma). Desciende [HCO3-] para equilibrar cationes y aniones y se produce acidosis metabólica. (MIR) CLÍNICA Aparición de nuevo ácido (NORMOCLORÉMICA CON ANION GAP AUMENTADO): por aumento de un ácido endógeno o exógeno e insuficiente fabricación de HCO3-. Calcular OSMOL GAP (su aumento >10 implica presencia de alcohol en sangre).
(MIR) ACM con Anión GAP ↑: o CAUSAS Hipoventilación alveolar: por cada ↑ 1mEq/L de HCO3- (desde 24), la pCO2 ↑ 0,7 mmHg (desde 40) (+/- 2 de margen) Para que se mantenga en el tiempo debe existir algo que impida al riñón eliminar el HCO3-. Pérdida digestiva H+: vómitos y aspiración (eliminan HCl y se activa SRAA por depleción). Pérdida urinaria: diuréticos, tubulopatías, hiperaldosteronismo 1º o 2º. Hipovolemia (por aumento del SRAA – aldosterona). HipoK: mete H+ a la célula. Aporte excesivo bicarbonato. ALCALOSIS RESPIRATORIA pH > 7,35 pCO2 < 35mmHg (primaria) HCO3 < 22 (compensación) Calcular anión GAP y osmol GAP.
Valorar si la compensación es adecuada para identificar trastornos mixtos. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO: p ej en intoxicación por metanol o etilenglicol dar etanol y hacer HD o en intoxicación por litio hacer HD (si >2mEq/L). En la aguda, infusión IV bicarbonato sódico: riesgo de sobrecarga de volumen por la infusión de Na+, si: Gap normal: <7,20. Gap aumentado: <7.10 o IR. En la crónica, bicarbonato oral. “Alcalosis por contracción”: hipoTA que estimula aldosterona (p.ej vómitos). ACIDOSIS RESPIRATORIA pH < 7,35 pCO2 > 45 mmHg (primaria) HCO3 > 27 (compensación) HiperK por salida de la célula. Proteólisis. Aumento reabsorción ósea, osteoporosis y nefrocalcinosis. Estupor, coma.
RESPIRACIÓN KUSSMAUL. Diaforesis, hipersecreción gástrica. DIAGNÓSTICO HipoK. Calcio: aumenta la fracción unida a proteínas y disminuye Ca libre: tetania, espasmos, conv. Aumento del lactato. Vasoespasmo coronario, vasoconstricción intracraneal (cefalea). Arritmias, IC refractaria. Cloro sensibles: Clen orina bajo, responden bien a SF (pérdida intestinal). Cloro resistentes: Clen orina alto (diuréticos, hiperald, adm bicarb). SSF al 0,9% para expansión del espacio extracelular. Suplementos KCl. Reposición de Mg2+. Si ↑ VEC: inducir bicarbonaturia con acetazolamida o espironolactona. COMPENSACION RENAL: Aguda: ↑ 1mEq/L HCO3 por cada 10mmHg que aumenta pCO2, tarda varios días.
Crónica: ↑ 3-4 mEq/L HCO3 por cada 10mmHg que aumenta pCO2 (más cerca del rango normal porque tiene más tiempo para subir). Causas: Aguda: intoxicación por fármacos, hipoventilación aguda (agotamiento crisis asmática, hipofosforemia, miastenia gravis). Crónica: EPOC y SAOS. COMPENSACION RENAL: Aguda: ↓ 2,5 mEq/L HCO3 por cada 10mmHg que baja pCO2, tarda varios días. Crónica: ↓ 5 mEq/L HCO3 por cada 10mmHg que baja pCO2 (más cerca del rango normal porque tiene más tiempo para subir). Causas (la enfermedad de las As) - hiperventilación 10 Aguda: crisis ansiedad, inicio crisis asmática, intoxicación por AINEs (AAS, en las primeras horas (MIR)). Crónica: mal de altura.
pH (7,35-7,35) ACIDOSIS RESP ACIDOSIS MET Bajo pCO2 (40) BIC (24) Alto Alto Crónicas (EPOC, SAHS, SAOS), Agudas (BZD, opiáceos) Bajo AG aumentado (cetoacidosis, lactoacidosis, IRenal, intox) AG normal (diarrea, bloqueo SRAA).
Bajo ETX ACIDOSIS MIXTA (AC MET + RESP) Alto Bajo EPOC + metformina + lorazepam SANO Normal Normal Sano Alto Alto EPOC + regaliz/furo Bajo Bajo Cetoacidosis + ansiedad Bajo Bajo Asma, ansiedad, alturas, AAS (primeras horas) Alto Alto Vómitos, diuréticos de asa, tiazidas, hiperaldosteronismo Bajo Alto Alturas + asma + regaliz (produce hiperaldosteronismo) ALCALOSIS METABÓLICA + ACIDOSIS RESPI: TRASTORNO MIXTO (PROBLEMA DE LOS DOS LADOS) Normal ALCALOSIS RESPI + ACIDOSIS METABÓLICA: TRASTORNO MIXTO (PROBLEMA DE LOS DOS LADOS) ALCALOSIS RESP ALCALOSIS MET ALCALOSIS MIXTA (ALC MET + RESP) Alto Valores normales gasometría arterial: pH: 7,35-7,45. pCO2: 35-45 mmHg. Na+: 135-145 mEq/L.
K+: 3,5-4,5 mEq/L. HCO3-: 22-27 mEq/L. Cl-: 100 mEq/L. ANIÓN GAP: 10 +/- 2. Se calcula: Na+ - (Cl- + HCO3-). Estima la cantidad de aniones no medidos. 11 TEMA 3. ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO (CONCEPTOS BÁSICOS) HEMATURIA Macroscópica: visible a simple vista y hematíes incontables. Microscópica: se detecta mediante pruebas de laboratorio y se expresa como nº de hematíes por campo en microscopía óptica. Glomerular (daño mesangial) Urotelial No coágulos. Hematíes espiculados/dismórficos (MIR) en el sedimento (deformación y deshidratación por paso a través de membrana basal y túbulo). Cilindros hemáticos (MIR). ± proteinuria / cilindruria (MIR). Indolora.
Coágulos. (MIR) Hematíes redondos. ± cristaluria, bacteriuria. ± dolor (si neoplasia, indolora), sd miccional. PROTEINURIA Se relaciona con el daño en la barrera de permeabilidad. Normal < 150 mg/24h Patológica Tubular de Tamm-Horsfall: β-globulina < 50-100 mg/día (proteína de bajo peso molecular). Albúmina Glomerular < 30 mg/día (proteína de bajo peso molecular). Selectiva > 90% proteínas de bajo peso molecular (BPM = albúmina). No selectiva 70% proteínas de BPM (albúmina) + 30% proteínas de APM (Ig). Tubular ↑ β-globulina o lisozima. Cuantificación Puede ser + (micro/macroalbuminuria), ++ (>1g/día) o +++ (nefrótica >3,5g/día, espuma).
Detecta la ALBÚMINA (FN si hay otras proteínas) (MIR). Tira reactiva Medición de proteínas en orina de 24h (lo + eficaz) Cociente proteínas/creatina (CPC) o albúmina/creatina (CPC) en la primera orina de la mañana Normal: < 30mg/día en orina 24h y < 30 CAC. Microalbuminuria: 30-300 mg/día en orina 24h o 30-300 CAC. Macroalbuminuria: > 300mg/día en orina 24h o > 300 CAC. Si la proteinuria total > 3500mg/día en orina 24h: RANGO NEFRÓTICO. LEUCOCITURIA Asociada a infecciones urinarias con bacteriuria, aislada es rara (piuria estéril, puede aparecer en TBC renal, nefritis intersticiales crónicas o nefritis lúpica). Expresada en nº de leucos por campo en MO.
CILINDROS Se forman en situaciones de OLIGURIA, en las que la proteína de Tamm-Horsfall (secreción tubular) sale al exterior con la morfología del túbulo en el que se ha formado (molde). Hay varios tipos dependiendo de la etiología. TIPO COMPOSICIÓN APARECE EN FRA prerrenal. Normalidad: ejercicio físico intenso o escasa ingesta hídrica. (MIR) Proteína de Tamm-Horsfall + albúmina (MIR) + fragmentos células epiteliales + Ig (muy raro (MIR)). NTA = FRA parenquimatoso (son células epiteliales muertas). Epitelial Células del epitelio tubular descamadas. NTA. Hemático Proteína de Tamm-Horsfall + hematíes glomerulares (MIR) completos o fragmentados. Sd.
nefrítico puro (oliguria + hematuria glomerular). (MIR) Leucocitario Leucocitos o fragmentos de leucocitos. Procesos inflamatorios crónicos. Pielonefritis crónica. LES. Rechazo de trasplante. Nefritis por hipersensibilidad. Eosinófilo Predominio de eosinófilos. Suele haber eosinofiluria. Nefritis por hipersensibilidad. Céreo Desestructurado Molde de proteína de Tamm-Horsfall desestructurado por deformación del túbulo. Nefropatía tubulointersticial crónica. LES de predominio túbulo intersticial. Contenido lipídico + cuerpos de cruz de Malta. Sd. nefrótico. Varios tipos de cilindros (tanto de procesos agudos como crónicos) Brote grave de LES sobre nefropatía lúpica previa.
Hialino Granuloso (Marrón lodoso) Graso Telescopado Proteína de Tamm-Horsfall en oliguria. Túbulos intactos. 12 13 TEMA 4. FRACASO RENAL AGUDO / INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (<3S) COSAS IMPORTANTES: ANALÍTICA FRA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIFERENTES TIPOS DE FRA, INDICACIONES DIÁLISIS URGENTE. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA FRA: deterioro brusco de la función renal que tiene lugar en horas o días, expresándose con el descenso del FG, lo que conlleva la elevación de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y urea).
No hay un valor de creatinina exacto que lo defina (criterios KDIGO de FRA: elevación de creatinina plasmática ≥ 0,3 mg/dL en 48h, elevación > 1,5 veces sobre la basal en 7d, diuresis < 0,5 ml/kg/h durante 6h…). Extrahospitalarios: 70% de origen prerrenal, 20% parenquimatoso (FRA renal) y 10% obstructivo (FRA postrenal). Intrahospitalarios: la mayoría son parenquimatosos, NTA 50%. Mortalidad variable. Si sobrevive, la función renal también es variable. En 10-20% es necesario tratamiento renal sustitutivo. Causa de muerte +frc FRA: sepsis. (MIR) CLASIFICACIÓN En función de la diuresis: depende del tipo de FRA y la severidad del daño globular y tubular.
o Prerrenal: oligúrico siempre, <400ml/día. o Parenquimatoso: 40% no oligúricos, con mejor pronóstico (MIR). o Si hay anuria (<100ml/día): descartar uropatía obstructiva infra o supra vesical, FRA parenquimatoso severo (GN rápidamente progresiva) o alt vasculares severas (disección arteria renal bilateral, tromboembolis mo). o LA OLIGURIA (<400) HACE MÁS DIFÍCIL EL MANEJO CONSERVADOR DEL FRA (+ riesgo diálisis). (MIR) En función del origen del fallo: prerrenal, parenquimatoso o postrenal: FRA PRERRENAL: 70% (REVERSIBLE) FRA PARENQUIMATOSA (NTA = lesión/muerte células tubulares): 20% Etiología Pérdidas reales: deshidratación, hemorragia, grandes quemados, diarrea, diuréticos.
Redistribución con disminución del volumen circulante efectivo: hepatopatías, síndrome nefrótico, malnutrición, peritonitis. ↓ GC: IAM, arritmias, ICC (nefropatía congestiva con compresión extrarrenal por aumento PVC y presión intraabdominal). Vasodilatación sistémica severa: shock séptico, anafilaxia. Se supera el mecanismo de autorregulación que preserva la presión de filtración cuando la hipoperfusión es severa y disminuye el FG. Ante una disminución de la perfusión glomerular, se activa el SRAA (células vivas que responden a estímulos): Fisiopatología ↑ angiotensina II: VC arteriola eferente, aumenta reabsorción en TP de Na+, K+, Cl-, bicarbonato, agua y urea (urea/cr plasma >40).
↑ aldosterona: reabsorción distal de Na+. Típico: Na+ urinario <20mEq/l y EFNa (excreción fraccional Na en orina) <1%. ↑ ADH: reabsorbe agua en el túbulo colector. Diuresis baja y muy concentrada rica en urea (osm urinaria mayor que la plasmática, y concentración de urea en orina muy superior Lesión directa túbulo: o Isquemia: hipoperfusión renal mantenida (FRA prerrenal >48-72h). o Tóxicos endógenos: Hb, bilirrubina, mioglobina (por rabdomiólisis con elevación CPK y ácido úrico, en 1as horas puede dar Nao bajo (MIR)), paraproteína (mieloma múltiple). o Tóxicos exógenos: contrastes yodados, ATB (como aminoglucósidos), AINE, anestésicos fluorados, antineoplásicos.
Lesión indirecta túbulo: lesiones parenquimatosas con afectación glomerular (GN), vascular (vasculitis o ateroembolia) o tubulointersticial (nefropatías intersticiales agudas). La necrosis celular tóxica o isquémica causa el desprendimiento de células tubulares. Los detritus celulares obstruyen la luz (cilindros granulares) y aumentan la presión intraluminal de forma retrógrada hasta la capsula de Bowman. NTA dura 12-15 días y se resuelve en <30 días si se corrige la causa (regeneración de las células). Los mecanismos de defensa de la FRA prerrenal no funcionan porque las células tubulares están muertas y no responden a estímulos hormonales. 14 a plasmática). Células Células vivas.
Células muertas. Reversibilidad Reversible, pero NTA isquémica en 48-72h si no se trata. Potencialmente reversible. UreaP/CrP > 40 < 40 UreaO/UreaP > 8 (MIR) <3 Nao < 20 (bajo) (MIR) > 40 (células están muertas y no pueden reabsorber) EFNa <1% > 1% Índice de fallo renal (IFR) < 1 (similar a EFNa) (MIR) >1 Osmorina > 450-500 (muy concentrada) (MIR) < 350 Cilindros Hialinos Granulosos (NTA) (o epiteliales) BUN (nitrógeno ureico) /Cr > 20 < 20 Volumen urinario Oliguria (<400ml/d) Variable: 1. Fase inicial o de instauración: si lesión severa, hay oligoanuria. 2. Mantenimiento: fase + grave, diuresis variable. 3. Fase de resolución: poliuria ineficaz hasta recuperación capacidad de concentrar.
Oligúrico más difícil manejo respecto poliúrico. Empeora IECA/ARA II: inhiben angiotensina II (inhibe vasoconstricción de arteriola eferente). AINE: inhiben PG (provoca vasoconstricción renal a todos los niveles) (MIR). Hacer ECOGRAFÍA RENAL. Evitar nefrotóxicos. Suspender los bloqueantes del SRAA. Reposición de volumen: produce la recuperación muy rápida del FG (MIR). o Depleción de volumen: SSF al 0,9% (puede producir acidosis metabólica hiperCl). Manejo o ↑ VEC (extracelular) pero disminución volumen circulante efectivo (SN, ICC, cirrosis): furosemida + TTO etiológico específico.
Hacer ECOGRAFÍA RENAL: diferenciar de ERC (en FRA parenquimatosa los riñones tienen tamaño normal, buena diferenciación corticomedular y aumento ecogenicidad (MIR)) y FRA obstructivo. Retirada de nefrotóxicos. Manejo de complicaciones analíticas. Manejo de volumen. Tratamiento etiológico específico. Valorar hemodiálisis (intoxicación litio o alcoholes). Valorar BX renal para buscar proceso subyacente. El manejo del FRA depende del estado de hidratación del paciente. La causa + frc de FRA en varones >60a es el FRA prerrenal, pero siempre hay que sospechar un FRA obstructivo si tienen HBP o adenocarcinoma de próstata.
La creatinina normal es 1 y la urea normal es 40 → PROPORCIÓN UREA/CREATININA = 40/1= 40. En IRA el índice es igual aunque aumenten ambas 2/80=40, pero en FRA prerrenal hay una desproporción: aunque la creatinina aumente a 2, se reabsorbe mucha urea y por tanto el índice es mayor (200/2=100). Sin embargo, la concentración de urea en orina sigue siendo alta porque está muy concentrada → urea en orina / urea en plasma >8. NTA → volumen de diuresis variable, NI cilindros hemáticos NI proteinuria nefrótica. INDICACIONES DIÁLISIS URGENTE: o Disnea secundaria a sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos (EAP). o Hiperpotasemia grave que no responde a tratamiento médico.
o Acidosis metabólica grave que no responde a tratamiento médico. 15 o o Situaciones clínicas graves por la uremia: encefalopatía, pericarditis urémica… Intoxicaciones agudas: litio y alcoholes (metanol, etilenglicol). 16 FRA POSTRENAL (OBSTRUCTIVO): 10% Supravesical Etiología Orina DX Compresión extrínseca: neoplasias digestivas o ginecológicas, fibrosis retroperitoneal. Intrínseca: litiasis, coágulos, tumores urológicos. Niños: fundamental descartar reflujo vesicoureteral. Ecografía renal: dilatación vía urinaria. Derivación vía urinaria: o Nefrostomía PC. o Catéter doble J. HBP (+ frc), adenoCa de próstata.
Diuresis variable: anuria si la obstrucción es completa, fluctuaciones amplias si obstrucción incompleta, poliuria cuando se elimina la obstrucción. Concentración Na+ y K+ similar a la plasmática: el urotelio es semipermeable y la orina retenida se iguala con el plasma y se equilibran las concentraciones. TTO Infravesical Ecografía renal. Exploración física con globo vesical y TR. Sondaje vesical Manejo poliuria postobstructiva con sueroterapia y tto etiológico específico. Manejo poliuria postobstructiva con sueroterapia y tto etiológico específico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL entre FRA y ERC FRA ERC Reversibilidad Potencialmente reversible Irreversible Tolerancia a anemia y acidosis Mala Buena “están acostumbrados” PTH Normal o un poco elevada MUY ELEVADA Ecografía Causa de mortalidad Tamaño normal o aumentado (>11-12 cm). Buena diferenciación corticomedular. Riñones pequeños (<10cm), excepto en: nefropatía diabética, amiloidosis, poliquistosis del adulto u otras enf infiltrativas o de depósito. Mala diferenciación corticomedular. Escaso grosor cortical. Infecciosa (MIR) Cardiovascular (MIR) Cambio algoritmo: ECOGRAFÍA COMO PRIMERA PRUEBA DX EN TODOS LOS CASOS DE FRA. 17 TEMA 5.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA COSAS IMP: CLASIFICACIÓN ERC Y FACTORES PROGRESIÓN. ALTERACIONES MET ÓSEO Y ANEMIA. TRATAMIENTO IS TR. ERC Generalidades Alteraciones irreversibles de la estructura o la función renal en un periodo >3 meses (MIR): o FG <60/ml/min/1,73m2: el FG es el mejor índice de función renal (MIR). o Alteraciones estructurales o funcionales, aunque el FG >60ml/min (MIR): albuminuria >30mg/día o proteinuria >150mg/día, alteraciones hidroelectrolíticas, alteraciones parénquima renal en BX, anomalías estructurales (poliquistosis), historia de TR. Tanto la disminución del FG como el aumento de albuminuria incrementan el RCV y predicen mayor progresión.
La albuminuria puede aparecer por defecto en la barrera de filtración o por aumento de la presión en los capilares glomeru lares (hiperfiltración) y es el principal factor de progresión de la ERC (MIR), independientemente de su etiología. Etiología: DM (20-25%) (MIR) > vascular (15-20%) > glomerular (10-15%) > tubulointersticiales (8-10%) > EPQA (5-8%). Las ERC no filiadas son muy frecuentes (20-25%). Causa de muerte + frc: cardiovascular (MIR) (la ERC per se, es un FRCV).
Tipos (MIR) 18 ERC con hiperPTH 2º (déficit vitD): quistes óseos pardos por exceso de PTH y pérdida de masa ósea, cráneo en sal y pimienta, reabsorción subperióstica ALTERACIONES METABOLISMO ÓSEO MINERAL (PTH y P elevados, Ca y VitD descendidos) Disminución Vit D (calcitriol (MIR)) (por disminución absorción intestinal y segunda hidroxilación en túbulo proximal, estadios II-III) causa: o Disminución reabsorción Ca intestinal: hipoCa (estadio IV) y aumento PTH (MIR). o Incapacidad meter Ca y P al hueso (defecto mineralización). o Déficit de 1,25 dihidroxivit D y de 25 hidroxivit D; disminución nº receptores de vitamina D y calcio de la glándula paratiroidea.
Disminución del FG causa una DISMINUCIÓN de la FOSFATURIA (se acumula P): activa FGF23 y PTH. o HiperPTH secundario (aumento de PTH para bajar P y aumentar Ca, estadio III). o o PTH es una toxina urémica: empeora anemia (bloquea receptores EPO). Reduce absorción tubular de P: mantiene fosfaturia cerca de la normalidad y mantiene niveles de P sérico dentro de rango hasta estadios avanzados (no hay clara hiperfosforemia hasta estadio IV). Aumenta destrucción ósea: aumenta salida de Ca y P del hueso. Aumento de FGF23: la 1ª hormona que se eleva (estadio II) debido a la disminución progresiva del FG (se filtra menos y se acumula FGF23) y al acúmulo de P, porque es FOSFATÚRICA.
También aumenta por la anemia y la inflamación. Disminuye síntesis de vitamina D activa: esto también estimularía más la PTH. Empeora la anemia y hiperPTH secundario. Aumenta absorción de Na+ en TD, aumentando la HTA y la hipertrofia VI. Aumenta la mortalidad (complicaciones CV y progresión de la enfermedad). Disminución del correceptor de FGF23 alfa-KLOTHO (SE SINTETIZA EN EL RIÑÓN): disminuye la sensibilidad a insulina y empeora el envejecimiento.
Consecuencias Consecuencias musculoesqueléticas Calcificaciones extraesqueléticas (por uremia y hiperfosforemia, que permiten precipitación Ca) Tratamiento Osteítis fibrosa (LESIÓN CLÁSICA HIPERPARA 2 º y 1º (MIR)): elevado remodelado. Cifras elevadas PTH, reabsorción subperióstica falanges, tumores pardos metáfisis y vértebras en jersey de rugby. Osteomalacia: defecto mineralización por déficit VitD o P, toxicidad por aluminio. Enfermedad ósea mixta urémica: elevado remodelado + déficit mineralización. Enfermedad ósea adinámica (principal, incidencia en aumento (MIR)): bajo remodelado sin defecto mineralización.
Dejan de ser capaces de sintetizar PTH (atrofia glándula): PTH baja <100 y Ca alto. En ancianos y diabéticos (MIR) con componente yatrogénico (suplementos Ca y VitD) y en pacientes en diálisis. Tienen + riesgo de fracturas (se inhiben osteoclastos y osteoblastos, hueso es menos adaptativo y más frágil) y CV. Osteoporosis. En vasos sanguíneos, válvulas cardíacas y piel. Calcificaciones vasculares aparecen en estadio V y aumentan mortalidad. Calcifilaxis: extensas calcificaciones piel, músculo, tejido celular subcutáneo, ulceraciones muy dolorosas de piel con mala respuesta a ATB y que suponen elevada mortalidad. 1) Restricción P: dieta y quelantes (no cálcicos).
2) Reposición Ca y VitD (una vez corregido el P, necesitamos primero un P normal para evitar empeorar las calcificaciones). 3) Análogos vitD (paricalcitol) y calcimiméticos (cinacalcet o etecalcetide: bloquean producción PTH). 4) Paratiroidectomía: última opción, poco habitual (st en hiperPTH 3º). en falanges y huesos largos. ANEMIA Normocítica normocrómica. Causas: o Déficit EPO y disminución acción. o Déficit Fe (↓ absorción intestinal), proteínas transportadoras y mala utilización periférica (inflamación por uremia). o Déficit ácido fólico, vit B12 y cofactores.
o Aumento hepcidina (por disminución FG e inflamación crónica): el complejo hepcidina-ferroportina (se une a la ferroportina produciendo su fosforilación y degradación) impide la absorción GI de Fe (déficit absoluto) e impide que Fe pueda salir de macrófago y ser reutilizado (déficit funcional). Tratamiento GENERALIDADES (MIR): 1º hierro + fólico y B12 para reponer depósitos. 2º EPO si no responde. Hierro: si IST <20% y ferritina <100ng/ml (<200 si HD). Valorar IV si ↓absorción. EPO (iv o sc) si Hb <10 g/dl a pesar de hierro. Objetivo: IST 30% y ferritina 200-500ng/ml. Objetivo de Hb de 10-12 g/dl.
19 (en este rango los pacientes están asintomáticos y se evitan los EA de la EPO: HTA, ACV o aumento angiogénesis). Inhibidores de la prolilhidroxilasa (Roxadustat vo: IMP) Aumentan vida media HIF (inhiben enzima encargada de la degradación) y aumentan la síntesis de EPO endógena en HÍGADO. OTRAS ALTERACIONES OTRAS ALTERACIONES HORMONALES COAGULACIÓN Enlentecimiento crecimiento y disminución talla en niños. Alteraciones sueño-vigilia y carácter en adultos. Hormonas sexuales: esterilidad. Hormonas tiroideas: menos conversión periférica de T4 a T3. Empeoramiento control glicemia: aumento resistencia a la insulina y menor eliminación renal insulina (hipoglucemias).
Disfunción plaquetaria (trombocitopatía urémica) y endotelial. CV Tendencia a la retención de sodio y agua + calcificaciones CV + arteriosclerosis: HTA e ICC. o Hipertrofia ventricular izquierda con disfunción diastólica. o Enfermedad coronaria y vascular periférica. Tratamiento: restricción de la ingesta de sodio (<2g/día) + DIURÉTICOS +/- antihipertensivos (de elección los que bloquean el SRAA ante proteinuria porque enlentecen la progresión y se pueden usar hasta estadios finales; OJO hiperpotasemia y suspenderlos en situaciones de hipoperfusión renal transitoria). Síndrome Cardiorrenal: la disfunción renal causa disfunción cardíaca y viceversa.
En el tipo I (agudo) y II (crónico) el corazón daña al riñón (cardiorrenal empieza por cardio) y en el tipo III (agudo) y IV (crónico) el riñón daña al corazón. El V son condiciones sistémicas que dañan simultáneamente el corazón y el riñón (sepsis, amiloidosis). DIGESTIVAS (UREA) Mal sabor de boca, fetor urémico, anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, disminución absorción nutrientes, úlcera péptica y sangrado digestivo. NRL (UREA) SNP (síndrome piernas inquietas, mono o polineuropatía) y SNC si urea muy elevada (crisis epilépticas y coma). Menos frecuentes por el uso de diálisis.
CUTÁNEAS (UREA) Color cetrino de la piel, prurito (hiperP, toxinas como PTH y calcificaciones subcutáneas) y escarcha urémica. En prurito moderado-grave en HD se puede usar difelicefalina iv (agonista receptores opioides kappa periférico). NUTRICIONALES Suelen tener SOBREPESO pero están malnutridos por el estado inflamatorio crónico: ↑ masa grasa y ↓ masa magra → infecciones, dificultad de cicatrización. Estadios avanzados (IV, V) o proteinuria nefrótica: restricción proteica 0,6-0,8 g/kg/día en pacientes sin factores de riesgo de desnutrición; 1-1,2 g/kg/día en pacientes añosos o con riesgo de desnutrición. Si diálisis: dieta normo o ligeramente hiperproteica.
INMUNITARIA Son INMUNODEFICIENCIA FUNCIONAL → vacunación estacional. HIPERPOTASEMIA Y ACIDOSIS GAP ELEVADO NICTURIA Mecanismo: disminuye reabsorción HCO3 en TP, disminuye excreción K+ y H+ en el TCC y disminución de excreción de aniones que aumentan el GAP. Tto: restricción y quelantes del K+ (calciosilicato de sodio y zirconio) y HCO3 oral. Si no se controla: DIÁLISIS. Implica que el filtrado glomerular se ha reducido a la mitad aproximadamente. Fundamentalmente aparece en patologías tubulointersticiales. (MIR) TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA (TRS) Indicaciones Hemodiálisis (NO MIR) Diálisis peritoneal (NO MIR) Normalmente se inicia en FG <10ml/min (5-9 ml/min).
También en ERC en estadio avanzado con rápida progresión, mala tolerancia de los síntomas urémicos, mala respuesta al tratamiento conservador de sobrecarga de volumen, acidosis metabólica o hiperK. INDIVIDUALIZAR: DEPENDE DEL CONTROL CLÍNICO Y ANALÍTICO. Se extrae sangre por una fístula arteriovenosa (ideal) o catéter. Membrana semipermeable: interambio por gradiente de concentración de solutos de bajo PM (elimina Cr, urea, Na+, K+…, y absorbe Ca2+, HCO3), las proteínas de elevado PM no pasan. Diferencia de presión: eliminación del exceso de agua + moléculas de mediano PM. Normalmente dura 4h y se hace cada 48h, en función de necesidades.
Las primeras de menor intensidad para evitar síndrome desequilibrio dialítico (cambios bruscos en urea). Intercambio a través del PERITONEO (membrana natural). Se infunde líquido de diálisis por un catéter abdominal (Tenckhoff) al espacio peritoneal. Se extrae con todos los solutos eliminables y se introduce uno nuevo. Más autonomía, menor coste sanitario. CI: Qx abdominal, EPOC grave, limitaciones psicofísicas, entorno desfavorable… 20 Trasplante renal (NO PUEDE SER URGENTE) Mejor calidad, más supervivencia y MENOR COSTE sanitario. Localización heterotópica (FID o FII, no retroperitoneal).
CI absolutas: infección activa, enfermedad maligna activa, abuso de sustancias, insuficiencia renal reversible, enferme dad psiquiátrica no controlada, falta de adherencia a tratamiento, baja expectativa de vida. Inducción Metilprednisolona en bolos + micofenolato (antimetabolito) + tacrolimus (inh calcineurina) +/- anticuerpos antileucocitos: basiliximab (monoclonal) y timoglobulina (policlonal). TRIPLE TERAPIA: Prednisona + Micofenolato + Tacrolimus. CC (bloquean transcripción IL (MIR)) Inhibidores síntesis purinas (MIR) Inhibidor calcineurina (MIR) Inmunosupresión en trasplante Prednisona Buscar la mínima dosis posible.
Micofenolato (MIR) Azatioprina (MIR) EA: Tacrolimus (MIR) Ciclosporina (MIR) Mielotoxicidad: leucopenia (+grave). Alteraciones GI (diarrea, +frc (MIR)). EA: Mantenimiento Nefrotoxicidad (VC) (MIR): monitorizar niveles. Microangiopatía trombótica. Si enfermedad tumoral o infecciones oportunistas o virales replicativas. Se sustituye por el micofenolato y se bajan los inhibidores de la calcineurina. EA: Inhibidores m-TOR (MIR) Belatacept Everolimus Sirolimus (MIR) Nefrotoxicidad: monitorizar niveles. Microangiopatía trombótica. Neumonitis intersticial. Proteinuria. Hiperlipemia. No usar los primeros meses: son antiproliferativos y dificultan la cicatrización.
Si alto riesgo de rechazo. Proteína de fusión análoga a CTLA-4, se une con alta afinidad a CD80/CD86 de la CPA bloqueando su unión con CD28 del LT, impidiendo la…