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TEMA 1. BASES Y PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA La bioética es la ética aplicada a la biomedicina. Los principales campos de la bioética son la ética clínica y la ética de la investigación. El primer esbozo de un documento que recogiera los principios de la bioética fue el Informe Belmont en 1978. Los principios de la bioética son: - - Autonomía: respeto a la libertad de elección de la persona, siendo el máximo exponente el consentimiento informado. Para poder ejercer este principio, el sujeto debe conservar las facultades mentales y tiene que ejercer con libertad, sin coacciones. Beneficencia: los pacientes deben ser tratados con el objetivo de lograr su mayor beneficio.
No maleficencia: las medidas diagnósticas y terapéuticas que se tomen con los pacientes deben respetar el balance beneficio-riesgo, y estar avaladas por la evidencia clínica. Justicia: distribución equitativa de los recursos sanitarios. No todos los principios tienen el mismo valor. Existe una “ética de mínimos”, que son los principios de no maleficencia y de justicia, y una “ética de máximos”, que son los principios de autonomía y de beneficencia. TEMA 2. CAPACIDAD Y COMPETENCIA Sinónimos Definición Graduación y valoración Capacidad Capacidad de obrar/legal/de derecho Es un término legislativo En España se adquiere a los 18 años, pero en el ámbito sanitario a los 16 años*.
Si no se posee, el paciente está incapacitado legalmente (ya sea antes de cumplir la mayoría de edad, o privada por un juez) Existen grados de incapacitación, determinados por el juez El juez nombrará un tutor legal para las parcelas en las que el sujeto esté incapacitado Competencia Capacidad de hecho Es un término clínico Capacidad para tomar una decisión concreta sobre su salud. Depende de su nivel de comprensión y razonamiento.
Un paciente puede no estar incapacitado legalmente, pero no ser competente para tomar una decisión en un momento determinado Existen grados de competencia, determinados por el médico La valoración de la competencia consta de: 1) Reconocer las situaciones que requieren valoración de la competencia 2) Evaluación de la competencia: suele ser suficiente la entrevista clínica.
Si no, tenemos otras herramientas como el test de MacArthur o hacer una interconsulta a psiquiatría 3) Correlacionar el grado de competencia con la decisión a tomar 4) Intentar mejorar la competencia del paciente: en pérdidas transitorias de la competencia, si es posible es aconsejable esperar a que la competencia mejore 5) Establecer quién toma la decisión: el orden es instrucciones previas/voluntades anticipadas (son vinculantes) → representantes (según los deseos del paciente. Si no se conocen, se hace el mayor beneficio.
Si las decisiones de los representantes no son las más beneficiosas, se pone en conocimiento de la autoridad judicial) → médico responsable (se hace el mayor beneficio al paciente) *El concepto de “menor maduro” es aquella persona < 16 años que en un momento determinado se considera que puede tomar decisiones en el ámbito sanitario (decisiones banales). Sin embargo, para situaciones graves para la salud o la vida, necesitará tener 18 años para decidir por sí mismo. El “menor emancipado” es aquel que se independiza y tiene recursos para ser autónomo, concedido por un tribunal judicial. Puede tomar decisiones sobre su salud como si fuera > 18 años.
En España estos casos son anecdóticos y nunca se han preguntado. TEMA 3. RELACIÓN CLÍNICA ENTREVISTA CLÍNICA El paciente tiene derecho a conocer toda la información disponible respecto a cualquier actuación en el ámbito de su salud, así como a que se respete su voluntad de no ser informado. Será el médico responsable del paciente el que lo garantice, adaptando la información según su capacidad de comprensión. La información se proporcionará verbalmente (entrevista clínica) y quedará recogida por escrito (historia clínica). Si la entrevista es adecuada, mejorará la confianza del paciente en el médico, y repercutirá positivamente en su adherencia a los tratamientos.
Lo que no esté recogido en la historia clínica “no existe” de cara al juez. CONSENTIMIENTO INFORMADO Acto de elección libre y sin coacción realizado por una persona dotada de capacidad y bien informada. Como norma general, el consentimiento informado es verbal. Existen una serie de excepciones: - - Consentimiento informado escrito: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y, en general, procedimientos que suponen riesgos importantes potenciales para la salud del paciente.
Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación: No es necesario un consentimiento por escrito cuando el paciente rechaza su derecho a ser informado acerca de su proceso patológico y las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas. Se actuará sin tener en cuenta el consentimiento informado: cuando exista riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización (en el caso de que sea posible comunicarse con el paciente, es suficiente con tener su consentimiento verbal). < 16 años: consentimiento por representación, escuchando la opinión del menor.
16 - 18 años: no requieren consentimiento por representación salvo en situaciones graves para la salud o para la vida. Supuestos para los que hay que tener autorización si eres < 18 años: trasplante de órganos, interrupción voluntaria del embarazo, técnicas de reproducción asistida, participación en ensayos clínicos y hacer instrucciones previas. > 18 años: consentimiento por representación en incapaces (decisión del juez) o no competentes (decisión del médico). Cualquier decisión del representante legal debe atender al mayor beneficio para la vida o la salud del paciente. Si la decisión es contraria a estos intereses, se deberá poner en conocimiento de la autoridad judicial.
Podemos obviar el deber de secreto en conocimiento de un delito o daño a terceros, y ante la sede judicial como testigos. TEMA 4. PROBLEMAS ÉTICOS EN EL FINAL DE LA VIDA CONCEPTOS - - - Limitación del esfuerzo terapéutico: no aplicar medidas diagnósticas o terapéuticas desproporcionadas en pacientes con un mal pronóstico vital a corto plazo o una mala calidad de vida. Una medida desproporcionada es aquella que produce más daño que beneficio real para el paciente. Las dos opciones para la limitación del esfuerzo terapéutico son no iniciar una medida, o retirar una medida previamente instaurada (moralmente equivalentes).
La no limitación del esfuerzo terapéutico se traduce en obstinación profesional. Obstinación profesional: también llamado ensañamiento terapéutico. Es el intento de prolongar la vida del paciente mediante medios diagnósticos o terapéuticos desproporcionados, en un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida. Futilidad: medidas que fisiológicamente prevemos que no van a aportar nada, que no tienen sentido. En el contexto del final de la vida, las medidas fútiles no deben administrarse. No es lo mismo que “inutilidad”, que son medidas correctamente aplicadas, pero que no están teniendo resultado.
- - Eutanasia: acción dirigida a terminar con la vida del paciente, a petición de este y realizada por un médico. Tiene las características de ser activa, directa, voluntaria y médica. Otro concepto es el suicidio médicamente asistido, donde el médico proporcionada la información, la prescripción o directamente el medicamento para que el paciente acabe con su vida. En España ambos están prohibidos. Estados de “pseudocoma”: Estado vegetativo y estado de mínima consciencia: el estado de coma puede evolucionar favorablemente a la curación, o negativamente al estado vegetativo y estado de mínima consciencia.
El estado vegetativo consiste en la ausencia de consciencia de uno mismo o del entorno (esta es la definición de coma, pero en el manual ponen que el estado vegetativo es un estado de vigilia…), pero con conservación del ciclo sueño-vigilia (“coma con apertura de ojos”). Por otro lado, en el estado de mínima consciencia sí existe preservación parcial de la consciencia, pero queda reducida drásticamente. Síndrome del cautiverio: por lesiones en la protuberancia. Existe consciencia de uno mismo y del entorno (vigilia), pero están paralizados y sólo pueden hacer movimientos oculares, en ocasiones ni eso. Mutismo acinético: lesiones frontales bilaterales.
Existe consciencia de uno mismo y del entorno (vigilia), pero están paralizados y sólo pueden hacer movimientos oculares. Muerte encefálica: pérdida completa e irreversible de la actividad encefálica. El diagnóstico es clínico. VALORACIÓN DE PLURIPATOLOGÍA/COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD - - Pluripatología/comorbilidad: padecimiento de varias patologías crónicas que afectan significativamente a la salud de los pacientes. Supone afectación clínica y alta demanda sanitaria. Existen criterios de pluripatología que clasifican al paciente en categorías de la A-H. Un paciente pluripatológico es aquel que presenta ≥ 2 enfermedades + susceptibilidad y fragilidad clínicas.
También hay escalas e índices para valorar la comorbilidad. El más usado es el índice de comorbilidad de Charlson modificado, que valora la esperanza de vida a los 10 años en función de la edad y las comorbilidades. Fragilidad: estadio previo a la discapacidad. Se asocia tanto al paciente pluripatológico como al paciente con una sola patología, pero muy deteriorado. Es típico de ancianos, en los que la fragilidad está determinada por la sarcopenia y la malnutrición. Criterios de fragilidad: al menos 3.
Pérdida de peso (> 5 kg o > 5% en 1 año), nivel bajo de actividad física, debilidad muscular (fuerza prensora < 20% del límite de la normalidad), cansancio o baja resistencia a pequeños esfuerzos y lentitud de la marcha. Estudios para complementar el diagnóstico de fragilidad: valoración clínica (comorbilidad, Norton para úlceras por presión, Confusion Assessment Method para delirium, Yesavage para depresión, Tinetti para marcha y equilibrio), valoración funcional (Katz o Barthel para ABVD, Lawton y Brody para AIVD), valoración mental (Pfeiffer, Minimental o Hachinsky para demencia) y valoración social (Gijón).
Un aspecto importante en el paciente pluripatológico y frágil (que suelen ser los ancianos) es evitar las pruebas y los tratamientos que puedan perjudicarles. Con respecto a los tratamientos, en personas de > 65 años se han desarrollado los criterios STOPP (permiten detectar prescripciones potencialmente inapropiadas) y START (permiten detectar la falta de tratamientos indicados y apropiados).
ENFERMO TERMINAL, CUIDADOS PALIATIVOS Y SEDACIÓN PALIATIVA La fase terminal es aquella en la que la enfermedad es avanzada, progresiva e incurable (nos hemos quedado sin tratamientos eficaces), lo que condiciona síntomas limitantes y expectativa de vida limitada a corto plazo (no hay un tiempo concreto de pronóstico de vida, en preguntas antiguas de MIR dice < 6 meses) . Son más frecuentes las enfermedades terminales no oncológicas que las oncológicas. - - Agonía/situación de los últimos días (o últimas horas): los síntomas más frecuentes son, por orden, disfagia, delirium, dolor y estertores.
Se debe realizar el menor intervencionismo posible y limitar los fármacos a los exclusivamente paliativos, por la vía de administración menos molesta (se prefiere la VO a no ser que no esté disponible). Cuidados paliativos: el principal objetivo con los pacientes terminales es mejorar su bienestar, lo que se hace con cuidados paliativos. Además del control de los síntomas incluye las esferas psicológica, social, espiritual, y acompañar a la familia en el proceso de duelo. - Sedación paliativa: es el último recurso en pacientes terminales para aliviar síntomas intensos y refractarios al tratamiento específico.
El delirium es el síntoma que con más frecuencia conduce al uso de sedación paliativa. El objetivo es evitar el sufrimiento reduciendo el nivel de consciencia. El uso de la sedación paliativa es lícito incluso si esto acelera la muerte del paciente, ya que se está administrando con el objetivo de evitar el sufrimiento, siendo la muerte un efecto colateral y no el objetivo buscado (lo que la diferencia de la eutanasia). El fármaco más utilizado es el midazolam. TEMA 5. RECHAZO A LAS ACTUACIONES MÉDICAS Y TRIAJE El rechazo a las actuaciones médicas es la no aceptación, voluntaria y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada.
El manejo depende de la edad: - < 16 años: la decisión la tomará el representante legal. 16 - 18 años: se debe respetar su decisión, excepto si pone en riesgo su vida o su salud, en cuyo caso la decisión la tomará el representante legal. > 18 años: se ha de respetar su decisión, aunque ponga en riesgo su vida o su salud. Cualquier decisión del representante legal debe atender al mayor beneficio para la vida o la salud del paciente. Si la decisión es contraria a estos intereses, se deberá poner en conocimiento de la autoridad judicial. El triaje se encarga de valorar y clasificar a los pacientes para determinar la prioridad de su atención, y la localización más apropiada para su tratamiento.
TEMA 6. ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN NIVELES DE CONTROL DE LA INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS - - Primer nivel: el primer documento que recogió unos principios generales para la investigación es el Código de Nuremberg en 1947. Posteriormente aparecieron más, como la Declaración de Helsinki, el Convenio de Oviedo o la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. Son internacionales. Segundo nivel: FDA, AEM, leyes nacionales o regionales. Son nacionales/territoriales. Tercer nivel: los comités de ética. Son locales/institucionales. COMITÉS DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN Los comités de ética cubren los dos campos de la bioética.
Pueden ser comités para la asistencia clínica, que asesoran, median, apoyan y hacen recomendaciones sobre aspectos y conflictos éticos de la asistencia sanitaria; o comités para la investigación (tanto para investigación clínica como para investigación con medicamentos). Con respecto a los comités para la investigación: - - - Miembros: debe ser multidisciplinar. Médicos (si es posible al menos un farmacólogo clínico), personal de AP, enfermería, un farmacéutico, un especialista en legislación, un sujeto no sanitario y un miembro del comité de ética para la asistencia sanitaria (CEAS).
Requisitos para que un ensayo clínico sea ético: valor social o científico, validez científica, selección equitativa de los sujetos, razón riesgo/beneficio favorable, evaluación independiente, consentimiento informado (siempre por escrito) y respeto por los sujetos inscritos (poder salir del estudio cuando lo deseen, confidencialidad, vigilancia continua de su bienestar, información sobre riesgos o beneficios descubiertos en el transcurso de la investigación, etc.) Ensayo clínico en menores: en todo caso hay que escuchar al menor si tiene el suficiente juicio. < 12 años: la autorización la firman los padres. 12 - 18 años: la autorización la firman los padres y el sujeto.
> 18 años: la autorización la hace el propio sujeto. TEMA 7. MEDICINA LEGAL ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA - El paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la HC y a la obtención de una copia. El acceso puede ejercerse también por representación acreditada. El centro sanitario y los profesionales tienen deber de protección de datos. En la HC debe recogerse toda la información médica del paciente, aunque este no quiera que aparezca. VIOLENCIA Y MALTRATO - - - Violencia intrafamiliar o doméstica: violencia física o psíquica ejercida por hombre sobre hombre, mujer sobre hombre o mujer sobre mujer, siempre que hayan estado ligados sentimentalmente de forma estable.
Abarca también la violencia de hijos a padres, entre hermanos, etc. Violencia de género: violencia física o psicológica (incluye amenazas, privación de libertad, etc.) ejercida por el hombre sobre una mujer con la que está o ha estado ligada sentimentalmente de manera estable. El análisis del caso requiere una valoración de las lesiones físicas de la víctima, exploración psicológicopsiquiátrica de la víctima y del agresor, y valoración de la dinámica en la que surge la agresión. Existen cuatro supuestos: La mujer lo admite: se hace un parte de lesiones.
La elaboración del parte de lesiones es sinónimo de denuncia, y se tiene que poner en conocimiento del juez siguiendo el protocolo del centro. La mujer no lo admite y la sospecha es baja-moderada: se hace un seguimiento estrecho, intentando conseguir la confianza de la paciente para que rompa el ciclo de la violencia. La mujer no lo admite y la sospecha es alta: parte de lesiones, aún sin el reconocimiento ni el consentimiento de la mujer. La mujer es menor de edad: salvo que la sospecha sea muy baja, se hace un parte de lesiones, aunque no lo reconozca.
Maltrato del niño: acción, omisión o trato negligente (no accidental) que prive al niño de sus derechos, su bienestar o amenacen su desarrollo físico, psíquico o social normal. Maltrato del anciano: acción u omisión sobre toda persona > 65 años, que vulnera la integridad física, psíquica, sexual, económica, el principio de autonomía o los derechos fundamentales del individuo.
AUTOPSIA Quién la ordena Cuándo la ordena Qué finalidad Dónde se hace Quién la realiza Autopsia clínica Nadie Se necesita autorización de la familia Estudio incompleto desde el punto de vista clínico (no queda clara la causa de la muerte) Determinar o corroborar la enfermedad y su extensión Investigación clínica Autopsia médico-legal Juez Independiente de la autorización de los familiares Muerte violenta (homicidio, suicidio o accidente) o sospechosa de criminalidad Determinar el origen del fallecimiento, sus circunstancias y sus consecuencias jurídicas Hospitales y centros nacionales de patología Institutos de medicina legal Anatomopatólogo Dos médicos (en casos de urgencia o necesidad puede ser uno) FENÓMENOS CADAVÉRICOS - - Precoces: pérdida de temperatura (método más extendido y mejor validado para determinar el periodo precoz de la muerte), deshidratación, livideces (comienzan a la media hora en cuello y tronco, confluyen a las 2 horas y se generalizan a las 12 horas), rigidez cadavérica (desaparece a partir de las 36 horas).
Tardíos: fase cromática, fase enfisematosa, fase colicuativa y fase de reducción esquelética. El normograma de Henssge tiene en cuenta la temperatura rectal, temperatura ambiental y el peso del cadáver para calcular el momento de la muerte. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE) Es necesario el consentimiento paterno antes de los 18 años. Además: - Hasta las 14 semanas: aborto libre. Desde que recibe la información hasta la IVE tiene 3 días para meditarlo. Hasta las 22 semanas: entran en el terreno de los “supuestos”.