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TEMA 1. MODALIDADES DE LA ANESTESIA ANESTESIA GENERAL Toda anestesia general tiene anestesia e hipnosis, y con mucha frecuencia, relajación muscular. Necesitamos RM cuando vayamos a intubar al paciente (para abrir las cuerdas vocales), y cuando la cirugía lo requiera (cirugía abdominal y cirugía de cabeza y cuello). La cirugía laparoscópica siempre debe ser con anestesia general. La anestesia general tiene tres fases: inducción, mantenimiento y despertar. 1) Inducción: el orden suele ser anestesia → hipnóticos → si procede, relajante muscular.
Lo más frecuente es que sea IV, pero en niños se utiliza mucho la inducción inhalatoria, en la que duermes al paciente al inhalar los gases y después le pinchas. También se puede usar en gente con fobia a las agujas. Al poner la medicación, el paciente se va a quedar en apnea, así que mientras esperamos a que haga efecto empezamos a ventilar manualmente, y finalmente lo intubamos o le ponemos una mascarilla laríngea. La inducción por secuencia rápida se utiliza cuando el estómago está lleno (cirugía de urgencia o con patologías que “simulen” que tenga el estómago lleno, como las obstrucciones intestinales o el embarazo). El objetivo es que el paciente no se broncoaspire.
No se usa anestesia ni se ventila al paciente + propofol como hipnótico + succinilcolina o rocuronio a dosis de 1 mg/kg como relajante muscular. 2) Mantenimiento: para la hipnosis se puede seguir poniendo por vía IV (anestesia general total intravenosa), pero lo más frecuente ahora es ponerla por vía inhalada mediante sevoflurano o desfluorano (anestesia balanceada). Para la anestesia se utilizan opiáceos, o si hemos puesto alguna anestesia regional, la mantenemos. Y tenemos que valorar si seguimos necesitando el RM. 3) Despertar: no debemos tener nada de hipnosis, no debemos tener nada de relajación muscular, pero sí que debemos tener anestesia.
Puedes extubar al paciente de dos maneras: - Con el paciente muy dormido: niños y pacientes que no queremos que tosan (asmáticos, por ejemplo). - Con el paciente muy despierto: estómago lleno y vía aérea difícil. ANESTESIA REGIONAL - Neuroaxial: Intradural: atraviesas el ligamento supraespinoso, interespinoso, amarillo, duramadre y aracnoides, hasta llegar al espacio subaracnoideo (ESA) donde se encuentra el LCR. La anestesia intradural se puede poner entre L3-L4 o L4-L5. Epidural: atraviesas los mismos ligamentos, y te detienes tras pasar el ligamento amarillo, en el espacio epidural, antes de llegar a la duramadre. Se pone un catéter.
No da una calidad analgésica tan buena como la intradural. Se puede poner a cualquier altura de la columna. Complicaciones de la anestesia regional - Bloqueo simpático (bradicardia, hipotensión o incluso disnea si sube mucho). Parestesias por daños en los nervios. Fístula en la duramadre (más frecuente en la anestesia intradural) → cefalea postpunción (holocraneal al incorporarse). Se corrige de nuevo en el quirófano haciendo un parche hemático. Infecciones o hematoma intradural.
La anestesia epidural, al ser por catéter y poderse poner a cualquier altura de la columna, tiene más riesgo de disnea por afectación simpática superior, daño medular si se hace por encima de L1 y por error te pasas de largo, o intoxicación por anestésicos al poner el catéter por error en un vaso. En un paciente al que le vas a hacer un bloqueo neuroaxial alto, hay que retirar los IECAs/ARA-II si tiene otros tratamientos anti-HTA concomitantes, por el riesgo de hipoTA. - Bloqueo periférico: una analgesia sobre un nervio periférico. Para localizar este nervio lo mejor es hacerlo mediante una técnica triple: conocer la anatomía + neuroestimulación + ecografía.
Las complicaciones son pinchar un nervio o pinchar un vaso, con la correspondiente intoxicación por anestésicos locales. TEMA 2. CONSULTA PREANESTÉSICA Los 5 ítems que hay que preguntar sí o sí son las “5 A”: alergias, antecedentes, exploración y medicación, vía aérea, analítica y pruebas, y ayuno. Debemos tener un consentimiento informado de anestesia, además del de cirugía. 1) ALERGIAS Si tiene alergia a algo, no se lo das. Los medicamentos que producen con más frecuencia son los relajantes musculares, especialmente el rocuronio. En ocasiones, la alergia a alimentos puede tener reactividad frente a fármacos usados a la anestesia.
Sin embargo, ninguna alergia alimentaria contraindica usar ningún fármaco. 2) ANTECEDENTES PERSONALES Y EXPLORACIÓN Siempre nos tenemos que preguntar si la cirugía es urgente o demorable, o si el paciente es mejorable con la cirugía. Escala ASA La escala de ASA valora el riesgo quirúrgico valorando parámetros del paciente “a pie de cama”, sin tener en cuenta aspectos analíticos ni ninguna otra prueba, la edad del paciente ni el tipo de cirugía. Se clasifican en: - ASA 1: paciente sano. ASA 2: paciente con mínimas comorbilidades, como hipotiroidismo, consumo de cannabis, etc. ASA 3: enfermedad con limitación funcional, como diabetes mal controlada, HTA descompensada, etc.
ASA 4: enfermedad que pone en riesgo su vida continuamente, como una gran obesidad, angina inestable, etc. ASA 5: si no operamos al paciente en < 24 horas, se muere. ASA 6: paciente muerto, donante de órganos. Podemos añadir una “E” o una “U” tras el ASA, para indicar “emergencia” o “urgencia”. Medicación Es importante conocer la actitud con respecto a la medicación del paciente. En principio, el día de la cirugía hay que tomarse toda la medicación, excepto: - IECAs, ARA-II e insulina de acción lenta. No se dan el día de la cirugía. ISRS e IMAOs.
Se suspenderán 2-3 semanas antes de la cirugía Y luego están las medicaciones “especiales”, que son los antiagregantes y los anticoagulantes, donde cada uno tiene un manejo distinto: - El AAS 100 mg se deja. El AAS 300 mg se suspende 7-10 días antes o se rebaja a AAS 100 mg. El clopidogrel se suspende 7-10 días antes. El Sintrom lo cambiamos 5 días antes por HBPM, y las HBPM se suspenden 24 horas antes. Los nuevos anticoagulantes orales se suspenden 2 días antes. La única cirugía en la que no quitamos nada es en la cirugía de cataratas.
En algunas situaciones podemos plantearnos premedicar al paciente antes de la cirugía, usando: - - Benzodiacepinas de vida media corta (midazolam): para relajar al paciente antes de la cirugía. No se recomienda esta práctica en edades extremas de la vida o en embarazadas en el tercer trimestre. Tampoco en ICC, obesidad mórbida o SAHS, TCE o proceso expansivo intracraneal. Ranitidina + metoclopramida: en estómago lleno o “que parece lleno”, como profilaxis para evitar la broncoaspiración. Se da en el diabetes, embarazo, enfermedad renal, hernia de hiato o si no está en ayunas.
3) VÍA AÉREA (En el siguiente tema) 4) ANALÍTICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Es muy variable según el protocolo de cada hospital, y según si es urgente o no. Si es urgente no suele dar tiempo a hacerse pruebas complejas como el ecocardiograma o la espirometría. - Pacientes ASA 1 o 2 con CMA: no requieren más pruebas. Hay una única excepción: mujer joven en edad fértil, donde puede hacerse un hemograma por si tiene anemia por la menstruación. - Suele pedirse una analítica completa, una radiografía de tórax y un ECG. - Según la clínica que tenga: si tiene un soplo cardiaco, hacemos ecocardiograma. Si tiene pitos espiratorios y está obeso, espirometría, etc. Todo sentido común.
No se pide una gasometría arterial antes de una cirugía. 5) AYUNO La cirugía programada debe ser en ayunas. Tienes que dejar de comer 6 horas antes, la leche materna se deja de beber 4 horas antes, y el agua 2 horas antes. Si el paciente no está en ayunas, tenemos que aplicar las medidas para “estómago lleno”: - - Anestesia con inducción de respuesta rápida. Vaciamiento gástrico mediante sonda. Maniobra de Sellick: compresión sobre el cartílago tiroides durante la intubación. No sólo no ayuda a esta, sino que puede dificultarla. Para facilitar la intubación existe la maniobra de Burp (back, up, right, pressure). Ranitidina y metoclopramida 60 minutos antes. Posición de anti-Trendelemburg.
TEMA 3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA El mal manejo de la vía aérea es la principal causa de morbimortalidad relacionada con la anestesia. ESTUDIO DE LA VÍA AÉREA - Anamnesis: antecedentes personales o familiares de vía aérea difícil. El AP de vía aérea en una intervención anterior (VAD conocida) es el predictor más importante de posibles complicaciones. Exploración física: acrónimo “LEMON”: L: look externaly. Retrognatia, macroglosia, bocio, etc. E: evaluate. Regla 3-3-2: al paciente le deben caber 3 dedos con la boca abierta, la distancia entre el mentón y el hioides debe ser > 3 dedos, y la distancia entre el suelo de la boca y el tiroides debe ser > 2 dedos.
Se resume como que la distancia tiromentoniana debe ser > 6.5 cm. M: clasificación de Mallampati tras exploración de la cavidad oral. Pedimos al paciente que abra la boca y saque la lengua. I) Se ve todo, II) Se ve todo menos los pilares amigdalinos, III) sólo se ve la base de la úvula, IV) Paladar duro. Clase III y IV suelen ser difíciles de intubar. O: obstrucción N: neck movility. Con el cuello rígido es difícil intubar Otra prueba que podemos hacer es el test de la mordida (morderse el labio superior con los dientes). I) Consigue cubrir todo el labio superior, II) No lo consigue, III) No lo alcanza.
De I a III, el I es el que menos problemas puede dar para intubar, y III el que más problemas puede dar. Otra escala importante es la escala de Cormack. Evalúa la dificultad de la intubación, pero ya en el quirófano: I) Ves la glotis, II) Ves los pilares posteriores de la glotis, III) Ves la epiglotis, IV) No ves nada. Los grados III y IV suelen asociarse con vía aérea difícil. VÍA AÉREA DIFÍCIL PREVISTA - Intubar al paciente despierto. En cuanto pase el tubo las cuerdas vocales, lo dormimos. Si sospechamos que ni por esas lo vamos a conseguir, hacemos vía aérea quirúrgica.
VÍA AÉREA DIFÍCIL IMPREVISTA Hemos puesto el relajante muscular, vamos a intubar al paciente mediante laringoscopia directa… y no podemos. En este caso pedimos ayuda y empezamos a ventilar al paciente manualmente con una mascarilla: - - Paciente ventilable: pensamos con calma en alternativas: que el adjunto intente una segunda laringoscopia directa, videolaringoscopio, fibroscopio a través de la mascarilla, interrumpir la cirugía y despertar al paciente, etc. Pero pase lo que pase, si queremos seguir adelante con la cirugía no podemos quitar la mascarilla con la que ventilamos, porque nos arriesgamos a que el paciente deje de ser ventilable.
Paciente no ventilable: existen predictores de ventilación difícil (“OBESE”): obeso (IMC > 30), barba, edad > 55 años, SAHS y edéntulo (sin dientes). Se hace traqueostomía para introducir el tubo. TEMA 4: FARMACOLOGÍA ANESTÉSICOS Anestésicos generales Se utilizan opiáceos: - Remifentanilo: efecto muy rápido, pero breve. Se tiene que asociar a otro para que el paciente no sufra dolor al despertarse Fentanilo: efecto rápido y más duradero que el anterior. Alfentanilo: punto intermedio entre los demás Anestésicos regionales Según su estructura química pueden ser de dos tipos: - Tipo éster: apenas se utilizan. Se metabolizan por la pseudocolinesterasa (PABA) y puede producir reacciones alérgicas.
Tipo amida: no se metabolizan por la PABA. La lidocaína y la mepivacaína actúan rápido, pero duran poco Bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína son lentos, pero duran más. tarda más tiempo en actuar, pero sus efectos duran más. La lidocaína es el que tiene menor toxicidad, la mepivacaína la mayor toxicidad, y la bupivacaína el más cardiotóxico. HIPNÓTICOS - - Inhalados: sevoflurano y desflurano. Se utilizan para la hipnosis de mantenimiento, normalmente no se usan en inducción. A favor: son muy seguros. En contra: se despiertan con más agitación, temblor, náuseas y vómitos que con el propofol.
El concepto CAM (concentración alveolar mínima) es la concentración del anestésico alveolar que evita el movimiento en respuesta a la incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes. Con una CAM de 1-1,2 y una adecuada analgesia es casi imposible que el paciente se despierte. IV: son el propofol, el etomidato y la ketamina. Mecanismo de acción FC Propofol (GS) Usos Efectos adversos GABA Rápido Etomidato GABA Lento No tiene repercusión CV. Se usa en cardiópatas Duele mucho al administrarlo Produce crisis suprarrenales (hay que asociar corticoides) Ketamina GABA, catecolaminas, receptores MDMA, etc.
Intermedia Estimulador CV (ideal para politrauma, pero sólo se puede administrar con la cabeza intacta) El único que no produce apneas ↓ GC RELAJANTES MUSCULARES Fármacos Mecanismo de acción Efecto Uso Farmacocinética Despolarizantes Succinilcolina Agonista del receptor nicotínico de Ach en la neurona postsináptica Fasciculaciones → parálisis flácida Cada vez más limitado a la inducción por secuencia rápida y vía aérea difícil Hace efecto rápidamente y dura poco (3 minutos) No despolarizantes Rocuronio y cisatracurio Antagonista competitivo del receptor nicotínico de Ach en la neurona postsináptica Parálisis flácida directamente Rocuronio: vida media de 60 minutos.
A dosis de 1 mg/kg se usa en la inducción por secuencia rápida. Tiene metabolismo hepático y renal. Cisatracurio: vida media de 20 minutos. Metabolismo plasmático mediante la reacción de Hoffmann, así que es ideal para pacientes con patología hepática o renal. Antídotos - - Neostigmina: antídoto de rocuronio y cisatracurio, aunque se usa mucho más para este segundo. Inhibe la acetilcolinesterasa, por lo que aumenta la disponibilidad de Ach tanto para los receptores nicotínicos (músculo) como muscarínicos (sistema nervioso parasimpático). Para evitar los efectos parasimpáticos, se administra atropina junto a la neostigmina. Sugammadex: antídoto del rocuronio.
Forma un complejo con el rocuronio, lo inactiva y se elimina por vía renal. También se usa para la reacción anafiláctica por rocuronio. TEMA 5. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA Hay 3 cosas que hay que monitorizar sí o sí: oxigenación, ventilación y circulación. - Oxigenación: pulsioximetría. Ventilación: capnógrafo, que valora el CO2 espirado. Circulación: ECG, manguito de tensión (el manguito se pone en el brazo contrario al que tenemos el pulsioxímetro) y sonda urinaria.
Tras la inducción de la anestesia general, especialmente en determinados pacientes, se deben realizar maniobras de reclutamiento pulmonar, y hallar la PEEP óptima e individual para cada paciente, para mantener el pulmón abierto y evitar la formación de nuevas atelectasias. Tenemos que monitorizar también la función fisiológica podemos poner: - Relajación muscular: mediante un TOF (train of four). Profundidad de la anestesia: BIS. Son unas pegatinas que se colocan en la frente y miden las ondas cerebrales. Tiene que estar entre 40-60. Si está < 40: demasiado dormido; > 60: demasiado despierto. Temperatura corporal. La hipotermia es un problema grave en el quirófano.
Se puede medir con una sonda nasogástrica o con un sensor acoplado a la sonda vesical. TEMA 6. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio. Sin embargo, cuando por error se ponen IV, bloquean todos los canales de sodio que tenemos. La clínica cursa en fases: 1) Pródromos: sabor metálico en la boca, tinnitus, ve colores. 2) Inhibición de las neuronas inhibitorias del SNC: convulsiones. 3) Inhibición de las neuronas excitatorias del SNC y del corazón: coma, QRS ancho, bradicardia y PCR. Tenemos que administrar intralipid y hacer una reanimación durante mucho tiempo.
HIPERTERMIA MALIGNA Es un cuadro que aparece en pacientes susceptibles (mutación en el CR19) ante la exposición a succinilcolina o gases halogenados, como consecuencia de una sobrecarga de calcio en el citoplasma. - El paciente comienza con hipertermia, hipercapnia, rigidez (característica en los maseteros) y acidosis metabólica hiperpotasémica → taquicardia → arritmia y PCR. Se diagnostica clínicamente en el intraoperatorio. Si sobrevive, se hacen después pruebas genéticas o una prueba de contractura muscular con halotano. Suspender los halogenados, administrar dantroleno y tratamiento de soporte.
REACCIONES ANAFILÁCTICAS Y ANAFILACTOIDES IgE Exposición previa Clínica Diagnóstico Tratamiento Anafiláctica Sí (inmunomediada) Anafilactoide No (por liberación de histamina) Sí No Cardiovascular (hipotensión, taquicardia), respiratoria (broncoespasmo) y cutánea (rash) Pruebas de laboratorio intraoperatorias (triptasa) Pruebas de provocación a posteriori Retirar los fármacos + adrenalina Se puede acompañar de corticoides, antihistamínicos y sueroterapia Rash cutáneo Clínico No se hace nada Los fármacos que con mayor frecuencia producen reacciones anafilácticas en anestesia son los relajantes musculares, especialmente el rocuronio.
NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS Los fármacos que tenemos para tratarlos son tres: - Corticoides: dexametasona. Antagonistas dopaminérgicos: droperidol. Antagonistas de los receptores de serotonina: ondansetrón. La escala de Apfel clasifica los pacientes según el riesgo de tener vómitos postoperatorios. Si el paciente tiene 0-1 punto, daremos dexametasona antes de la cirugía. Si el paciente tiene 2 puntos, daremos dexametasona antes de la cirugía y droperidol después. Con 3-4 puntos, se dará dexametasona antes de la cirugía, y droperidol + ondansetrón después.
Se han relacionado con las NVPO la neostigmina, la hipercapnia mantenida durante la cirugía, el uso de sevofluorano y la hipotensión intraoperatoria. DESPERTAR INTRAOPERATORIO Si el paciente se pone taquicárdico e hipertenso durante la cirugía, lo más posible es que al paciente le duela, así que se sube la analgesia. Si a pesar de ello sigue taquicárdico e hipertenso, hay que fijarse en el BIS, porque significa que se está despertando, y hay que administrar más hipnóticos. HIPOTERMIA PERIOPERATORIA La principal fuente de pérdida de calor es por radiación. SÍNDROME POR INFUSIÓN DE PROPOFOL Por perfusiones prolongadas y a dosis elevadas de propofol en pacientes críticos.
Cursa con acidosis láctica inexplicable, rabdomiólisis, hiperpotasemia y fallo multiorgánico que lleva a la muerte súbita de origen cardiaco. En cuanto se sospeche, independientemente de la dosis, hay que suspenderlo inmediatamente. TEMA 7: MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Tenemos cuatro modalidades para manejarlo: - Bolos: administrar dosis de fármacos a intervalos preestablecidos. Perfusión continua. PCA: autoadministración de pequeñas dosis de analgésico a demanda por el paciente. Perfusión continua + PCA: perfusión continua sobre la que el paciente se puede autoadministrar medicamentos en los picos de más dolor. Es la mejor vía. TEMA 8.
DOLOR CRÓNICO Los pacientes tienen dos tipos de color crónico: - Nociceptivo: puede ser somático o visceral Neuropático: es un dolor especial, difícil de tratar, y que a menudo requiere el uso de coadyuvantes. ASCENSOR ANALGÉSICO DE LA OMS - Primer escalón: paracetamol, nolotil, AINEs. Segundo escalón: opiáceos débiles como la codeína y el tramadol. Tercer escalón: opiáceos potentes como la morfina, oxicodona, fentanilo, metadona, meperidina. Cuarto escalón: técnicas de neuromodulación. En cualquier escalón podemos utilizar fármacos coadyuvantes. Los más utilizados son la amitriptilina, carbamazepina, gabapentina y pregabalina. No se pueden combinar fármacos del mismo escalón.
No se pueden combinar opiáceos débiles con fuertes. ESPECIFICACIONES SOBRE LOS OPIÁCEOS - Los opiáceos menores tienen techo analgésico, pero no producen dependencia ni depresión respiratoria. Los opiáceos mayores no tienen techo analgésico, pero sí generan dependencia y depresión respiratoria. La meperidina tiene un metabolito activo, la normeperidina, que es difícil de manejar y causa midriasis. La morfina es Gold Standard, pero en ancianos se prefiere la oxicodona. La metadona se utiliza en la rotación con opiáceos. El fentanilo en parches dura hasta 72 horas. La relación entre dosis VO y dosis IV para tener el mismo efecto es 3:1.
EXTRA: SIMULACROS, EVALUACIONES Y DESGLOSES - - Ante una infección de vías altas, la cirugía electiva se retrasa dos semanas. Sin embargo, ante signos de infección respiratoria grave (tos productiva, fiebre, afectación pulmonar), se retrasa un mínimo de 4 semanas. La indicación de reprogramación de marcapasos antes de una cirugía debe cumplir tres criterios: paciente dependiente de marcapasos + utilización de bisturí monopolar + campo quirúrgico cercano al tórax, electrodos o generador. La programación idónea intraoperatoria es V00.