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TEMA 1. INTRODUCCIÓN ANATOMÍA PATOLÓGICA TINCIONES Tinción Hematoxilina-eosina Tricrómico de Masson Orceína Reticulina Tricrómico de Gomori PAS Giemsa Papanicolau Rojo Congo Resultado Núcleos azules, citoplasmas rosas Colágeno verde-azulado Fibras elásticas negras Fibras reticulares negras Colágeno verde oscuro, músculo rojo Membranas basales y glúcidos fucsias Bacterias y parásitos azules Núcleos azules, acidófilos naranja, basófilos verdes Material amiloide de color rosa. A luz polarizada se observa birrefringencia verde manzana Usos Es la más utilizada Fibrosis Patología muscular Whipple H.
pylori Citologías vaginales Amiloidosis TÉCNICAS DE INMUNOHISTOQUÍMICA - Carcinomas: tumores de estirpe epitelial con diseminación linfática. Citoqueratinas. Sarcomas: tumores de estirpe mesenquimal con diseminación hematógena. Vimentina, desmina. Linfomas: tumores del sistema inmune. CD45. Pulmón: los adenocarcinomas son negativos para p40, y los epidermoides positivos. “Positivo, con P de epidermoide”. Melanoma: S-100, melan-A, HMB-45. Tumores neuroendocrinos: cromogranina-A, sinaptofisina. PD-L1 es una proteína transmembrana expresada por ciertos tumores, el más frecuente el cáncer de pulmón de células no pequeñas (adenocarcinoma, epidermoide).
Interactúa con el PD-1 de las células T para evadir la respuesta inmune. Se estudia con inmunohistoquímica. Dianas: anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab), anti-PDL1 (atezolizumab). RESPUESTAS CELULARES AL ESTRÉS Hipertrofia ↑ el tamaño de la célula ↑ el tamaño del órgano No cambia el número de células Atrofia ↓ el tamaño de la célula por pérdida de componentes celulares Hiperplasia ↑ el número de células Puede ↑ o no de tamaño el órgano Metaplasia Cambio de una célula madura por otra Displasia Cambio en el tamaño del núcleo, del citoplasma, mitosis, etc. Son lesiones preneoplásicas. En verde lesiones reversibles y en rojo irreversibles.
CAUSAS Y MECANISMOS DE MUERTE CELULAR Si la célula está sometida a un estrés durante mucho tiempo y no es capaz de combatirlo, se produce la muerte celular.
Puede ser: Necrosis Siempre patológica Pasiva, por daños estructurales progresivos Aumenta el tamaño celular y se producen cambios nucleares: picnosis (se condensa la cromatina) → cariorexis (el núcleo se fragmenta) → cariolisis (el núcleo se disuelve) Inflamación Apoptosis Fisiológica o patológica Activa, por la activación de genes proapoptóticos Disminuye el tamaño celular, se condensa la cromatina y se fragmenta la célula de forma controlada No inflamación Tipos de necrosis Tipo Causa Macroscópico Microscópico Ejemplo Coagulativa Desnaturalización proteica Consistencia ↑ Gris-amarillento Arquitectura conservada Eosinofilia Hipoxia (excepto SNC) Consistencia ↓ Gris-amarillento Macrófagos Hipoxia (SNC) Algunas infecciones bacterianas Fenómenos de autolisis, heterolisis y activación enzimática Activación de enzimas pancreáticas Consistencia ↑↑↑ Blanquecino Caseosa Coagulación proteica Queso fundido Gangrenosa Desnaturalización proteica Edema y crepitación Licuefactiva Grasa Fibrinoide Adipocitos colapsados y macrófagos alrededor Pérdida de arquitectura, sólo una masa eosinófila Pérdida de arquitectura, sólo depósitos de fibrina Material amorfo fibrinoide Pancreatitis aguda Tuberculosis Gangrena Vasos sanguíneos INFLAMACIÓN Aguda Crónica Se inicia rápidamente, pero dura poco tiempo Participan los vasos sanguíneos y las células (migración leucocitaria).
Las principales células son los neutrófilos Calor, rubor, tumor y calor Hay varios tipos de inflamación aguda. En la purulenta se producen abscesos Se inicia después, pero se prolonga más tiempo Las principales células son los macrófagos Fenómenos de destrucción tisular y reparación simultáneamente La inflamación granulomatosa es un tipo de inflamación crónica por acúmulo de macrófagos Granuloma Es una acumulación bien definida de macrófagos. Mediante la acción de los linfocitos T, los macrófagos adquieren una morfología epitelioide, con la que aumentan su función secretora y disminuyen la capacidad macrofágica.
Aparte de los macrófagos, en los granulomas podemos encontrar otros tipos de células y estructuras: áreas de necrosis, linfocitos, PMN, fibroblastos, etc. También podemos encontrar células gigantes multinucleadas, que pueden ser tipo Langhans (núcleos periféricos, típico de la TBC) o tipo reacción a cuerpo extraño (núcleos centrales, típico de la reacción a cuerpo extraño). - Etiología de los granulomas: infecciones (TBC, sífilis, lepra), cuerpo extraño (silicosis, gota), enfermedades inmunológicas (sarcoidosis, Crohn).
Tipos de granulomas: sarcoideo (cuerpos esteroides), tuberculoideo (necrosis caseosa central, corona de macrófagos, células gigantes tipo Langhans y corona de linfocitos), necrobiótico, supurativo (neutrófilos) y por cuerpo extraño. INFECCIONES VPH En la citología, la célula patológica es el coilocito, que tiene el núcleo aumentado de tamaño, de color más oscuro, y con un halo perinuclear. En el H-SIL (derecha), el núcleo es cada vez más grande, el citoplasma más pequeño, y hay mucha diferencia entre el tamaño de los núcleos. La imagen de la izquierda es un L-SIL.
En la biopsia de cérvix se usa la nomenclatura L-SIL y H-SIL también, aunque a veces se usa la terminología antigua (CIN-1 = L-SIL y CIN-2 y 3 = H-SIL). Vaginosis bacteriana Encontramos “clue cells”, células muy basófilas de contornos irregulares.
Hongos Tinciones Gram Ziehl-Neelsen Metenamina-plata PAS Mucicarmín Giemsa Usos Bacterias BAAR Hongos Hongos Criptococo Hongos, Leishmania CLASIFICACIÓN TUMORAL BASADA EN LA HISTOLOGÍA Criterios de benignidad y malignidad Benignidad Células bien diferenciadas (se parecen a la célula normal del órgano) Malignidad Células mal diferenciadas (anaplásicas), con atipia, pleomorfismo y aumento de la relación núcleo-citoplasma Pocas mitosis Mitosis No necrosis Necrosis AUTOPSIA Nos aporta información sobre la naturaleza, extensión y complicaciones que pudieron provocar la muerte del sujeto.
La autopsia puede ser: - Judicial: realizada por un médico especialista en Medicina Legal y Forense bajo la orden de un juez. Se pide ante cualquier muerte sospechosa de criminalidad y no requiere la autorización de la familia. Clínica: realizada por un médico especialista en Anatomía Patológica bajo la petición del médico que atendió al paciente. Requiere la autorización de la familia. TEMA 2. PATOLOGÍAS POR APARATOS Y SISTEMAS PATOLOGÍA DIGESTIVA Esófago - Esófago de Barret: metaplasia gástrica. El epitelio del 1/3 distal del esófago se sustituye por un epitelio columnar especializado con células caliciformes (epitelio gástrico). Es consecuencia del RGE mantenido.
Acantosis glucogénica consiste en la aparición de placas blanquecinas en el 1/3 distal del esófago. Es una hiperplasia benigna del epitelio escamoso. Esofagitis eosinofílica vs.
ERGE: Esofagitis eosinofílica Todo el esófago, de predominio en el esófago proximal > 15 eosinófilos por campo, sin otra celularidad inflamatoria acompañante Microabscesos (acúmulos de eosinófilos) ERGE Esófago distal No eosinofilia, sí celularidad inflamatoria No microabsceso Degranulación (puntos eosinófilos sueltos) - No degranulación Infecciones: Macroscópico CMV Úlceras lineales Microscópico Inflamación Hiper/paraqueratosis Pseudohifas y esporas resaltadas con PAS Inclusiones en ojo de búho Herpes Úlceras en volcán “3 M”: multinucleación, marginación de la cromatina, moldeamiento del contorno nuclear Cándida Placas blanquecinas parcheadas Estómago - Los tumores GIST expresan CD117 (C-KIT) y DOG-1.
Los perineuromas expresan GLUT-1. En una gastritis crónica superficial se ve un tejido con una zona con mucho punteado basófilo (linfocitosis). Hay que buscar la presencia de H. pylori con tinción de Giemsa. Intestino Enfermedad celiaca: estadios de Marshall. - Estadio I: linfocitos intraepiteliales (LIE). Estadio II: LIE + hiperplasia de criptas. Estadio III: LIE + hiperplasia de criptas + atrofia vellositaria. Colitis microscópicas - Colitis colágena: LIE + engrosamiento de la membrana basal por la presencia de colágeno. Se tiñe con tricrómico de Masson. Colitis linfocitaria: LIE. IHQ positiva para CD3, marcador de linfocitos. Crohn vs.
colitis ulcerosa EC Macroscópico Afectación parcheada y discontinua Engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz Microscópico Afectación transmural Granulomas no necrotizantes Úlceras y fístulas Afectación rectal y progresivamente ascendente (continua) Hemorragias y pseudopólipos CU Afectación superficial Abscesos crípticos Pólipos - Si hay más epitelio que estroma: Epitelio maduro: está más azul la base que la superficie. Se trata de un pólipo serrado, que puede ser hiperplásico (dilatación que no llega a la base de las criptas), sésil (llega a la base de las criptas) o tradicional (criptas ectópicas). Epitelio inmaduro: está más azul la superficie que la base.
Se trata de un adenoma convencional, que puede ser tubular, velloso o tubulovelloso. Si hay la misma cantidad de epitelio que de estroma: inflamatorio o hamartomatoso. Si hay más estroma que epitelio: mesenquimal. Hígado Diagnóstico diferencial entre distintos procesos patológicos que afectan al hígado: Etiología Visión Esteatosis Alcohol y síndrome metabólico Esteatohepatitis Alcohol y síndrome metabólico Acúmulo de grasa sin inflamación ni fibrosis Infiltrado de neutrófilos sin fibrosis. En la esteatohepatitis no alcohólica se usa el score de Kleiner, que tiene en cuenta la esteatosis, la balonización y la inflamación lobulillar.
Hepatitis aguda alcohólica Aparece de forma brusca tras consumo de alcohol sobre un hígado algo dañado de base Infiltrado centrolobulillar de PMN, hialina de Mallory (no está en la hepatitis viral ni la hemocromatosis) y cuerpos de Councilman Virus hepatotropos Aguda: infiltrado linfocitario portal y periportal, cuerpos de Councilman. Crónica activa: infiltrado inflamatorio dentro del espacio porta, y también fuera (en el lobulillo) + lámina limitante erosionada. Crónica persistente: infiltrado inflamatorio sólo dentro del espacio porta + lámina limitante no erosionada.
Hepatitis viral Cirrosis Nódulos de regeneración rodeados de fibrosis (Masson) Páncreas Las enfermedades relacionadas con IgG4 afectan a varones mayores y pueden afectar a múltiples órganos. Los criterios diagnósticos son: - 2 de 3 “F”: infiltrado linfoplasmocitario, fibrosis y flebitis obliterativa. Mucha IgG4: relación IgG4/IgG > 40%, > 10 células IgG4 (+) por campo en biopsia, o > 30 células IgG4 (+) por campo en pieza quirúrgica. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA En los tumores malignos se valora el grado en función de la arquitectura, atipia, pleomorfismo celular y número de mitosis.
Mama En la mama normal tenemos células ductales (positivas para receptores de estrógenos) y células mioepiteliales (positivas para p63, citoqueratina 5 y 6 y calponina). Distintos procesos tumorales de la mama son: - Fibroadenoma: patología benigna en la que crecen células ductales y mioepiteliales. Carcinoma ductal in situ: patología maligna en la que todas las células parecen iguales (monomorfas) y hay dilatación de ductos. Persistencia de la capa de células mioepiteliales. Carcinoma lobulillar in situ: células monomorfas con dilatación de acinos. Carcinoma ductal infiltrante: es el tipo de tumor infiltrante más frecuente de la mama. Pérdida de la capa de células mioepiteliales.
Podemos ver necrosis y microcalcificaciones. Cadherina-E (+). Carcinoma lobulillar infiltrante: hileras de células que se disponen alrededor de los ductos. Necrosis y microcalcificaciones. Cadherina-E (-). La técnica del ganglio centinela OSNA se basa en que en las células tumorales existe un marcador citoplasmático, el CK19, que no está en el ganglio normal. Esta técnica consiste en amplificar las copias de RNAm de CK19 del ganglio para valorar si hay células tumorales. < 250 copias indica la presencia de células tumorales aisladas, 250-5000, micrometástasis; > 5000, macrometástasis. El lugar donde asientan con más frecuencia el cáncer de mama es en el cuadrante superoexterno.
Ovario - El teratoma quístico maduro está formado por tejidos maduros. El teratoma inmaduro tiene componente neuroectodérmico y embrionario. Los cistoadenomas y cistoadenocarcinomas serosos se caracterizan por las mutaciones BRCA y p53, mientras que los cistoadenomas y cistoadenocarcinomas mucinosos tienen mutaciones en KRAS.
PATOLOGÍA PULMONAR Macroscópico Adenocarcinoma Masas blancas Epidermoide Masas blancas Carcinoide (TNE) Crecimiento trabecular u organoide Típico (no necrosis y pocas mitosis), atípico (necrosis y mitosis) Microcítico (es un carcinoide de células pequeñas) Mitosis y necrosis Microscópico IHQ Forma glándulas, el de grado I es el lepídico Perlas córneas Puentes intercelulares TTF-1 Napsina-A Núcleo en sal y pimienta, sin nucleolos PATOLOGÍA DE LA SANGRE Célula LB Marcador CD19, CD20, CD30, CD79a, PAX5, MUM1, OCT2 p40, p63 Sinaptofisina Cromogranina CD56 Sinaptofisina Cromogranina Ki67 alto LT Célula plasmática Célula NK CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, TdT CD79a, CD38, CD138, MUM1 CD16, CD56 Células plasmáticas: núcleo excéntrico en rueda de carro y citoplasma en babero.
LH - Clásico: ganglio con arquitectura borrada, células de Hodgkin (mononucleadas) y Reed-Sternberg (multinucleadas) sobre un fondo inflamatorio (polimorfismo). Sus marcadores son CD15 (+), CD30 (+) y CD20 (-). También son positivos para PAX-5 de forma débil. Dentro de los linfomas de Hodgkin clásicos tenemos 4 variantes. Esclerosis nodular: bandas de colágeno que rodean nódulos. Predominio linfocitario difuso: pocas células de RS y de Hodgkin, y mucho fondo inflamatorio. - Celularidad mixta y depleción linfocitaria: VEB.
La diferencia entre ambos es que en el de depleción linfocitaria no hay linfocitos tumorales Predominio linfocítico nodular: células lacunares con núcleos en palomita de maíz. Son CD15 (-), CD30 (-), CD20 (+) y CD79a (+). LNH (En hemato). El LNH tipo linfoma marginal expresa MNDA.
Otras patologías y sus biopsias de ganglio Enfermedad de Kimura Células gigantes multinucleadas Fondo con linfocitos y eosinófilos Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto o linfadenitis histiocitaria necrotizante Macrófagos con núcleo en semiluna, CD123 No neutrófilos ni eosinófilos, sí un fondo “sucio” con cariorrexis Enfermedad de Castleman Fondo polimorfo con predominio de linfocitos B Enfermedad de Rosai-Dorfman Acumulación de macrófagos en los senos subcapsular y trabecular Linfofagocitosis (linfocitos dentro de macrófagos) PATOLOGÍA RENAL Glomerulonefritis Histología (MO) Nefropatía IgA Post-estreptocócica Proliferación mesangial Depósitos subepiteliales, subendoteliales y mesangiales (más celularidad) Membranosa Engrosamiento de la pared de los capilares Membranoproliferativa tipo I Cambios mínimos Aspecto lobulado, MBG engrosada en “raíl de tren” “Humps” (depósitos subepiteliales) “Spikes” (depósitos subepiteliales) Hialinización y esclerosis de parte (segmentaria) de algunos glomérulos (focal) Extracapilar Semilunas Diabetes Todos los diabéticos: engrosamiento de la MBG.
Lo más frecuente: glomeruloesclerosis difusa. IF IgA y algo de C3 IgG, C3 (patrón en “cielo estrellado”) IgG y algo de C3 Depósitos de IgG, IgM, C3 y C4 Fusión pedicelar Focal y segmentaria - ME - Patognomónico: glomeruloesclerosis nodular o enfermedad de Kimmelstiel-Wilson. Además hay ateroesclerosis y arterioloesclerosis de las arteriolas eferentes.
Tumores renales Macro Micro Células claras Tubulopapilar de células claras Carcinoma papilar Áreas amarillentas Red vascular Carcinoma cromófobo Áreas oscuras Oncocitoma Cicatriz central IHQ Otros CA-IX basolateral en forma de copa No metastatiza Crecimiento papilar Membranas prominentes y núcleos en uva pasa PATOLOGÍA NEUROLÓGICA - En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob existe vacuolización del neuropilo. Cada vez más los tumores cerebrales primarios requieren más estudios de IHQ, como el IDH. (Hallazgos típicos de los tumores cerebrales en neurología).
PATOLOGÍA MUSCULAR Enfermedad Polimiositis Dermatomiositis Miositis por cuerpos de inclusión Localización infiltrados Intramusculares Perifasciculares y perivasculares Intramusculares Celularidad LTCD8 LTCD4 y LB Linfocitos TIROIDES Algunas características del carcinoma papilar de tiroides son: - Forma papilas. Aumento del tamaño nuclear con pseudoinclusiones y cuerpos de Psamoma. Ojos de “Annie la huerfanita”. Fibrosis No No Sí TEMA 3. ANATOMÍA DIAFRAGMA Estructuras que atraviesan el diafragma: - Vena cava inferior: atraviesan el tendón central a nivel de T8. Esófago y nervio vago (X): atraviesan la parte muscular a nivel de T10.
Arteria aorta y conducto torácico: detrás de las inserciones posteriores a nivel de T12. Vena ácigos y hemiácigos: hiato aórtico. SISTEMA ARTERIAL - Tronco celiaco: hepática común, esplénica y gástrica izquierda. Arterias rectales: superior (mesentérica inferior), media (iliaca interna) e inferior (pudenda interna). Arterias suprarrenales: superior (frénica inferior), media (aorta) e inferior (renal). SISTEMA VENOSO - La vena suprarrenal izquierda drena en la renal izquierda, y ésta en la VCI. Sin embargo, en el lado derecho ambas drenan de manera independiente en la VCI. La vena porta se forma a partir de la vena mesentérica superior y la esplénica.
La vena mesentérica inferior suele desembocar en la esplénica. La vena ácigos asciende por el lateral derecho y la hemiácigos por el izquierdo. La hemiácigos drena en la ácigos y ésta en la VCS. El conducto torácico también asciende por el lateral derecho. El sistema portal carece de válvulas.
PARES CRANEALES Nº Nombre Origen Salida del cráneo I II Olfatorio Óptico III IV Motor ocular común Troclear M M Fisura orbitaria superior Fisura orbitaria inferior V VI Trigémino Motor ocular externo P P V1: fisura orbitaria superior, V2: agujero redondo, V3: agujero oval Fisura orbitaria superior VII VIII Facial Vestibulococlear P P Conducto auditivo interno Conducto auditivo interno IX X Glosofaríngeo Vago BR BR Foramen yugular Foramen yugular XI XII Espinal Hipogloso BR BR Foramen yugular Conducto del hipogloso Lámina cribosa Conducto óptico El trigémino inerva el reflejo corneal y el glosofaríngeo el reflejo nauseoso.
El nervio facial lleva la sensibilidad de 2/3 anteriores de la lengua y el glosofaríngeo el 1/3 posterior. El nervio glosofaríngeo inerva al músculo estilofaríngeo y constrictor superior de la faringe, mientras que el resto de los músculos de la laringe los lleva el vago. Nervios del miembro superior Nervio Radial Mediano Cubital Músculos Recorrido Lesión Inerva los músculos extensores.
Los de la mano lo hace su rama, el interóseo posterior Flexores: común profundo de los dedos (junto con el cubital), común superficial de los dedos Pulgar: cualquiera excepto extensión, abducción y aducción Pronadores Flexores: común profundo de los dedos (junto con el mediano), cubital del carpo Pulgar: aductor Meñique: cualquiera excepto el extensor Cara posterior del brazo y anterior del antebrazo Lesiones del nervio radial producen mano caída, lesiones del interóseo posterior permiten la extensión de la mano pero no de los dedos Cara anterior de brazo y antebrazo Parestesias en 1º, 2º, 3º y cara medial del 4º dedo.
Atrofia eminencia tenar Cara anteriorinterna de brazo y antebrazo Parestesias en cara lateral del 4º dedo y 5º dedo Atrofia eminencia hipotenar Manguito de los rotadores Músculo Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Subescapular Inserciones Fosa supraespinosa → troquiter Fosa infraespinosa → troquiter Fosa infraespinosa → troquiter Fosa subescapular → troquín Acción Rotación externa y elevación Rotación externa Rotación externa y aducción Rotación interna Inervación Supraescapular Supraescapular Axilar Subescapular Entre el troquiter y el troquín se forma un surco intertrabecular por el que discurre el tendón largo del bíceps braquial.
Nervios del miembro inferior - Nervio femoral: pasa por debajo del ligamento inguinal. Nervio ciático: agujero ciático mayor → debajo del piramidal → recorre la cara posterior del muslo. Da ramas para el semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral y aductor mayor. Dos ramas terminales: el nervio tibial o ciático poplíteo interno inerva los gastrocnemios y la planta del pie, y el nervio peroneo común o ciático poplíteo externo. La lesión del peroneo produce pie caído. Pata de ganso Sartorio, grácil y semitendinoso. “Sagra es semitonta”. Triángulos de Scarpa y Petit En su contenido está, de medial a lateral, vena, arteria y nervio femoral. (Van como “VAN”).
Para tratar un neumotórax hay que introducir un drenaje por el tercer espacio intercostal, perforando la piel, tejido celular subcutáneo, pectoral, intercostal y pleura parietal. PREGUNTAS DE EVALUACIONES Y DESGLOSES - El hígado está recubierto por la fascia de Glisson y el riñón por la de Gerotta. El bazo y el páncreas no tienen recubrimiento. La arteria meníngea media es la principal causa de hemorragia epidural. Relacionada con el punto pterion, que es aquel donde confluyen los huesos frontal, parietal, temporal y esfenoides. El cornete nasal inferior es un hueso en sí mismo, mientras que el cornete superior y medio son parte del etmoides.
El seno venoso transverso deja una marca en el hueso occipital. En el surco costal (debajo de la costilla), el paquete vasculonervioso va “VAN” de arriba abajo. El músculo cricoaritenoideo posterior abre la glotis. El cricoaritenoideo lateral y los aritoneoideos la cierran. El esfínter anal externo está inervado por el nervio pudendo. La primera costilla tiene un tubérculo (de Lisfranc) donde se inserta el escaleno anterior. La vena subclavia pasa por delante y la arteria subclavia y las raíces del plexo braquial por detrás. El ligamento colateral lateral es el que con más frecuencia se lesiona en los esguinces de tobillo, por una inversión forzada del pie.
El nervio axilar se puede lesionar en luxaciones anteriores de hombro. Produce alteración de la sensibilidad de la región lateral. Músculo buccinador = soplar con fuerza. El síndrome nervioso por compresión más frecuente es la compresión del nervio mediano bajo el retináculo flexor de la muñeca. El fondo de saco de Douglas se encuentra entre vejiga y recto en hombres y entre útero y recto en mujeres.