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ORDEN APARICIÓN TUMORES GINECOLÓGICOS → MECOV: Mama, Endometrio, Cérvix, Ovario, Vulva. 1 TEMA 1. MAMA (TEMA + PREGUNTADO) COSAS IMP: SUBTIPOS MOLECULARES, DX RADIOLÓGICO, DX HISTOLÓGICO, TTO QX (INDICACIONES CONSERVADOR Y MASTECTOMÍA, BSGC), MÉDICO Y RT, CARACTERÍSTICAS BRCA, PAGET Y CARCINOMA INFLAMATORIO MAMA. CÁNCER DE MAMA Neoplasia + frc en mujeres y primera causa de muerte por cáncer en mujeres. Pico máxima incidencia: 45-65a. La supervivencia en países desarrollados es cercana al 80% a los 5 años. Gen que se asocia + frc a mutaciones ADQUIRIDAS: p53. (MIR) Disemina principalmente a los ganglios axilares (MIR).
FACTORES DE RIESGO (aquello que aumente estrógenos) Mujer (99%): principal FR. Edad. Raza blanca. Hormonas sexuales endógenas y exógenas (THS con estrógenos + progestágenos durante >10a). Talla >175cm. Antecedentes familiares (sbt si 1G y <50a) o personales de cáncer de mama. Patología mamaria previa: proliferativa sin atipias (adenosis esclerosante, cicatriz radial, papiloma, hiperplasia ductal usual, hiperplasia columnar) y con atipias (hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobulillar atípica y carcinoma lobulillar in situ). Menarquia precoz <10a, menopausia tardía >55a (MIR). Peso elevado en postmenopáusicas (obesidad). (MIR) Consumo moderado alcohol.
(MIR) Nuliparidad. Radiación torácica terapéutica a edad temprana. Densidad mamaria aumentada. DMO elevada. FACTORES PROTECTORES Embarazo a edad temprana, actividad física y lactancia materna. CRIBADO Mamografía CADA 2 AÑOS en las mujeres de 50-69 años. Portadoras BRCA: RM. LESIONES BENIGNAS MAMARIAS NO PROLIFERATIVAS No aumentan el riesgo de cáncer (MIR) Metaplasia escamosa. Quiste mamario (la +frc 50-90%). Ectasia ductal. Fibroadenoma (MIR) (tumor benigno +frc). Hamartoma. Galactocele. Necrosis grasa (calcificación en cascara de huevo o semilunar). Fibrosis focal. PROLIFERATIVAS SIN ATIPIAS RR 1,7-2,1 Adenosis esclerosante. Cicatriz radial.
Hiperplasia ductal usual. Hiperplasia ductal columnar. Papiloma. PROLIFERATIVAS CON ATIPIAS RR >4 Hiperplasia ductal atípica. Hiperplasia lobulillar atípica. Carcinoma lobulillar in situ (NO ES UN CÁNCER). 2 LESIONES NO PROLIFERATIVAS (NO FR) LESIONES PROLIFERATIVAS FIBROADENOMA PAPILOMAS INTRACANALICULARES CARACT CLX Nódulo móvil, bien delimitado, no adherido. DX MANEJO TTO Tumor benigno + frc. 15-35 años (máx incidencia 20a). ECO: hipoecoica, márgenes circunscritos, ovalado, orientación paralela a piel, etc. BAG si dudas: pruebas de imagen que muestren anomalías, discordancia entre aparición y edad, crecimiento progresivo, citología con signos de actividad.
Lesiones benignas dentro de los conductos galactóforos, proliferación exofítica. Cualquier edad (media 45 años). Únicos (+ frc) o múltiples (estos asocian aumento RR ca de mama). Secreción uniorificial sanguinolenta (MIR) o serosa → causa + frc de telorragia (MIR). Citología, ductuscopia o galactografía (stop en pata de cangrejo, patognomónico). Control por imagen cada 6m durante 2a. QX si: dolor, alteración estética o ansiedad. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (NO ES UN CÁNCER) Lesión benigna de riesgo de carcinoma infiltrante (ductal o lobulillar) homo o CL: + frc carcinoma ductal invasor. Multicéntrico (90%) y bilateral (70%). 40-50a.
Asintomático (el único hallazgo radiológico pueden ser microcalcificaciones). AP. Control CLX y mamográfico anual. QX: galactoforectomia extirpando una cuña retroareolar que englobe todos los conductos (en papiloma con atipia o papilomas múltiples). Si papiloma único: BAV extirpativa. QX (sin márgenes, BSCG, linfadenectomía ni RT). Tamoxifeno o derivados durante 5a pueden reducir el riesgo de lesiones malignas. Galactorrea: bilateral y pluriorificial. TUMOR PHYLLODES GENERALIDADES DX DEFINITIVO TTO Tumor fibroepitelial (bifásico: componente estromal [condiciona px] y epitelial). Mujer mediana edad (40a). Poco frecuentes 0,3-0,5%.
Tumoración mamaria de crecimiento rápido, grande, lisa, nodular, indolora. Puede adquirir gran tamaño (15-20cm). Tendencia recurrencia (recidiva local 20-40%). Pueden ser benignos, borderline o malignos. DD: fibroadenomas (PAAF y BAG pueden ser poco eficaces para diferenciarlos). BX excisional. QX con márgenes libres amplios (2cm) (tumorectomía o mastectomía) (NO BSGC, LFD, QT ni RT). PRESENTACIÓN CLX Y DX Nódulo mama palpable: o Anamnesis + EF. o < 35a: eco (MIR) +/- mamo (si sospecha malignidad). (MIR) o ≥ 35a: mamo +/- eco. o Si hay sospecha de benignidad (MIR), embarazo o mamografía normal < 1 año: eco.
Adenopatía axilar sospechosa: anamnesis + EF + mamo + eco + RM + estudio cito-histológico + estudio extensión (“cáncer oculto” de mama). Secreción mamaria patológica: uniorificial, unilateral y sanguínea (telorragia). El papiloma es lo + frc pero puede ser por patología intra ductal o carcinoma intraductal. Hacer citología secreción + eco, mamo, galactografía + RM.
TÉCNICAS IMAGEN BIRADS LESIONES ACTUACIÓN VPP 0 Valoración incompleta Repetir u otras (eco → RM) 1 Normal 0 Cribado normal 2 Benigno 0 Seguimiento a corto plazo: 3 Probablemente benigno (MIR) <2 (MIR) repetir en 6-12-24m (MIR) 4 (A, B, C) 5 6 Sospechoso de malignidad Muy probable maligno (altamente sospechoso de malignidad) Cáncer de mama (confirmado con BX) 2-95 BX (BAG/BAV) (MIR) >95 TTO 100 3 o o o o Mamografía ECO Técnica inicial en > 30-35a con sospecha CLX. Hallazgos sugestivos de malignidad: MICROcalcificaciones (MIR) agrupadas, lineales, ramificadas, simétricas, finas e irregulares, nº ≥ 5: signo + precoz.
Nódulo: denso, irregular, bordes mal definidos, espiculado, retracción o afectación cutánea. Desestructuración tejido mamario con pérdida de arquitectura. Densidades focales asimétricas. De elección: sintomáticas <30-35a (MIR) y mamas densas. RM S para multifocalidad (mismo cuadrante), multicentricidad (diferente cuadrante) y contralateralidad. + exactitud para tamaño.
Indicaciones estudio extensión con RM: estadificación loco-regional previa al tto, lobulillar invasivo, pacientes alto riesgo, casos discrepantes de tamaño, carcinoma en mamas densas, carcinoma in situ extenso con posibilidad QX conservadora, Paget sin tumor visible, prótesis mamaria (MIR), multifocales/multicéntricos/bilaterales, carcinoma oculto (adenopatía solitaria), monitorización respuesta TTO neoadyuvante, recaída tras QX conservadora, rotura prótesis, integridad prótesis, detección sistemática pctes AR (BCRA). DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (confirmación) Importante la correlación radio-histológica: si no la hay, repetir procedimiento.
Guiada por: ecografía (1ª elección), estereotaxia (MIR) (mamo, si no se ve en eco, no útil PAAF), RM (raro, si no se ve en eco ni en mamo). PAAF BAG BAVacío Punch BX QX SOLO material para citología. No permite distinguir entre carcinoma intraductal e infiltrante. ↑ FN. Indicaciones: adenopatías axilares sospechosas de malignidad. Extrae muestras de + calibre (7-8G) para reducir FN e infravaloración. Indicaciones: microcalcificaciones sospechosas (MIR), distorsión arquitectural (para obtener más material y no infraestadificar), lesiones solo visibles por RM y como complemento a BAG. Descartar afectación cutánea. Paget pezón.
De elección, solo puede realizarse con ecografía. Extrae cilindros de tejido de calibre de 12-14G. Indicaciones: nódulo BIRADS 4-5 (BIRADS 3 si FR asociados), distorsión parenquimatosa, calcificaciones si no se puede hacer BAV y adenopatías sospechosas. Dx definitivo. Marcaje de lesiones previo a procedimientos quirúrgicos: colocación de ARPÓN METÁLICO en lesiones no palpables de cara a su extirpación para biopsia o QX conservadora. ESTUDIO DE EXTENSIÓN Todas: hemograma, coagulación y bioquímica oncológica. Si síntomas/signos de enfermedad a distancia, alteraciones analíticas o localmente avanzado: añadir TC toracoabdominopélvico + gammagrafía ósea o PET-TC.
Dependientes paciente: edad (<35a mal PX), raza, estado general, comorbilidades, tabaco, ejercicio, gestación (mal PX). Dependientes tumor: ganglios axilares (+ imp (MIR)), tamaño (MIR) (2º + imp), subtipo histológico (carcinoma tubular, mucinoso y cribiforme buen PX), grado diferenciación (G2 y G3 mal PX), invasión linfovascular/perineural (mal PX (MIR)), Ki67 (>20% mal PX (MIR)), HER2 (MIR) (mal PX, predice respuesta a TTO anti-HER2), RH (buen PX (MIR), predice respuesta a TTO hormonal), sobreexpresión p53 (mal PX), comedocarcinoma (mal PX), fijo a pectoral/costilla (mal PX), infiltración cutánea (mal PX), paneles genómicos.
FACTORES PX (evolución CLX enfermedad en momento de DX) 4 SUBTIPOS HISTOLÓGICOS In situ (5-20%) Otros Infiltrante (80-95%) Carcinoma ductal in situ: preinvasiva (es una neoplasia en estadio precoz). Carcinoma lobulillar in situ: preinvasiva (no es una neoplasia). Ductal infiltrante: 75-85% de los infiltrantes (subtipo + frc de todos). (MIR) Lobulillar infiltrante: 15-25% de los infiltrantes (2º + frc). En muchas ocasiones multicéntrico y bilateral.
Carcinoma tubular, cribiforme infiltrante, medular, mucinoso, papilar, micropapilar, apocrino, metaplásico, adenoide quístico, células claras, sebáceo, inflamatorio, enfermedad de Paget de la mama, tumor Phyllodes maligno (QX ya sea maligno o benigno). CARCINOMA IN SITU LOBULILLAR (CLIS): lesión BENIGNA considerada FACTOR DE RIESGO de carcinoma invasivo DUCTAL (CDIS): lesión PRECURSORA carcinoma invasivo FRC 80% Menopaúsica No Unilateral 20% FR para carcinoma infiltrante en cualquier momento y en ambas mamas: carcinoma DUCTAL invasor + frc que lobulillar. Premenopáusicas (40-50 años) Sí (90%) Bilateral no simultáneo (70%) Sí > No Alterada: microcalcificaciones (MIR)).
+ ASINTOMÁTICO Normal, puede haber microcalcificaciones. +++ Células epiteliales en los ductos confinadas por la membrana basal y sin invasión del estroma. Edad Multicéntrico Bilateral Imagen CLX Mamografía FR TTO QX conservadora con margen de >2mm → RT. Si multicéntrico o extenso: mastectomía + reconstrucción inmediata. NO BSGC EXCEPTO: mastectomía, ≥3cm, alto grado/comedoconecrosis, masa palpable → podría ser un infiltrante. Si RE+: tamoxifeno. Seguimiento Exéresis de la imagen: se puede encontrar una histología de mayor grado. Si es CLIS, NO se necesitan márgenes de seguridad. NO BSGC ni LFD. NO RT. Controles CLX y mamográficos anuales.
CLASIFICACIÓN MOLECULAR Basada en RH (RE y RP), HER2 y Ki67. Cada tipo tiene una evolución diferente y precisa un enfoque terapéutico adecuado. Subtipo Luminal (75-80%) RE+ % RE RP HER2 Ki 67 PX TTO neoady TTO ady A 50-60 (MIR) + + - < 20% (bajo) El mejor (aunque mala respuesta a QT) HT: postmeno frágiles no operables. B 10-20 Malo QT: premeno con N+.
QT (casos seleccionados, como N+ (MIR)) → HT (premeno tamoxifeno y postmeno IA) (MIR) QT → HT Peor que luminales (MIR) QT + Trastuzumab + Pertuzumab El peor QT HER2 + + - - ≥ 20% (alto) + +/- + Cualquiera 15 - - +++ 10-15 (MIR) (MIR) (MIR) > 20% (MIR) Basal-like Triple negativo QT + anti-HER2 → HT QT (antraciclinas y taxanos) + Trastuzumab (MIR) +/añadir Pertuzumab si N+. QT (antraciclinas y taxanos, responden bien pero poco tiempo) (MIR) 5 ELECCIÓN TTO PRIMARIO En función de factores PX, tipo y estadio. * En pacientes jóvenes con deseo genésico que precisen QT (gonadotoxicidad) hay que ofrecer posibilidad de preservación de la fertilidad.
QX PRIMARIA: control local + estadificación ganglionar QX DE LA MAMA Técnica estándar: depende de la relación entre el tamaño tumoral y el tamaño mamario (no del tamaño del tumor como tal (MIR)) + ausencia multicentricidad. Necesario extirpar con márgenes libres (estudio anatomopatológico/radiológico intraoperatorio). CI absolutas: microcalcificaciones difusas/extensas, márgenes positivos difusos, carcinoma inflamatorio, gestante que requiera RT durante la gestación. CI relativas: RT previa mama o tórax (MIR), CI de RT por enf de tejido conjuntivo (esclerodermia, LES), >5cm. CI de TTO conservador, imposibilidad RT adyuvante, deseo expreso.
La mastectomía radical modificada (Madden) no incluye la extirpación Posible reconstrucción inmediata (MIR). de los músculos pectorales. QX conservadora (obligatorio RT después (MIR)) Mastectomía Enviar la pieza a AP Si se quiere hacer análisis de la pieza intraoperatorio se envía en fresco (MIR), si el análisis es diferido se envía en formol. ESTADIFICACIÓN AXILAR Indicaciones BSGC (1ª estación ganglionar que recibe el drenaje tumoral (MIR)): Carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3 con N0 (axila clínica, ecográfica y si procede con PAAF o BAG negativas (MIR)). Carcinoma ductal in situ cuando se indica mastectomía por su extensión.
Negativo Cel tumorales aisladas o micrometástasis T1-2, 1 o 2 GC+ MacromeConservadora tástasis ≥ 3 GC+ BSGC CI BSGC: infiltrante con ganglios metastásicos (N1, N2) (MIR) y carcinoma inflamatorio (T4d). Ganglio puede ser: Negativo. Positivo: células tumorales aisladas, micrometástasis y macrometástasis. Seguimiento (MIR) No LFD No LFD LFD LFD axilar (por ejemplo, cuando PAAF o BAG axilar es +) CI BSGC Si negativo, células tumorales aisladas o micrometástasis: no LFD axilar. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Objetivo: convertir un tumor inoperable en operable o permitir QX conservadora. HER2 y triple negativo (TN) >2cm y/o N+ → QT (+ anti-Her2 si HER2+).
INDICACIONES Luminales (RH+) en premenopáusicas N+ → QT. Luminales (RH+) y frágiles → HT. Fármacos: antraciclinas y taxanos 6 meses. Indicada: TN y HER2 + (junto con anti-HER2) y luminal en premenopáusicas N+. QT Factores predictores respuesta: alto grado, RH -, Ki67 >20-30%, HER2 +, infiltrado inflamatorio. Valorar respuesta con: EF, mamo, eco y RM (+ correlación con tamaño tumoral). Fármaco: inhibidor aromatasa 6-12 meses. HORMONOTERAPIA Indicada: luminal A o B inoperable en postmenoopáusicas. Factores predictores respuesta: bajo grado, alta expresión RH, HER2 -, Ki67 <20-30%. Anti-HER2 Trastuzumab y Pertuzumab.
TTO ADYUVANTE (inicio <6s tras QX, duración 5-6m) · Si RE ≥ 10%. HT PRE-menopáusicas (MIR) DESPUÉS DE QT (MIR) Y A LA VEZ QUE RT Anti-HER2 RT · · POST-menopáusicas (MIR) QT Tamoxifeno (MIR) 20mg/día (SERM) Exemestano, letrozol, anastrozol (inh. Aromatasa (MIR)) · · · Duración: 5a, alargar a 10 si alto riesgo (N+, T3 o T4). EA: TE, sofocos, eventos CV, hiperplasia endometrial y pólipos (Ca endometrial solo en postmenopáusicas). Se podría dar en pre y post-menopáusicas, aunque se prefiere en pre. (MIR) De inicio o tras tamoxifeno. EA: artralgias. + Ca y Vit. D. Inicio <6s tras QX, duración 5-6m.
Fármacos: antraciclinas (cardiotóxicas) y taxanos (toxicidad hematológica, ungueal y neuropatía). (MIR) Trastuzumab (IV): bloquea selectivamente el receptor HER2. EA: cardiotoxicidad reversible (monitorizar FEVI con ecocardio durante TTO). Indicaciones: 6 o QX conservadora: SIEMPREEEEEEE. (MIR) o Mastectomía: T3 (tumor >5cm), T4, afectación ganglionar (MIR) o márgenes de resección afectos. Tipos: o Irradiación parcial: solo trata el lecho QX con 1-2cm de margen. Indicada en pacientes de buen PX: >50-60a, tumor <2cm, RH+, N0 (MIR), unifocal, histología no lobulillar, ausencia de carcinoma in situ extenso, ausencia de invasión vascular.
o Irradiación completa: si N+, lesiones multifocales o multicéntricas. (MIR) Si es necesaria QT adyuvante: no retrasar RT más de 7m tras QX. Si no es necesaria QT adyuvante: empezar RT cuando cicatrice. CI absoluta: RT previa. * En tumores localizados sin afectación axilar (T1-2 N0) se puede hacer una plataforma genética como Oncotype DX. Consiste en una plataforma que mide la expresión génica de 21 genes asociados con pronóstico/recurrencia de ese tumor de mama. En caso de alto riesgo de recaída, podríamos optar por hacer un tratamiento de quimioterapia adyuvante. En caso de bajo riesgo, optaríamos por tratamiento hormonal TSP= terapia sistémica primaria.
POBLACIÓN ESPECIAL 7 Embarazo Varones Eco como 1ª exploración. BAG si lesión sólida de nueva aparición. Mamografía si sospecha o confirmación de cáncer. La IVE es una decisión personal (no es necesaria). <1%, >60a. 10-15% mutación (+ imp BRCA2). BSGC: se puede hacer, CI los colorantes vitales. QX: Monitorizar al feto en QX si > 24 SG. CI: anti-HER2, tamoxifeno, IA, RT (no CI absoluta). Mastectomía + BSGC ± TTO adyuvante. CÁNCER DE MAMA HEREDOFAMILIAR Generalidades Derivación unidad consejo genético (descartar BRCA1/2) Seguimiento en portadoras Reducción del riesgo 10-20% hereditarios.
(MIR) Genes: BRCA1 y BRCA2 (mutación presente en 3-5% de los ca mama y 10% de los de ovario (MIR)) → HERENCIA AD (MIR) → + RIESGO CA MAMA Y OVARIO (MIR) (mayoría de los Ca de mama son RH- y tienen peor PX (MIR)). Otros: Li-Fraumeni (TP53), Cowden (PTEN), Peutz-Jeghers (STK11). BRCA1 (cr. 17) 65% mama (relacionado con basal-like (MIR)), 39% ovario (MIR), + PRECOZ. BRCA2 (cr. 13) 45% mama, 11% ovario (MIR). BRCA 1/2 < 35a. BIL con un tumor < 50a. Mama + ovario en misma mujer. Varón. ≥ 2 casos de mama y/u ovario en la misma línea familiar, al menos uno < 50 años. (MIR) TRIPLE NEGATIVO ≤ 50 años. Cáncer de ovario epitelial de alto grado no mucinoso (seroso papilar o endometrioide de alto grado).
Desde 20a: autoexploración mensual. Desde 25a: exploración CLX cada 6-12m y RM anual (hasta 70a). Desde 30a hasta 75a: mamo +/- eco anual. Desde 30a: ECO TV y CA 125 cada 6/12m. Mastectomía (MIR): reduce el riesgo de cáncer de mama un 90-95%, sin beneficio de SV. Tamoxifeno. ACO: reducción cáncer de ovario, pero OJO controvertido en mama. Lavado peritoneal + salpingooferectomía BIL (laparoscopia) BRCA1 → 40a, BRCA2 → 45a: reducción de la mortalidad global. CARCINOMA INFLAMATORIO CARACT. Forma más letal de cáncer de mama. (MIR) En el TNM es una identidad separada: T4d.
Edema, inflamación e induración de la piel en al menos ¾ de mama, debida a la presencia de ÉMBOLOS TUMORALES en los linfáticos dérmicos (MIR). Puede asociar o no masa palpable. CLX DX TTO ENFERMEDAD DE PAGET (+/- cáncer) BX de piel: invasión masiva de linfáticos con émbolos carcinomatosos. CI BSGC. QT neoadyuvante → mastectomía + LFD → RT. >50a. Células de Paget en epidermis en areola y pezón. Ulceración, prurito, eccema, dolor areola y pezón. Normalmente UL. Puede asociar o NO tumor subyacente: en el 80-90% hay carcinoma subyacente que puede estar en cualquier parte de la mama. Si hay masa palpable en la mayoría de los casos es infiltrante.
Puede ser multifocal o multicéntrico. Sin respuesta a TTO local. BX superficial y profunda: células con citoqueratina 7 + y HER2 en > 80%. Mamo +/- eco: descartar neoplasia subyacente. RM si no se detecta nada. Lesión subyacente: TTO de la lesión. No lesión subyacente: exéresis en CUÑA de areola-pezón → RT. Imagen Necrosis grasa (quiste oleoso): tras traumatismo o QX, calcificación semilunar en cáscara de huevo (MIR). TEMA 2. AMENORREA COSAS IMP: DX ETX AMENORREA SECUNDARIA, DD AMENORREAS PRIMARRIAS, CARACTERÍSTICAS THS MENOPAUSIA. Sangrado infrecuente: alteración del ritmo menstrual con ciclos > 45 días y < 6 meses. La causa global + frc de amenorrea es el EMBARAZO.
(MIR) 8 AMENORREAS PRIMARIAS Ausencia de menstruación a los 16 años en presencia de otras características sexuales secundarias (mama o vello) (MIR) o a los 14 años sin características sexuales secundarias. Causas: centrales/hipogonadismo hipogonadotropo (pérdida peso, ejercicio intenso (MIR), hiperPRL, craneofaringioma…), causas ováricas (SOP o fallo ovárico prematuro en Turner o disgenesia gonadal), causas uterinas (Rokitansky, himen imperforado, Morris) o sistémicas. CARIOTIPO Turner (causa + frc) Disgenesia gonadal LH y FSH ↑ (no hay feedback) DG Mixta DG Pura MANIFESTACIONES SEXUALES 45X0 (50%) Mosaicismos (45X0/46XX). 45X0/46XY 46XX (MIR) 46XY (Sd Swyer) Gónadas disgenéticas.
Infantilismo sexual. Genitales internos femeninos (no hay AMH). (MIR) Gónadas disgenéticas. Sd Rokitansky (ausencia conductos de Müller) (2ª causa + frc) 46XX Himen imperforado 46XX Agenesia uterina y vaginal (2/3 sup). (MIR) Gónadas normales. (MIR) Desarrollo puberal normal. (MIR) OTRAS MANIFESTACIONES TALLA BAJA, pterigium colli, cubitus valgus, linfedema manos y pies, línea de implantación del cabello baja, soplo cardíaco. Si XY: riesgo gonadoblastoma o disgerminoma → gonadectomía PFLX PRECOZ. Malf. renales (MIR) y esqueléticas. Desarrollo puberal normal. Dolor abdominal cíclico cólico. Hematocolpos y hematómetra.
Sd Morris (INSENSBILIDAD ANDROGÉNICA: defecto receptor intracelular de andrógenos) OTRAS Genitales externos femeninos. Testículos (MIR) +/- epidídimo. La malignización de las gónadas es Vagina corta y ciega: no hay útero menos frc y tardía que en disgenesia: por la hormona antimulleriana. 46XY (MIR) gonadectomía DESPUÉS del desarrollo (MIR) Desarrollo mamario: la testostero- puberal (>16-18a) (> riesgo de disgerminoma). na se convierte en estrógenos. Ausencia de vello púbico y axilar por la insensibilidad a andrógenos. Sd Kallman (MIR): amenorrea 1ª hipotalámica (hipogonadismo hipogonadotropo con déficit de GnRH) + anosmia (agenesia bulbos olfatorios) + infantilismo sexual.
Herencia: lig X, AD o AR. Prader-Willi: amenorrea 1ª + hipotonía + hipogonadismo + hipomentia + obesidad. * Cuando hay un cromosoma Y en el mosaicismo de Turner (46XY o 47XXY) existe un riesgo del 15-25% de desarrollar un gonadoblastoma y disgerminoma en la glándula disgenésica → gonadectomía profiláctica.
Fenotipo Desarrollo mamario (estrógenos) Pelo pubiano y axilar (testosterona) ROKITANSKY MORRIS DISGENESIA GONADAL PURA SWYER Femenino Femenino Femenino (MIR) ++ ++ +/- ++ - +/- Vagina (hormona AML y conductos Müller No/hipoplásica Sí (corta y ciega) Sí (MIR) Útero (hormona AML y conductos Müller) No/rudimentario No Sí (MIR) Gónada Ovario normal Testículo Disgenésica (MIR) LH y FSH Normal Normal Alta (MIR) Estradiol Normal Un poco bajo Bajo Testosterona Cariotipo Baja 46 XX Niveles varón 46 XY Baja 46 XY AMENORREAS SECUNDARIAS 9 Amenorrea secundaria: desaparición de la menstruación > 6 meses.
Causas: hipotalámicas (pérdida peso, TCA, ejercicio intenso (MIR), estrés), hipofisarias (RT holocraneal, Sd Sheehan por el parto (MIR), craneofaringioma), ováricas, uterinas (Asherman por sinequias tras legrados (MIR), TBC, endometritis), sistémicas, drogas/fármacos (cocaína, opiáceos, psicotropos, progesterona…), ACO combinados (MIR). Sd Sheehan Causa + frc de panhipopituitarismo en mujeres fértiles. Asherman Amenorrea 2ª por sinequias uterinas postlegrados (pensar si ha habido ABORTOS REPETIDOS con legrados). Pérdida de peso (TCA), estrés y/o ejercicio SOP Disfunción hipotalámica por la pérdida de pulsatilidad de la GnRh cuando peso inferior 10-15% de lo ideal o reducción de grasa > 50%.
(MIR) Hiperandrogenismo clínico/analítico + alt menstruación + ECO. INSUFICIENCIA OVÁRICA PRECOZ (IOP): marcador que mejor la predice, AMH Amenorrea/oligoamenorrea de al menos 4m, hipoestrogenismo y niveles de FSH >40mUI/ml (rango menopaúsico) (MIR) confirmados en 2 ocasiones con 1 un mes de intervalo en <40 años (MIR). ETX: agotamiento folicular, alteraciones cariotipo o Cr X, idiopáticas (90%). Siempre hacer cariotipo (MIR) y estudiar Cr X (Sd X frágil). No supone una condición permanente. Manejo: o Deseo genésico: ovodonación. o De base: THS siempre (vía transdérmica) desde DX hasta menopausia (aprox 50a) (MIR). EVALUACIÓN AMENORREA Anamnesis, EF + test embarazo (MIR).
ECO TV: valorar útero y anejos. Estudios hormonales basales: PRL, TSH, T4, FSH, LH y estradiol. Hipotiroidismo (TRH estimula PRL) e hiperprolactinemia causan amenorrea: PRL inhibe GnRH. Test de gestágenos: valora si el nivel estradiol endógeno es suficiente para proliferar el endometrio. o Positivo (viene regla): confirma niveles estrogénicos y descarta amenorrea central → causa gonadal (fallo ovulación). Si FSH elevada: fallo ovárico. Si FSH normal o baja: SOP. o Negativo (no regla): disminución proliferación endometrial → hacer test estrógenos-progesterona. Test de estrógenos-progesterona: si el canal está intacto debería aparecer la regla.
o Positivo (viene regla): amenorrea central con integridad del tracto genital → estudio eje hipotálamo-hipófisis. (MIR) o Negativo (no regla): amenorrea genital por alteración en el tracto genital → estudio tracto genital. MENOPAUSIA (edad media 50 años) 10 Conceptos Cambios hormonales CLX TTO hormonal Climaterio: 2-8 años antes de la menopausia hasta 2-6 años después de última regla (engloba la peri y postmenopausia). Menopausia: cese permanente de la menstruación por la pérdida de la actividad del ovario. Se considera cuando hay 12 meses seguidos de amenorrea sin otra causa. Edad media 50ª.
Postmenopausia: a partir de los 12 meses seguidos de amenorrea. Menopausia precoz o fallo (insuficiencia) ovárico precoz: menopausia < 40 años. Menopausia tardía: después de los 55 años. Perimenopausia: periodo anterior a la misma (2-5a) y el primer año tras la última regla. Transición menopáusica: periodo desde que se inician las alteraciones del ciclo menstrual y se elevan las concentraciones FSH hasta la menopausia. Aumento de FSH (>40 UI/ml) y LH (más FSH) (MIR) y descenso estrógenos (< 30 pg/mL) (MIR) por agotamiento de la reserva folicular.
Otras alteraciones hormonales: descenso de andrógenos, dism inhibina, dism HAM Los estrógenos que hay provienen de la conversión PERIFÉRICA de los andrógenos (aromatización) suprarrenales en estrógenos producida en la grasa, piel y músculo. Niveles de andrógenos disminuidos, aunque puede haber estigmas androgénicos por disminución de hormonas antiandrogénicas (estradiol y PG) y la disminución de SHBG (transportador) que deja más andrógenos libres. Síntomas vasomotores (principal motivo de consulta, se reducen con el tiempo, + intensos en menopausia QX): oleada de calor + enrojecimiento cutáneo + sudoración + escalofrío + sofocos y sudoración nocturna. TTO: TH.
Síntomas urogenitales (sd genitoruinario de la menopausia): 2ª causa + frc, tardío y lento, se agravan con el tiempo): sensación de sequedad/quemazón, prurito, secreción abundante o maloliente, sangrado postcoital, desinterés, dispareunia, urgencia miccional, ITUs, incontinencia, cambios en la anatomía genital, disuria (no incontinencia)… TTO: reposición estrogénica. NO SE HA DEMOSTRADO ASOCIACIÓN CON: cambios de estado de ánimo, trastornos cognitivos, aumento de peso, menor deseo sexual, y dolores musculares. Osteoporosis: por la falta de estrógenos. Si hay sintomatología climatérica, la TH también da protección ósea.
Insomnio, alteraciones psicológicas, atrofia de la piel, dolor articular, ganancia de peso (5%). Generalidades: o SOLO en mujeres sintomáticas a la mínima dosis eficaz (MIR) y el menor tiempo posible (máximo 1a). o Si cesan los síntomas se retira. o No son dosis fisiológicas. o La relación riesgo beneficio disminuye si (suspender): > 10 años de menopausia, > 60 años. Síntomas vasomotores: o Leves: tratamiento no farmacológico + estilo de vida saludable. NO TH. o Puede ser solo estrogénico (vía transdérmica, en histerectomizadas o si llevan un DIU-LNG (MIR)) o estrogénico + progestágeno (gestágeno NECESARIO para proteger al útero (MIR)).
o Otros (también son TH): o Tibolona (actividad similar a estrógenos y progesterona; hormona sexual sintética, mismas CI (MIR)) o fitoestrógenos. Mejora la función sexual (indicada si disminución libido). o TSEC (complejo estrogénico tejido selectivo): estrógenos + SERM [bazedoxifeno] (indicado si CI gestágenos). Síntomas vaginales (Sd genitourinario de la menopausia): o Moderados-intensos: estrógenos en crema, óvulos, comprimidos o anillo. CASI EXCLUSIVAMENTE PARA LA ATROFIA GENITOURINARIA (MIR). o Hidrantes/lubricantes: tienen eficacia similar que los estrógenos para la dispareunia (MIR) (pero los estrógenos son más efectivos para la sequedad vaginal).
o Estrógenos locales: tratamiento de elección. o NO precisan de la combinación con gestágenos. (MIR) o Buen perfil de seguridad. o Ospemifeno: SERM con actividad agonista en vagina y neutro en el útero, tto de elección en pacientes con antecedente de ca de mama y atrofia vaginal y su vía de administración es ORAL (a diferencia del resto de preparados para tratar el SGUM, cuya administración es vaginal). Aumento de la DMO. Riesgos Cáncer de mama (si estrógenos + gestágenos a partir 5º año (MIR)), carcinoma endometrio (si TH con solo estrógenos en pacientes con útero (MIR)), TEV (st 1er año)(MIR), ACV (MIR), patología biliar.
Antecedentes de cáncer de mama (sbt RH+) (MIR), endometrio, enfermedad coronaria, TEV, ictus, hepatopatía activa, enfermedad pancreática y de vesícula (MIR), tto con antiepilépticos o antineoplásicos. Recomendaciones estilo vida saludable. Tratamiento naturales: o Isoflavonas de soja (fitoestrógenos). Al menos 3 meses de uso. o Cimicífuga racemosa. o Otros: lúpulo, extracto polen Fezolinetant (inh receptores neuroquinina 3): control CLX vasomotora. Otros: ISRS, anticonvulsivos… CI TTO no hormonal (sint vasomotora) 11 TEMA 3. SÍNDROME OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP) (IMP) COSAS IMP: BASES DX, COMPLICACIONES MEDIO-LARGO PLAZO, TTO (SIN Y CON DESEO GENÉSICO).
Pulso + rápido y frc de GnRH → + liberación de LH (respecto FSH) (es la hormona que hace que la teca trabaje más) → estimulación células de la teca ováricas → producción testosterona (principal andrógeno ovárico) que no puede convertirse a estradiol por la aromatasa en la granulosa por el déficit de FSH → hiperandrogenismo. FISIOPATO EPI DX: Criterios de Rotterdam ≥2 DX: AES Otra CLX TTO Patología endocrinológica + frc en la mujer fértil (MIR). Forma + común de anovulación crónica. Mejora hacia la 4ª década de vida.
Oligovulación o Trastornos menstruales (70%): oligomenorrea (MIR) (lo + frc, <6-8/año), amenorrea 1ª o 2ª, (MIR) anovulación (MIR) subfertilidad/esterilidad (40%, motivo de consulta + frc, + si hay obesidad troncular), abortos 1T. A. CLX: hirsutismo (MIR) (70%), acné/seborrea (MIR) (1/3), alopecia androgénica (necesaria Hiperandrogenismo predisposición familiar). (clínico y/o analítico) B. Analítica: aumento de índice de testosterona libre (ITL; marcador +S, elevado en 70%), an(MIR) drostenediona, SDHA, cociente LH/FSH >1 en el 95% (MIR) (LH/FSH > 2-3 solo en mujeres delgadas, en obesas puede estar incluso invertido), hormona antimulleriana. A.
≥ 12 folículos Ø 2-9 mm (en la periferia, “en corona”). B. Volumen ovárico > 10mL. Ovario poliquístico por Solo tienen que estar presentes en uno de los dos ovarios, no es aplicable si toman ACO (ovarios están ECO (MIR) frenados y son como un ovario poliquístico) o si hay folículo dominante (>10mm), vía transvaginal y en fase folicular temprana. Hiperandrogenismo clínico y/o analítico (SIEMPRE) + A y/o B: A. Anovulación o disovulación. B. Ovario poliquístico en ecografía. Obesidad (MIR) (50-60%, factor de mal PX): agrava las alteraciones menstruales y el hiperandrogenismo, sbt si centrípeta. La prevalencia de síndrome metabólico y enfermedad CV es 3-5x mayor.
Acantosis nigricans: en un 90% hay insulinorresistencia (MIR) marcada. Incremento riesgo de DM2, DLP, HTA y ECV (MIR). Hacer SOG si IMC >27kg/m2. ¿Mayor riesgo de Ca endometrio? NO MAYOR RIESGO DE CA DE OVARIO (MIR). Aumenta la estrona producida a partir de los andrógenos en la grasa periférica. Pérdida peso (SIEMPRE LO 1º (MIR)): mejora hiperandrogenismo, resistencia a insulina y se restauTodas ran los ciclos ovulatorios. Ejercicio físico. 1.
ACO combinados: con progestágenos con actividad antiandrogénica NO deseo genésico como el acetato de ciproterona (no por riesgo TEP), drospirenona (TTO médico (quita granos y evita aumento peso), dienogest (Sibilla) o clormadiomínimo 6-9m para na. ver beneficio) 2. Tratamiento estético. 3. +/- antiandrógenos: espironolactona, flutamida, finasteride, dutasteride. De forma escalonada: 1. 1º modificar hábitos de vida (MIR). 2. CITRATO DE CLOMIFENO (DE ELECCIÓN <38a (MIR), 3-6 días/mes): bloquea receptores estrogénicos hipotálamoSÍ deseo genésico hipofisarios y favorece incremento endógeno de FSH (restablecer ciclos (estimula ovulación).
Añadir metformina si intolerancia a ovulatorios) glucosa o DM2 o resistencia a citrato de clomifeno. 3. Gonadotropinas o multipunción ovárica +/- inseminación artificial: si no se consigue gestación tras 6 ciclos con CC. 4. FIV: si falla lo anterior o 1ª línea si >38 años. TEMA 4. ANTICONCEPTIVOS 12 COSAS IMP: CI, CRITERIOS IMPRESCINDIBLES TTO, EFECTOS BENEFICIOSOS, CARACTERÍSTICAS DIU LIBERADOR LEVONORGESTREL.
MÉTODOS HORMONALES TIPOS DE ANTICONCEPTIVOS TIPOS DE GESTÁGENOS (antiandrogénicos, androgénicos, antimineralocorticoides o glucocorticoideos) Vía administración Efectos beneficiosos anticoncepción combinada Combinados (+ usados): estrógeno (etinilestradiol, procoagulante) + gestágeno (difiere en los diferentes preparados, profibrinolítico). o Estrógeno: inhibe la secreción de FSH. Mejora el acné, por el incremento de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y el consecuente descenso en la tasa de testosterona libre activa.
o Gestágeno: inhibe el pico de LH y la ovulación (la eficacia anticonceptiva se debe a este componente), espesamiento del moco cervical (disminuye riesgo EIP ascendente), atrofia endometrial (efecto antiestrogénico, útil en sangrado menstrual) y alteración de la secreción y motilidad tubárica. Solo gestágenos. Acetato Ciproterona: antiandrógenico por excelencia, pero riesgo TEV (poco uso). Útil acné. Se ha relacionado con meningioma. Acetato Clormadinona: antiandrogénico. Útil acné. Drospirenona: antiandrogénico y antimineralocorticoide. Útil en retención líquidos, Sd premenstrual (24+4) y en acné. Dienogest (Sibilla): antiandrogénico medio. Útil acné y sangrado menstrual abundante.
Levonorgestrel: ↑ TG y LDL, ↓ HDL (leve actividad androgénica (MIR)). Si se combina con etinilestradiol ↓ RR TEV. Gestodeno y desogestrel: mejor perfil lipídico pero ↑ TEV si se combina con etinilestradiol. Norgestimato: mejor perfil lipídico y menor TEV. (MIR) Oral. Parenteral (IM). Vaginal: la exposición sistémica a estrógenos es menor que VO o transdérmica. o Evita primer paso hepático (menor síntesis factores hepáticos procoagulantes). o Dosis menores por mayor absorción de mucosa vaginal. o No se altera su eficacia en vómitos o diarreas. o Se puede usar con espermicidas y antimicóticos. Transdérmica: exposición sistémica a estrógenos mayor.
Evita primer paso hepático, no se altera en diarreas ni vómitos, mejor cumplimento. Menstruación: regulación ciclo, mejora de sangrado menstrual ABUNDANTE (MIR) (efecto antiestrogénico del gestágeno que produce atrofia endometrial), dismenorrea (MIR), dolor periovulatorio y sd premenstrual. Protección de embarazo ectópico. Protección frente a EIP y disminución severidad (MIR): el gestágeno espesa el moco cervical. Piel: mejora acné, seborrea e hirsutismo. Menor pérdida DMO. Protección frente: cáncer de ovario (MIR), endometrio (MIR) y colon (CEO: mismos cánceres que Lynch).
EA menores Náuseas y vómitos (suelen desaparecer), aumento de peso, cefaleas, mastalgia, cloasma, acné (si gestágenos androgénicos), depresión, inapetencia sexual, infecciones urinarias, sangrados disfuncionales intracíclicos (sbt en los primeros meses), amenorrea (escasa proliferación endometrial si hay muchos gestágenos), colelitiasis, colestasis. EA mayores Requisitos antes de prescripción HTA. TEV (muy rara): NO si gestágenos SOLOS. IAM: fumadoras o HTA. Cáncer de mama (MIR) (RR 1,24 en usuarias actuales o recientes combinados). Cáncer de cérvix (MIR) (solo si infección persistente por VPH). Adenoma hepatocelular. Imprescindibles: Anamnesis orientada: IMP FRCV y migraña.
No se recomienda cribado de trombofilia (solo si AP o AF en 1G <45a). Toma de PA. Recomendables: exploración genital, mamaria y citología. Seguimiento CI ABSOLUTAS ACOs Combinados (categoría 4): IMC YA NO (excepto peri- No son necesarios controles periódicos. Recomendado contacto 3-6 meses después de inicio. LM <6s postparto (estrógenos pasan a la leche materna). (MIR) Trombofilia conocida. Cardiopatía/ictus isquémico actual o pasada. 13 menopausia) Tabaquismo >15 cig/día + >35 años. Múltiples FRCV. Migraña sin aura en >35 años o con aura. HTA >160/100. AP de TEV o TEP. (MIR) QX mayor con inmovilidad prolongada: suspender 4s ANTES. Cáncer de mama últimos 5a.
LES con Ac-antiP o desconocidos. Valvulopatía complicada. DM >20 años o asociada a vasculopatía. Tumor hepático (maligno o benigno). Cirrosis descompensada. Enfermedad hepática aguda. MÉTODOS INTRAUTERINOS (DIUs) DIU de cobre Acción ESPERMICIDA, efectos prefertilización y antes de la implantación. Protección cáncer de cérvix y endometrio. La eficacia es mayor en los DIU de más alta concentración de cobre (380 mm²). FDA como la OMS recomiendan la extracción del DIU en gestantes, siempre que sea posible la extracción sin utilizar procedimientos invasivos (histeroscopia).
Recomendaciones previas y de la inserción Seguimiento HC y EF: excluir siempre embarazo e infección. No necesario cribar ITS (sí en adolescentes o alto riesgo). ATB PFLX si endocarditis o prótesis valvular. No es necesaria medicación previa a la inserción. Inserción y retirada en cualquier momento del ciclo. Efectivo inmediatamente (LNG tarda 7 días). Seguimiento tras primera menstruación o a las 3-6 semanas para comprobar normoposición. EA DIU Levonorgestrel (hasta 5a) Sangrado/anemia y dolor: TTO con AINE y ácido tranexámico. Gestación ectópica: aumenta la PROPORCIÓN (aunque tienen menos riesgo de embarazo y, por lo tanto, de embarazo ectópico).
EIP: relacionado con inserción e ITS, x6 en los 20 primeros d. Mayor tasa de infecciones por Candida. Acciones: espesamiento del moco cervical, atrofia endometrial (efecto antiproliferativo) e inhibición motilidad y funcionalidad espermáticas. NO CI: mujeres con historia de TEV, riesgo aumentado de IAM/ictus ni fumadoras. Beneficios: o Reducción SMA: tratamiento de 1ª elección SMA idiopático. o Reducción mínima de los miomas. o Manejo del dolor pélvico y dismenorrea en ENDOMETRIOSIS. o Reducción de la hiperplasia endometrial (por estímulo estrogénico no contrarrestado bien con progesterona) o Efecto protector sobre el endometrio en usuarias de THS o tamoxifeno.
MÉTODOS QUIRÚRGICOS Ligadura trompas Salpinguectomía ≤ 72h Hasta 120h Oclusión trompas con clips, anillos o cauterización. PERMANENTE. El entorno hormonal NO SE AFECTA (siguen teniendo ciclos). Ha sustituido las técnicas clásicas (ligatura / sección de trompas) como método definitivo de anticoncepción. Objetivo: extirpar al menos el 1/3 distal de la trompa (mejor completa) para intentar disminuir el riesgo de cáncer de ovario. Salpinguectomía oportunista: durante el transcurso de otra intervención. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA (después de coito para prevenir embarazo) Levonorgestrel (monodosis). Acetato ulipristal (monodosis) o DIU Cu alta carga. 14 TEMA 5.
PAREJA CON DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA COSAS IMP: DEFINICIONES INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD, INFICACIONES ESTUDIO, PRUEBAS BÁSICAS, PRINCIPALES TÉCNICAS REPRODUCCIÓN ASISTIDA. Esterilidad Infertilidad ETX Estudio (a los dos miembros simultáneamente) TTO Incapacidad de conseguir embarazo tras 1 año de COITO REGULAR (2-3x/s) sin protección. Primaria: no gestación desde el inicio de las relaciones sexuales. Secundaria: embarazo previo. Incapacidad de lograr un RN viable tras haber logrado 2 EMBARAZOS CONSECUTIVOS. 30% factor femenino, 30% factor masculino, 30% mixto, 10% desconocida. Factor femenino: factor tubárico (antecedente EIP, hidrosalpinx) + frc.
Factor masculino: varicocele, insuficiencia testicular, azoospermia. No conseguir gestación tras 1 año de relaciones regulares desprotegidas. Indicaciones ANTES (6m) SI FR: >35 años, enfermedades genéticas, ciclos menstruales irregulares, abortos de repetición, mujeres con QX pélvica, varones con patología genital previa… MUJERES Anamnesis (edad), EF (IMC), citología cervical reciente, eco TV.
A/S: grupo sanguíneo + serología + hormonas (si se sospecha patología hormonal, no si ciclos regulares): PRL, TSH, FSH (1ª fase), LDH (1ª fase), estradiol (1ª fase), eco TV con recuento folículos antrales, AMH (producida por folículos pre-antrales, mejor marcador reserva ovárica), progesterona (2ª fase, indica si ha ovulado o no, no informa sobre la reserva ovárica (MIR)). Pruebas impreso Marcadores reserva ovárica (concepto dinámico y relacionado con edad): FSH, LH, cindibles estradiol (1ª fase), AMH (mejor, cualquier momento, se produce en folículos pre-an(saber si hay trales [almacén]) y recuento de folículos antrales (nº folículos reclutados ese mes) ovulación, si hay (MIR).
Baja si FSH >10, recuento <5 folículos en cada ovario y AMH <1ng/mL. permeabilidad Estudio factor tubárico: no necesario si indicación directa FIV. tubárica y nº o Histerosalpingografía (no siempre): de elección para valorar permeabilidad tubárica espermatozoi(causa esterilidad femenina + frc). des) o NUEVO: histerosalpingoSONOgrafía (de primera línea en los centros con disponibilidad). o Ac anti-Chlamydia: 2ª elección, posible utilidad futura como screening. VARONES: Anamnesis. Seminogramas (2 separados al menos 3m) → si normales, test capacitación espermática (para DX y reproducción asistida).
Histeroscopia: si pólipos, miomas, sinequias (Sd Asherman) o tabiques (MIR), si no se encuentra otra causa o fracasos implantación en técnicas de reproducción asistida. Otras pruebas (no imprescindi Laparoscopia: valorar permeabilidad tubárica. bles) Cariotipo. Detección mut FQ, microdeleciones Y y premutación X frágil (gen FMR-1). Inducción ovulación (crecimiento 1-2 folículos dominantes, fisiológico): o Medicación utilizada: citrato clomifeno o gonadotropinas a bajas dosis. o Técnica reproducción asistida: coito dirigido o inseminación artificial. Estimulación ovárica controlada (crecimiento múltiples folículos para extraer múltiples ovocitos).
o Medicación utilizada: gonadotropinas a altas dosis. o Técnica reproducción asistida: FIV/ICSI. También: preservación fertilidad o estimulación ovodonación. Citrato clomifeno: estimula GnRH (unión a receptores estrogénicos del hipotálamo), inducción de ovulación en SOP <35a con trompas permeables. No solo se utiliza en SOP. Fármacos en Gonadotropinas: estimulación ovárica en reproducción asistida. reproducción hCG: desencadena ovulación por similitud con LH.
asistida Análogos GnRH (agonistas o antagonistas): evitan el pico de LH (evitando una ovulación prematura) y bloquean la influencia endógena de FSH y LH sobre el ciclo ovárico permitiendo una estimulación controlada con gonadotropinas exógenas. (MIR) TIPOS REQUISITOS INDICACIONES Trompa permeable. Factor masculino nor Anovulación (SOP). Coito dirigido mal. Esterilidad origen desconocido. Mujer <35a. Buen PX. Factor masculino leve. Trompas permeables Impotencia masculina/vaginismo. Técnicas de (MIR). Factores cervicales/uterinos. reproducción Inseminación artificial REM (recuento esp. Disfunciones ovulatorias. asistida conyugal (IAC) móviles) >3-5 millones.
Esterilidad desconocida. (MIR) Prevención ITS. <38 años. (MIR) Fracaso CC. (MIR) Inseminación artificial Trompas permeables. Azoospermia (ausencia total). con semen donante <38 años. Mujeres sin pareja masculina. (IAD) FIV – convencional No aumenta malforma- > 38 años. (MIR) (gotita) ciones. Patología tubárica bilateral. (MIR) 15 Mayor riesgo de gestación ectópica, abortos embarazo múltiple. (MIR) Riesgo infecciones (MIR). 3 embriones máx. Insuficiente nº esperma para IAC. Endometriosis. (MIR) Fracaso de IAC (4-6 intentos). (MIR) Factor masculino grave. Fracaso de FIV. Mala calidad ovocitaria. Permite diagnóstico genético preimplantacional.
Baja reserva ovárica severa (baja AMH). (MIR) Fallo ovárico precoz. FIV – Ovodonación (ovocito de donante Menopáusicas. siempre <35a) Edad avanzada. Fallo repetido FIV con óvulos propios. Respuesta ANORMALMENTE ELEVADA de los ovarios a la estimulación hormonal que produce extravasación de líquido (por VEGF). Iatrogénica tras gonadotropinas y hCG (MIR). Incidencia 10%. FR: joven, SOP, SHO, alergia. Precoz: 3-7 días de hCG por la respuesta ovárica. Tipos Tardío: 12-17 días de hCG por la GESTACIÓN (hCG endógena). Ascitis, crecimiento ovárico. Síntomas (por ↑ permeabilidad Nauseas vómitos, distensión y dolor abdominal.
vascular, similar Si progresan: FRA, tromboembolismos, SDRA. a IC derecha) Mejoran a los 2-3 días si no hay gestación. Reposo, hidratación, analgesia, antieméticos. TTO PFLX con HBPM. CANCELAR LA INSEMINACIÓN. FIV – ICSI (microinyección espermática) Síndrome hiperestimulación ovárica (SHO) PÉRDIDAS GESTACIONALES RECURRENTES / ABORTOS DE REPETICIÓN (infertilidad) CARACT ETX (solo se identifica en el 50%) Pruebas Pérdida espontánea de 2 o más gestaciones. Inicio del estudio si 2 o más abortos. FR: edad, abortos previos. Tipos: precoz (<12s, aneuploidías), tardío (12-22s).
Solo 2 causas han sido relacionadas con evidencia científica clara: Anomalías cromosómicas: causa + frc (50-60% de los casos demostrados). SAF: principal causa tratable. TTO con AAS y HBPM si embarazo (MIR). Otras: Alteraciones anatómicas uterinas: o Útero subsepto/septo (malformación congénita que + se asocia): no hay evidencia de que la resección mejore. o Insuficiencia cervical: causa + frc de abortos tardíos (≥12s (MIR)) y/o partos inmaduros. DX CLX y manejo en el siguiente embarazo con controles de la longitud y dilatación cervical para colocar cerclaje a partir de la 14SG (MIR) si es necesario. Endocrinos: ↑TSH (tto con LT4 si TSH > 2,5), obesidad. Cariotipo de la pareja.
(MIR) Anticuerpos antifosfolípidos (SAF). (MIR) Estudio cavidad uterina: histeroscopia, ecografía TV (MIR) (3D), histerosonografía. TSH (tratar si TSH > 2,5 mUI/l). Estudio de trombofilias congénitas si abortos de 2T (mutación factor V Leyden, mutación gen protrombina). (MIR) No útil: estudio reserva ovárica y histerosalpingografía/sonografía (MIR). 16 TEMA 6. PATOLOGÍA UTERINA BENIGNA COSAS IMP: MANEJO DX SMA EN FUNCIÓN DE EDAD Y FR. TTO (HISTEROSCOPIA Y MANEJO MIOMAS). Tipos de hemorragias uterinas: Hipermenorrea: pérdida cíclica excesiva pero duración normal. Menorragia: sangrado abundante >8d. Polimenorrea: ciclos <21d pero de normal duración e intensidad.
Metrorragia: hemorragias irregulares no cíclicas. Oligomenorrea: ciclos menstruales largos. Hipomenorrea: pérdida escasa de sangre. SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE (SMA) / HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Definición ETX Sangrado menstrual abundante: pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere o empeora la vida de la mujer. Pude acompañarse o no de otros síntomas. Es una consulta frecuente. Por definición, no se objetiva patología orgánica que la justifique Hemorragia uterina anormal: SMA + sangrado intermenstrual. Estructurales (PALMA): Pólipos, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad.
No estructurales (ÍNDICE): Inespecífica, Disovulación (la mayoría, por estimulo estrogénico continuo sin la oposición adecuada de la progesterona), Iatrogénica, Coagulopatía, Endometrial. Descartar embarazo. Anamnesis + EF A/S: hemograma. No análisis hormonales salvo para descartar embarazo o endocrinopatía. ECO TV: 1ª línea DX anomalías estructurales. BX endometrial (≥45 años, <45a + FR [obesidad o disfunción ovulatoria crónica] o resistentes a TTO médico): BX ciega por aspiración (cánula de Cornier).
Histeroscopia (2ª línea): si irregularidades ecográficas (MIR), no visualización total cavidad, causas estructurales (pólipos, miomas (MIR)), BX inadecuada, fracaso TTO médico o metrorragia crónica continua pese a BX normal. DX HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN PRE-MENOPÁUSICAS No hay un grosor mínimo del endometrio en premenopáusicas, Tamoxifeno o postmeno en THS. TTO Tamoxifeno (agonista estrógenos en útero) Inh síntesis prostaglandinas (VC): naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, ácido mefanámico. Ácido tranexámico (antifibrinolítico). Hormonal DIU de levonorgestrel (1ª opción (MIR)).
(no deseo gestación) ACO combinado cuatrifásico (estradiol + dienogest) QX Si fracaso del tratamiento médico. OTRAS HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES No hormonal (deseo gestación) THS SMA en post-menopáusicas Premeno asintomáticas: no monitorización (riesgo Ca de endometrio muy muy bajo). Premeno + SMA: histeroscopia + BX. Postmeno pre-tratamiento: ECO-TV pre-tratamiento +/- histeroscopia si eco dudosa o sospecha patología estructural. Postmeno + metrorragia: histeroscopia + BX. Spotting o metrorragia >6m: BX ciega por aspiración → histeroscopia + BX dirigida si imposibilidad BX ciega o muestra inadecuada.
Anamnesis + EF ECO TV: 1ª línea DX anomalías estructurales y medida grosor endometrial. 17 BX endometrial (ECO TV anormal + grosor endometrial >4mm o >3mm con fluido sonoluscente): BX ciega por aspiración (cánula de Cornier). Histeroscopia (2ª línea): si ECO normal con metrorragia persistente, no visualización total cavidad, causas estructurales (pólipos, miomas), BX inadecuada o adecuada con metrorragia persistente. Menstruación frecuente (<20d) y/o prolongada (>8d) y/ o fuerte (> 6 apósitos saturados al día). El 80% son funcionales: causa + frc anovulación. DX: ECO TV/abdominal. TTO: AINE, antifibrinolíticos (+ efectivo que anteriores) u hormonal (ACO combinados).
SMA en adolescente PÓLIPOS Premenopáusicas · · · Postmenopáusicas Extirpación de TODOS los pólipos independientemente de la sintomatología (posible premalignidad o malignidad). Sintomáticas. Asintomáticas + FR Ca endometrio: histeroscopia + polipectomía. No hay consenso para la indicación de polipectomía por tamaño o por el número. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (HE) · · + frc en postmenopáusicas y perimenopáusicas. Características DX: HISTOLÓGICO. NO HAY CRITERIOS ECO (grosor endometrial no tiene validez en premenopáusicas, pacientes que toman tamoxifeno o THS). · HE sin atipias: gestágenos (acción antiestrogénica) → histeroscopia + BX dirigida.
· HE con atipias: confirmar con histeroscopia + BX (para ver que no haya nada más). Gestágenos Premenopáusicas (acetato de medroxiprogesterona) si deseo genésico; o histerectomía si no responde a TTO, no TTO quiere conservar el útero (deseo genésico cumplido). Confirmar con histeroscopia + BX (para ver que no haya nada más). HISTERECTOMÍA de elección Postmenopáusicas (MIR). Gestágenos si CI QX o si HE sin atipias + rechazo de QX. Si BX con cánula de Cornier ve Ca endometrio → TTO directo. Si BX con canula de Cornier ve hiperplasia endometrial con atipias → descartar Ca endometrio con histeroscopia + BX. MIOMAS (leiomiomas, fibromiomas) CARACT.
Tumor sólido + frc en la pelvis de la mujer (70%). 5ª década. FR: afroamericanas, agregación familiar, menarquia precoz, exposición intraútero a dietilestilbestrol (estrógeno), TH, HTA, obesidad, DM. FP: TABACO, gestación, maternidad temprana, multíparas. Submucosos (sm) Clasificación (FIGO) Otros (o) CLX TIPOS DEGENERACIÓN DX TTO 0 Cavidad uterina completamente, con pedículo vascular. 1 (MIR) Submucoso + < 50% componente intramural. 2 Submucoso + ≥ 50% componente intramural. 3 Intramural que contacta con endometrio. 4 Intramural. 5 Subseroso + ≥ 50% componente intramural. 6 Subseroso + < 50% componente intramural. 7 Subseroso con pedículo vascular. 8 Otros.
Asintomáticos: + frc SMA (síntoma + frc): gravedad depende del nº, localización y tamaño. Considerar BX a ciegas para descartar patología endometrial. Presión pélvica (compresión de estructuras). Dolor. Dificultad concepción / abortos / complicaciones gestación: submucosos e intramurales con componente intracavitario. Pseudosíndrome de Meigs: ascitis + derrame pleural + tumor pélvico benigno NO OVÁRICO (como mioma). Hialina: + frc Quística Calcificación: menopausia. Roja: embarazo (MIR) (por isquemia con el crecimiento rápido). Maligna/sarcomatosa EF bimanual. ECO 2D TV (úteros pequeños) o abdominal (úteros grandes o miomas múltiples). ECO Doppler: avasculares no suelen crecer.
Histeroscopia: DX y TTO de submucosos (para valorar su resecabilidad). RM: mejor técnica para ver la localización y diferenciar miomas, adenomiosis y sarcomas (sbt en intramurales y subserosos.) Expectante Asintomático (MIR) (TTO en asintomáticos NO se recomienda excepto en miomas submucosos importan(control) (MIR) tes con deseo genésico o compresión ureteral con hidronefrosis moderada/severa).
18 AINE Antifibrinolíticos, gestágenos, estrógenos/gestágenos, DIU-LNG (MIR) Acetato ulipristal (modulador selectivo receptor progesterona) (monitorizar función hepática) Análogos GnRH (disminuyen niveles LH y FSH) Médico Análogos GnRH (relugolix) + add back (pequeña dosis estradiol y progesterona) DISMENORREA (no reducen sangrado). MENORRAGIA. Disminuye tamaño, inhibe sangrado, mejora el dolor. HA SIDO RETIRADO. Disminuye tamaño, inhibe sangrado, muchos EA. (MIR) Inhibe sangrado, disminuye dolor, sin EA. Indicación: síntomas moderados-graves de MIOMAS UTERINOS, síntomas de ENDOMETRIOSIS en mujeres con antecedentes de tto médico o qx.
Sintomáticas con deseo genésico o que deseen preservar útero o en las que se prevé mejorar capacidad reproducción con la extirpación. Histeroscopia: si miomas submucosos (0,1). (MIR) Histerectomía Fracaso de TTO médico. Deseo genésico cumplido. Control definitivo de los síntomas. Histeroscopia Miomas submucosos tipo 0/1 sintomáticos. Miomectomía QX Nuevos Miomas y reproducción / embarazo Malignización Radiofrecuencia: debe reservarse para miomas < 6 cm y es de especial interés en miomas intramurales (tipo 3 y 4). Embolización de arterias uterinas: para el control del sangrado, pero disminuye la reserva ovárica. Aumento tamaño durante embarazo.
Reducción fertilidad y aumento abortos: en submucosos e intramurales. Complicaciones gestación: sangrado 1T, DPPNI, CIR, APP, parto pretérmino (MIR), RPM, parto prolongado, malposición fetal (MIR), podálica, > tasa cesáreas. Riesgo de degeneración (+ frc roja) y necrosis de los miomas durante gestación. (MIR) Leiomiosarcomas no surgen de miomas (aparecen de novo). (MIR) + frc en menopausia (50-55a). (MIR) Nuevo TTO: relugolix (antagonista GnRH, controla sangrado o frena endometriosis) + estradiol + noristerona (ACO, terapia Add-back para evitar síntomas): síntomas moderados-graves miomas y síntomas de endometriosis en mujeres con antecedentes de TTO médico o QX previo. 19 TEMA 7.
CÁNCER ENDOMETRIO COSAS IMP: DX ADK ENDOMETRIO, FR, TIPOS HISTOLÓGICOS (Y SUBTIPOS CON PEOR PX). CÁNCER DE ENDOMETRIO EPI Incidencia en aumento. Tumor maligno ginecológico + frc en España (excluyendo mama). (MIR) 2º en mortalidad tras Ca ovario. Mayoría >55 años (post-menopáusicas (MIR)). Si <50 años considerar predisposición familiar (Lynch tipo II). FR (↑ estrógenos) y RR Estrógenos exógenos (10-20). Lynch II (5-20). Tamoxifeno (NO RALOXIFENO) (2-3). (MIR) Edad avanzada (2-3). Menopausia tardía (2-3). (MIR) SOP (MIR)/ciclos anovuladores (1,5). Antecedente de hiperplasia endometrial. Multíparas. (MIR) ACO combinados.
(MIR) Gestágenos depot o liberación continua (DIU-LGN). (MIR) No cribado poblacional. (MIR) No cribado en pacientes en TTO con estrógenos-progestágenos y tamoxifeno. Sd Lynch (AD, CEO: colon, endometrio, ovario): o Ca colon: colonoscopias bianuales desde 25a (o 2-5a familiar + precoz) y anuales desde 40a. o Ca endometrio (MIR) (60%): cribado ANUAL con BX endometrial con canula de Cornier y ECO TV a partir de 30-35a o si HUA. o Ca ovárico (4-24%): cribado ANUAL con ECO TV y determinación Ca125 a partir de 30-35a. o Valorar histerectomía si deseo genésico cumplido. o Valorar salpingooferectomía bilateral a partir de los 40 años y consensuado con paciente.
Metrorragia o flujo rosado en post-menopausia (Ca endometrio en el 20%; causa + frc de sangrado en postmenopaúsicas es atrofia endometrial y vaginal). Pérdidas intermenstruales o menstruaciones anómalas/abundantes en perimenopausia. Secreción purulenta en edad avanzada (piometra). Sospecha DX hemorragia uterina anormal en post-menopáusicas Obesidad (2-5). (MIR) DM (1,3-3). HTA (1.3-3). Nuliparidad (3). Historia de esterilidad (2-3). Menarquia temprana (1,5-2). Antecedente de Ca. Mama (>5). CRIBADO CLX FP Ante CLX → anamnesis + EF → ECO TV (MIR): descarta patología orgánica (pólipos, miomas) y mide el grosor endometrial.
Confirmación Si grosor endometrial >3-4mm (MIR) en mujer post-menopáusica o CLX persistente o alta sospecha pese a <3mm: BX endometrial a ciegas con dispositivos de aspiración tipo Cornier de forma ambulatoria. (MIR) Si BX no se puede realizar, resultados BX no concluyentes (MIR), metrorragia post-menopáusica persistente o alta sospecha con BX previa normal, no visualización correcta de endometrio por ECO o causas estructurales susceptibles a ser tratadas: HISTEROSCOPIA + BX dirigida (+S (MIR)). Estadificación (FIGO 2023) Es QX.
Estudio de extensión y preop Pruebas que se recomiendan en el estudio preoperatorio: anamnesis + EF + A/S completa + Rx tórax + biopsia endometrial + Ca125/HE-4 (opcional). Permite diferenciar estadios preoperatorios iniciales y avanzados: Estadios preop iniciales (confinados a útero e histología bajo grado): RM pélvica +/- ECO TV/TR. Estadios preop avanzados (sospecha de enfermedad extrauterina y/o histología alto grado): TC toracoabdominopelvico (buscar enfermedad a distancia). ** La proteína epididimal humana 4 (HE-4) se sobreexpresa en cánceres de ovario serosos y endometriodes. NO se suele modificar por patologías benignas ni por factores externos.
Presenta una S y E más elevada al combinarlo con el CA-125. 20 CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO TIPO POLEmut (ultramutado) MSI/MMRd NSMP p53abn SUBTIPOS MOLECULARES (IHQ) GENÉTICA Mutación exones gen POLE. Pérdida expresión PMS2/MSH6 o inestabilidad microsatélites. No específica. Patrón anormal p53. CARATERÍSTICAS Mejor PX. Descartar Sd Lynch. PX intermedio. La + frc. PX intermedio. Alto grado, mal PX. TIPOS HISTOLÓGICOS CARATERÍSTICAS TIPO Ca endometrioide (80%): adenocarcinoma El + frc. Suele derivar de lesiones precursoras (hiperplasia sin atipia o hiperplasia atípica). Bajo grado (G1 o G2) en el 60%. Ca seroso (15%) 2º + frc. Expresión anormal p53 y p16.
Todos alto grado → peor PX (MIR). Ca de células claras Alto grado → peor PX (MIR). Ca indiferenciado Inestabilidad microsatélites en >50%. Todos alto grado → peor PX. Otros: mesonéfrico-like, mucinoso intestinal, carcinosarcoma (peor PX) y Ca escamoso (no queratinizante). SEGÚN GRADO DE DIFERENCIACIÓN GRADO FIGO Bajo grado (bien diferenciado) Alto grado (mal diferenciado) Endometroide G1 Endometroide G2 Endometroide G3 Resto de tipos histológicos % tumor sólido ≤5 6-50 (MIR) > 50 T1a: no invade miometrio o <50%, T1b: invade >50% miometrio. Riesgo pre-QX: según clasificación molecular.
GRUPO Estadio preoperatorio inicial (enfermedad aparentemente confinada a útero) QX mínimamente invasiva Estadio preoperatorio avanzado (afectación extrauterina) TRATAMIENTO QX: con esto se consigue la estadificación definitiva MANEJO En general: histerectomía + doble anexectomía + BSGC +/- linfadenectomía. Riesgo bajo: histerectomía total + doble anexectomía + BSGC pélvico. Riesgo intermedio: histerectomía total + doble anexectomía + BSGC (preferible) o linfadenectomía pélvica. Riesgo alto: histerectomía total + doble anexectomía + BSGC + linfadenectomía pélvica y aortocava. Citorreducción + histerectomía total + doble anexectomía +/- linfadenectomía pélvica y aortocava.…