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PSIQUIATRIA Para manejo de las complicaciones - Mujeres jóvenes +. - Situaciones en que se sienten desamparados/ desprotegidos. - Normalmente 2ª a trastorno de angustia. - Tto: terapia CC (y si 2ª a trastorno de angustia también fármacos). Miedo a lugares de los que es difícil escapar o conseguir ayuda AGORAFOBIA - + en niños. Más en mujeres. - A objeto o situación concreta (animales, aviones, sangre, tormentas…). - Desencadenan crisis ansiedad o cuadro vagal (en sangre/pinchazos). - Tto: técnicas CC. Si aparece en edad adulta suelen ser postraumáticas Los pxs rara vez consultan FOBIAS ESPECÍFICAS - Debut adolescencia. ♂= ♀.
- Ante situaciones de exposición públicaà muy frec “de ejecución” (al hablar en público). - Riesgo TUS. - Tto: terapia CC y si situaciones muy específicasà bbloquers (propanolol) o BZD. FOBIA SOCIAL SITUACIONAL →FOBIAS (= temor desproporcionado: involuntario) EPISÓDICA DD con feocromocitona, tirotoxicosis, hipoglucemia… 1 *Trastornos ansiedad en infancia: MUTISMO SELECTIVO (forma de fobia socialà niños solo hablan con familia) y trastorno de ANSIEDAD POR SEPARACIÓN (ante separación real o imaginada de progenitoresà a la larga algunos desarrollan agorafobia). Tto: TCC - Preocupación excesiva crónica ± síntomas somáticos (palpitaciones, tensión…)à provocan malestar y mal funcionamiento sujeto.
- Ansiedad desproporcionada ante estímulo que la provoca. - Frec asociación a otros trastornos El que más (depresión, TUS…). - Cronicidad. - Tto: psicológico (TCC) y farmacológico (ISRS, duales o pregabalina). - - Episodios agudos de ansiedad (bruscos)à sx físicos (palpitaciones, disnea, mareo, inestabilidad) y psicológicos (muerte inminente, pérdida de control, despersonalización…). <1 hora. DD otras causas (tabla 2Nopgexiste 3). factor estresante - Curso crónico, primer episodio adolescencia o adultos jóvenes. Recurrente - Complicaciones típicas: ansiedad anticipatoria, hipocondría, conductas evitación (à agorafobia). Tmb riesgo TUS, depresión y suicidio.
- Etiología: agregación familiar (18% vs 1-2% población general). + mujeres. - Locus ceruleus: crisis angustia - Amígdala y núcleo acumbens: ansiedad anticipatoria - Lóbulo frontal: conductas evitativas - Tto: - Abortivo: BZD o técnicas respiración. - Profiláctico: AD (ISRS pero latencia) o BZD (pero riesgo sedación y dependencia). Se asocian al ppio y luego se retiran - Psicológico: terapia CC. ESPONTÁNEA →TRASTORNO DE ANGUSTIA O PÁNICO ... A sucesos de la vida cotidiana TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA CONTÍNUA Generalidades: trastornos psiquiátricos más frecuentes población, más en mujeres, típico 20-30a y descenso incidencia con edad. Cierta agregación familiar.
+ frec: fobia específica. + consultas a urgencias: crisis angustia. TRASTORNOS DE ANSIEDAD NEUROSIS VS PSICOSIS: normalmente neurosis gravedad menor, menos anomalías neurobiológicas subyacentes y crítica (conciencia enfermedad). 1. TRASTORNOS NEURÓTICOS RESUMEN PSIQUIATRÍA RESUMEN PSIQUIATRÍA TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO OBSESIONES - - COMPULSIONES Ideas/imágenes recurrentes y persistentes. Intrusivas (involuntarias)à intensa ansiedad. Reconocidas como propias (crítica) à lucha por ignorarlas (DD con psicosis). + frec: contaminación, duda, preocupaciones hipocondríacas, fobias de impulsión, orden y simetría o moralidad.
- Actos voluntarios (motores o mentales) ante idea obsesivaà reducen malestar. Reconocidas como exageradas. → intenta resistirse → ↑ tensión interna Si muy elaboradaà ritual. En casos avanzados no resistencia (no conciencia de enfermedad) y lentificación de la vida. > Toda la vida se ritualiza Epidemiología: inicio insidioso adolescencia. 2-3% población. ♂= ♀. Se cree que + frec en QI altos y clases sociales altas. Más precoz en varones Puede haber comorbilidades psiquiátricas previas. Etiología: en 60% hay factor estresante desencadenante. Clara agregación familiar. Disfunción lóbulo frontal + alteraciones serotoninérgicas. Complicaciones potenciales: depresión y ansiedad.
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo: Otros trastornos que comparten rasgos con el TOC Algunos trastornos somatomorfos × Trastornos conducta alimentaria × Algunas parafilias × Toxicomanías × Algunos tr generalizados del desarrollo × Tics (Tourette) Tricotilomanía × Algunos tr de la personalidad × Trastornos control de impulsos Autoexcoriaciones Curso y pronóstico: curso crónico, con fluctuaciones. Mayoría leves y no incapacitantes (no consultan), pero los graves pueden ser extremadamente incapacitantes. Peor pronóstico si: personalidad previa obsesiva, retraso tto, alteraciones neuróticas infantiles y educación rígida, síntomas motores o clínica muy grave. Tto: 1.
Fármacos: para las OBSESIONES. 1ª elección: ISRS. 2ª elección: clomipramina. De forma prolongada. 2. TCC: para las COMPULSIONES (no aconsejadas terapias dinámicas). TCC+ fármacosà 75% éxito. 3. Casos refractarios: cirugía funcional (cingulotomía, estimulación cerebral profunda). > - > T S - - TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUCESOS TRAUMÁTICOS/ESTRESANTES 1. TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO/POSTRAUMÁTICO: × Situaciones traumáticas extremas, en peligro su vida o de allegados (catástrofes naturales, secuestros, accidentes, delitos…) × Si primer mes: estrés agudo (más frec síntomas disociativos). Si entre 1r mes-6º mes: TEPT. Si apareciese más allá del 6º mes “de inicio demorado”.
× Clínica: reexperimentación (sueños, flashbacks) + embotamiento emocional (anhedonia, arreactividad…) + conductas de evitación o amnesia psicógena + síntomas de hiperalterta. × Mayoría recuperan (90%). Problema: depresión o TUS. × Tto: apoyo psicosocial, dx precoz y evitar victimización (debrifing emocional). Fármacos según síntomas (+ usados ISRS). TCC y terapia EMDR muy recomendadas. 2. TRASTORNO ADAPTATIVO De intensidad leve · × Sx emocionales (ansioso-depresivos) ante factor estresante, con tendencia a mejoría una vez desaparece este o se consigue adaptación a este. Tto: psicoterapia. Fármacos solo si síntomas “incapacitantes”.
× E Peor pronóstico en adolescentes 2 RESUMEN PSIQUIATRÍA 7 TRASTORNOS SOMATOMORFOS TRASTORNO POR SOMATIZACIÓN (=BRIQUET) + frecuente. TRASTORNO POR DOLOR TRASTORNO HIPOCONDRÍACO TRASTORNO DISMÓFICO CORPORAL TRASTORNO CONVERSIVO > Queja principal → Síntoma que no se corresponde con los hallazgos exploratorios La producción de los síntomas NO es voluntaria × “Por síntomas somáticos”. + en mujeres y nivel socioeconómico bajo. × Múltiples sx físicosà continua búsqueda de atención médica (y no hallazgos exploratorios)à riesgo iatrogenia. × Asociado a sx ansioso-depresivos frecuentemente. Crónico. y fluctuante × No tto específico. ¿Posible depresión + alexitimia? à se puede probar con ISRS.
× Única queja dolor. Incapacitante. Puede haber causa subyacente pero dolor desproporcionado. × + mujeres, 50-60 años. Riesgo abuso analgésicos. × “Ansiedad por enfermedad”. Malinterpretación de sensaciones somáticas banalesà miedo excesivo a enfermedad grave (>6 meses). × ♂= ♀. Típico 20-30 años. No agregación familiar. × IMP! No carácter delirante (DD con tr delirante hipocondríaco) ni obsesivo (DD con TOC con hipocondría). × No calman con explicaciones médicas. Incumplimiento terapéutico por riesgo a EA. × Crónico y mala respuesta a tto. × Dentro TOCs. Preocupación excesiva por defecto físico irrelevante o inexistente.
Algunos Centrado en olor corporal → disosmofobia introspección pero otros noà alcanzan delirante. × + en mujeres, 15-20 años. NO anorexia ni transexualidad! × Tto: ISRS? Crónifica si no tto → curso insidioso y oscilante × “por síntomas neurológicos funcionales”à signos neurológicos (motores o sensitivos) pero con hallazgos exploratorios incongruentes y en contexto de factor psicológico precipitante. × + mujeres, nivel bajo, sx INVOLUNTARIOS. Muy influidos por cultura también. × Pronóstico: 90-100% recuperan espontáneamente, aunque peor pronóstico si convulsiones o temblores, si inicio insidioso, si QI bajo o si personalidad previa patológica u otros trastornos psiquiátricos.
Tmb si posible ganancia secundaria × Tto: psicológico con escasa respuesta a fármacos. Respuesta a placebo. Hipnosis puede ser útil & Mala respuesta a tto Recurrente, con ocasionales remisiones que pueden durar meses o años Centrado en masa muscular → dismorfia muscular 3 RESUMEN PSIQUIATRÍA - Síntoma o preocupación somática que no se corresponde con hallazgos exploratorios y en que la producción de síntomas es INVOLUNTARIA. V DD CON TRASTORNOS FACTICIOS Y DE SIMULACIÓN (INVENTAN síntomas, somatomorfos no). × × Trastorno facticio: inventan sintomatología con motivación INCONSCIENTE (quieren “ser enfermos”).
Subtipos: Munchäusen (forma grave), Munchäusen por poderes (padres sobre hijos, poco frecuentes) o “neurosis de renta” (paciente utiliza sx de enfermedad ya superada para mantener situación de enfermo). Simulación: inventan sintomatología, pero motivada por intereses económicos o legales (CONSCIENTE). TRASTORNOS DISOCIATIVOS (POCO IMP) Síntomas psíquicos incongruentes → Se puede usar la hipnosis 1. AMNESIA DISOCIATIVA: Más frecuente. + en mujeres jóvenes. Problemas para acceder a recuerdos remotos e información personal importante × ante acontecimiento estresante. Preservación memoria reciente. Recuperación brusca y completa × DD con otros trastornos psiquiátricos (TEPT, amnesia orgánica…).
FUGA DISOCIATIVA × Alteración comportamiento (viaje repentino) + amnesia sobre propia identidad ante situación estresante. Amnesia durante la fuga. Normalmente breve y recuperación espontánea. × DD: tóxicos y causas médicas. PERSONALIDAD MÚLTIPLE (=identidad disociativa) × Muy cuestionado. Dos personalidades coexistentes sin conciencia la una de la otra. Frecuente en abusos sexuales y otros traumas. × DD con causas tóxicas y médicas. DESPERSONALIZACIÓN/ DESREALIZACIÓN Despersonalización: percepción del propio cuerpo como extraño, sensación de ser observador externo (persistente o × recurrente). Desrealización: igual pero con entornoà “como estar viviendo en una película/sueño”.
Frecuente como experiencia × aislada. × Síntomas frecuentes en crisis de angustia y cuadros depresivos. También DD con epilepsia lóbulo temporal y tóxicos. OTROS: síndrome de Ganser (pseudodemencia disociativaà clínica de demencia brusca ante estrés). Presos → fenómeno disociativo 7 2. 3. 4. 5. > TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS (POCO IMP) × × Lagunas amnésicas, inatención... involuntario Dificultad para controlar un impulso à aumento tensión antes de realizar al actoà placer post-acto (con o sin remordimientos). Tipos: o Niños: tr desafiante oposicionista y el tr por conducta disocial. o Adultos: tr explosivo intermitente, tricotilomanía, cleptomanía, piromanía, ludopatía.
4 RESUMEN PSIQUIATRÍA ANSIOLÍTICOS BENZODIACEPINAS Unión a receptores GABA-A de los canales de Cl (aumentan afinidad por GABA)à apertura canal. Antagonista: flumacenilo. Acción: ANSIOLÍTICA, miorrelajante, hipnótica y anticonvulsiva. Acumulación en tejidos grasos Diferentes vías administración: VO (good), IV (ojo depresión SNC), IM, rectal… Muy liposolublesà atraviesan BHE y pasan a leche materna. Metabolismo hepático: excepto lorazepam. Algunos metabolitos activos. · · · · · Ultracortas (<6h) “tria’m a mi” Cortas <24h Cortas (6-8h) “al lolo” · · Midazolam (anestesia) Triamzolam · · · · Alprazolam Lorazepam (útil en IH) Lormetazepam Uso: para insomnio de conciliación.
Bromazepam, Clonazepam (en epilepsias refractarias y sd piernas inquietas), Clorazepato, Clordiazepóxido, Diazepam (miorrelajante, tmb en estatus epilépticos y convulsiones febriles.), Flunitrazepam, Flurazepam, Quazepam. Largas >24h Uso insomnio: para insomnio de despertar precoz (los que empiezan por -F). En trastornos de ansiedad útiles para uso puntual para control sintomático y eficaces como prevención pero mucho riesgo de las crisis dependenciaà mejor ISRS. > Otros usos: - Fobias, TOC y TEPT como alivio sintomático. Sd abstinencia alcohólica y delirium tremens. Agitación por uso de sustancias. Tr bipolar tipo I (para buen control de manía en latencia de los eutimizantes).
Efectos adversos · · · · · Sedación excesiva, torpeza motora. Riesgo depresión respiratoria muy baja excepto si IR grave. Toleranciaà riesgo de abuso o dependenciaà sd de abstinencia (similar al alcohólico). Reacciones paradójicas: pueden aumentar ansiedad y causar desinhibición. Amnesia anterógrada: si IV y en dosis altas. Si intoxicación aguda: margen de seguridad alto y además flumacenilo (IV, antagonista puro). OTROS ANSIOLÍTICOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Buspirona: agonista parcial receptor serotoninérgico 5HT-1a. Latencia larga y poca potencia ansiolíticaà en desuso. b-bloquers: tipo propanolol. Buen control síntomas somáticos. Antidepresivos: de elección para ansiedad a medio-largo plazo.
ISRS y duales. También posibilidad AD sedantes (trazodona, mirtazapina y amitriptilina). Anticonvulsivantes: pregabalina y gabapentina, en TAG. Zopiclona, zolpidem, zaleplón: hipnóticos selectivos, pero efectos adversos similares a BZD (tolerancia, sedación…) también tto de sobredosis con flumacenilo. Antihistamínicos H1: insomnio Clometiazol: derivado VIT B1, útil en abstinencia alcohólica y hipnótico. Antipsicóticos no deberían usarse como ansiolíticos, aunque cierto efecto. Y barbitúricos también en desuso por alta letalidad por sobredosis (solo en epilepsia y anestesia). 5 RESUMEN PSIQUIATRÍA 2.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO → TTNOS AFECTIVOS GENERALIDADES × × 2ª patología psiquiátrica más frecuente. FORMAS DE DEPRESIÓN Prevalencia 10%. De estos solo 10% tto por UNIPOLARES BIPOLARES psiquiatraà resto AP. × Trastorno bipolar el tr psiquiátrico con más Prevalencia-vida 15% 1% agregación familiar. ♂ (+ manía) = ♀ (+ 1. ETIOLOGÍA Distribución sexual ♀ (2:1) depresión) a. Factores desencadenantes: Edad de inicio >40a 20a i.
Ritmo estacional: depresión tendencia recaídas primavera-otoño y manía Clase social Baja Alta verano; también “trastorno afectivo Sana (rasgos Sana (rasgos estacional” que se da en latitudes Personalidad previa melancólicos) ciclotímicos) extremas por ¯exposición solar. +++ (bipolares, ii. Influencia hormonal: AF ++ (unipolares) unipolares) 1. Síndromes depresivos y fase Recaídas Pocas (1-3) Muchas (6-9) premenstrual: mayoría leves, pero 10% necesitan tto (tr Duración del episodio Larga (12-24m) Corta (6-9m) disfórico menstrual). depresivo Alt. psicomotoras en la 2. Síndromes depresivos y Agitación Inhibición depresión periparto: por descenso brusco estrógenos.
Máximo riesgo Riesgo de suicidio Menor Mayor debut trastorno afectivo. En puerperio inmediato Psicosis puerperales (poco frec, riesgo recurrencia posteriores gestaciones, riesgo suicidio e infanticidio, 90% *derivan a TBP), episodios depresivos mayores puerperales (más larvados, en 10-15%, predominio quejas Primeras semanas tras el parto somáticas, alta probabilidad recurrencia, tto= TDM) y maternity blues (sx depresivos leves, en 50-80%, no riesgo recurrencia). b. Factores neurobiológicos: i. Genéticos ii. Bioquímicos: teoría monoaminérgicaà defecto NT monoaminérgicos (datos a favor…) 1. Hipoactividad serotoninérgica 3. Alteraciones dopaminérgica 2. Hipoactividad noradrenérgica 4.
Alteraciones colinérgicas iii. Factores neuroendocrinos: 1. Eje adrenal: depresión relacionada con hipercortisolismo (pe: Cushing, tto con cortis…), además en depresiones no secundarias tmb elevación de este (dx: test supresión dexametasonaà 50%). 2. Eje tiroideo: alteraciones relacionadas con tr afectivosà más en HIPOtiroidismo. 3. Otros: GH, prolactina o melatonina. iv. Alteraciones neurofisiológicas: se han visto alteraciones de la estructura del sueño (acortamiento latencia fase REM)à privación del sueño como terapia para DM (como potenciadora de AD). v.
Factores neuroanatómicos: alteraciones estructurales (puede verse dilatación ventricular, reducción tamaño lóbulo frontal y del núcleo caudado) y también funcionales (hipoactividad del sistema límbico). - ↑ c. Factores psicosociales: diversas teorías al respecto (tanto psicoanalíticas como CC, pg 24 manual), en general influye PERSONALIDAD PREVIA (+ si trastorno personalidad) + FACTOR SOCIAL ESTRESANTE (acontecimiento vital negativo o estresanteà si los síntomas son leves: trastorno adaptativo con sx depresivos; si los síntomas son gravesà depresión reactiva). Ojo!
El carácter reactivo de la depresión no varía el abordaje de la DMà este depende de intensidad de síntomas No se encuentran diferencias de prevalencia de ttnos afectivos entre razas. Hay mayor incidencia en separados y divorciados 6 RESUMEN PSIQUIATRÍA SÍNDROMES DEPRESIVOS 1. SÍNTOMAS SÍNTOMAS FUNDAMENTALES PENSAMIENTOS Muy específicos pero subjetivos 1. Tristeza vital y estado de Ideas de: ánimo bajo. 1. Fracaso, culpa. 2. Anestesia afectiva (“falta 2. Desesperanza, ruina, de reactividad a lo que le catástrofe. rodea”). 3. Inutilidad/enfermedad. 3. Anhedonia (de iniciativa o 4. Muerte y suicidio. completa) En ocasiones ideas de carácter 4.
Irritabilidad (sobretodo en delirante: depresión psicótica distimia, niños y (suelen ser delirios adolescentes). congruentes). 5. Puede coexistir con sx de × Sd. Cotard: delirio de ansiedad (peor negación. pronóstico). × Si incongruentesà más características 6. Si graves melancólicas: mejoría × Alucinaciones congruentes. Auditivas vespertina del ánimo. × riesgo suicidio. ALTERACIONES SÍNTOMAS SOMÁTICOS CONDUCTUALES Objetivos pero poco específicos 1. Disminución atención y 1. Alteraciones sueño (+ frec concentración insomnio: de conciliación en perfil distímico y de despertar (¯rendimiento precoz en melancólica). académico o fallos Hipersomnia en atípica y en memoria).
depresión bipolar cuidado 2. Abandono Alteraciones de apetito y peso 2. personal. 3. Alteraciones (¯ aunque en atípica ) psicomotoras (inhibición 3. Sensación de falta de energía. somáticas o agitación), pueden 4. Quejas (si llegar a catatonía. + en predominantesà posible melancólicas. depresión enmascarada por alexitimia). 5. Trastornos sexuales > 2. TIPOS SEGÚN DURACIÓN DURACIÓN <2 SEMANAS I N T E N S I D A D ALTA LEVE >2 SEMANAS >2 AÑOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR DEPRESIÓN MAYOR CRÓNICA DISTIMIA En niños/adolescentes >1 año. Mayor asociación a alteraciones personalidad y sx ansiosos (insomnio conciliación…) × Si aparecen episodios depresivos mayoresà depresión doble.
× × DEPRESIÓN BREVE DEPRESIÓN MENOR × Mejoría por factores externos. 3. TIPOS ESPECIALES DE DEPRESIÓN A. NIÑOS Y ADOLESCENTES: × × × No características típicasà bajo rendimiento académico, quejas somáticas, trastornos conducta o TUS. DD con TLP y antisocial. Algunos subtipos propios de esta etapa: Trastorno por regulación disruptiva del estado de ánimo (= accesos de cólera y estado permanentemente irritado)à algunos acaban evolucionando a tr. BIPOLAR. Trastorno reactivo de la vinculación: en privación de afecto. Retraso de crecimiento e intelectual. B. ANCIANOS: × × × × > Tmb llamada depresión de spitz Muy frec quejas somáticas y fallos memoria.
Mayor frecuencia de síntomas melancólicos, ansiedad, agitación y síntomas psicóticos. No aumento de depresión con la edad, pero si que es frecuente ver trastornos adaptativos con sx depresivos. Siempre descartar organicidad (=depresión secundaria). Síntomas que sugieren organicidad: Cuando solamente hay recurrencias depresivas → Depresión unipolar Si se suceden episodios depresivos y sdmes maniacos → Ttno bipolar 7 RESUMEN PSIQUIATRÍA i. Apatía (típica daño lóbulo frontal) ii. Labilidad emocional (en demencias y enfermedades vasculares) o incontinencia emocional iii. Moria (euforia superficial con desinhibición verbal y conductual, típica de lesiones en lóbulo frontal) iv.
Aprosodia (poca expresividad emocional en el lenguaje, típico de Parkinson y lesiones en hemisferio dominante). × Causas: infinitas. Enfermedades neurológicas, endocrinas, sistémicas, inflamatorias, déficits vitamínicos, neoplasias, uremia, tóxicos, fármacos (antihipertensivos, sedantes, esteroides, hormonas, AINE o agonistas dopaminérgicos)… C.
DEPRESIÓN CON SÍNTOMAS PARTICULARES MELANCÓLICA (endógena) ATÍPICA (histeroide) PSICÓTICA (delirios y alucinaciones) ++ + +++ à INGRESO Gravedad y suicidio · CLÍNICA TTO · · · · · · Tristeza vital, anhedonia, arreactividad del humor Mejoría vespertina Ideación intensa de culpa/ruina Inhibición o agitación intensas ↓ libido intensa ↓ peso/apetito Insomnio de despertar precoz · · · · · · Preservan la reactividad del humor: disforia. Astenia intensa: parálisis de plomo Típico en rasgos dependientes con hipersensiblidad al rechazo. Tiende a cronicidad y distimia. ↑ peso/apetito Hipersomnolencia AD à TEC Muy buena respuesta IMAOs · · Congruente: culpa, ruina, enfermedad, Cotard.
No congruente: persecución, influencia, control à mayor gravedad, dudas DX AD + APs à TEC SÍNDROMES MANÍACOS SÍNTOMAS FUNDAMENTALES SÍNTOMAS SOMÁTICOS ALTERACIONES CONDUCTUALES PENSAMIENTOS eufórico, Animo expansivo. También pueden irritables. × Trastornos del sueño: no necesidad. No cansancio × Trastornos del apetito: desorden, o o ¯. sexuales: × Trastornos aumento del deseo y actividad sexual. × Mucha energía × Hiperactividad (aunque pueden llegar a catatonía) × Verborrea, rimas y juegos de palabras. Lenguaje soez × Distraibilidad (por aumento atención) y descenso de rendimiento. × Desprecio del riesgo. × Aspecto llamativo.
× Optimismo + autoestima × Delirios de grandeza (frec de carácter místico/religioso) × Fuga de ideas. × Hiperestesia × Falta de conciencia de enfermedad. Según la combinación de síntomas, intensidad y duración 4. TIPOS SÍNDROMES MANÍACOS A. EPISODIOS MANÍACOS: × >1 semana, con intensidad suficiente para deteriorar funcionamiento paciente. Si ingreso necesario no necesita como criterio >1 semana. B. EPISODIOS HIPOMANÍACOS × >4 días. Formas leves, permiten funcionamiento social ± normal. Dificil dx. SÍNTOMAS MIXTOS: combinación con síndromes depresivos. C.
En un 40% de los episodios maniacosdepresivos o depresivos pueden aparecer síntomas del × Trastorno bipolar tipo I: episodios mayores+ episodios MANÍACOS otro polo. × Trastorno bipolar tipo II: episodios depresivos mayores+ episodios HIPOMANÍACOS. Lamotrigina good. Según la combinación de los síndromes maniacos con los depresivos × También sospechamos bipolaridad en casos de episodios depresivos mayores en pacientes con: Tmb maniacos puros i. Antecedentes familiares de TBP. ii. Manía o hipomanía secundarias a AD. .. 8 ↑ RESUMEN PSIQUIATRÍA iii. Algunas formas de tr.esquizoafectivo. Ciclotímico: síndrome afectivo de duración prolongada (>2 años) en los que suceden iv.
Episodios hipomaníacos pero que no cumplen criterios. síntomas depresivos y síntomas maniacos de intensidad leve moderada. v. Hipomanía sin episodios de depresión mayor. vi. Ciclotímicos de corta duración. D. MANÍA 2ª A FÁRMACOS: sospechar en >45a sin antecedentes psiquiátricos! Posibles causas: enfermedades neurológicas (neurosífilis, infecciones SNC, Wilson, Huntington, ACV…), endocrinas (hipertirodisimo…), infecciones, tóxicos, fármacos (isoniacida, antiparkinsonianos, esteroides, IECAS…) TRATAMIENTO DEPRESIÓN × INGRESO si: × × × × Riesgo importante suicidio Síntomas psicóticos o alteraciones psicomotoras ↑↑ Resistencia a tto farmacológico.
TERAPIA FARMACOLÓGICA: ANTIDEPRESIVOS · · · · · · · · · Tiempo para máximo efecto: 4-6s. Prolongar: tto ≥6m, misma dosis. Todos eficacia parecida, se eligen por el perfil de efectos secundarios. También elegir en función de respuesta pasada. NO son euforizantes, no tolerancia/dependencia Riesgo de inducir fase maníaca/hipomaníaca en bipolaridadà se prefieren estabilizantes o AP atípicos. Inicio tto riesgo aumentado suicidio. Dosis: en ADT, IMAO: escalada lenta hasta dosis eficaz. ISRS no cal. Depresión resistente: - ≥2 pruebas con 2 AD de acción diferente a dosis eficaz. - Solución: potenciación (litio, hormonas tiroideas, anfetas), combinación AD o TEC.
Prevención de recaídas: - Buscar mínima dosis eficaz que favorezca cumplimiento - Mantenimiento indefinido si ≥3 episodios, ancianos o intentos de suicidio Distimia: poco efecto fármacos, probar con psicoterapia. × × INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE AMINAS (ADT) Tipos: IMIPRAMINA, CLOMIPRAMINA, AMITRPTILINA. (de ami y de imi se pueden medir niveles plasmáticos). Acción: inhiben recaptación serotonina y noradrenalina pero también bloqueo de muchos otros R’s (ACH, H1, alfa-1)à muchos efectos adversos… EFECTOS SECUNDARIOS 1. Anticolinérgicos: sequedad boca, visión borrosa, estreñimiento, RAO, confusión… contraindicado: en glaucoma ángulo cerrado ni hipertrofia prostática.
Tto: fisostigmina si síntomas graves. 2. Efectos cardiovasculares: por bloqueo a1-adrenérgico (hTA, ortostatismo) y por efectos en conducción cardíaca (prolonga QT, riesgo taquicardias, BAV, etc.). contraindicado en IAM reciente. Riesgo muerte súbita. Siempre ECG si intoxicación. Tto: bicarbonato reduce riesgo arritmias. 3. Otros: sedación, aumento peso (H1), disfunción sexual, trastornos GI, etc. Contraindicación relativa en embarazo. 9 RESUMEN PSIQUIATRÍA × Acción: inhiben MAO de forma irreversible y no selectivaà aumentan disponibilidad monoaminas. MUCHOS ES. TRIANILCIPROMINA. Solo uso en AD con síntomas ATÍPICOS. Necesitan periodo de lavado × × INHIBIDORES MAO EFECTOS SECUNDARIOS 1.
Crisis hipertensivas: con fármacos simpaticomiméticos (ojo antigripales) o alimentos ricos en tiramina (QUESO). Necesario dieta libre en tiramina. Si crisisà beta bloq alfaadrenergico, nifedipino … Interacciones medicamentosas peligrosas 2. Hepatotoxicidad Efectos similares a ADT pero NO sedantes Nuevos IMAO d. RIMA (IMAO-A): poca potencia AD Inh IMAO B e. Selegilina y resigilina: se usan en Parkinson porq no efecto AD. × L Mismo efecto y menos efectos secundarios: no sobredosis letal, no sedantes… PRIMERA OPCIÓN. Tipos: FLUOXETINA, SERTRALINA, CITALOPRAM… Citalopram y sertralina los que menos efectos sobre CIT P450à menos interacciones medicamentosas. Paroxetina y fluvoxamina + sedantes.
Fluoxetina vidamedia larga (NIÑOS) × INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACIÓN SEROTONINA EFECTOS SECUNDARIOS · · · · · · GI y disfunciones sexuales (estas durante todo el tto) + frec. Inquietud, ansiedad, insomnio, piernas inquietas. Alargan QT (citalo y escitalo), extrapiramidales (temblor, acatisia) Rara muerte por sobredosis, no son más tóxicos con OH. Sd. serotoninérgico: con IMAO, litio, triptanes, triptófano, opioides (tramadol, fentanilo, meperidina, buprenorfina…), LINEZOLID, isoniacida. · Midriasis, sudoración, HTA, taquicardia, agitación, diarrea, tamblor, clonus… Tto: SINTOMÁTICO. En algunos casos CIPROHEPTADINA.
Paroxetina CI embarazo y lactancia Inhibidores DUALES de la recaptación de SEROTONINA Y NA (IRSN) NUEVOS ANTIDEPRESIVOS Inhibidores selectivos recaptación NORADRENALINA (ISRN) Antagonistas selectivos de los R’s NA y serotoninérgicos (NaSSA) Otros × × AD ATÍPICOS × × × Venlafaxina Desvenlafaxina: mejor perfil Duloxetina: para dolor neuropático (DM), incontinencia urinaria de esfuerzo y TAG. - Reboxetina: como potenciador Atomoxetina: en déficit de atención/hiperactividad niños Bupropión: como AD y para deshabituación tabáquica. - Mirtazapina: aumentan de forma directa NA e indirecta la 5HT. Muy sedante y aumento peso. - Agomelatina: agonista R’s melatoninérgicos y bloqueo de los 5-HT.
Mucha hepatotoxicidadà monitorizar transas Mianserina: uso en ancianos porque pocos ES y bastante sedante Trazodona (inhibe recaptación serotonina débilmente): mucho efecto sedante e hipotensor. Se usa como hipnótico a dosis bajas. ALGUNAS INDICACIONES ESPECIALES DE LOS AD Tabaquismo · Bupropión Dolor crónico · ADT, duloxetina 10 RESUMEN PSIQUIATRÍA Éxtasis, anfetas · ISRS OH Cefalea tensional · Amitriptilina · ISRS Prurito psicógeno · Doxepina · Amitriptilina, doxepina, trazodona, mianserina…
IU de esfuerzo · Duloxetina Enuresis nocturna · Imipramina Fibromialgia · Amitriptilina TDAH · ADT, atomoxetina Parkinson · Selegina, rasagilina Tr somatomorfos · ISRS Insomnio Trastornos ansiedad × TOC (ISRS> clomipramina), TAG, pánico, fobia social… OTROS TRATAMIENTOS DEPRESIÓN: Terapia electroconvulsiva: × INDICACIONES · · · · Depresión mayor: - Melancólicas (buena respuesta!) y psicóticas resistentes - Alto riesgo suicida, muy agitadas/inhibición (catatónicas) - Ancianos con depresiones graves, embarazadas y enfermedades somáticas que no permitan usar AD Sd.
catatónico: si no mejora con BZD Cuadros maníacos y esquizofrénicos graves y resistentes Esquizofrenia con depresión postpsicótica: por alto riesgo suicida × × × × EFECTOS SECUNDARIOS Muy eficaz y rápida, pocas complicaciones, CI en HTIC · CV: si patología previa · Amnesia anterógrada recuperada totalmente 6 primeros meses (puede quedar amnesia lacunar) · Confusión y delirium: minutos posteriores Fototerapia: en trastorno afectivo estacional o como potenciador de AD. Privación del sueño: también como potenciador. Estimulación magnética transcraneal o estimulación cerebral profunda: en fase experimental, como alternativa al TEC.
Tratamientos psicológicos: terapia CC, psicoterapia interpersonal. Psicoanálisis no evidencia. En formas distímicas (=neuróticas) respuesta muy irregular. TRATAMIENTO TRASTORNOS BIPOLARES × MANEJO: CICLADOR RÁPIDO A. Episodio maníaco agudo: 4 o > recaídas/año. Poc frec, a. Ingreso relación con exceso tto AD. Suelen b. Antipsicóticos y BZD IM (agitación y falta de colaboración+ latencia ser resistentes al litio en monoterapia. Mujeres+. estabilizadores) c. Cuando paciente acepte: estabilizadores vo (varios meses) + retirada anteriores d. Si resistente podemos cambiar de estabilizador o combinar. Si muy grave o CI estabilizadoresà TEC B. Tto episodio depresivo agudo: a. NO ANTIDEPRESIVOS.
Si leveà aumentamos dosis estabilizante b. TEC o AP atípico (olanzapina+ fluoxetina,con aripiprazol…). Usar estabilizadores acción antidepresiva → litio, quetiapina o lamotrigina c. Ojo porque AD RIESGO DE VIRAJE. → Pueden inducir manía o una ciclación rápida C. Tto mantenimiento (previene recaídas y mejora supervivencia) a. Cualquier estabilizador, se pueden usar combinaciones. Mantener durante años. No interrupción bruscaà riesgo recaídas. > 11 RESUMEN PSIQUIATRÍA LITIO × × × × × × × × VO. Absorción TGI, no unión a proteínas, NO METABOLISMO HEPÁTICO. Atraviesa lentamente BHE (toxicidad a largo plazo) Excreción: renal. Comparte mecanismos con sodio.
Mecanismo de acción: reduce excitabilidad neuronal. También disfunción tiroidea y DI nefrogénica por interferencia con TSH y ADH. Latencia (7-10d) Margen terapéutico estrecho (0,4-1,5 mEq)à vigilar litemias semanalmente, después cada 3-6m. CI: IR o nefropatía grave. CI relativaà embarazo (anomalía Ebstein) y lactancia. Si psoriasis o px cardíaca. NO ALCOHOL. Controles pre-tto litio: hemograma, iones, test embarazo, función renal, función tiroidea, ECG, glucemia y cuerpos cetónicos y prueba sed. Indicaciones Efectos secundarios Mayoría se atenúan con el tiempo Interacciones farmacológicas Intoxicación 1.
Depresión bipolar: prevención recaídas, también eficaz en episodios maníacos (aunque + AP y BZD hasta que haga efecto) y depresivos (pero poca eficaciaà otros tto). Ciclotimia. 2. Depresión unipolar: si marcadores de “bipolaridad” o si resistencia (como potenciador de AD). 3. Otros: trastornos esquizofreniformes, conductas impulsivas, esquizoafectivo… × × × × NO AFECTA HÍGADO NI PULMÓN. Toxicidad SN: temblor distal fino (+ frec), otros (fatiga, debilidad, tr cognitivos leves…). Renal: poliuria (diabetes insípida nefrogénicaà polidipsia secundaria). Tiroides: interfiere con TSHà aumento niveles con T4 normalà hipoTD subclínico o clínico (depresión).
CV: sintomatología = hipoK+à inversión onda T, BAV, síncopes. Otros: molestias GI, acné, empeoramiento psoriasis, hematológicos (leucocitosis à neutrofília con linfopenia), aumento peso, IOG, hipercolesterolemia o hiperPTH. × × ↑LITEMIA Tiazidas, asa, espironolactona. IECAS, ARA2, AINES. Metronidazol y tetraciclinas. Poca agua y sal. ↓LITEMIA Acetazolamida y metilxantinas. × × Principales sx: neurológicos y cardíacos (desde cansancio hasta shock, coma e IR). Urgencia médicaà si leve: hidratación para diuresis forzada (±resincalcio), si grave HEMODIÁLISIS. OTROS ESTABILIZADORES A. ANTICONVULSIVOS + eficaces para manía que depresión. En casos resistentes a litio o este contraindicado.
Eficaces en cicladores rápidos y manías 2ª. × Ácido valproico: mejor tolerado. ES GI y neurológicos. × Carbamacepina: ES neurológicos y digestivos. Oxcarbacepina mejor tolerada. 1ª elección en neuralgia trigémino. POTENTE INDUCTOR ENZIMÁTICO. × Efectos idiosincrásicos pero graves: anemia aplásica, neutropenia, hepatitis tóxica, dermatitis o cataratasà control con hemograma y función hepática. NO EMBARAZO: teratógenos. B. OTROS ANTICONVULSIVOS: Lamotrigina, topiramato, clonazepam, gabapentina y pregabalina. C.
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Tanto en episodios maníacos como para prevención de estosà quetiapina único con todas las indicaciones para TBP 12 RESUMEN PSIQUIATRÍA SUICIDIO 1ª causa de mortalidad en enfermedades psiquiátricas. Intento x30 respecto a suicidio consumado · FR · · · · · Tto 1. 2. 3. Patología psiquiátrica: FR + importante (90-95% tienen) edad. ♀ jóvenes + gestos · Enfermedades físicas Depresión (10-15%): + frec al inicio del tto, autolesivos, (crónicas o bipolares, psicóticas, melancólicas, No creyentes discapacitantes) primavera-otoño. Aislamiento · Clase alta Abuso de sustancias Médicos, militares, policías. · Desempleados, Esquizofrenia (5-10%): + R al inicio Estrés.
jubilados (depresión postpsicótica) Sin pareja Antisocial y TLP AF suicidio o intento previo · Anorexia nerviosa (2ª causa). Hospitalización psiquiátrica con vigilancia estrecha del paciente e instauración de un tratamiento eficaz y rápido ± sedación o contención mecánica TEC si ideas graves de suicidio ♂ edad avanzada. Aumento con A paciente psiquiátrico siempre preguntarle por la ideación suicida à carece de influencia en su comportamiento 3. TRASTORNOS PSICÓTICOS Trastorno psicóticoà pérdida juicio realidad. Actualmente se incluyen enfermedades con predominio de síntomas psicóticos clásicos (esquizofrenia, trastornos delirantes crónicos y trastornos psicóticos).
CLÍNICA: TR PERCEPCIÓN + TR DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO + TR DEL CURSO Y FORMA DEL PENSAMIENTO - Ilusión: HAY OBJETO, pero percepción deformada de la realidad. - Alucinosis: percepción de algo SIN OBJETO, con juicio conservado. Orienta hacia organicidad. - Alucinación (psicosensorial): percepción de algo SIN OBJETO, SIN juicio conservado. Sitúa la percepción en exterior (fuera de si). - Pseudoalucinación (psíquica): percepción de algo SIN OBJETO, SIN juicio conservado. Sitúa la percepción dentro de si (ideas, pensamientos…).
Trastornos de la percepción Trastornos del contenido de pensamiento (=DELIRIOS) Trastornos del curso y forma del pensamiento - Auditivas (+ frec esquizofrenia) - Visuales (trastornos orgánicos y tóxicos) TIPOS - Táctiles (formicación) Cocaína - Olfativas y gustativas (Cotard) - Cenestésicas (somátiacas) o cinestésicas (movimiento) Heuautoscopia (visión de uno mismo des del exterior), alucinaciones del sueño FORMAS (hipnagógicas o hipnopómpicas), imagen eidética (visión de un acontecimiento pasado ESPECIALES al cerrar ojos), metamorfopsias o poliopía (múltiples imágenes en hemicampoà lesión occipital).
= creencias falsas, irrebatibles a la argumentación, por inferencia errónea de la realidad (interpretación ↳ Irrebatibles a la lógica delirante). - Primarias: núcleo de la enfermedad (esquizofrenia o paranoia) - Secundarias: como consecuencia de otra pxà trastornos afectivos (delirio culpa…) Percepción delirante de la realidad típica de la esquizofrenia (percepción normalà idea delirante por conexión absurda).
- Enlentecimiento o aceleración (taquipsiquiaà extremo: fuga ideas) - Perseveración: dificultad para cambiar de tema - Disgregación: salto de un tema a otro sin relación - Incoherencia (+ en orgánicos) - Tangencialidad: incapacidad para alcanzar objetivo del pensamiento 13 RESUMEN PSIQUIATRÍA - Circunstancialidad: pensamiento detallista y con muchos accesorios pero q alcanza objetivo (en personalidades obsesivas). Bloqueos Pobreza pensamiento (=alogia) Neologismos: nuevas palabras. ESQUIZOFRENIA DSM IV: duración de los síntomas (pródromos + brote + fase residual) de > 6 meses, con al menos 1 mes de sx psicótica y con repercusión del funcionamiento del paciente. × × × × Enf.
crónica Epidemiología: 1% población. ♂ = ♀, pero varones inicio precoz (1525a, mujeres 10a más tarde). Etiología: - Herencia poligénica compleja (riesgo si familiares 1º G) - Alteraciones BQ: hiperfunción dopaminérgica (sx positivos) y alteraciones en otros NT (serotonina, NA, GABA o glutamato) - Factores sociales y ambientales: modelo vulnerabilidadestrésà vulnerabilidad (genética+ factores gestación y parto) + estrés (problemas, tóxicos…) = esquizofrenia. lóbulo frontal - Neuropatología: alteraciones en (hipoactividad), aumento de actividad dopaminérgica en GGBB, dilatación ventrículos, pérdida asimetría cerebral y cambios densidad neuronal.
- Otros: en 50-80% à desinhibición de los movimientos sacádicos oculares à posible marcador enfermedad? Algunos pacientes tmb signos físicos y neurológicos menores. Fases: - Fase prodrómica: meses previos a brote. Pequeños cambios personalidad, molestias físicas, interés por actividades poco habituales hasta el momento. - Fase psicótica (brote): + o – rápida. Aparecen alteraciones pensamiento (curso, forma y contenido) y de la percepción. Conducta desorganizada. Inicio broteà trema. - Fase residual: alteraciones afectividad, retraimiento y pensamiento/conducta extraña. Deterioro cognitivo.
Síntomas: POSITIVOS O PSICÓTICOS · · Características Mejor respuesta Def Típicos atípicosnuevos Fenómenos que y aparecen · · · · Ejemplos Alucinaciones y delirios Catatonia (agitación o inhibición) Conductas extrañas Disgregación Curso crónico, estables, determinan pronóstico Difíciles de valorar: discrepancias entre médicos Peor respuesta → Atípicos Pérdida de unaAtípicos función psicológica normal · · · · Lenguaje empobrecido, descuido del aseo Apatía Aplanamiento afectivo Asociabilidad, anhedonia, abulia, alogia Déficit de atención “Los síntomas - empiezan por A” Subtipos (según CIE): SUBTIPOS · · Tipicos y atípicos Tto Tto × Curso breve (brote) Fáciles de identificar y valorar: acuerdo entre médicos NEGATIVOS O RESIDUALES CLÍNICA CARACTERÍSTICAS · Delirios y alucinaciones (persecución) PARANOIDE · HEBEFRÉNICA (DESORGANIZADA) · Parafrenia: si >45a, parafrenia tardía si >65.
Escaso deterioro de personalidad. Alteraciones graves conducta y afectividadà muy desorganizados. Ideas delirantes poco estructuradas · · La + frecuente y tardía La de mejor PX y respuesta a APs · · La + precoz La de peor PX y deterioro La que más deterioro cognitivo produce L 14 RESUMEN PSIQUIATRÍA · Escasa repuesta a APs · · · La - frecuente TEC como 1º opción Escasa repuesta a APs × Incoherencia, comportamiento infantil, Risa inapropiada, afecto plano… Alteraciones psicomotricidad: inmovilidad (flexibilidad cérea) o agitación. Negativismo extremo o mutismo. Posturas y movimientos anormales (estereotipias y manierismos) Ecosíntomas RESIDUAL × Desaparecen sx positivosà solo sx negativos.
· Final enfermedad SIMPLE × Solo síntomas negativos, nunca ha habido brotes. · Gradual e insidiosa · × × × CATATÓNICA *Indiferenciadaà no cumple criterios de ninguna en concreto. × Curso: sucesión de + o – recaídas con progresión lenta a fase residual. - Recaídas: disminuyen con edad. Atento a pródromos para anticiparse y mejor pronóstico. - Riesgo suicida: 40% lo intentan, 5% consuman. Algunos producto de alucinaciones pero mayoría por depresión postpsicótica (FR: varon, joven, fases tempranas, buen nivel sociocultural, conciencia enfermedad…) Pronóstico: malo. 1/3 relativamente bueno, 1/3 intermedio, 1/3 muy maloà mucha discapacidad.
× BUENO MALO Respuesta a tto · Buena, estable · Mala, recaídas, no remisión en 3a Síntomas · Positivos, depresivos, confusionales · Negativos, neurológicos, conciencia normal Situación previa · · · · Adaptación y apoyo, CI alto Personalidad sana AF de trastornos afectivos Casado · · · · Retracción y escaso apoyo, CI bajo Personalidad patológica o AF de esquizofrenia Sin pareja Historia: lesiones perinatales, violencia, otros trastornos psiquiátricos (TOC) · Tardío (♀), agudo, desencadenantes claros DX y TX precoz · Precoz (♂), prolongado e insidioso, sin desencadenantes DX y TX tardío Debut · · TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA × × × Combinar psicoterapia + fármacos.
Siempre previo DD con causas médicas o tóxicas. PSICOTERAPIA: útil la individual y grupal (para psicoeducación) y también la familiar (mejor cumplimiento y pronóstico). Manejo farmacológico: AP atípicos de elección, efecto no valorable hasta 6-8 semanas. En caso de síntomas negativos 6 meses. “resistencia AP” cuando al menos 3 fármacos AP a dosis máximas no han funcionadoà se plantea clozapina. Asegurar cumplimiento Niveles fármacos no se correlacionan con eficacia. → Excepto con la clozapina Duración tto: PRIMER BROTE (1-2 años), RECAÍDA (5 años), si múltiples recaídas o sx residualesà INDEFINIDO.
× × 7 ANTIPSICÓTICOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS × × × × Acción: antagonistas competitivos R’s dopaminérgicos D2. También bloqueo otros sistemas (ACH M1, H1…) (+): reducen eficazmente sx positiva (70% pacientes) (-): efectos extrapiramidales, aumento prolactina y bloqueo de otros sistemas (sx anticolinérgica, antihistamínica…) Tipos: × × × × × ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Acción: bloqueo de múltiples R’s dopaminérgicos (D1, ¯D2, D4…) y otros. FÁRMACOS DE 1ª ELECCIÓN (+): mejoran sx positiva y negativa (-): menos efectos extrapiramidales. Caros. Síndrome metabólico (ojo ancianetes) Clozapina primero que salió: el más eficaz y con menor tasa de efectos extrapiramidales.
Problema: El tabaco es un inductor del metabolismo de los atípicos → disminuye sus niveles en sangre 15 RESUMEN PSIQUIATRÍA × ALTA POTENCIA (INCISIVOS): se usan a dosis bajas, muchos efectos secundarios y PRL. Haloperidol. × BAJA POTENCIA (SEDANTES): se usan a dosis altas muchos efectos por bloq de otros bajas, sistemas (hipoTA, somnolencia, peso…). Clorpromacina. Haloperidol, flufenazina, clorpromacina, levomepromazina, sulpirida, clotiapina, pimocide × × × agranulocitosis ↓ en 1-2% pacientes (necesario controles hematológicos) × Indicación: pacientes resistentes o intolerancia a efectos EP.
Formas parenterales de acción rápida (aripipraZol, Zisperidona, olanZapina) y depot (risperidona, olanzapina, aripiprazol y pariperidona). Clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, paliperidona, zisperidona, sertindol, etc. EFECTOS ADVERSOS - Intensos efectos extrapiramidales. hiperPRL - Menos efectos extrapiramidales. Menos hiperPRL En función del bloqueo que hagan… - Anticolinérgicos M1: sequedad boca, visión doble, estreñimiento… Bloq H1: sedación, aumento peso… Bloqueo alfa-1: hipoTA, ortostatismo. • Los que acaban en -apina se relacionan con síndrome metabólico.
• Los que acaban en -peridona tienen importantes efectos extrapiramidales SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO × × × × Por AP y tmb otros fármacos con acción dopaminérgica (litio, cocaína, CBZ, algunos AD)à normalmente al iniciar tto o aumentar dosis, a las 24-72h. Clínica: GRAVES SX EXTRAPIRAMIDALES (“rigidez en tubo de plomo) + HIPERTERMIA + DISAUTONOMÍA (HTA, taquicardia, sudoración…) + ¯CONCIENCIA + AFECTACIÓN HEPÁTICA. Mortalidad 15-20% por CPKà fracaso renal. Tto: suspender fármaco, soporte en UCI, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) y relajantes musculares (dantroleno).
EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES ↑ O AGUDOS (=DISTONIAS) SUBAGUDOS Temblor, rigidez, acinesia - Parkinsonismo: tratamos con anticolinérgicos o amantadina. Acatisia: BZD o b-bloquers. - > - FR: varón, joven, AP típicos Tortícolis Tto: BIPERIDENO (anticolinérgico) - TARDÍOS (=DISCINESIAS) > Inquietud - ↑ Hipersensibilidad a Dopanina FR: mujeres, ancianos, trastornos afectivos… Corea faciobucolingual o distonías focales. Añadir Cambiar a Tto: clozapina o TETRABENZINA ~ × De reserva OTROS TRATAMIENTOS: - TEC: en sd catatónico, coexistencia con depresión grave o riesgo de suicidio elevado o si brote agudo con resistencia a AP. TRASTORNO DELIRANTE CRÓNICO × × × Persecución + frecuente >40 a, + mujeres.
Poblaciones de especial riesgo (sordos, inmigrantes…) y personalidades premórbidas (TP y rasgos Celos (Otelo) Relación con OH Ekbom (parasitosis). Tto: suspicaces, desconfiados…). No agrupación familiar. Menos frec q Enfermedad PIMOZIDA. esquizo. Delirio bien sistematizado y estructurado, monotemático y creíble. Grandeza Don Quijote. Megalomaníaco. No deterioro psicológicoà en resto de áreas buen funcionamiento. De Amores + mujeres. Clerembault. Por interpretación peculiar de la realidad. Inicio insidioso y curso crónico. Tto: rara vez solicitan y mal cumplimiento por escasa conciencia enfermedad. 50% recuperan y 20% ligera mejoría. Se tratan con antipsicóticos.
16 7 L Fx pronósticos esquizo Psicosis breves (1 día- 1 mes) → Inicio y final brusco. Frec en presos e inmigrantes RESUMEN PSIQUIATRÍA Ttno esquizofreniforme (1m -6 meses) → Inicio agudo de sx psicóticos sin síntomas × *otros cuadros delirantes: Capgras (sustitución x dobles), Fregoli (te persiguen pero va cambiando apariencia), Cotard, negativos, confusión y buen funcionamiento premórbido Krestchmer (creen q continuamente hablan de él, lo ridiculizan). OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS A. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO: episodios afectivos (depresivos o maníacos) con síntomas psicóticos incongruentes y otros episodios con solo síntomas psicóticos. Tto combinado: AP, AD, estabilizantes y TEC. B.
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME (1m-6m) Y PSICÓTICO BREVE (<1m): el primero pronóstico según FR (= a esquizofrenia), muchos acaban virando a esquizofrenia. En psicótico breve buen pronóstico, suelen ser trastornos de la personalidad con factor estresante (“reactivas”) y buena respuesta a AP. C. TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO (folie a deux). Síntomas psicóticos inducidos por convivir con un psicótico, síntoma > idéntico que desaparece al separarlos 4.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS DROGAS SEDANTES (¯¯) - Hipotensión Bradicardia Hipotermia Depresión respiratoria PCR - MIOSIS Estreñimiento Sequedad boca Piel pálida y fría Sedación COMA INTOXICACIÓN POR SEDANTES (cannabis, opioides, GHB, barbitúricos o BZD) *Antídotos: BZD flumazenilo, opioides naloxona.
× × DROGAS ESTIMULANTES () - Hipertermia - Temblor HiperTA - Convulsiones Taquicardia - Náuseas, vómitos, Taquipnea diarrea Sudor - Ansiedad Contracturas - Psicosis MIDRIASIS INTOXICACIÓN POR ESTIMULANTES (cocaína, anfetaminas, nicotina) ABSTINENCIA SEDANTES REACCIÓN ADVERSA ALUCINÓGENOS Trastorno por uso de sustancias (=dependencia): patrón desadaptativo prolongado (>12 meses) de consumo de una sustancia (con tolerancia + abstinencia + consumo mayor al deseado y pérdida de control + craving + reducción de actividades por consumo y uso continuado a pesar de saber consecuencias).
- Tolerancia: cruzada, farmacocinética (por inducción de metabolismo), farmacodinámica (a nivel de NTà neuroadaptación), comportamental o inversa (cuando aumentan los niveles de efectos a pesar de ¯ dosis. - Dependencia: sustancias sedantes + dependencia física, sustancias estimulantes más dependencia psíquica. Abuso (=consumo perjudicial): >12 meses de consumo con abandono de obligaciones, deterioro de relaciones interpersonales o consumo peligroso.
Leer-> Cannabis Otras drogas Alucinógenos→ LSD Anfetaminas → Crack o cristal Drogas de diseño → MDMA o extasis GHB → Extasis liquido 17 RESUMEN PSIQUIATRÍA ALCOHOL General × Sustancia más consumida (95% tried, 10% cada día) × Absorción con carbonatación. Atraviesa BHE y placenta. × Eliminación hepática: ppalmente oxidación no microsomal (ADH). En concentraciones altas también oxidación microsomal. 2-10% por orina o respiración. × FR adicción: genéticos (alelo A1 R’s dopaminérgicos D2), factores sociales, psíquicos (bebedor excesivo regularà en dependientes; excesivo irregularà antisocial). Alcoholismo secundario a px psiquiátrica. Tabla 37. Efectos × Depresor inespecífico SNC.
También altera sueño (disminuye latencia, calidad, fragmenta y mala calidad). × Inhibe ADH, cardiodepresor, hipoglucemiante y miorrelajante uterino. × Uso médico: antiséptico, bloqueos neurales e intoxicaciones alcohólicas no etanol. Consumo excesivo OPIOIDES COCAINA × × × × Descenso consumo últimos 10 a. Metabolismo: hepático, y pequeña fracción excreción orina. Efecto inmediato si IV o inhalado. Tipos: - Agonistas puros: MAYORES (morfina, heroína, metadona, fentanilo, petidina) y MENORES (codeína, tramadol…). Parciales: buprenorfina - Agonistas/antagonistas: petazocina - Antagonistas puros: naloxona, naltreoxona, nalmefeno. × Oral, nasal, inhalada o intravenosa.
× V1/2 1 horaà se prolonga con alcohol. × Receptores del sistema opioide endógeno. Depresores. 3 R’s: mu (+ dependencia), kappa y delta. Efectos propios: estreñimiento y depresión inmunitaria. Resto x via administración/adulterantes Usos médicos: analgésicos (dolores intensos no neuropáticos, crónicos resistentes, anestesia IV, parto, antidiarreicos, EAP…) × Bloquea recaptación aminas en SNC. × Estimulante (HIGH): euforia, disminución cansancio. Hay adictos a medicamentos (dolor crónico o profesionales sanitarios) y adictos clandestinos (politoxicómanos). × 2 patrones: episódico o crónico. + frec ... × Mujeres >25 mg/día, hombres >40. × Marcadores: elevación GGT, VCM, GOT/GTP>2.
Más específica CDT (seguimiento alcohólicos). × × × INTOXICACIÓN AGUDA INTOXICACIÓN AGUDA Intoxicación y síndrome de abstinencia × × Dependen alcoholemia y tolerancia. Sx: DOWN. Depresión SNC (cerebral y cerebelosa)> somnolencia> depresión respiratoria y coma (>3-4g/l). Amnesia lacunar. Intoxicación idiosincrásica (“borrachera patológica”): agitación extrema ante dosis mínimas, con amnesia lacunar. Tto sx. Tto: soporte y BZD/AP si agitación. × × × × Por accidente o intento de sucidio. Sx: DOWN. Depresión respiratoria, disminución conciencia, miosis, bradi, hipos… Muerte por PCR.
Puede haber arritmias, HTA y convulsiones (raro) DD: reacción anafiláctica a adulterantes (eosinofilia, coma y EAP) Si px con NALOXONA iv. Ojo sd abstinencia! Tto: soporte + NALTOXONA tolerancia En perfusión continua & El consumo elevado lleva a tolerancia y abstinencia No techo analgésico. No antipiréticos Bloqueo reversible INTOXICACIÓN AGUDA × × × Crack × × Síndrome simpaticomimético: estimulación/euforia, alucinaciones (típicas táctiles) y delirios, midriasis, bruxismo y estereotipias. Si (pe bodypackers): riesgo ictus, sd coronario agudo, arritmias, convulsiones y muerte. Tto: NO ANTAGONISTAS. Medidas soporte+ BZD. AP riesgo convulsiones.
Hidratación (riesgo rabdomiólisis) AP : antipsicótico 18 RESUMEN PSIQUIATRÍA SÍNDROME DE ABSTINENCIA SÍNDROME DE ABSTINENCIA × Reducción consumo, abandono o sustancias antagonistas. Pueden haber delirios poco estructurados ocupacionales pronto × El que másà petidina. Heroína a las 12h. Cede a la semana × A las 5-10h. Síntomas de “HIGH” (taquis, hipers, temblor, × Sx: HIGH. Náuseas, vómitos, diarreas, midriasis, fiebre, convulsiones…). 1 semana. Típicas las zoopsias piloerección, sudoración, lagrimeo, humor disfórico, × 5% delirium tremens. Potencialmente mortal. insomnio, ansiedad, craving. - SCA con desorientación, alteraciones perceptivas (+ × Tto: en UCI se combinan ambos.
visuales), delirios, angustia, posibles convulsiones (+ × Sustitutivo: con opiáceosà metadona en dosis grave!), vegetatismo… equivalente al consumo y reducción gradual en 5-19 d. Tto: formas levesà tto ambulatorio, BZD v1/2 larga ± × Sintomático: sin opiáceosà agonistas alfa-2 tiaprida (AP). Si hepatopatía lorazepam. Formas adrenérgicos (clonidina) para ↓↓hiperactividad SNS graves/comorbilidadà ingreso UCI con soporte, BZD, Mg × Síndrome abstinencia en RN: 2ª día nacimiento. + frec en (prevención convulsiones, no dar AP que las aumentan!). metadona. RNBP, mortalidad sin tto 3-30%, mismos síntomas Fenorbital que adultoà tto: soporte y sedantes o morfina.
× Primero desintoxicación: <2 semanas, confirmar. × 1ª desintoxicación: <2 semanas. × Abordaje psicosocial (siempre) × Deshabituación: psicoterapia. Fármacos: interdictores × Programas de sustitución con metadona: evita abstinencia pero (disulfiram) o anticraving (naltrexona o nalmefeno, en no logra deshabituación. Embarazadas, politoxicómanos o desuso acamprosato). drogadicciones graves. × Pronóstico: 60% mantienen abstinenciaà sino vida × Programas con naltrexona (alta exigencia): menos éxito. acorta 15 a. Necesario alto nivel de motivación. in Deshabituación /RHB SÍNDROME DE ABSTINENCIA × Cuadro de perfil depresivo con intenso craving.
EFECTOS USO CRÓNICO × × Locales: perforación/necrosis tabique nasal Sistémicos: VC (ACV, IAM, convulsiones), daño pulmonar (neumopatía intersticial), necrosis hepática, parkinsonismo e hiperprolactinemia persistente, teratogénesis. Tmb psicosis paranoide Psicosis: alucinaciones táctiles. & × × Abordaje psicosocial, no tto específico. CONSUMO CRÓNICO ALCOHOL 1. Neurológicos: encefalopatía de Wernicke (déficit B1, polineuropatía mixta distal, reversible), degeneración cerebelosa (1%), enfermedad de Marchiafava-Bignami (degeneración cuerpo calloso.. demencia), temblor postural fino, demencia alcohólica (1ª causa tóxica!, no reversible), mielonólisis central pontina, miopatía alcohólica… 2.
Psiquiátricos: psicosis Korsakoff (complicación de Wernicke, aunque no única causaà alt desproporcionada de memoria reciente, resto bien, puede haber confabulación, 75% no reversible), trastornos psicóticos (alucinosis alcohólica auditiva o celotipia), otros trastornos psiquiátricos (insomnio, depresión, ansiedad…). auditivas y la conciencia Alucinosis: en consumo elevado, alucinaciones hay alteración→de la conciencia y suelen es sernormal. auditivas. Tto: haloperidol. DD con delirium tremensà conciencia no conservada, alucinaciones + visuales, tto con BZD y evitar AP porque aumentan riesgo convulsiones (= que en cocaína). Si convulsiones diazepam. 3. Teratógenos: sd alcohólico fetal 4.
GI: esófago, estómago, intestino (diarreas+ malabsorción), hígado (esteatosis, hepatitis o cirrosis, en 15%), encefalopatía porto-cava (SCA + asterixis + fetor hepático) y pancreatitis. 5. CV: ppal causa de MC dilatada, arritmias e hipertensión. 6. Hematológicas: anemia leve (si ¯ac folà megaloblástica), leucopenia, trombocitopenia, falta agregación plaquetaria… reversibles. Otros: endocrinas, urogenitales… > Celotipia alcohólica 19 TEMA 5 DELIRIUM > - transitoria Disfunción cognitiva asociada a enfermedades psiquiátricas . RESUMEN PSIQUIATRÍA 5.
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS Inicio Duración Curso Nivel de consciencia Atención Ciclo sueño/vigilia Lenguaje Inmediata Memoria Reciente Remota Síntomas vegetativos Tmb risperidora o aripiprazol × PSEUDODEMENCIA Agudo Insidioso Agudo Semanas Años Intermedia Fluctuante Estable Fluctuante Descendido Normal Normal Anormal Buena Normal Invertido Preservado (fragmentado al final) N o “mejoría vespertina” Incoherente Normal, incoherente en avanzados Alteradas TODAS Normal Alterada (primero) Alteradas (reciente=remota) Alterada (avanzadas) Frecuentes · · · · · Tto DEMENCIA Normal · Otros DELIRIUM (SCA) · · Trastorno mental + frec de ingresados (15%) Multifactorial, destacando la polimedicación Delirios y alucinaciones Agitación/estupor Etiológico Orientar, evitar sobre e infraestimulación Contención mecánica inicial retirándola cuando sea posible Haloperidol, evitar BZD (excepto delirium tremens) No Deterioro de múltiples funciones cognoscitivas, incluida la alteración de la memoria, pero no de la conciencia.
a ocultarlonocturno · Tienden Empeoramiento · · · Etiológica (anticolinesterásicos, antagonistas NMDA…) + tto sintomático. 70% irreversibles (resto o irreversibles o stop si quitamos causa). No · · · · Humor depresivo Tendencia a exageración Respuesta típica: “no se”, “no me importa” Pérdida interés social Px con AP de depresión No congruencia entre conducta y deterioro AD Delirium: causa más frecuente extracerebral. Puede dejar déficits cognitivos residuales. Se asocia a aumento de mortalidad. Etiología multifactorial. 3 tipos: - Agitado (típico del delirium tremens por abstinencia -OH). → Hiperactividad, irritabilidad, agitación..
- Estuporoso (= síndrome confusional agudo) → Letargo, lentitud.. - Mixto (+ frec, agitado por la noche y estuporoso durante el día). TRASTORNOS AMNÉSICOS · · Transitorios (<1 mes) vs permanentes (>1 mes, como Wernicke-Korsakoff). En amnesia post-TCE la duración de la amnesia anterógrada se correlaciona con gravedad TCE. AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA: pérdida brusca de memoria reciente, provoca desorientación y perplejidad (típico repetición misma pregunta en bucle). Exploración neurológica normal y amnesia reciente. Recuperación completa. Etiología desconocidaà se cree que hay relación con migrañas. Raro recidivas. Característica amnesia lacunar del episodio. 20 RESUMEN PSIQUIATRÍA 6.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ANOREXIA NERVIOSA × × × × Grave pérdida de peso por restricción voluntaria ingesta. Preocupación excesiva y patológica por peso. Epidemiología: baja prevalenciaà mayor entre chicas adolescentes (0,4%). 95% mujeres. Inicio ± 15 años. Etiología: factores psicológicos (influencia familia- competitivas, relaciones rígidas…- y personalidad- mucha responsabilidad, autoexigencia, introversión, dificultad para mantener relaciones…) y factores culturales (búsqueda estereotipo femenino y profesiones relacionadas con bajo peso). Si conductas bulímicasà mayor impulsividad y descompensaciones depresivas.
Clínica: × Exceso peso niñez/ padres excesivamente × Dismorfofobia → Distorsión imagen corporal preocupados por alimentación. × Mucho tiempo pensando en comida+ intenso × Precipitante (comentario, problemas miedo a engordar familiares…) × 30-50% episodios bulímicos o conductas × Primero reducción ingesta alimentos purgativas* calóricosà después todos. × Repercusiones endocrinas: × Conducta inusual hacia la comida+ evitación × Amenorrea (hipogonadismo hipotalámico) tema.
× ¯ líbido en varones En mujeres dificultad para establecer × Pérdida peso (IMC <17,5) relaciones sexuales × Osteoporosis × Aumento ejercicio físico (compensatorio) Imp densitometrías óseas > > *Distinguimos: anorexia restrictiva, anorexia restrictiva con conductas purgativas y anorexia con atracones + conductas purgativas. ↳ × × Sin atracones Curso y pronóstico: pronóstico malo, solo mitad de casos recupera peso normal y un 20% más lo hace de forma parcial. En la mayoría persisten preocupaciones sobre peso, conducta hipervigilante hacia comida/peso y conductas de compensación ante situaciones estresantes. - 20% cronifica. 5-10% muere.
- Datos mal pronóstico: inicio tardío, demora tto, pérdidas de >35% respecto a peso ideal, conductas purgantes, tendencia a la depresión. Tto: restaurar estado nutricional + vigilar riesgo osteopenia/osteoporosis (x hipogonadismo + déficit calcio y vitamina D) + aceptar compromiso de peso + mejorar alteraciones psicopatológicas. - Tto elección: TCC + terapias familiares. Fármacos no eficaces (solo si depresión o bulimia asociada). - Mejor si ambulatorio, en régimen normocalórico y con disminución de la actividad. Ingreso solo si: pérdida peso extrema, depresión + riesgo suicidio, alteraciones hidroelectrolíticas.
BULÍMIA NERVIOSA × × Impulsividadà atracones + estrategias para evitar aumento de peso. Excesiva preocupación por peso. Epidemiología: conductas bulímicas aisladas muy frec (40% ♀universitarias)à síndrome bulímico completo solo en 1% Tres veces más frec que la anorexia mujeres jóvenes. Casi exclusivo de mujeres, inicio más tardío que anorexia (± 20 años). Difícil diagnósticoà ocultación conductas purgativas, no pérdida de peso y no amenorrea. Clínica: atracones (pérdida de control) + conductas compensadoras (purgativas o no purgativas). Excesiva preocupación por peso e…