Texto del documento
NEFRO RESUMEN NEFROLOGÍA 1. REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO FUNCIÓN RIÑÓN 1. Depurativa 2. Mantenimiento equilibrio hidroelectrolítico 3. Mantenimiento equilibrio ácido-base 4. Función endocrina (renina, eritropoyetina y 1,25(oh) vitamina) VASCULARIZACIÓN Arteria renalà ramas segmentarias (arterias interlobares, arciformes e interlobulares)à de las últimas sale arteriola aferente. A. aferenteà GLOMÉRULOà A. eferenteà vasa recta y capilares peritubulares (medulares, paralelas a Henle)à vénulas post capilaresà Vena renal. - Vasa recta zona más susceptible a isquemia. Vena renal izquierda recibe V. gonadal izquierdaà si trombosis habrá varicocele en varones. Derecha no.
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN GLOMÉRULO > GLOMÉRULO - Cápsula Bowman (epitelio parietal) y podocitos (epitelio visceral). Membrana basal (periferia capilar). Ovillo capilar (endotelio). Células mesangiales (soporte)à mesangio. Se forman dos espacios virtuales: espacio subendotelial y espacio subepitelial. S De mmb basal hacia fuera De membrana basal hacia dentro DAÑO GLOMERULAR - - Capilar + MB + podocitos à BARRERA DE PERMEABILIDAD: permiten paso de sustancias <7000 Da. × Si daño: proteinuria. CÉLULAS MESANGIALES à soporte, fagocitosis, contractilidad…
× Si daño: hematuria (con hematíes dismórficos) × Proliferan ante FC, citosinas proinflamatorias u otras sustanciasà formación de nódulos (ej: KimmestielWilson en DM). 3 + Matriz mesangial Podocito FILTRADO GLOMERULAR - Ultrafiltrado primitivo: muy similar a plasma pero sin proteínasà agua + solutos (<7000 Da).
En sujeto sano, cada minuto: GASTO CARDÍACO (5L)à Flujo sanguíneo renal que llega a arteriola aferente (20%: 1,2L)à Flujo plasmático renal (50%, 600ml)à Filtrado glomerular (20%: 120ml/min) MÉTODOS PARA MEDIR EL FILTRADO GLOMERULAR × Más exacto: aclaramiento inulina × Más adecuado: aclaramiento de creatinina (problema: sobreestima FG, hasta 10% en fallo renal grave) - Para cuando se superen los valores de creatinina normales (0,6-1,2 mg/dl) el FG puede haber caído a <50%!!!
× Otros + caros pero más exactos: aclaramiento de cistatina MDRD Cockroft-Gault CDK-EPI (cada vez ++) Edad + sexo + creatinina plasmática × Creatinina tiene q medirse en orina 24hà con FÓRMULAS Raza podemos estimarla con medición de creatinina puntualà Peso + talla Raza Otros × FG en sujeto sano = 120 ml/min. 1 RESUMEN NEFROLOGÍA FG = 120 ml/min MECANISMO DE AUTORREGULACIÓN GLOMERULAR × × PRESIÓN DE FILTRACIÓN: depende de PRESIÓN ARTERIAL >> presión oncótica. Objetivo: mantener presión de filtración constante. SI PERFUSIÓN RENAL ADECUADA - - SI PERFUSIÓN RENAL SIGUE CAYENDO SITUACIONES PATOLÓGICAS - - Autorregulación depende ppalmente de A.
AFERENTE - VC: ENDOTELINA - VD: NO y péptido natriurético atrial. Si aumenta presión arterial endotelina aumenta resistencia a. aferente. Si disminuye presión arterial se reduce la resistencia de la a. aferente. A. aferente colapsaà activación células productoras de reninaà producción RENINAà + SRAAà actúan sobre A. EFERENTE - VC: angiotensina II - VD: prostaglandinas (contrarresta efecto de la anterior) Si hipoperfusión mantenimiento filtrado depende equilibrio angiotensina II + prostaglandinas. BSRAA o AINES pueden empeorar mucho el cuadroà suspender en casos de hipoperfusión renal transitoria.
Caída FG ↑4 Vc Si hiperactivación SRAA anómalaà hiperfiltraciónà proteinuriaà progresión de la ERC (principal factor implicado en progresión)à podemos dar BRSAA para mejorar proteinuria. ANGIOTENSINA II VC MÁS IMPORTANTE A NIVEL GLOMERULAR. SIEMPRE suspender IECA/ARAII si caídas TA transitorias ESTRUCTURA Y FUNCIÓN TÚBULO RENAL * ⑧ Ajuste final del volumen 7 y concentración de la diuresis Canal Acuporina Intersticio hipertónico REMEMBER PTH: disminuye reabsorción fósforo en TCP y aumenta reabsorción calcio en TCD. Eritropoyetina: 90% síntesis en riñón.
Aparato yuxtaglomerular Patología tubulointersticial: Poliuria, polidipsia, nicturia e isostenuria (orina de baja densidad) Acidosis metabólica con anión gap normal (incapacidad para excretar H+ y absorber HCO3 Sedimento anodino → No albúmina I T 2 RESUMEN NEFROLOGÍA SEGMENTO TÚBULO PROXIMAL Reabsorción bicarbonato Reabsorción 60-80% SOLUTOS Y AGUA Estimulado por AT II Reabsorción de solutos ASA DE HENLE Impermeable a agua. Reabsorbe 5% NaCl y ajusta balance final calcio Regulado por PTH 100% GLUCOSA + AMINOÁCIDOS + FOSFATO (junto Na+ y agua.) - - ASA DESCENDENTE (CONCENTRA) PERMEABLE A AGUA y solutos [solutos] orina similar a intersticioà reabsorción agua sin solutosà concentración orina.
ASA ASCEDENTE (DILUYE) IMPERMEABLE A AGUAà solo paso solutosà generación CONTRACORRIENTE ([ ] intersticio) Contransportador Na+: K+: ClReabsorción Mg++ (paracelina 1) Generación contracorriente. Reabsorción magnesio. Reabsorción 15-20% NaCl. TÚBULO DISTAL FUNCIÓN Bicarbonato y H+ no pueden entrar librementeà anhidrasa carbónica (AC)à CO2+ H2Oà secreta H+ intercambiando se por Na+ que se reabsorbe junto a bicarbonato: reabsorción bicarbonato + agua. - - × × Transportadores (dibujo) Cotransportador NaCl- apical Canal apical Ca+ (activado por PTH y vitamina D).
Antiportador basolateral 2Na+/Ca+: introduce Na+ a la célula para sacar Ca+à cuanto mayor sea la cantidad de NaCl que entre por NaCl apical menos funcionará y menos calcio se reabsorberá. Si ↑↑NaCL hiperalciuria. - - - - ASPECTOS CLÍNICOS Amoniogénesis: fabrica NH3 (con NH2 de la glutamina y el H+ secretado) que ayuda a TCC a secretar protones. En casos de acidosis metabólica aumenta [NH3] en orina para aumentar excreción H+ en TCC. Activación vitamina D (gracias a 1-alfa-hidroxilasa en TCP) Excreción fosfato y PTH: transporte fosfato regulado por PTHà si alta disminuye absorción. Alteración: FANCONI.
Diuréticos: ACETAZOLAMIDA Y OSMÓTICOS Contracorriente: se crea intersticio hipertónico para TCM se pueda reabsorber agua. Se afecta por furosemida pero no por tiazidasà hipoTA por tiacidas peor Vasa recta: nutre asa de Henle. Problema: flujo lento, medio hipertónico y largo recorridoà se sintetizan prostaglandinas (VD) y prostaciclinas (antiagregantes) para evitar trombosis. Si uso crónico AINE riesgo necrosis. Alteración: BARTTER (hipercalciúria + litiasis). Diuréticos: ASA Balance calcio: ingestas altas de sal disminuyen reabsorción. TIAZIDAS aumentan absorción, FUROSEMIDA disminuye. Alteraciones de la calciuria no influyen mucho en calcemia.
Alteración: GITLEMANN Diuréticos: TIAZIDAS (bloquean transportador NaCl-) FEEDBACK TÚBULOGLOMERULAR Formado por: células macula densa (TCD) + células del lacis (mesangiales) + arteriola aferente. Células mácula densa controlan niveles cloro en TCDà si aumentan, segrega adenosina y produce contracción y disminución de síntesis de renina en a. aferenteà ↓↓ FILTRADO GLOMERULAR. Sistuaciones que aumentan cloro en TCD: hiperfiltración y lesión de la nefrona proximal. En caso contrario (↓Cl en TCD) avisa a a.aferente para que incremente renina y aumente FG.
TUBULO COLECTOR CORTICAL CÉLULAS PRINCIPALES Absorción Na+, secreción K+ Activado por ALDOSTERONA (hiperpotasemia estimula secreción) Entra Na+à crea gradiente electronegativoà sale K+. Impermeable al agua. Reabsorbe Na+. Ajusta cantidad de K+ y H+. Regulado por ALD. CÉLULAS INTERCALADAS Secreción H+ (ATPasa) Favorecido por gradiente electro negativo, pero no necesario (ATP) H+ secretados pueden unirse a NH3 urinario (y NH4) o secretarse libres, bajando pH urinario (acidez titulable). Bicarbonato a sangre. Patología Hipoaldosteronismo, ATD IV, hiperaldosteronismo, Liddle y ATD tipo I. Diuréticos: ahorradores potasio y Amiloride. TÚBULO COLECTOR MEDULAR Regulado por ADH.
REGULA CONTENIDO FINAL DE AGUA EN ORINA y ciertas funciones de reabsorción Na+ y secreción H+. Transporte activo de urea (para mantener hipertonicidad intersticio). Llegan 20L/díaà según ADH se reabsorberá + o menos (Desde 0,5L a 20L/día) ADHà receptores V2à inserción de acuaporinas tipo 2 en TCM y paso de agua a favor de gradiente Alteración: SIADH vs Diabetes insípida. Diuréticos: VAPTANES 3 RESUMEN NEFROLOGÍA 2.
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS ESPECÍFICOS HIPONATREMIA (<135 mEq/L) HIPERNATREMIA (>145 mEq/L) Alteraciones del SNC · Hiperglucemia · Glicerol o manitol Alta Exceso de osmoles no iónicos favorece paso VEC normal H2O a VEC y diluye Na+ · Diabetes insípida (Osmo< Osmp) Pérdida H2O Artefacto laboratorio · PseudohipoNa: hiperlipidemia, No tto hiperproteinemia (no riesgo edema cerebral) Osmolaridad plasmática Normal Nao <20 VEC BAJO · Pérdidas GI · Grandes quemados VEC bajo · Diuréticos Nao >20 · Pérdidas renales (diuréticos, diuresis osmótica por hiperglucemia..) Pérdida Na << H2O · Pérdidas extrarrenales (grandes quemados, pérdidas GI, diaforesis...) · Síndromes pierdesal (ALD) Baja VEC NORMAL O ALTO VEC ALTO · SIADH, potomania Nao >40 · Hipotiroidismo Nao <20 · Síndrome nefrótico · ICC · Cirrosis Sintomatología depende velocidad instauración.
Disminución conciencia, bradi-todo, coma, convulsiones... 1. Restringir agua, evitar sueros hipotónicos o glucosados 2. ± suero isotónico (hipovolemia). Hipertónico solo si convulsiones o riesgo inminente de muerte. 3. ± diuréticos (edemas) 4. Tratar situación desencadenante 5. Si SIADH: · · · Hiperaldosteronismo · Sd Addison VEC alto · Error biberón · Infusión hipertónica Sequedad piel y mucosas, signo pliegue, sed intensa, deshidratación SNC 1. Reposición de agua 2. Según VEC: · Agudo: restricción agua + suero hipertónico + furosemida · Ingesta de agua marina Pérdida Na >> H2O · hTA: suero salino HTA o normal: suelo hiposalino SUEROS CON NaCl - Suero salino 0,9%: isotónico. Aumenta VEC.
Puede corregir hipo o hipernatremias con VEC bajo. - Suero hipotónico 0,45%: útil para hipernatremias con Osm alta y VEC normal. - Suero Crónico: vaptanes Mielinólisis central pontina si corrección rápida (>12mEq/día) hipertónico 3%: hiponatremias con VEC alto.
Edema cerebral si corrección rápida HIPOPOTASEMIA (<3,5 mEq/l) HIPERPOTASEMIA (>4,5 mEq/l) Alteraciones musculares: estriado, liso y cardíaco Puede asociar tanto alcalosis como acidosis metabólica Por desplazamiento al interior celular (salida H+) · Alcalosis · Hemólisis en tubo · B-agonistas Artefacto de · Transfusión vieja · Insulina laboratorio · Leucocitosis · Otras (delirium tremens...) · Indigentes Baja ingesta · Anorexia nerviosa Pérdidas · Geofagia Renales (Ko>15) Asocia ACIDOSIS METABOLICA + Acidosis · Acidosis tubular I y II · Acetazolamida · Trombocitosis Por aumento K+ (↑aporte o salida K+ intracelular) Por defectos de excreción renal · Aporte excesivo K+ · Shift intracelular: acidosis, beta bloqueantes, hiperglucemia grave...) · Destrucción tisular (rabdomiólisis, traumatismos, lisis tumoral, grandes quemados...) Descenso FG · Insuficiencia renal 4 RESUMEN NEFROLOGÍA + Alcalosis · ↑ TA: hiperAld, HTA maligna, estenosis AR, Liddle Disminución actividad aldosterona · ↓ TA: Bartter, Gitelman, diuréticos, hipoMg · Vómitos Digestivas (Ko<15) + Acidosis · Diarrea, derivaciones, estomas, drenajes · Hipoaldosteronismo primario, Addison · BRSAA (IECA, ARA-II, aliskiren) · Acidosis tubular tipo IV · Diuréticos ahorradores de potasio Afectan: · Músculo liso: estreñimiento/ íleo paralítico Afectan: · Músculo cardíaco: ondas T picudasà ensanchamiento P-Rà ensanchamiento QTà asistolia o FV.
· Músculo estriado: calambres, parálisis flácida, parálisis respiratoria... · Músculo cardíaco: ondas U, alargamiento repolarización con riesgo torsade de pointes y FV. · Músculo estriado: parálisis flácida. · Otros: estimula ALD, INS, inhibe amoniogénesis... · Otros: riesgo rabdomiólisis, inhibe INS, inhibe ALD, estimula prostaglandinas. 1. Protección corazón: · 2. Aguda 1. Reponer potasio (VO o cloruro potásico IV). 2. ± ahorradores K (espironolactona, amiloride... ojo riesgo hiperpotasemia). 3.
Crónica Gluconato cálcico iv (si alteraciones ECG) Reducir [K+] plasmático: · Salbutamol · Insulina + suero glucosado · Bicarbonato sódico 1/6M (guai si acidosis met) Eliminar K+ organismo: · Diuréticos (asa) · Diálisis (si no respuesta o si ya dializados). 1. Dieta baja K+ 2. Furosemida, tiazidas 3. Resinas intercambio iónico VO (solo útil en crónica) 4. Bicarbonato: si acidosis OTROS IONES - Calcio (VN: 8,5-10,5 mg/dl): si IRC encontraremos hipocalcemia por descenso 1,25-OH Vitamina D (+ elevación PTH y fosfatemia). Si tenemos IR con hipercalcemia pensar en mieloma múltiple. Magnesio (VN: 1,7-2,2 mg/dl): concentraciones plasmáticas influyen en concentraciones de otros cationes (K+, Ca+).
Siempre tiene que ser el primer ion repuesto para poder corregir el resto. Causa + frec: descenso ingesta (desnutrición o alcohólicos) o pérdidas digestivas. Recordar que se absorbe a nivel renal mayoritariamente en Asa Henle. EQUILIBRIO ÁCIDO BASE CONCEPTOS BÁSICOS - Trastorno puro: modificación pH por UN solo trastorno. Trastorno mixto: implicados más de un trastorno (pe: acidosis metabólica por sepsis + acidosis respi por fiebre). Respuesta compensadora: en trastorno PURO se producen en sentido contrario a la desviación inicial de pH. Objetivo: acercar pH a normalidad (nunca llegan a normalizarlo).
Saber si la respuesta compensadora es adecuada o no permite DD con trastorno mixto (no adecuada). ACIDOSIS METABÓLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA Por cada ↓1 mEq/l HCO3- se compensa con ↓1 mmHg CO2. Por cada ↑10mmHg CO2 se compensa con 3-4 mEq HCO3- (si CRÓNICA, en AGUDA la mitad) ALCALOSIS METABÓLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA Por cada ↑1 mEq/l HCO3- se compensa con ↑0,7 mmHg CO2.
Por cada ↓10mmHg CO2 se compensa con ↓5 mEq HCO3- (si CRÓNICA, en AGUDA la mitad) VALORES NORMALES - pH: 7,35-7,45 - Bicarbonato:24 22-27 mEq/l mEq/ (+/- 4) - pCO2: 35-45 mmHg · La respuesta compensadora acerca el pH a la normalidad pero no lo iguala a valores normales - Anion gap: 10±2mEq/l En nefro hacemos gasometrías venosas Na: 135-145 meq/l K: 3,5-4,5 meq/l Cl: 100 meq/l 5 10 AH → 10 A- + 10 H+ 15 A- - El A- consume HCO3- RESUMEN NEFROLOGÍA 140 Nuevo ácido 105 el Pérdida HCO3- 140115 Acidosis met con AG normal → Se emplea en el DD de las acidosis: Anion gap: AG = Na - & 140 C.N.
140 ACIDOSIS METABÓLICA ALCALOSIS METABÓLICA pH <7,35 pH >7,45 = (105 - 25) 105 HCO3 < 22 mEq/l HCO3 >27 mEq/l pCO2<35 mmHg (estimula hiperventilación) pCO2>45 mmHg (hipoventilación compensatoria) Por pérdida de bicarbonato por heces o orina (arrastra también H2O y cationes)à hiperclorémica y anion gap normal. -Acidosis La mayoría de alcalosis metabólicas son hipopotasémicas · Pérdidas renales (AT I, AT II, acetazolamida) Hipo K+ · Pérdidas intestinales (diarreas, ostomías...) Con · HipoALD, AT IV Hiper K+ · Diuréticos ahorradores K+ · Todo aquello que inhiba SRAA Por creación de ácido nuevoà consume bicarbonatoà aumento anion gap o normoclorémicas.
Acidosis con anion gap aumentado ↓ AG = 10 25 Se mantiene normal si la acidosis se produce por una pérdida de HCO3 diarreas cagas bicarbonato y K+. Todas las acidosis tubulares. I - [HCO3+ + Cl- ] Aumenta cuando hay producción de un ácido nuevo, pues protones de este son tamponados por bicarbonato (↓↓HCO3) aumentando el AG. · Acidosis con anion gap normal + Ácido endógeno Ácido exógeno · Cetoacidosis (diabética, ayuno, alcohólica) - Pérdidas digestivas de H+ Hipoclorémica. e hipopotasémica (vómitos).
+ frec ↑ - Pérdida urinaria de H+ (diuréticos: tiazidas y furosemida) - Aporte excesivo bicarbonato - Hipopotasemia - Hiperaldosteronismo IR de No-Alc hipoput - Hipovolemiaà activa SRAA y alcalosis por contracción de volumen. · Lactoacidosis (sepsis y rabdomiolisis) . · Insuficiencia renal · Fármacos (AAS, Metformina)→ Producen lactoacidosis · Alcoholes (también tienen osmol gap elevado)* Clínica: Clínica: - Hipopotasemia - Hiperpotasemia (shift celular) - Hipercatabolismo proteico - Baja el calcio iónico ([ ] iguales pero más libre) - Aumento reabsorción ósea, osteoporosis... - Aumenta producción lactato (++glucólisis) - Kussmaul, coma, taquipnea... - Efectos sobre m.
liso: vasoespasmo, VC intracraneal. - Efectos músculo cardíaco (aumenta sensibilidad arritmias inducidas por K+) DD trastorno puro vs mixto (vía compensación)à mirar si acidosis respiratoria (obstrucción, EPOC...) o alcalosis respiratoria asociada (momentos iniciales intoxicación por salicilatos...) Tratamiento: 1. Tto específico etiológico (ATB si sepsis, insulina + sueros si cetoacidosis, bicarbonato y volumen si metformina, diálisis si alcoholes o litio...) 2. Ojo con fármacos que puedan evitar hiperventilación (pueden empeorar cuadro). 3. Bicarbonato: infusión HCO3 1/6 M si academia grave (problema: puede causar sobrecarga Na+). Bicarbonato 1M solo en soporte vital inmediato.
Tratamiento: corregir hipovolemia y depleción K+, Cl- o Mg+ SSFF 0,9% - Suplementos KCl, Mg.. - Bicarbonaturia con acetazolamida si volumen plasmático aumentado. El Mg debe ser lo primero en corregir ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA pH <7,35 pH >7,45 pCO2>45 mmHg (hipoventilación) pCO2<35 mmHg (hiperventilación) HCO3 >27 mEq/l pCO2<22 mEq/L Respuesta renal tarda varios días en ser eficaz (compensación diferente si aguda vs crónica). Causas agudas: intoxicaciones por fármacos (BZD, opiáceos...), crisis asmática con agotamiento, miastenia gravis...→ pH lejos de la normalidad con HCO3- poco ↑ Causas crónicas: EPOC, SAOS...
→ pH normal con HCO3- muy ↑ Causas agudas: crisis asmática, ansiedad, intoxicación AINES→ pH lejos de la normalidad con bicarbonato levemente D Causas subagudas: mal de altura. pH cerca de la normalidad con HCO3- muy H 6 = 10 RESUMEN NEFROLOGÍA *OSMOL GAP: osmolaridad medida superior a la osmolaridad calculadaà debido a solutos osmóticamente activos: ALCOHOLES. >10 puntos. - Sospechar siempre que aumente la Osm aumente sin estar justificada por una hiperglucemia, un aumento de la urea o hipernatremia severa Las intoxicaciones por alcoholes son las únicas que aumenta la osmolaridad (Osmol gap) INTOXICACIONES POR ALCOHOLES .
Metanol: se transforma en ácido fórmico y provoca deterioro neurológico y ceguera. Etilenglicol: se transforma en ácido oxálico y provoca deterioro neurológico, cristaliuria y fallo renal Etanol: se transforma en ácido acético y provoca hepatopatía y daño neurológico Tto: en metanol y etilenglicol hemodiálisis urgente y etanol en viales. situaciones graves (si no lavado gástrico y medidas generales) 3. ALTERACIONES SEDIMENTO URINARIO HEMATURIA PROTEINURIA Patología glomerular (daño mesangial) Hematíes dismórficos, no coágulos, indoloro.
↓ Hematíe espiculado y cilindros hemáticos Patología urotelial (con coágulos, suele haber dolor o sd miccional, hematíes normales…) LEUCOCITURIA En sedimento solo se detecta albúmina → la prueba + >150es mg/d. Selectiva (solo exacta la Alb en orina de albúmina) o noAlb/Cr selectiva. 24h, el indice en orina o el cociente Prot/Cr × Albúmina normal: <30g/día (o índice Alb/Cr <30mg/g) en orina 24h × Microalbuminúria: 30300g/d (o 30-300mg/g) × Macroalbuminúria: >300g/d (o >300mg/g) CILINDROS No siempre desustrato oliguriasale (proteína Aparece en patológico: situaciones en de situaciones oliguria → El al exterior con la actúa morfología túbulo donde se formó Tamm-Horsfall comodel molde).
Número de leucos por campo en m.o. En infecciones. en nefritis Si Tmb hallazgo aislado → intersticiales crónica piuria estéril, en: nefritis lúpica. • oTBC renal • • Nefritis lúpica Nefritis intersticial crónica × Proteinuria en rango nefrótico: >3,5g/d La proteinuria se relaciona con daño en la barrera de permeabilidad - Hialinos (prot Tamm-Horsfall): FRA prerrenal o ejercicio físico intenso).→ no siempre patológico - Granulares (+ cél epiteliales y albúmina): NTA - Hemático (hematíes): sd nefrítico - Leucocitario: PN crónica, nefritis por hipersensibilidad, LES… - Eosinófilo: nefritis por hipersensibilidad - Céreo: por deformidad túbulo (en nefropatía intersticial cróniac).
Molde de proteína desestructurado - Graso (lípidos): sd nefrótico junto a cuerpos Cruz de Malta - Telescopado (brote grave LESà diferentes tipos de cilindros) La prot de Tamm-Horsfall es la proteína de secreción tubular acumulada en forma de cilidro Podocito o mmb basal glomerular 4. FRACASO RENAL AGUDO Deterioro brusco y potencialmente reversible función renalà ↓FG y ↑productos nitrogenados en sangre.
Se produce un descenso del filtrado glomerular siempre GRAVEDAD FRA: RIFLE que haya una lesión en el endotelio o en el epitelio por rotura de la mmb glomerular (semilunas) RISK (Cr x1.5, pérdida 25%...) INJURY (Cr x2, pérdida 50% FG...) FAILURE (Cr x3, pérdida 75% FG...) LOSS: pérdida función renal >4 semanas. SEGÚN DIURESIS CAUSAS FRA × 70% PRERENAL × 20% PARENQUIMATOSO × 10% POSTRENAL/ OBSTRUCTIVO ESRD (irreversible): pérdida función renal >3 meses. FRACASO AGUDO PRERRENAL Osmo >>>>> Osm p Por disminución del volumen circulante efectivo.
adaptación) Se(supera superanmecanismos los mecanismos de compensación: - CAUSA - Disminución gasto cardíaco (ICC, IAM...) - VD sistémica grave ↓perfusiónà activación SRAA: FISIO PATOLOGÍA & Redistribución (sd nefrótico, hepatopatías...) 1. Angiotensina II: VC eferente + aumenta reabsorción solutos en TCP (aumento urea NO OLIGÚRICO (mejor pronóstico, 40%)de los parenquimatosos) × ANÚRICO (obstructivos...) <100 ml/día Duración 12-15 días, suele resolver en <30 días. Daño selectivo tubular (NTA) ± otras estructuras renales: - Por lesión d irecta isquémica (por hipoperfusión) o tóxica: - Pérdidas reales (hemorragia, diuréticos, diarrea...) - × Siempre hacer ECO para DD con FRA obstructivo y ERC.
IECA ARAII AINES Hipoperfusión renal grave OLIGÚRICO (<400ml/día, peor px) →Todos los prerrenales FRACASO AGUDO PARENQUIMATOSO Osm o < Osm p Reversible por definición (si tto adecuado y precoz) SUSPENDER TODOS LOS BSRAA × Tóxicos endógenos: mioglobina (rabdomiólisis), Hb, bilirrubina... Daño en túbulo proximal 7 - Tóxicos exógenos: fármacos (AINE, ATB, contastes yodados). Aminoglucosidos y vanco! - Lesión indirecta del túbulo (por lesión en otras estructuras riñónà glomérulo, vascular o túbulo intersticial) - Obstrucción intratubular * Necrosis celular tubular à células a interior luzà cilindros granulososà ↑P retrógrada y edema intersticial.
Potencialmente reversible Se intentan poner en marcha mecanismos FRA prerenal pero ante necrosis celular no funcionan. En prerrenal si hipoperfusión se mantiene más de 48h → necrosis tubular aguda La NTA es la vía final común de diversas agresiones renales * Al morirse la celula cae dentro del túbulo 7 FR prerrenal: Px con hipovolemia y aumento de productos nitrogenados en sangre RESUMEN NEFROLOGÍA . plasmática > aumento creatininaà cociente urea/creatinina plasmática >40) En cn por cada 40 de urea- 1 de creatinina. 2. ↑ Aldosterona: reabsorción sodio (TCD)à disminución sodio en orina (Nao<20, EFNa+<1%) 3.
↑ ADH: concentra orina y disminuye volumen de diuresisà Osm orina alta y aumento de la [ ] de urea por deshidratación (concentración ureao > ureap) Osmo Fases de la NTA: - Fase de instauración: entre estímulo- lesión tubular establecida Si es severa la lesión → oligoanuria (oligoanuria). - Fase mantenimiento: fase más grave, donde puede haber complicaciones (mucho deterioro FR). Comprende hasta la - Fase de resolución: poliuria ineficaz hasta recuperación mecanismos concentración orina. restauración de la diuresis ECO: riñones tamaño normal y buena diferenciación córtico-medular con hiperecogenicidad).
↑(Lo contrario a la ERC) AP: Areas tubulares necróticas que se alternan con sanas >500 <200 <450 <20 >>50 40 Fracción eyección Na (EFNa+o) <1% >>1% 1% Ureao/Ureap >8 <<8 3 Ureap/Crp >40 <40 ≥40 Volumen Oligoanuria Variable Sedimento Cilindros hialinos Cilindros granulosos BUN (nitrógeno ureico/cr) ↳ Es la mitad de la Urea >20 <20 Na+ DD o * ⑧ Reposición de la volemia Deplecióndel deVEC: vol. sueroterapia global → SFF(SSFF 0,9%0,9%) Si disminución TTO VEC con descenso de volumen circulante efectivo → Si aumento VEC: diuréticos de asa + tto etiológico Furosemida + tto etiológico Principal causa muerte INFECCIÓN. INSUFICIENCIA AGUDA POSTRENAL - Causa + frec: HBP.
Otras: compresión extrínseca, causas endoluminales, reflujo VU (niños)... Obstrucción de la vía renal - - 1. Retirada nefrotóxicos 2. Manejo complicaciones analíticas (ácido-base, iónicas...) 3. Manejo volumen (suero vs diuréticos según volumen) 4. Tto etiológico específico. Si no control con manejo conservadorà diálisis. ERC FRA CRITERIOS DIÁLISIS URGENTE: - Clínica: volumen muy variable (anuria si bilateral, o variabilidad interdiaria...). Concentraciones sodio y urea similares a las plasmáticas. Frecuente poliúria al resolver compresión. EAP con sobrecarga de volumen refractaria a fármacos.
- Hipopotasemia grave refractaria - Acidosis met grave refractaria - EF: importante TACTO RECTAL si infravescial, si supravesical ECO. - Intoxicaciones agudas (alcoholes, litio...) - Manejo: infravesicalà sondaje. Supravesicalà catéter de derivación.doble J - Situaciones graves secundarias a uremia. · FRA PRERRENAL Cr · FRA PARENQUIMATOSO = -- > - => IRA Aguda en < 3 sem IRA subaguda en < 3 meses ¿Cómo calcular la osmolaridad plasmática? Na+ x 2 → 135x2 = 270 mOsn Valor normal: 1 Cr por 40 urea 8 ⭐ RESUMEN NEFROLOGÍA Def ERC: Pérdida lenta, progresiva e irreversible de la función renal durante >3 m 5.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA >3 MESES CON FG < 60 ml/min/m3 Alteraciones estructurales o funcionales renales (independientemente del FG) Importante medirlo con aclaramiento creatinina/cistatina o fórmulas, pues una creatinina sérica normal podría asociar disminución FG. - ó Albuminuria >30mg/día Otras alteraciones sedimento Alteraciones estructurales renales ECO (hidronefrosis, poliquísticos...) Alteraciones electrolíticas por defectos tubulares.
Trasplante renal CLASIFICACIÓN (GUÍA KDIGO) Y ETIOLOGÍA La más frec en el px con nefropatía diabética es G3a/A1 Hiperfiltración mantenida → Proteinuria → Albuminúria principal factor de progresión de ERC.T & * ALBÚMINA FILTRADO GLOMERULAR >30 mg/g* · 20 & 15 15 19 G1 >90 G2 60-89 G3a 45-59 G3b 30-44 G4 15-29 G5 <15 30-300 mg/g >300 mg/g ↑ Riesgo CV y riesgo de progesión A1 A2 A3 Control estricto del px pese a FG bueno por gran riesgo de progresión Etiología principal: DIABETES MELLITUS > VASCULAR > GLOMERULONEFRITIS. 20% NO FILIADA S *cociente Alb/Cr (mg/g) puntualà ojo que nos lo pueden poner en mg/g (multiplicar x1000) o orina 24h.
En España la enf poliquística del adulto es una causa imp de enf poliquística del adulto (10% de los pxs con diálisis) CLÍNICA Hasta FG >50% suelen ser asintmoáticos. El primer sx en instaurarse es la NICTÚRIA cuando FG <50%. 1. vit D se encuentra ↓ desde E II-III, el Ca baja a Hipovitaminosis Dà disminución absorción de calcio. La Causa: × × 2. partir del E IV-V Por disminución absorción intestinal vitD (inflamación) S Déficit hidroxilación renal a 1,25-OH vit D HiperPTH secundario: × (se produce en el parénquima renal) Esto produce una dificultad para formar hueso de novo → El hueso degradado por la PTH es sustituido por material osteoide (Sal y pimienta).
Tmb Raquitismo en niños ↓FG (<50) >y disminuye fosfaturia à ↑ fósforo plasmáticoà aumento PTH para disminuir reabsorción de este. Mantiene P en rango hasta fases avanzadas, donde ya veremos Estadio IV-V hiperfosforemia y sx asociados a esta (prurito...). S Metabolismo fosfo-cálcico ALTERACIONES ENDOCRINAS Desde estadios muy precoces (II) aumenta FGF23 y baja Klotho ! Otras 1. > × Por salida de Ca y P del hueso ↑PTH produce: aumento resorción ósea (osteoporosis, osteoesclerosis, cráneo en sal y y tejidos por precipitación pimienta, etc.), anemia (toxina urémica) y calcificaciones en CVvasos y otros tejidos.
del P-C HIPERFOSFATEMIA + HIPO/NORMOCALCEMIA + HIPERPTH + HIPOVITAMINOSIS D HIPERFOSFATEMIA + HIPO/NORMOCALCEMIA + HIPERPTH + HIPOVITAMINOSIS La uremia favorece la aparición de calcificaciones extravasculares Tratamiento 1. del fósforo (Usar quelante y P poco ) Restricción consumo fósforo ±quelantes (con o sin aporte de Ca). cálcico si Ca ↓ 2. Si no:calcio precipita Suplementos calcio y vitamina D (siempre que fósforo esté corregidoà sino ↑ y empeora Vit D → situación). Estimularia reabsorción Ca → Ca sérico → Se uniría al exceso de P → Precipitaria 3. Si hiperPTH grave calcimiméticos o plantear paratiroidectomía (PTH >1000 refractaria). 1. Enlentecimiento crecimiento/talla baja. 2.
Esterilidad por amenorrea o disfunción eréctil. 3. Alteraciones tiroideas (disminuye paso periférico de T4 a T3) 4. Empeora control glucemia en DM (↑resistencia periférica a INS y tmb mayor riesgo hipoglucemias por descenso de eliminación renal de hipoglucemiantes/INS). Subtipo de pxs incapaces de producir PTH al atrofiarse sus paratiroides ANEMIA: suele ser normo-normo. Por déficit de EPO, déficit absoluto de hierro (por inflamación crónica) y La uremia impide la absorción déficit vitamina B12 y ácido fólico.
B12 vo y fólico vo S ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS × Hierro i.v Tto: reponer SIEMPRE primero déficit de hierro y vitaminas (siempre que IST <20% y ferritina <100) y si La EPO sólo sese usa la Hb no remonta tras el hierro. no conseguimos Hb ≥ 10 valorar eritropoyetina sc/iv. Hierro oral no, dasiintravenoso. * × de hierro a nivel intestinal & ↑ Usar a la mínima dosis → HTA x activación del SRAA /dl,eritropoyetina IST > 20% y Ferritina 100. CVLa EPO se puede administrar iv o subcutaneo Objetivo: Hb 10-12. gOjo mucho>riesgo * > Un hematocrito alto favorece la aparición de eventos tremboembólicos La EPO no puede ejercer su acción si no hay hierro 9 Los inh.
de la prohidroxilasa bloquean la degradación del factor inducible de la hipoxia (HIF) y favorecer la síntesis de eritropoyetina endógena : RESUMEN NEFROLOGÍA V.o → Ruxadustat 2. Alteraciones coagulación → Trombopatía urémica: NUNCA VITB12 IM por este motivo × RETENCIÓN HIDROSALINA Y ALTERACIONES CV × HIPERPOTASEMIA Y ACIDOSIS METABÓLICA CON AG AUMENTADO × × × × × Causa + FREC DE MUERTE EN ERC ES CARDIOVASCULAR. Sobrecarga de volumen + calcificacionesà HTA + IC. Frec: HTVI con disfunción diastólica, también enfermedad coronaria y vascular periférica.
Tto: manejo sobrecarga volumen (reducir ingesta hídrica + sal), diuréticos, si proteinuria BRSAA (no en hipoperfusión!) Disminución reabsorción de bicarbonato + incapacidad eliminar aniones.→ La HiperK se traduce en ondas T picudas Tto en ECG + debilidad en MMII En estadios avanzados. 1º Si hay alteraciones en ECG → Gluconato de calcio (disminuye el riesgo de arritmias) 2º Fxinicialmente que meten K+ en la célula (bicarbonato → Insulina, bicarbonato o B2-agonistas (nos ayudan a ganar tiempo) Tto: conservador y quelantes de K+)à sino diálisis.
3º Fx que permiten eliminar el potasio → Diuréticos de Asa y Quelantes de potasio → Si no respuesta: Diálisis DIGESTIVAS Mal sabor boca (fetor urémico), anorexia, estreñimiento, náuseas y vómitos. NEUROLÓGICAS OTRAS ALTERACIONES Riesgo de derrame pericárdico urémico CUTÁNEAS Disfunción del SNP (mono o polineuropatía, Sd piernas inquietas) Disfunción SNC (si cifras ↑↑urea): crisis epilépticas, coma... Coloración centrina, prurito.( por P) Piel seca NUTRICIONALES IMC suele ser de sobrepeso, pero con malnutriciónà descenso masa magra, aumento infecciones y problemas cicatrización. INMUNOLÓGICAS Inmunodeficiencia funcional.
TTO SE BASA EN: restringir ingesta sal, tto HTA, control proteinuria con BRSAA, tratamiento anemia y alteraciones metabolismo óseo-mineral. TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA ¿Cuándo iniciamos? à cuando FG <10 ml/min (<15 en DM) o según control/analítico (individualizar). HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL TRASPLANTE RENAL Restaura todas las funciones renales. Sólo substituye función de filtrado. Se utiliza membrana semipermable (filtro o dializador). Necesaria fístula A-V. Mayor supervivencia y calidad de vida. Se utiliza como membrana el peritoneo. Injerto en posición heterotópica (FID/FII). Vía catéter abdominal se instila líquido de diálisis, que después se retira.
× Intercambio por gradiente: depura (urea, creatinina, sodio, K+...) o añade solutos (calcio o bicarbonato) según necesidades. CI ABSOLUTAS: infecciones activas, enfermedad maligna activa o poca esperanza de vida, enfermedad psiquiátrica grave, IR reversible, abuso de sustancias... × Permite eliminar exceso de agua. CI RELATIVAS: patología sistémica que se pueda intervenir. Sesión 4h cada 2 días. Necesaria IS (triple terapia)* Mayor autonomía, menor coste pero no todos son candidatos. Mala calidad de vida. CORTICOIDES+ MICOFENOLATO + TACROLIMUS Otros: inhibidores mTOR (everolimus, sirolimus, dificultan cicatrización), belatacept.
INMUNOSUPRESIÓN EN TRASPLANTE Tto → Alter → EAs PAUTA DE ELECCIÓN: EA: Hiperlipidemia INDICACIONES DE TRS 1. Sobrecarga de volumen sin respuesta a tto diurético 2. Hiperk+ no controlable con tto fx 3. Síntomas urémicos (neuropatía, gastropatía, derrame pericárdico 4. Acidosis metabólica no controlable con tto 5. Intoxicaciones (litio, alcoholes…) EAs Se reservan para pxs que han desarrollado tumores o que tienen una inf viral muy replicativa Ejm: Px con inf por Virus BK → Quitamos micofenolato, bajamos tacrólimus y añadimos el antiproliferativo 10 RESUMEN NEFROLOGÍA COMPLICACIONES TRASPLANTE RENAL Rechazo s Biopsia !
.Dolor abdominal + orina en redón Pneumocistis carinii (Infiltrado Linf T) CMV, virus BK, P. jiroveccii ↳ & FG > A partir 2-3m La proteinuria aparece por el ↑ de la P intraglomerular 2ª a la éstasis venosa A + proteinuria nefrótica + aumento tamaño ingerto 6. PATOLOGÍA GLOMERULAR PRINCIPALES MECANISMOS DAÑO GLOMERULAR × DEPÓSITOS INMUNOCOMPLEJOS Depósitos de Ag + Ac: × ICC (circulantes): formados en torrente sanguíneo. × IC in situ: formados en glomérulo. Los IC que se depositan en el glomérulo son aquellos que por alguna razón no son eliminados por el sistema retículoendotelial (macrófagos y cels fagocitarias × Causa: ↑producción (infecciones, enfermedades autoinmunes…) o ↓eliminación.
El organismo intenta evitar el depósito de IC formando IC gigantes que son mejor reconocidos por los macrófagos. × ICà ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTO: veremos depósitos de complemento en biopsia renal y descenso de complemento circulante. IgG, IgM, IgD à C4 à C3 à CAM Habrá descenso de C4, C3 y C1q. Los IC VÍA tienden a unir moléculas CLÁSICA Enfermedades autoinmunes, infecciones… de complemento → consumo del complementoActivada por IgA y por estreptococo beta- VÍA ALTERNA IgAà C3 à CAM hemolítico grupo A. Descenso de C3, resto normal. Niveles normales: C3< 100; C4 <25 × DEPÓSITOS INMUNOGLOBULINAS Ejemplos: nefropatía IgA, GN postestreptocócica, nefropatía membranosa, lúpica…
ICC GRANDES Depósito mesangial ICC MEDIANOS Depósito subendotelial ICC PEQUEÑOS Depósito subepitelial (normalmente formados in situ) & Típico mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales. & Estos depósitos producen cambios en las membranas que permiten paso de más sustancias. Depósito de cadenas ligeras Depósito cadenas pesadas E Kappa →Enf cadenas ligeras Lambda → Amiloidosis AL DEPÓSITOS DE C3 Vía alterna complemento permanentemente activadaà glomerulonefritis C3. → Depósito C3 sin Ig DEPÓSITOS NO INMUNES Nefropatía diabética, amiloidosis secundaria o enfermedad de Fabry DAÑO SIN DEPÓSITOS Cambios mínimos, GN focal y segmentaria*, Vasculitis ANCA, microangiopatías trombóticas…
*Típico de hiperfiltración (albúmina tóxica para podocitos) o tóxicos (VIH o heroína). PATRONES DAÑO GLOMERULAR Lesiones biopsia renal CONTRAINDICACIONES BIOPSIA RENAL - HTA no controlada o alto riesgo sangrado - Riñones pequeños o atróficos (ERCT) - Semilunas epiteliales - Glomeruloesclerosis - Hidronefrosis, infección o absceso - Múltiples quistes bilaterales - Proliferación endocapilar - Semilunas fibrosas - Rechazo o no colaboración paciente. - NTA - Atrofia tubular - Infiltrado inflamatorio intersticial - Fibrosis intersticial LESIONES REVERSIBLES LESIONES IRREVERSIBLES 11 Los BRAA disminuyen la presión intraglomerular y por tanto la proteinuria de cualquier etiología.
RESUMEN NEFROLOGÍA LESIONES TÍPICAS DEL GLOMERULO DAÑO MESANGIAL HEMATÚRIA (macro>microscópica) DAÑO BARRERA PERMEABILIDAD (MB o podocito, lesión puntual) PuedePor serdepósito selectiva(subendotelio, si sólo se pierde albúmina o(prot bajo PM)o no subepitelio MB),depor alteración selectiva si se pierden todo tipo de proteínas (Cualquier PM) PROTEINÚRIA (>150mg/d) estructural MBG, por daño directo tóxico sobre célula epitelial o por >3,5g/dà rango nefrótico Es el principal factor mantenida. de progresión a ERCT Principal factor progresión ERCT hiperfiltración - T - ↳ # Hematíes dismórficos.
DESCENSO FG LESIÓN ENDOTELIO O EPITELIO POR ↑ IRA (<3 semanas), IR subaguda (<3 meses) o IRC (>3m) ROTURA MMB GLOMERULAR - Patrón endocapilar: puede haber mínima proliferación pero en marco del capilar. Patrón extracapilar (= lesión grave glomérulo): si rotura membrana basal se produce escape de proteínas grandes al espacio de Bowmann (como fibrinógeno) que inducen proliferación celular formando semilunas SÍNDROME NEFRÍTICO SÍNDROME NEFRÓTICO Proliferación endo o epitelial (daño severo glomérulo) Daño en la barrera de permeabilidad (Mmb basal o podocito) DEF: Deterioro agudo del FG con alt. del sedimento y oliguria.
Proteinuria >3,5 g/d × ↓ presión oncótica: edemas à ↓ VEC àHipoTA SRAA àSRAA retención H2O y sal à más edemas y TA normal baja o baja. edemas (por retención hidrosalina) + HTA × Orinas espumosas. Proteinuria: <3-3,5 g/d → 1-2gr × Hipoalbuminemia: ↑síntesis lipoproteínas por hígadoà Hiperlipidemia: cilindros grasos, cruces de Malta… × ↓ Ig: infecciones × ↓ factores coagulación (AT III +): trombosis (vena renal + frc) o hemorragias.
↓ filtrado glomerular (FRA) con oligoanuriaà↑ VEC Hematuria: cilindros hemáticos glomerular Se orina tan poco que no podemos eliminar tantas proteínas El daño es tan severo que puede producir semilunas Si sdme nefrótico no selectivo Síndrome nefrótico impuro Si + HTA/IR/hematuria - + frec global en adulto: nefropatía diabética Niños y jóvenes: GN postestreptocócica Niños: GN cambios mínimos Adultos y ancianos: GN extracapilares Adolescente: focal y segmentaria Ancianos y Adultos: GN membranosa TRATAMIENTO SINTOMÁTICO + soporte. 1. BRSAA: IECA/ARAII. Excepto en niños, intentar solo con cortis. Bajas dosis Manejo de la enfermedad subyacente 2. Dieta: restricción leve de proteínas.
Restricción sal y líquido. Manejo del FRA: Soporte y diuréticos 3. Diuréticos de asa: para mejorar edemas, con precaución. Diuréticos à diálisis si fracaso 4. Hipolipemiantes 5. Profilaxis TEV (individualizar). v Diálisis si fracaso La proteinuria siempre se trata con BRSAA Biopsiar siempre (excepto niños, amiloidosis con dx o nefropatía diabética en DM de larga evolución con otras lesiones en órganos diana). 6.
GLOMERULONEFRITIS DEPÓSITO INMUNOLÓGICO ESCASO O NULO DEPÓSITO INMUNOCOMPLEJOS - Nefropatía IgA - GN cambios mínimos - GN membranosa - GN focal y segmentaria - GN mesangiocapilar I - GN extracapilar tipo III - GN post-estreptocócica - GN extracapilar tipo I y II ¿Dónde se depositan los ICC? Epiteliota se · .
~ & · Podocito Bowman O * · & mesangio DEPÓSITO COMPLEMENTO (C3) - GN C3 - Enfermedad por depósitos densos Los inmunocomplejos son el mecanismo más frecuente de glomerulonefritis ICC grandes (mucho Ac y poco Ag) Si tenemos Ac preformado o en situaciones crónicas Depósito en mesangio → Producen proliferación mesangial → Hematuria ICC medianos Situaciones subagudas Depósito en subendotelio (entre mmb basal y capilar) → Proteinuria no rango nefrótico +/- hematuria ICC pequeño (Mucho Ag y poco Ac) Situaciones aguda con Ag desconocido Depósito en subepitelio (entre mmb basal y podocito) → Alt barrera de permeabilidad → Proteinuria en rango nefrótico 12 ⭐ ⭐⭐ RESUMEN NEFROLOGÍA Patogenia + varones jóvenes 30-40 La única IgA + FRECUENTE!!!
V en todo el mundo Se ha asociado a SchonleinHenoch y al HLA-BW35 o sd de Sezary. En niños, es la afectación multisistémica de la neuropatía IgA Laboratorio Primaria (60%): - IC CIRCULANTES (Enfermedad Berger) • - IgA defectuosa (se acumula) por alt glucosilación subclase IgA1 7 Alterado (MAYORÍA) - Cirróticos y enf hepáticas graves (por ¯ depuración IgA) - Enf celíaca à Ac antigliadina IgA, etc & - EII o linf cels T - GNM primaria (75%): Ac anti-PLA2R >> idiopática Ac frente prot del podocito - GNM secundaria (25%): tumores, VHB, captopril, LES…→ Enf crónicas I SD NEFRÓTICO + FREC EN ADULTOS NO DM 50a - Descartar enfermedades asociadas: TUMOR SÓLIDO y VHB (TC + serologías).
“Ag poco antigénicos”. - Sd nefrótico adultos siempre se biopsia.excepto si AntiPLA2R * & - Monitorizar AntiPLA2R → Px con escasa producción Ag Tmb AINES e infliximab - Estadios I-II: reversibilidad total Estadios y espontánea 20% Spikes no relacionados - Estadios III-IV: NO reversibilidad total con el (MBG engloba totalmente depósitos) pronóstico Streptococo !-hemolítico grupo A GN POSTESTREPTOCÓCICA IgA activa un poco vía MESANGIO alterna complemento - IF: IgA +++ y C3 +. AG: 30-50% IgA sérica. - AS - MO.: proliferación mesangial difusa + alt. estructural L 3-6s en cutáneas (+ frec).
- IF: C3 y IgG “cielo estrellado” todos los niveles (poratodo) - ME: HUMPS de C3 en MB MO:Depósito - MO: mucha proliferación y proliferación difusa PMN (GN ). celularendocapilar y PMN (GN+ exudativa PODOCITOPATÍA SD NEFRÓTICO EN NIÑOS NO SE BIOPSIA. Imp edemas palpebrales matutinos y maleolares tardios > - Congénita→Mut NPHS1- Nefrina y NPHS2 - Podocina Idiopática → Factor circulante tóxico para el podocito GNFS primaria à factor circulante (tóxico para podocito) GNFS secundaria à VIH y HEROÍNA (tóxicos podocito) o por HIPERFILTRACIÓN (albúmina tóxica).
Puede ser por pérdida de masa renal o sin pérdida (obesidad, anemia falciforme…) Tmb COVID-19 Esclerosis de parte del glomérulo y afecta a <50% glomérulo (+ afectados los yuxtamedulares) La congénita no recidiva tras el tx mientras que la forma idiopática recidiva en el posttx inmediato N +/- proteinuria leve 30% <10% Sd nefrótico o GNRP 70% buen px, benigna. NO TRATAR. Solo si: BIOPSIA si mala evolución. 1. BSRAA: IECA/ARA II. Si proteinuria >1g/d. 2. Corticoides (casos graves: IR, HTA, proteinuria >1g persistente).
<30% mala evolución y a ERCT (formación (si factores demal Ac pronóstico) Anti- IgA A1 → reación autoinmune) Los CC solos no son efectivos en el tto S N Prot > 3,5 gr Síndrome NEFRÓTICO (70%) FR normal sin HTA +/microhematuria (50%) Rápido debut + vía alterna complemento. IC a todos los niveles. - GN AGUDA + frec (pico 5-12a) - Periodo de LATENCIA - Solo BX en caso de dudas dx. Creación ICC de todos los tamaños Ag (subepiteliales, de degradaciónsubendoteliales, resultantes de la infección por SBHA son identificados mesangiales).
Tratamiento - 1/3 remisión espontánea - 30-40% progresan a ERCT en 5-15a - 60% curan/mejoran al curar causa subyacente AS: No IC circulantes Subepitelial, subendotelial y mesangial Mayoría idiopáticos, hay secundarios a fármacos (AINEs), neos (hematológicas como Hodgkin), infecciones, alergias/ atopia (hasta 30%). NO IC ni depósitos => Pronóstico · - IF: IgG +++ y C3+ GRANULAR SUBEPITELIAL. - MO: SPIKES tinción plata tiñe MBG à engrosamiento.
- ME: spikes + expansión MBG y depósitos electrodensos, 1-3s latencia en infecciones faríngeas Causa + frec SD NEFRÓTICO niños (2-6a) GN FOCAL Y SEGMENTARIA IC SUBEPITELIALES Clínica HEMATÚRIA postinfecciosa o ejercicio intenso (SIN LATENCIA) Niveles IgA serica no relación con px IC CIRCULANTES como extraños y atacados por el SI GN CAMBIOS MÍNIMOS C DEPÓSITO IgA CIRCULANTE PROLIFERACIÓN IgA EN MESANGIO ↑ IC in SITU GN MEMBRANOSA Hematuria microscópica persistente Durante el brote la hematuria es macroscópica y suele ser recidivante T Particularidades GN MESANGIAL IGA • La esclerosis glomerular y la fibrosis intersticial se asocian a muy mal pronóstico en cualquier GN ¯C3 Cultivos + solo 25% Serologías y ASLO + Incluso diálisis Tratamiento de soporte.
Síndrome NEFRÍTICO. C3 ¯ transitoria à 68sem normaliza. Si a los 6 meses seguimos con sd nefrótico, IR o si complicaciones à CORTIS + IS (ciclofosfamida, tacrolimus o ciclosporina) Rituximab Y Proteinuria + hematuria +++ +++ Si semilunas añadir otro IS 1. Tratamiento soporte 2. Si proteinuria: BRAA 3. Búsqueda enfermedad de base. → Tratamiento Buen pronóstico. En 2-4 sem suele resolver.
Niños 90% resolución completa primeras 2 semanas Si > 6 semanas: IR empeora o sigue complemento bajo à BIOPSIAR No biopsiar de rutina Si cultivo + ATB exudativa) DX POR MICRO ELECTRÓNICA (borramiento pedicelos por fusión) No MO y IF serán normal con ausencia de depósitos (MO se puede ver nefrosis lipoidea) N Infrecuente FRA aunque puede haber leve Cr y cuerpos de Malta - IF: no hay depósitos. No - MO: esclerosis segmentaria <50% glomérulos colapso de capilares y depósitos hialinos. Sinequias - ME: borramiento de podocitos. Síndrome NEFRÓTICO muy florido, con proteinuria selectiva (Alb) No hematuria N Muy buen pronóstico à TTO CORTICOIDES (90% responden).
4/8 sem > - No es necesario dar BSRAA - PX muy maloà 2/3 ERC (asociada a VIH especialmente agresiva →agresiva) forma colapsante) Síndrome NEFRÓTICO impuro 1. +/- HTA, hematuria microscópica e IR. 2. BIOPSIAR siempre & que incluya glomérulos yuxtamedulares a CC Si no respuesta sospechar GEFS: BIOPSIAR Recidivas se pueden utilizar cortis aunque si son múltiples valorar BIOPSIA +/tto con inmunosupresores. IECA/ARA II para frenar progresión + ¯ peso en obesos. Super útiles si hiperfiltración GNFS primaria <10% remisión espontánea à cortis + inmunosupresor. GNFS secundariaà tto etiológico. / GN que más rápido recidiva en trasplante renal.
13 Valores normales del complemento: C3 = 100 * C4 = 25 RESUMEN NEFROLOGÍA ⑧ MEDIADA POR IC CIRCULANTES TIPO I↓(+ frec) Tipo I (+ frec) Tipo III GN MESANGIOCAPILAR Clásica Mediadas por IC (grandes y medianos) àActiva activanVía la VÍA CLÁSICA y subepitelio → Tipo III Depósito mesangio, subendotelio - - Depósitos mesangiales y subendoteliales → Tipo I e - Infecciones subagudas o crónicas (VHC + frec) +/crioglobulinemia. Muy antigénicas - Gammapatías y enfermedades autoinmunes: LES, Sjögren, AR, linfomas… “muy antigénicos”.
- MO: depósitos en ASA DE ALAMBRE (subendoteliales masivos) + imagen en rail de tren o doble contorno (por mucha proliferación mesangial), y patrón lobulado - IF: depósito IgG/ IgM + C3 y ↓ C4 Si crioglobulinemia SD NEFRÓTICO IMPURO ¯C3 ¯C4 DISREGULACIÓN DE LA VÍA ALTERNA DEL COMPLEMENTO* Afectación mesangio y endocapilar. - Causa + frec: presencia C3NeF o pérdida actividad factor H ANTIGUA MEDIADA TIPO IIPOR COMPLEMENTO ENFERMEDAD (C3) DE DEPÓSITOS DENSOS Tmb llamada GN membranoproliferativa Dos tipos: - EDD: por depósitos densos INTRAMEMBRANOSOS. Con asociación con lipodistrofia parcial. Depósito de ristras de chorizo.
Era la antigua Tipo II # - GN C3 à depósitos mesengiales y subendoteliales - IF y MO : depósito intenso C3 sin IG à ME para diferenciar subtipo por localización (EDD vs GN C3) ¯C3 Mucha proteinuria por afectación subendotelio y hematuria por daño mesangial. TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE BASE + - Si proteinuria BRSAA Si semilunas corticoides Si glomerulopatías C3 valorar eculizumab, cortis o rituximab o plasma fresco/factor H (En déficit factor H). ~ No hay tto eficaz Todas pueden recurrir tras trasplante: EDD es la GN que Si SD NEFRÍTICO (20+ recidiva (80-100%) à pérdida del injerto del 50% a los 5 30%) sugestivo de años.
proliferación 50-60% ERCT a los 10 años del dx extracapilarà Riesgo peor GNpxà rápidamente progresiva 1/3 semilunas. → SEMILUNAS (mesangiocapilar) +/- subepitelio I → Curso oscilante (crónico con agudizaciones). Hay una producción cte de ICC SI HAY POCO TIEMPO Tipo MIRAR TABLA 21 MANUAL!!! La tipo III se llama también Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo paucinmune IDEAS CLAVE GN POST-ESTREPTOCÓCICA GN MEMBRANOSA NEFROPATÍA IgA Cuadros de hematúria macroscópica tras infección sin latencia. Sd nefrítico semanas después de infección respiratoria o mucosa (pyogenes). “Depósitos por todo”. Tto soporte GN FOCAL Y SEGMENTARIA MESANGIOCAPILAR TIPO I Sd nefrótico adultos.
Y Podocitopatía por tóxicos podocito (VHC, heroína, albúmina gordos…). Mal pronóstico. BRSAA. La que recidiva + rápido en tx. Depósitos subepiteliales y Sd nefrótico + frec niño, muy MBG formando spikes florido. Podocitopatía. Damos para contenerlos. Ac- cortis sin biopsiar. PLA2R >> secundaria. IF y MO NORMALES GN C3 ¯C3 en sangre. Sd nefrótico impuro. Típico en - Complemento descendido. Doble contorno y asa de alambre. Púrpura cutánea y polineuropatía sensitivo motora GN CAMBIOS MÍNIMOS Sd nefrótico + frec adulto. Hematuria VHC ± crioglobulinemia. *ENFERMEDADES DE LA VÍA ALTERNA Vía alterna muy dañina, debe estar estrictamente regulada por factores inhibidores.
Las enfermedades surgen cuando aparecen autoanticuerpos que mantienen hiperactiva esta vía (ejemplo: C3NF que estabiliza la C3 convertasa) o cuando hay factores inhibidores mutados. Tipos: × 1 Exceso de C3b: depósito glomerular de C3 (sin Ig)à EDD o GN C3. Como el paso de C3b a C5-C9 si que está regulado no hay activación del CAM, solo depósito C3. × 2 Exceso de activación de CAM (C5-C9): daño endotelial (microangiopatía trombótica)à SHU ATÍPICO (tto con 1 eculizumab). + EDD: depósitos C3 MBG, la que más recidiva post Via alterna AutoAc s trasplante. - GN C3: depósitos C3 en mesangio y subendotelio, sin Ig.
Ante ausencia de datos que nos digan lo contrario un sd nefrótico en el adulto es debido a una GN membranosa * A ↓ C3 ydC4 2 Mutaciones o ↓ C3, C4 conservado ↑ Complejo de ataque a la membrana autoanticuerpos ↓ v Lisis celular El exceso de C3b se deposita en el Riñón 14 Enfermedad de cambios mínimos (Enfermedad de los podocitos) L L 50 % Afectación glomérulos parcheada afectos Daño en el slit podocitario Secundaria: Por Ag “plantados”, procedentes de la circulación GMN focal y segmentaria E A glomerular Hiainosisfocalysegmentaria del IC circulantes glomérulo Sinequia ÷§i¥C €§ü T.PEEIID.ES ;Yo O ++ t o 00 + multh " E ·E "" " d O & e """ """" ↓ Alb. p Orina espumosa .
- ::::::: T O * ↓ Proteinuria nefrótica saLDL - S Nefrosis lipoidea → Vacuolas lipidicas Cruces de malta Tipo III :*:÷ sub- intraepitehales """" ~TS - "" \ · La albúmina en grandes cantidades en el espacio de Bowman es tóxica → lesión epitelio parietal → esclerosis parcheada → cicatriz Sinequias → Si llega al epitelio visceral GMN Post-estreptocócica (Proliferativa endocapilar) :±÷÷÷¥;¿ü¥::÷& ° Daño mmb permeabilidad (daño podocitario) . ±:* ·· · """" " Presión & filtrado Í .
Albúmina en orina ↑ Primaria: Por Anti-Rcp PLS - · ↳ · All O + + GMN Membranoproliferativa (Mesangiocapilar) GMN membranosa * S · -Spie O el de # GMN Rápidamente progresiva (Proliferativa extracapilar) 7 Tipo II Depósitos intramembranosos Tipo I Depósitos subendoteliales Depósito en asa Depósitos mesangiales de alambre si don Hematuria L ~ Sdme nefrótico incompleto GMN Mesangial IgA (Proliferativa mesangial) C3 , IC circulantes Mmb Tipo I Humps Tipo II IC circulantes IC circulantes Ac anti MBG - . ·. Ii: C t L " > - sub- g. intraepitehales ↓ - Proteinuria + ↓ FG mesangiales ↳ +- Hematuria Ocupan la luz endotelial ↓ Oliguri S "" 23 Depósitos PMN en capilar ↳ """" " a J¡ u y C ÷. "" . y : *.
y IGM Rotura MBG • h Semilunas & h y Depósitos mesangiales IgA ~ El C3 impide la rotura de la membrana glomerular, actúa como un “pegamento” → es raro que haya proliferación mesangial y semilunas ¡ C • Son GMN que han tenido mala evolución El hígado no reconoce los ICC IgA porque tienen una estructura anómala, no se fagocitan y llegan así al riñón, donde se depositan Pueden dar semilunas todas las GMN mediadas por imunocomplejos y aquellas secundarias a enf sistémicas (como el lupus) RESUMEN NEFROLOGÍA 8 .
AFECTACIÓN RENAL EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS GN EXTRACAPILARES (o rápidamente progresivas) TIPO 1 (<20%) GOODPASTURE Ac-anti MB Tiene Colágeno tipo IV TIPO 2 (+FREC) TIPO 3 LES y crioglobulinemia VASCULITIS Tmb GMN por ICC (Post estrepto, IgA…) Tmb ..
IF: IgG lineal Ac in situ IC in situ Clínica à puede haber síndrome renopulmonar (IRA glomerular + hemorragia alveolar) hematúria glomerular + hemorragia (IRA++hematuria No hay depósitos Hay ICC (inmunocomplejos circulantes) No hay AC ni ICC (DAÑO DIRECTO) Hay ¯ de complemento (C3 Y C4) Por ANCAs del endotelio 50% solo afectación renal y 45% sdme renopulmonar alveolar) TODAS MAL PRONÓSTICO à IR rápidamente progresiva + Sd nefrótico à TODAS SEMILUNAS Inmunosupresión con CORTIS + CICLOFOSFAMIDA +/- plasmaféresis TTO intensivo Plasmaféresis(SIEMPRE en Goodpasture y en crioglobulinemia +/- en vasculitis si hemorragia alveolar o IR grave) SIEMPRE BIOPSIAR (para valorar reversibilidad, NO PARA DX, cuando HMDE).
Si hay fibrosis +/- atrofia = irreversibles por lo tanto no tiene sentido dar tto inmunosupresor. Casos especiales: vasculitis ANCA aceptado también rituximab (en vez de ciclofosfamida), en LES el micofenolato VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAS Generalidades Vasculitis ANCA limitada a riñón Poliangeítis microscópica (PAM) Granulomatosis con poliangeitis (GPA o Wegener) Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (GEPA o Churg-Strauss) Vasculitis de pequeño y mediano vaso. No depósito de inmunocomplejosà daño directo por ANCA (p- ANCA o cANCA) Daño renal en forma de GNRP tipo III. Granulomas Ac Particularidades NO p-ANCA (anti MPO) Solo clínica renal.
NO p-ANCA (anti MPO) Sx constitucionales, GN necrotizante ±capilaritis pulmonar. SÍ c-ANCA (anti PR3) Afectación riñón 75% (GN necrotizante). Afectación nasal (silla de montar). Otitis sinusitis. Afectación pulmonar con infiltrados cavitados. + para cANCA. SÍ 50% pANCA Asma y eosinofilia de larga evolución. Rinitis inflamatoria. Infiltrados pulmonares migratorios, evanescentes. Afectación riñón (30%). Afectación neuropática, afectación cerebral. Edad avanzada (>65 AÑOS) 90% afectación renal No hay necrosis Síndrome renopulmonar (síndrome de Goodpasteur, no confundir con enfermedad): enfermedad Goodpasteur, ANCA vasculitis, lupus y crioglobulinemia.
ENFERMEDAD POR ANTICUERPOS ANTI-MBG (GOODPASTURE): AMPLIACIÓN - - Causa Ac anti-MBG: Los anticuerpos IgG se dirigen contra la cadena alfa 3 del colágeno IV × Idiopática (más frec) × Secundaria: daño pulmonar progresivo (tabaco, infecciones, coca, hidrocarburos…) o lesiones MBG por litotricia. × Asociado a: vasculitis ANCA (10-40%), DRA4 y DRA15 (DRA1 y 7 protegen), sd de Alport (después del trasplante…). Clínica: IRA (rápidamente progresiva) + HEMORRAGIA ALVEOLAR (disnea, tos, hemoptisis, infiltrados pulmonares…) Puede haber tmb anemia y es típica la ausencia de síntomas constitucionales.
- Dx: clínica + anticuerpos + biopsia (GNRP EXTRACAPILAR tipo I con depósito lineal de IgG) El depósito de Ig se ve con IFD Tto: arriba. Baja tasa recurrencia en trasplante. VASCULITIS IGA (SCHÖNLEIN- HENOCH) Se llega a romper la membrana en estadios avanzados → semilunas una vasculitis de que pequeño vaso que afecta a niños entre 3-15renal a, predomina varones. Cursa con dolor abdominal, poliartritis no - EsPatogenia: igual nefropatía IgA y misma afectación pero conenafectación sistémica (dolor abdominal, artralgias erosiva, GN Mesangial con depósitos de IgA y una púrpura papable no trombopénica → Cuadro aparatoso pero con buen pronóstico.
púrpura palpable…) - Afectación renal (20-54%): por depósito IgA1. HEMATÚRIA GLOMERULAR CON O SIN PROTEINÚRIA >> Sd nefrótico, HTA o IR. - en casos deen dudas una biopsia cutánea (vasc Histología leucocitoclástica depósito de IgA) Dx: clínico, biopsia solo casospodemos de dudashacer o Sd atípicos, o mala evolución. idénticacon nefropatía IgA. Solo biopsia renal si mala evolución 15 RESUMEN NEFROLOGÍA Tto: De soporte. En casos graves asociar CC (deterioro función renal, Hemorragia digestiva o daño analgésico que no responde × AS: aumento IgA (50-70%), RFA y raramente hipocomplementemia.
al tto convencional) NEFROPATÍA LÚPICA - Por autoanticuerposàAnti-DNAds anti-DNA y complemento principales marcadores serológicos (activación vía clásica del complemento: ↓C3 y C4). de actividad de la enf a nivel renal. Ctico el sedimento telescopado → Muchos sedimentos diferentes Afectación renal en >2/3 pacientes. Mayor factor de riesgo de morbimortalidad global. Diferentes patrones, pero todos ellos FULL HOUSE (en IF vemos todo tipo de Ig y fracciones del complementoà IgG, IgM, IgA, C3, C1q > C4).
Tipos de nefritis lúpica según biopsia: Sin - CLASE I (NL mesangial mínima) Inicial CLASE II (NL mesangial proliferativa) Interbrote × Mínimo depósito mesangial.→ Parece un glomérulo normal × FR y sedimento normales. × + proliferación mesangial × Alteraciones sedimento con FR normal. (Asx) × Proliferación mesangial + subendotelial (<50% glomérulos). Pocas semilunas. × Alteraciones sedimento + alteraciones FR. × Proliferación mesangial + subendotelial (>50% glomérulos). Frecuente semilunas. × Hematúria, proteinuria, HTA, deterioro grave de FG Mal pronóstico. × = membranosaà spikes y engrosamiento MBG. Depósito subepitelial Mejor pronóstico.
CLASE III (NL proliferativa focal) Brote lúpico L Pueden debutar con CLASE IV (NL proliferativa difusa) ↓ Brote lúpico Nefrítico, nefrótico o alteraciones del sedimento CLASE V (NL membranosa) CLASE VI (NL esclerosante avanzada) × Proteinuria en rango nefrótico × Esclerosis >90% glomérulos × ERCT (10% del total). → Anuria No suele reunir criterios para biopsiar + frec en biopsias de pacientes que no están en brote + frecuente en pacientes en brote. que las III y IV Estadio final. En función de si vemos lesiones activas (A) o crónicas (C) el pronóstico variará.
De mejor a peor pronóstico: I -> II > V > III > IV > VI - Biopsiamos si: proteinuria >500mg/d, sedimento activo (hematúria o cilindros) o disminución del FG. Tto: en brotes damos CORTIS + IS (ciclofosfamida/micofenolato). No se toca hidroxicloroquina. CRIOGLOBULINEMIA - - Crioglobulinasà inmunoglobulinas (normalmente IgM anti- IgG) à ICC que precipitan con el frío (35,5ºC). Vasculitis de pequeño vaso. Clínica: REYNAUD+ POLINEUROPATÍA + PÚRPURA CUTÁNEA (agresiva, trombopénica, necrotizante). Zonas acras. mixta POLIARTERITIS NODOSA - TIPO II TIPO III Asociación: típicamente VHC (50-80% series).
Enfermedades VHC (80%), VHB, VHC (50%), TBC, Afectación renal: asociadas tumores infecciones, osteomielitis… GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO I ± GN IgM IgM monoclonal IgM policlonal SEMILUNAS IgG IgG policlonal RÁPIDAMENTE PROGRESIVA TIPO II Dx: clínico-serológico. Mucha hipocomplementemia (C3 y C4), FR, VHC+. Si afectación renal: biopsia (podemos ver pseudotrombos hialinos de globulinas). Tto de la enfermedad de base (+ frec VHC) + CORTIS + CICLOFOSFAMIDA + PLASMAFÉRESIS. ↳ Rituximab como alternativa de primera línea Vasculitis vaso medianoà puede afectar arteria renal y ramas causando inflamación y formación de microaneurismas. A.
Renal en cuentas de rosario Causa: mayoría idiopáticos >> VHB, VHC o tricoleucemia. Clínica: riñón órgano más afectadoà HTA, insuficiencia renal o infartos renales (isquemia y necrosis). Tto: cortis + otros IS. BSRAA para HTA. OTRAS PATOLOGÍAS AUTOINMUNES 1. 2. Artritis reumatoide: por la propia enfermedad, por toxicidad farmacológica, por amiloidosis secundaria o nefropatía membranosa (sales de oro o D-penicilamina). Sd Sjögren: 2/3 pacientes nefritis tubulointersticial y defectos en función tubular. 16 RESUMEN NEFROLOGÍA 3. 4. Enfermedad relacionada con IgG4: trastorno sistémico autoinmuneà aumento IgG4 en suero y lesiones esclerosantes sistémicas.
A nivel renal lo + frec: nefritis tubulointersticial con infiltrado inflamatorio (depósitos IgG4 en MBG). Tto con corticoides. Síndrome antifosfolípido: pueden dar tanto isquemia como trombosis. Se trata con anticoagulación. GN ASOCIADAS A INFECCIONES GN POST-ESTREPTOCÓCICA GN ASOCIADAS A INFECCIONES Faringoamigdalitis o impétigo Endocarditis, osteomielitis o infecciones por S. Aureus Latencia 14-21 días No latencia ↓↓C3 (vía alterna) Vía alterna, clásica o normal Sd nefrítico Sd nefrótico o proteinuria aislada Autolimitada: tto sintomático. Mejora al tratar infección DAÑO RENAL EN EL MIELOMA MÚLTIPLE - - Proliferación neoplásica de células plasmáticas en M.O. (>10% MM, <10% MGUS).
En edad avanzada. Pico monoclonal → 70% IgG Cuadro…