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TEMA 1. FRACTURAS (TEMA + IMPORTANTE) COSAS IMPORTANTES: factores que influyen en consolidación, tipo de injertos, tipos de ausencias de consolidación, cuando operar una fractura, complicaciones generales fracturas (páginas + rentables manual; Sd compartimental + preguntado), fracturas miembro superior (+ preguntadas), miembro inferior (+ imp cadera). Fracturas + frc: radio distal (Colles, cualquier edad) > cadera (ancianos) > vértebra lumbar (osteoporosis postmenopáusica). TIPOS DE FRACTURAS (SON 3) Mucha conminución, lesión de partes blandas, suelen ser fracturas abiertas. Local Neoplasia, lesiones pseudotumorales Sistémica Osteoporosis (+ típica), osteomalacia, Paget…
Sobre hueso patológico Looser-Milkman en raquitismo o osteomalacia. Sobre hueso sano Fractura del recluta o de Deutschländer en la diáfisis del 2º metatarso (MIR). Alta energía Patológicas Estrés/ fatiga (Rx inicial normal) Callo óseo aparece a las 6-8 semanas del inicio del dolor. TIPOS DE CONSOLIDACION Si reducción anatómica de fragmentos y ausencia de movimiento (placas y tornillos). Paso de conos perforantes en las zonas de contacto y deposición osteoblástica de hueso nuevo en las zonas de no contacto. Sin participación de tejido cartilaginoso ni callo de fractura.
Directa, Cortical, primaria Si fractura no estabilizada QX o cierta movilidad (clavos intramedulares o fijadores externos). Participación periostio. Formación del hematoma Plaquetas, FC, IL 1 y 6 Indirecta 2ª Formación del callo Osificación del callo Remodelación Duro (O2: colágeno I y osteoblastos): formación directa de hueso por osificación endomembranosa (no pasa por cartílago). Zona periférica. Blando (no O2: colágeno II y condroblastos): osificación endocondral. Zona central. A las 2 semanas, condrocitos hipertróficos degradan cartílago y facilitan osificación.
Hueso fibrilar (presente en huesos fetales y callo de fractura) pasa a hueso maduro (organización trabecular según ley de Wolff). FACTORES DE CONSOLIDACIÓN (MUY IMP) Promueven Dificultan Endocrinos: GH, insulina, esteroides anabolizantes, hormonas tiroideas, calcitonina. Nutrición: vitamina A y D. Medio: factores de crecimiento (IL-1, IL-6, PG, BMPs, TGF-beta, FGFs, IGF, PDGF). Factores físicos: ejercicio y carga axial controlados, campos electromagnéticos, ultrasonidos de baja frc, O2 hiperbárico. Endocrinos: DM, déficit GH, corticoides. Malnutrición.
Medio: hipoxia local, reducción vascularización local, perturbación del hematoma de la fractura, tratamiento con AINE como indometacina (MIR) / corticoides, lesión de partes blandas, anemia, edad avanzada, tabaco, tratamiento con citostáticos, infección, denervación. Factores físicos: distracción, compresión o cizallamiento excesivos en el foco de fractura, interposición de partes blandas en el foco de fractura, RT. 1 ALTERACIONES CONSOLIDACIÓN Retraso consolidación: fractura consolida más tarde, pasados 3m. Ausencia de consolidación: fractura no va a consolidar, a menos que se intervenga (6m tras fractura).
Puede ser: ATRÓFICA (avascular) HIPERTRÓFICA PSEUDOARTROSIS Localización típica: diáfisis húmero. Causa: se debe a reducción del potencial osteogénico por mala vascularización y lesión de partes blandas. CLX: dolor y movilidad en el foco de fractura. Rx: hoja de sable, extremos adelgazados y afilados. Tto: desbridamiento foco + autoinjerto, sustitutivo óseo o factor de crecimiento + estabilización (placa y tornillos). Localización típica: diáfisis tibial. Causa: por excesiva movilidad del foco de fractura por falta de estabilidad. Clx: dolor y movilidad en el foco de fractura. Rx: pata de elefante, extremos ensanchados.
Tto: estabilización rígida (enclavado intramedular o placas y tornillos). Se forma cavidad con membrana pseudosinovial y líquido en el interior. Vascularización precaria (NECROSIS AVASCULAR): cabeza húmero, escafoides, cabeza y cuello femoral, cuerpo astrágalo. INJERTOS Y SUSTITUTIVOS ÓSEOS Tipos: Osteogénico: células + factores de crecimiento para formación autónoma de hueso (cresta ilíaca). Osteoinductor: inducen a las células del tejido a formar hueso nuevo (diferenciación celular) (proteínas morfogenéticas del hueso). Osteoconductor: favorecen el crecimiento de óseo alrededor (soporte estructural, dirige la formación ósea) (aloinjerto).
TIPOS Osteogénico Osteoinductor Osteoconductor Autoinjerto (cresta ilíaca si esponjoso o corticoesponjoso y peroné si cortical) Sí Sí Sí Aloinjerto No Solo si esponjoso (leve) Sí Sustitutivo óseo No Sí Sí PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO Modalidad Abstención terapéutica, reposo Sindactilización Férulas, ortesis, corsés, yesos Conservador Tracción cutánea (blanda) Tracción esquelética Agujas Cerclaje, obenque QX Estabilización Fijación interna = Osteosíntesis Tornillos y placas Clavo Fijación externa (CIRUGÍA RÁPIDA O EN LA QUE NO SE QUIERA ABRIR LA PIEL) Principales indicaciones Costal aislada, algunas por fatiga Dedos Vertebrales, húmero, muñeca y tibia. Gran parte en niños.
Inmovilización provisional de cadera hasta QX Fémur en niño. Acetábulo no desplazadas. Inmovilización provisional de fémur en adulto. Fijación de pequeños fragmentos. Infantiles Rótula, olécranon Antebrazo del adulto (diáfisis radio y cúbito), húmero proximal y distal. Otras diáfisis y metáfisis con extensión intraarticular (yuxtaarticulares). Fémur y tibia del adulto. Húmero transversas. Abiertas (riesgo infección). Compromiso vascular. Pelvis inestables. 2 TORNILLOS Y PLACAS Fracturas yuxtaarticulares. Fracturas diáfisis radio y cúbito. Fractura complicada clavícula.
Politraumatizado (MIR) Polifracturado Por las lesiones asociadas Por la naturaleza de la fractura Intraarticulares complejas/ conminutas (pilón tibial). Ausencia de consolidación en infectadas. Quemados. Alargamiento óseo. CLAVOS INTRAMEDULARES Fracturas diáfisis fémur y tibia. Fractura transversa diáfisis húmero. Fracturas extracapsulares inestables de cadera (> 65 años). Fractura de fémur distal si es extraarticular o hay prótesis de rodilla. INDICACIONES DE QX (FX QUIRÚRGICAS) Lesión visceral (con o sin fracturas): riesgo vital en horas. QX de fracturas en las primeras horas tras traumatismo. ≥2 fracturas sin lesión visceral: riesgo vital en días.
QX de fracturas en las primeras horas tras traumatismo. Codo/ rodilla flotante. (MIR) Fx abierta. Lesión vascular asociada. (MIR) Lesión nerviosa asociada que requiera reparación. Sd. Compartimental. Politraumatizado. FX que necesitan reducción anatómica y movilización precoz (intraarticulares desplazadas >2mm). FX sometidas a distracción o cizallamiento permanente (transversa de rótula, de olécranon, avulsión inserción tendón de Aquiles en calcáneo o Bennett). Necesidad de reincorporar al paciente (cadera). FX patológica asociada a neoplasia. (MIR) Fracaso del TTO conservador. Ante lesión de hueso + nervio + arteria, lo primero que se repara es el HUESO.
COMPLICACIONES TIPO CARACTERÍSTICAS + FRC tibia. Complicaciones: infección y alteraciones consolidación. < 1cm, formación de dentro a fuera, contaminación y destrucción I partes blandas mínima. 1 – 10 cm, formación de fuera a dentro, contaminación y II destrucción partes blandas moderada. Fracturas Abiertas: clasificación Gustilo y Anderson III Sd. Compartimental (UNA DE LAS POCAS EMERGENCIAS >10cm, formación de fuera a dentro, contaminación y destrucción partes blandas alta. Por arma de fuego o asta de toro directamente III. Puede ser: IIIA: cierre primario. IIIB: necesita colgajos/injertos. IIIC: lesión vascular (independientemente del tamaño).
Aumento de presión tisular hasta ocluir circulación muscular. Se puede producir en fracturas abiertas o tratadas QX. Agudo aparece en: fracturas de tibia (+frc), antebrazo, codo en niños (supracondíleas MIR). Puede aparecer sin fractura. Dolor desproporcionado (MIR), aumenta con estiramiento pasivo TRATAMIENTO TTO = cerradas ATB IV (+ IMP Y LO PRIMERO; cefalosporina primera generación + aminoglucósido +/- penicilina si contaminación con tierra) y antitetánica en URGENCIAS + desbridamiento en QX + fijador EXTERNO (en fémur y tibia se puede poner enclavado endomedular). (MIR) Amputación: edad avanzada + hipoTA grave + lesiones EEII + evolución >6-12h (6h EEII/ 8h EESS) ¡EMERGENCIA! 1.
Retirar vendaje/yeso (MIR)+ elevación extremidad. 2. Fasciotomía: si persiste. 3 EN TRAUMA) músculos del compartimento. Alteraciones sensitivas (MIR). Pulso puede y suele estar conservado. DX: CLX. Confirmación DX: medición presión IC. Presión IC >30-40 y/o una diferencia entre la presión compartimental y la diastólica < 30 mmHg fasciotomía urgente. Puede existir un Sd compartimental crónico en deportistas que cede con el reposo (+ frc compartimento posterior pierna y compartimiento anterior antebrazo [motoristas]) (MIR). Secuelas si descompresión no se hace a tiempo: o Aguda: necrosis con sobreinfección, IRA (mioglobinuria).
o Crónica: retracciones musculares y alteraciones tróficas por fibrosis: contractura isquémica de Volkmann (antebrazo anterior, muñeca se queda en flexión). Necrosis avascular SDRC (dolor regional complejo), distrofia simpaticorreflej a o Sd Sudeck (postinmovilización) Sd. embolia grasa Localizaciones (CECA): cabeza humeral, escafoides (polo proximal), cabeza femoral (+frc), astrágalo (cuerpo) 2 en miembro superior y 2 en miembro inferior. Clínica: dolor. RX: aumento densidad y posteriormente fragmentación. Mujeres de mediana edad. Fisiopato: hiperactividad SNS tras lesión tisular.
Clínica: dolor, alteraciones sensitivas, disregulación autonómica, cambios tróficos, repercusión psíquica. Etiología: idiopática (+ frc,) lesiones traumáticas (fx muñeca), enfermedades (IAM, ACV, etc.), fármacos, etc. Tipos: I no hay lesión nervio identificable y II hay lesión nervio. DX: EF. Curso clínico: o Aguda (0-3m): caliente, rubefacción, DOLOR quemante, hiperestesia, intolerancia al frío, alteraciones sudoración, rigidez articular. (MIR) o Distrófica (3-6m): fría, cianótica, contracturas, edema, hiperestesia, en RX OSTEOPOROSIS moteada.
(MIR) o Atrófica (6-12m): pérdida vello, uñas y pliegues, contracturas, atrofia muscular, en RX OSTEOPOROSIS difusa (MIR) Fracturas cerradas huesos largos EEII y pelvis inestables: diáfisis femoral + frc (MIR). Profilaxis: estabilización precoz. Clínica: intervalo lúcido de horas o días. Después, IR por SDRA, alteración nivel consciencia, petequias (tórax superior, axilas, cuello, conjuntivas). (MIR) A/S: hipoxemia + anemia y trombocitopenia. RX tórax: tormenta de nieve. Escafoides: extirpación o injerto Astrágalo: artrodesis tibiotalocalcánea con injerto u ortesis de descarga. Cabeza femoral y humeral: prótesis RHB.
Fármacos (tramadol, amitriptilina, alendronato, gabapentina MIR)*, calcitonina, bloqueos anestésicos, simpatectomía QX o química… Psicoterapia. *AINEs no son recomendables (no hay inflamación) (MIR). En UCI: O2 ± VM. Corticoides IV dosis altas. Estabilización precoz fracturas (tratamiento y profilaxis). Si hay una patología pulmonar agudizada, se debe estabilizar, pero operar cuando se haya solucionado la enfermedad pulmonar. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Clavícula Etiología: caídas sobre extremidad superior (menos frecuentes golpes directos). Localización: tercio medio + frc. Fragmento medial se desplaza hacia arriba-detrás, lateral hacia abajo-adelante.
4 Escápula Húmero Proximal Fx + frc del RN. Tratamiento: normalmente conservador. o Poco desplazada: vendaje de Velpeau. 2-3 s en niños y 4-5 s en adultos. o Desplazada (+frc): vendaje en ocho de guarismo (MIR). 2-3 s en niños y 4-5 s en adultos. o Abierta, lesión vascular, gran desplazamiento que amenace piel, TERCIO DISTAL desplazada, asociada a FX cuello escápula (hombro flotante), ausencia consolidación, bilaterales, politrauma (MIR): QX de osteosíntesis con placa y tornillos. Complicación: consolidación en mala posición (solo estético, a veces compresión crónica plexo braquial).
Puede haber parestesias por vendaje en 8, por lo que se debe indicar que suban los brazos. Infrecuentes. Localización: cuerpo es causada por trauma de alta energía. Asociación: fx cuerpo + fx costales + neumotórax/hemotórax. SIEMPRE DESCARTARLOS. Se pueden asociar a lesiones del plexo braquial o nervio supraescapular. Tratamiento: o Ortopédico casi siempre. o QX: acromion si desplazadas o coracoides si causan inestabilidad acromioclavicular, cuello si están anguladas o glenoides si causan incongruencia o inestabilidad glenohumeral. FRECUENTES, edad avanzada. Clasificación NEER: o Se divide húmero proximal en 4: cabeza, troquín, troquiter y diáfisis.
o Se consideran fragmentos si: desplazamiento > 1cm o angulado >45º. o Pueden ser: no desplazadas, desplazadas (2-3-4 fragmentos), impactación cabeza, división cabeza, fractura-luxación. Equimosis Hennequin (no pasa nada por tenerlo): a las 48h, no TTO. Asocian lesión en nervio axilar/ circunflejo. (MIR) Tratamiento: o No desplazadas (<1cm; <45º): conservador (ortopédico) con vendaje Velpeau o inmovilizador 10-15d + RHB. o Desplazada JOVENES < 70a (SIEMPRE se intenta mantener la cabeza humeral original) o desplazada 2 fragmentos en ancianos: osteosíntesis con placas y tornillos. o Desplazada 3-4 fragmentos en ancianos: artroplastia (prótesis).
(MIR) o SKILLFUL NEGLECT: fracturas conminutas en edad avanzada o terminal y escasa demanda funcional. Se ignora la fractura y se dan analgésicos para recuperar la movilidad cuanto antes. Según clase: ancianos activos con 2 fragmentos osteosíntesis, con 3-4 fragmentos prótesis. Complicación: limitación movilidad (+frc). RHB precoz. Diáfisis Distal (suelen ser QX excepto epitriclea/ epicóndil o en Complicación: lesión del NERVIO RADIAL (MIR). Causa la mano caída. Más habitual en fractura oblicua del 1/3 distal (Holstein-Lewis). Autoresolución 3-4m (suelen ser neuroapráxias).
Solo QX si empeora con inmovilización, en fracturas abiertas (aunque sea Gustilo I) o quirúrgicas (buscar nervio), lesión yatrogénica o no recuperación en 3-4m. Tratamiento: o Mayoría de forma ortopédica: férulas de escayola y vendaje Velpeau, posteriormente yeso funcional. o Espiroideas/ oblicuas largas, anguladas y acortadas: yeso colgante de Caldwell (MIR). o Transversas: clavo intramedular. Supra condíleas (paleta humeral) INTRAARTICULARES, desplazadas, conminutas. Complicaciones: rigidez, no consolidación, neuropatía CUBITAL, artrosis post-traumática, sd compartimental (niños). Tratamiento: 5 Reducción abierta con osteosíntesis con dos placas + RHB precoz.
Edad avanzada: artroplastia codo. Niños: reducción cerrada con osteosíntesis con agujas de Kirschner y férula o yeso 3 sem. Fragmento osteocondral: Köcher-Lörenz. Cóndilo entero: Hahn-Steinhal. Tratamiento: reducción abierta + osteosíntesis. Si no es posible extirpación y movilización precoz. Raras en adulto y + frc en el niño. Tratamiento conservador. QX si hay luxación de codo y la epitróclea se interpone impidiendo la reducción. o o o Cóndilo niños) Epicóndilo y epitroclea (denTRO) Cabeza Radio (permite el saludo del rey): codo Las fracturas de epitróclea se producen por un mecanismo de valgo forzado de codo en una caída.
Se produce una tracción de los músculos epitrocleares y una avulsión de la epitróclea. El nervio cubital está “ahí” y puede lesionarse por el mismo mecanismo de producción. Se asocia en un porcentaje alto de casos a una luxación de codo, y la edad media de presentación es mayor que las fracturas supracondíleas. Las supracondíleas sí se producen entre los 4 y 6 años, pero las de epitróclea se observan en niños sobre los 12 años de edad. (MIR) Mecanismo: caída sobre palma de la mano. Tríada terrible de HOTCHKISS (“Terrible cabeza tiene el Rey (corona) de Luxemburgo”): Fx cabeza radio + Fx coronoides cubito + Luxación codo.
Complicaciones: limitación flexoextensión y pronosupinación, inestabilidad codo o inestabilidad longitudinal del antebrazo con migración proximal del radio e impactación del cúbito sobre el carpo, que puede ocasionar dolor crónico en la muñeca (MIR) (sobre todo ante Essex-Lopresti). Clasificación Mason: I No desplazada II Desplazada + reconstruible (2 fragmentos) III Conminuta (no reconstruible). Essex Lopresti Tratamiento conservador: yeso 12sem + RHB Buen rango movilidad pasiva: conservador. Demás: reducción abierta + osteosíntesis. Osteosíntesis o exeresis cabeza radio. IV Olécranon Diáfisis antebrazo Anillo con 4 componentes: cúbito, radio, RCP y RCD Radio LUXACIÓN codo.
Fractura conminuta cabeza radio (proximal) + Lesión de migración proximal radio + lesión articulación Osteosíntesis o prótesis. Essexradiocubital distal + lesión membrana interósea. Lopresti Hay pérdida de la estabilidad longitudinal del antebrazo. Transversales. Tratamiento: reducción abierta + osteosíntesis con dos agujas y un cerclaje de alambre. Complicaciones: molestias del material (+frc (MIR), puede retirarse una vez consolidado) y extensión limitada. Por protección de un bastonazo. Aislada Lesión en un punto del anillo, antebrazo estable. diáfisis cúbito Tratamiento: yeso. Lesión en 2 puntos del anillo: inestable.
Cúbito + radio Tratamiento: osteosíntesis con placa y tornillos. (MIR) Fractura cúbito proximal + luxación cabeza radial (proximal; RCP). Monteggia Lesión nervio interóseo posterior (rama profunda radial) (MIR). (“el cubo se rompe en el Tratamiento: osteosíntesis con placa y tornillos (luxación no monte” requiere tto, es un problema de espacio). Fractura radio distal + luxación cabeza cubital (distal; RCD). Tratamiento: osteosíntesis con placa y tornillos (luxación no requiere Galeazzi tto). + frc en mujeres post-menopáusicas, osteoporóticas (MIR).
6 distal: todas las que no son colles son QX Caída sobre mano en extensión (MIR) afectación hueso metafisario buena vascularización (consolidan casi siempre). Complicaciones: CONSOLIDACIÓN VICIOSA (+FRC). Suelen ser conminutas e inestables sobre hueso osteoporótico. Otras: rotura tardía tendón extensor largo del pulgar (tercera corredera extensora) (MIR), distrofia simpaticorrefleja, lesión MEDIANO, artrosis postraumática. Peor pronóstico: trazos intraarticulares, conminuta, angulación dorsal >20º, acortamiento radio >10mm.
Pouteau-Colles (la fractura + frc!!!!) (extraarticular, metafisaria, deformidad en SUDOR, NO QX) Goyrand- Smith (Colles invertido) Rhea-Barton Mnemotécnia: Puto Colles Me da Su-Do-R: Afectación del nervio Mediano. Desviación del fragmento distal en Supinación, Dorsal y Radial, o en “dorso de tenedor”. Si gran desplazamiento, puede haber fractura de estiloides cubital (MIR). Tratamiento (ÚNICA NO QX): o Reducción cerrada + yeso 4-6 semanas máximo (MIR) + RX de control al inicio y semanales hasta consolidación (MIR). o Si se redesplaza, QX con agujas Kirshner, fijación externa o placa con tornillos (MIR). o A veces necesidad de injerto o sustitutivo óseo.
Desviación palmar, “en pala de jardinero”. Fractura margen dorsal o palmar + subluxación acompañada del carpo (+frc palmar). Inestables: reducción abierta + osteosíntesis (QX) Estiloides radial. Hutchinson o del chófer Escafoides carpiano (vasculariz ación de distal a proximal) Base (parte inferior) 1º MTC Mecanismo: Joven + caída sobre talón de la mano forzando extensión de muñeca. MALA VASCULARIZACIÓN, especialmente del polo proximal (MIR) (solo entran vasos por el cuello, donde no hay cartílago) Clínica: dolor + tumefacción tabaquera anatómica (límites extensor largo y corto pulgar). Puede ser asintomática.
(MIR) DX: 4 radiografías de muñeca (dificultad DX, fracturas tienen poca expresión RX (MIR)). Tratamiento: o No desplazada: yeso 2-3m (incluir 1º dedo). Si hay clínica, pero no se visualiza fractura: yeso + RX en 2s para confirmar o descartar (MIR). o Desplazada (>1mm): reducción + osteosíntesis con tornillos de compresión (riesgo elevado de mala consolidación). o Ausencia de consolidación: refrescado foco + injerto (cresta iliaca/radio distal) + estabilización con agujas o tornillos + inmovilización yeso. (MIR) Artrodesis (fusión) +/- estiloidectomía si cambios degenerativos. Complicaciones: ausencia de consolidación, necrosis avascular polo proximal y artrosis radiocarpiana 2ª (MIR) (SNAC).
Oblicua, se desplaza diáfisis a proximal Bennett QX: Reducción + Osteosíntesis (aBductor largo del pulgar). Rolando Cuello (parte superior) 5º MTC Intraarticular y conminuta Boxeadores Conservador (Ortopédico con yeso + RHB) o QX Reducción cerrada + yeso Diáfisis MTC Tratamiento conservador. Solo QX si: inestables, anguladas, rotadas, múltiples… Falanges Comprobar alineacion rotacional: en flexión la punta de todos los dedos apunta al escafoides. Complicación: rigidez. Tratamiento conservador (sindactilia) + movilización precoz (sin esperar a consolidación completa radiográfica) Lesiones neurológicas (MIR) Fractura húmero proximal: nervio axilar o circunflejo.
Fractura diáfisis humeral: nervio radial. Fractura-luxación Monteggia: nervio interóseo posterior (rama profunda del radial). Fractura distal del radio (Colles): nervio mediano. 7 Estables Interrupción anillo en 1 punto Pelvis Inestables Interrupción anillo en >1 punto Acetábulo Diáfisis Fémur Distal (supracondílea) Alta energía. Cavidad acetabular: pared anterior y pared posterior. Asociadas a LUXACIONES de cabeza femoral. Dx: necesarias 4 proyecciones de Rx y TC para ver morfología. Son intraarticulares: importante buena reducción para evitar artrosis. Tratamiento: o No desplazadas: conservador con tracción esquelética femoral.
o Desplazadas, subluxación articulación cadera, luxación de cadera asociada, incarceración intraarticular de fragmentos: osteosíntesis. Complicaciones: osificación heterotópica (asociar indometacina o RT post QX) y artrosis. Adultos: accidentes de tráfico, jóvenes. En niños: estimulan crecimiento en longitud (la extremidad de la fractura es más larga). Complicaciones: SANGRADO y Sd embolia grasa: necesaria tracción esquelética hasta tto definitivo (evita lesiones neurovasculares y disminuye el dolor). Complicaciones: Embolia grasa, pseudoartrosis.
Tratamiento: o Niños < 6a: tracción transesquelética 90º-90º 2s + 2s yeso (evitar asimetría) o Niños 6-13a: enclavado intramedular elástico (evita fisis). o Adultos: tracción transesquelética. Después enclavado intramedular (MIR) en las primeras 24h (disminuye complicaciones), incluso en abiertas. Mecanismo: accidentes de tráfico en jóvenes o caídas en pacientes con osteopenia. Puede afectarse la arteria poplítea. Tratamiento: o No desplazada: conservador. o Desplazada: osteosíntesis con placa, tornillo-placa angulados, clavos intramedulares retrógrados (especialmente si prótesis rodilla) o placas percutáneas (cirugía mínimamente invasiva).
Transversales (+ frc): el cuádriceps mantiene los fragmentos separados, normalmente se necesita osteosíntesis. Tratamiento: o Conservador: no desplazadas, aparato extensor intacto, trazos verticales, mucha comorbilidad. o Desplazadas (+frc): 2 agujas + 1 cerclaje en 8 (Obenque). o Conminutas: conservadora o patelectomía parcial. Rótula FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR 2 tipos: o Avulsiones de las apófisis (inserción músculos): jóvenes. o FX de ramas (isquiopubiana e iliopubiana): ancianos en caídas. Tratamiento conservador: analgésicos + reposo en cama durante unos días + reinicio marcha con andador o bastones hasta disminución de dolor (1-2m).
Alta energía, jóvenes, accidentes de tráfico. Complicaciones (+ frc): o Hemorragia retroperitoneal: hipoTA. o Lesiones asociadas: rotura de vasos iliacos, plexo lumbosacro, vagina, vía urinaria, recto. Mortalidad: 10-20% Tratamiento: FIJADOR EXTERNO DE URGENCIA (frena sangrado y evita la muerte, MIR). Posteriormente, osteosíntesis. 8 Meseta Tibial (superior) Tibia Diáfisis Suprasindesmal (peroné roto encima sindesmosis) Tobillo Trauma indirecto + giro Transindesmal (peroné roto a nivel sindesmosis) Infrasindesmal (peroné roto debajo sindesmosis) Pie Alta energía: transversas y conminutas. Baja energía: espiroideas.
Localización + frc de fracturas abiertas. Tratamiento: o No desplazada: yeso inguinopédico en descarga 1 mes + yeso u ortesis con carga. o Desplazada cerrada: enclavado intramedular (MIR). o Abierta: fijador externo. Complicaciones: ausencia de consolidación, consolidación en mala posición (cambios degenerativos en el futuro) y síndrome compartimental (causa + frc). Lesión del complejo medial. + frc por pronación y rotación externa. Maisonneuve: 1/3 proximal peroné + ligamento deltoideo (medial). Dupuytren (fractura-luxación tobillo o BIMALEOLAR): 1/3 distal peroné + ligamiento deltoideo (complejo osteolig medial). EN GENERAL TTO QX.
Tratamiento desplazadas Mitad aisladadas y otra mitad asociadas a fractura maléolo tibial o lesión ligamento deltoideo. Mayoría avulsiones aisladas peroné. Pilón Tibial (inferior) Lateral (valgo forzado): por parachoques en atropello. Hay lesión meniscal/ligamentos. Medial (varo forzado): lesión nervio peroneo común (capacidad de extensión (flexión dorsal) del tobillo y de los dedos del pie, pie caído (MIR)). Tratamiento: o No desplazada: conservador. o Desplazada: reducción abierta + osteosíntesis con placa y tornillos. o Frecuente la necesidad de injerto o sustitutivo óseo. (mayoría): reducción abierta + osteosíntesis con placa y tornillos.
Infrasindesmales sin desplazar y sin lesión complejo medial: conservador. Infrasindesmal o transindesmal en edad avanzada: reducción cerrada + yeso. Traumatismos axiales: el astrágalo impacta sobre el pilon, generando una fractura conminuta y desplazada. Tratamiento fracturas muy complejas: osteosíntesis con tornillos + fijador externo 2 s hasta mejoría de las partes blandas Mecanismo: hiperflexión dorsal. Tratamiento: o No desplazada: conservador. o Desplazada: reducción abierta + osteosíntesis. Complicaciones (POCA VASCULARIZACIÓN): necrosis avascular cuerpo (MIR) y no consolidación (puede requerir artrodesis tobillo).
Signo de Hawkins: resorción subcondral cuerpo, signo Rx de buen pronóstico (indica buena vascularización, bajo riesgo necrosis avascular). Astrágalo (fracturas del aviador) 9 Calcáneo +frc tarso Mecanismo: precipitados. Asociación: fractura meseta tibial y fractura vertebral lumbar. (MIR). Complicaciones: sd. compartimental (complicación aguda + frc), artrosis subastragalina postraumática (complicación crónica + frc), tenosinovitis tendones peroneos, lesiones almohadilla grasa plantar, y compresión de ramas nerviosas sensitivas. Tratamiento: o No desplazada: conservador. o Desplazada (avulsión inserción aquílea): reducción + osteosíntesis.
o Artrosis postraumática invalidante: artrodesis subastragalina. 2º Cuello Recluta 5º Avulsión Metáfisis proximal (Jones) MTT Fatiga (estrés) diáfisis proximal Estrés o fatiga. (MIR) Tratamiento: Conservador Avulsión APOFISIS ESTILOIDES: arrancamiento inserción peroneo lateral corto y fascia plantar. Zona 1: bien vascularizada. Tratamiento: yeso u ortesis. Inflexión unión metafisodiafisaria. Zona 2: vascularización precaria. Tratamiento: yeso descarga 8s. Si muy desplazadas o deportistas élite, osteosíntesis con tornillo intramedular. Zona 3: vascularización precaria. Tratamiento: o Fase aguda: conservador con inmovilización + descarga + ortesis (plantillas).
o Fase crónica (ausencia consolidación): osteosíntesis con tornillo intramedular + injerto. FRACTURAS DE CADERA (extremidad proximal del fémur) Muy frecuentes en pacientes de edad avanzada complicaciones precoces por encamamiento (escaras, TVP, neumonía…) el objetivo del tratamiento es que comiencen a caminar cuanto antes. Mortalidad 20-30% en el primer año.
INTRACAPSULARES (comparables a escafoides) Complicaciones General Rot externa CL y abducción X Hematoma visible Clasificación QX precoz EXTRACAPSULARES (pertrocantéreas y subtrocantéreas) (comparables a extremidad distal radio) (+frc) Por la mala vascularización de la cabeza: Por la abundancia de inserciones musculares: Necrosis avascular cabeza femoral (MIR). consolidación en mala posición (tracción y Ausencia de consolidación en las tratadas conminución) con osteosíntesis (MIR). Acortamiento + dolor inguinal + impotencia funcional ABSOLUTA Sí, pero menos marcada. Borde lateral pie tocando camilla y gran Puede haber posición neutra incluso aducción.
abducción (MUCHA CLÍNICA) No (queda retenido en la articulación) Sí Desplazamiento: Garden. URGENTE: <6-8h Estabilidad: estables o inestables. Puede demorarse más: ideal <24-48h Clasificación según Garden (I [fx incompleta], II [completa no desplazada], III [completa desplazada <50%] y IV [completa desplazada >50%]) Jóvenes desplazadas y Osteosíntesis no desplazadas (tornillos canulados) (evitar artroplastia) (MIR) No Osteosíntesis desplazada (tornillos canulados) (I-II) >60-70a Desplazada Artroplastia (III-IV) (prótesis parcial) No hay necrosis porque el hueso metafisario está muy bien vascularizado QX SIEMPRE!!!
(MIR) Osteosíntesis a cualquier edad (MIR) con clavo tipo Gamma (ya sea pertrocantérea o subtrocantérea). También (según clase): 10 (MIR) Pcte fragil/ termina l Estable (no desplazada): DHS (tornillo dinámico de cadera). Inestable (desplazada) o estable: clavo Gamma. Basicervical es intracapsular pero con características de extracapsular (problema de desplazamiento y no de vascularización), se trata como extracapsular. Conservador Nervio peroneo común (ciático poplíteo externo): rodea al peroné, se encarga de la capacidad de extensión (flexión dorsal) del tobillo y de los dedos del pie (lesión, pie caído) (MIR).
Las fracturas subtrocantéreas son un lugar frecuente de fracturas patológicas. Elemento + importante de estabilidad del anillo pélvico: ligamentos sacroilíacos posteriores. En los clavos intramedulares para la fractura diafisaria de fémur es necesario fresar el interior de hueso (aumentar diámetro). Se han diseñado unos clavos no fresados para los pacientes politraumatizados porque el fresado aumenta la embolización de material graso, especialmente peligroso en pacientes con función pulmonar comprometida. En las fracturas de diáfisis tibial no se recomiendan las placas por la fragilidad de las partes blandas que rodean la tibia anteromedial (defectos de cobertura e infecciones).
Zonas proclives a tener flictenas: pilon tibial, meseta tibial (extremos tibia) y calcaneo. Tobillo: estabilidad por ligamentos y sindesmosis tibioperonea. o Complejo medial: maléolo medial y ligamento deltoideo. o Complejo lateral: ligamento colateral y peroné. o Pilón tibial: superficie distal de carga. Osteosíntesis con tornillos canulados. Tornillo deslizante (DHS) Clavo Gamma 11 TEMA 2. LUXACIONES (NO MUY IMP) COSAS IMPORTANTES: glenohumeral (+imp), también acromioclavicular, cadera y rodilla. Pérdida de contacto entre dos superficies articulantes.
TODAS requieren REDUCCION URGENTE (excepto las acromioclaviculares y las luxaciones inveteradas) por la amenaza que presentan para las partes blandas y para no perder el “derecho a espacio”, aunque su tratamiento definitivo se haga programado. En cadera disminuye las complicaciones isquémicas. Antes de reducir, pedir siempre RX o TC para certificar la luxación y descartar fracturas (que empeorarían con la manipulación). CARACTER ÍSTICAS ACROMIOCLAVICULAR Estabilidad de la cintura escapular: Acromion-clavícula (AC): ligamentos acromioclaviculares. Desplazamiento A-P del extremo distal de clavícula. Accidentes con poca energía.
Coracoides-clavícula (CC): ligamentos coroclaviculares (conoide y trapezoide). Estabilidad vertical clavícula. Su lesión supone el desplazamiento inferior de la escápula por peso de la extremidad. Accidentes alta energía. + IMP (cambian clínica y tto). Las lesiones se producen por caídas sobre el hombro (bici, moto). CC íntegros: lesión parcial AC (I) o AC completamente rotos (II) TIPOS Y TRATAMIE NTO CC y AC rotos (≥III) TIPOS CLÍNICA Abducción y rotación externa. Anterior (anteroinferi or) + frc Movilización dolorosa. Deformidad en Charretera: hombro afilado.
(MIR) coroclavicular Conservador: cabestrillo, hielo y analgesia III: QX si estética o demanda funcional (pcte levanta peso por encima de los hombros, usa bici o moto) IV, V, VI: QX. Esguince AC: dolor local y poco desplazamiento vertical. Luxación AC: signo de la Tecla + por desplazamiento vertical. GLENOHUMERAL CARACTERÍSTICAS RX Traumatismo, caída banal. Lesión del nervio axilar (circunflejo) (MIR): INERVA DELTOIDES Y REDONDO MENOR. Su lesión produce Obligada antes de hipoestesia en cara reducción (descartar fx lateral e incapacidad asociadas). abducción.
Fractura a troquiter asociada (con la reducción cerrada el fragmento del troquíter suele colocarse convirtiéndose en una fractura no desplazada y por tanto subsidiaria de tratamiento conservador). TRATAMIENTO Reducción cerrada (maniobras Kocher, Cooper + inmovilizador hombro 2-4s + RHB pasadas 2-4s. 12 Posterior Inferior Superior Adducción y rotación interna. Dificultad rotación externa y abducción. Puede pasar desapercibida Separación 30º, acortado, rotación interna o separación hasta 160º (erecta). Asociada a fx clavícula, acromion o luxaciones acromioclaviculares.
Traumát ica Recidivante HOMBRO INESTABLE No Traumát ica: hiperlax o Jóvenes Inestabl e en 1 dirección (anteroin f) + facilidad de luxarse que hombro sano. Sospechar si antecedente de pérdida de conocimiento, descarga eléctrica, crisis convulsivas. Fractura en troquín asociada (en axila). Poco frc. Poco frc. Lesión Bankart (anteroinferior) (lesión de salida) Lesión Hill-Sachs (lesión de entrada) Reducción cerrada + inmovilizar en discreta rotación externa. Reducción cerrada + inmovilización con vendaje Velpeau. Imagen poco llamativa. Avulsión labrum (rodete) glenoideo. Fractura posterosuperi or de la cabeza humeral por impactación en luxación anterior.
QX reconstrucción (reparar lesión de Bankart y laxitud articular) (MIR) Laxitud ligamentosa, inestable en muchas direcciones, en ambos hombros. Pueden luxarse voluntariamente. Pueden presentar lesión de Hill-Sachs. RHB (QX excepcional) Inveterada Luxación desapercibida y no reducida en primer momento: posterior con fractura por impactación cabeza humeral + frc (> 3s). Ocupación fibrosa, erosión relieves óseos, contractura y elongación capsular. Se dificulta reducción cerrada y estabilidad. FRC Fractura pequeña (<20%): reducción abierta. Mediana (20-45%): transposición de subescapular o del troquín. Grande (>45%): artroplastia.
CADERA POSTERIOR: bañista sorprendido ANTERIOR 90% 10 % Trauma de gran energía ± fracturas acetábulo/cabeza femoral Acortada + rotación interna + Aducción + Alargada + rotación externa+ ABDucción Flexión (MIR) Clínica 13 Pueden asociar fracturas de acetábulo, cabeza femoral y rotula. Nervio Paquete vasculonervioso FEMORAL (no extiende rodila) Necrosis avascular isquémica (MIR) (medio plazo), coxartrosis (largo plazo), Reducción URGENTE cerrada bajo anestesia (MIR) + estabilización transitoria con tracción + carga parcial 2-3m. QX si: fractura acetabular quirúrgica, fragmentos intraarticulares incarcerados o imposibilidad de reducción cerrada. Infrecuentes las recidivas.
(MIR) Lesión del nervio CIÁTICO (pie caído) Complicaciones TTO URGENTE (MIR) Evita complicaciones LUXACIONES MENOS FRECUENTES TIPO Codo Carpo Rótula Rodilla (IMP) CARACTERÍSTICAS Caídas sobre EESS: se desplaza posterolateralmente olecranon y cabeza radial. Posterolateral + frc, ± fractura de coronoides, cabeza radio y olécranon. Desestructuración del triángulo de Nelaton: epicóndilo, epitróclea y olecranon forman triángulo escaleno (normalmente equilatero).
TRATAMIENTO Reducción manual + Ortopédico (férula 2-3 sem) ± osteosíntesis de fracturas asociadas Si sigue inestable: valorar fracturas asociadas (coronoides y cabeza del radio) Luxación de ligamentos perilunares. o Caídas sobre mano en hiperextensión. o Rotura de todos excepto el radiolunar dorsal con o sin rotura escafoides, estiloides radial o ambas: el semilunar mantiene su relación con el radio y el resto del carpo se luxa a dorsal. o Rotura de todos incluído el radiolunar dorsal: el carpo mantiene su relación con el radio pero el semilunar queda luxado a palmar. o Elevada incidencia lesión mediano.
FR: rótula alta, displasia femororrotuliana (raro por traumatismo en rótula normal), hiperlaxos. Más frecuente en mujeres, 2a década, + frc hacia lateral. En momento agudo se suele acompañar de derrame (hemartros). Alta energía. Posterior: tibia a posterior. Anterior: tibia a anterior (imagen). Inestabilidad multidireccional. + frc desplazamiento hacia posterior del fémur (lesión poplítea). Mucho más infrecuente que la rótula. Lesión arteria poplítea: arteriografía a todos ANTES DEL ALTA. Lesión de la intima (+frc) ocasiona trombosis arterial a las 24h del traumatismo. Puede ser motivo de amputación incluso con reparación vascular adecuada.
Reducción + estabilización (agujas) + reconstrucción ligamentosa 1º episodio: reducción + yeso o inmovilizador ortopédico. QX en traumatismo si extirpación de fragmentos osteocondrales. Recidivante: RHB de vasto medial y oblicuo. Si no efectivo, QX para realinear el aparato extensor. URGENTE!! Reducción cerrada + inmovilización bajo anestesia general + ingreso para vigilancia de vascularización distal + reconstrucción diferida (rodilla está muy hinchada en el momento agudo) de estructuras lesionadas (meniscos y ligamentos). 14 CHOpart LisfranQX + frc Lesión nervio peroneo. Luxación: calcáneo-cuboidea y astragalo-escafoidea (navicular). Estables una vez reducidas.
Deformidad llamativa. Luxación tarso-metatarsiana + avulsión base segundo meta + rotura lig. Lisfranc. Inestables. Subluxación puede pasar desapercibida. HEMATOMA PLANTAR. Mecanismo: pisar mal un bordillo, accidente equitación. CHOnservador (reducción cerrada + yeso) Reducción anatómica + QX con osteosíntesis (agujas de Kirschner o tornillos) + yeso y largo tiempo de descarga TEMA 3. LESIONES TRAUMÁTICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS Cosas importantes: DD lesiones rodilla, esguince tobillo, manguito rotador hombro. LESIONES LIGAMENTOSAS Y MENISCALES. Los ligamentos tienen función mecánica (ESTABILIDAD) y propioceptiva.
La mayoría son extraarticulares y bien vascularizados (cicatrización espontánea, excepto pulgar de esquiador) pero algunos como el LCA de la rodilla son intracapsulares (peor vascularización y difícil cicatrización). Lesión de ligamento = ESGUINCE. Grados: o Grado: I dolor e incapacidad leve, buena estabilidad. o Grado II: intermedio. o Grado III: lesión ligamentosa completa, dolor extenso, tumefacción e incapacidad marcada con inestabilidad franca. En esguince de ligamentos extraarticulares, tratamiento con RICE (Rest-Ice-Compression (vendaje compresivo)Elevation) con movilización controlada progresiva +/- AINES. Puede haber inestabilidad residual tras cicatrización (valorar Qx).
En ligamentos que no cicatrizan o que generan inestabilidad aunque cicatricen: potenciación grupos musculares con RHB (LCPosterior) o reconstrucción QX (LCAnterior). DX mediante clínica y EF. Derrame articular: detección por inspección (globuloso) y palpación (signo del témpano). ASPIRAR SI ES CUANTIOSO (mejoría sintomática + ver aspecto). La causa + frc de hemartros es la lesión del LCA. Si hay gotas de grasa, sospechar fractura articular. Los meniscos internos (mediales) tienen forma de “C” y los externos de “O” (MIR) (CITROEN - forma de CInterno y forma de OExterno), que les permite más movilidad (tiene un hiato para el tendón del poplíteo).
Las lesiones meniscales pueden ser radiales, circunferenciales, en asa de cubo (+ frc bloqueos en extensión de la rodilla e incapacidad) o pico de loro. LESIONES LIGAMENTOSAS Y MENISCALES Estructura Mecanismo Ligamento colateral cubital (MCF 1er dedo) Separación forzada del 1er dedo (dedo del guardabosque s o del esquiador). Derrame Clínica y exploración Meniscos (son intraarticulares) Apoyo y giro Seroso diferido (18-24h) (MIR) Ligero Tratamiento NO PUEDE HACER PINZA. Lesión de Stener: no cicatrización por interposición de aponeurosis del aproximador corto del pulgar. Es QX. Lesión cuerno posterior del menisco medial (+frc (MIR)): dolor en IL posterior.
Dolor y chasquidos con flexión rodilla y rotación pierna: el TALÓN señala el menisco malo (medial dolor Parcial: conservador (inmovilización 4-6s). Completa: QX. Se detecta comparando clínica y radiológicamente el bostezo al forzar la separación con el contralateral. Posible cicatrización (lesiones tercio periférico rojo-rojo o unión periférico con central rojo-blanco): sutura. No cicatrización: meniscectomía PARCIAL (SE INTENTAN EVITAR LAS 15 LCA LESIÓN NO CICATRIZA Golpe en hiperextensión o giro con valgo.
Hemático rápido (tiene una arteria dentro) (MIR) (1-2h) Mucho LCP Lateral (LCL) LC Medial (LCM) TOBILLO (habitualmente complejo ligamentoso LATERAL) 3 haces Traumatismos sobre tibia con rodilla en flexión (golpear rodilla doblada contra salpicadero) (MIR) Variable No suele haber si no hay lesiones Valgo forzado intraarticulare (futbol, esquí) s asociadas. Mecanismo: inversión forzada. Orden lesión cara lateral (3 haces): 1º peroneoastragalino anterior (colateral lateral) (esguince + frc (MIR)), 2º peroneo-calcáneo, 3º peroneoastragalino posterior Leves: solo peroneoastragalino anterior.
Graves: 2 o 3 Ligamento deltoideo (cara medial): raro que se lesione solo (descartar lesión peroné proximal asociada [Maisonneuve]). Varo forzado con rotación externa). Test McMurray, Steinmann, Apley (cualquier test que no es el de Lachman es meniscal, MIR) Tríada desgraciada de O’Donoghue: menisco medial + LCM + LCA. (MIR) RM para confirmar dx y valorar lesiones asociadas. CHASQUIDO en el momento de la rotura (MIR). Fractura de Segond (asociada de forma patognomónica a lesión de LCA): avulsión del margen tibial ANTEROLATERAL. LAChman (MIR)(30º, + S), cajón anterior (90º): hay desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fémur (especialmente en rotación externa).
RM para confirmar dx y valorar lesiones asociadas. Cajón posterior (90º): desplazamiento posterior de la tibia (MIR). Deformidad en recurvatum: hiperextensión de rodilla en casos crónicos. Dolor e inestabilidad con varo (MIR) forzado a 30º de flexión Dolor e inestabilidad con valgo forzado a 30º de flexión. DX CLX. Lesión ligamentosa + frc rodilla. Urgencia + frc: descartar fractura de peroné asociada con RX. Dolor: aparece con trauma, disminuye (latencia) y después vuelve a aparecer haciéndose constante (diferencia con fractura). Edema +/- equimosis. Secuelas: inestabilidad crónica y dolor articular por lesión cartílago.
Descartar otros niveles: palpar base 5 MTT, músculo pedio y articulación de Lisfranc. Tríada desgraciada (O’Donoghuel): menisco medial + ligamento lateral medial CA (si la tienes te vas en CA-MI-LLI-ta). Bolsa cubital o vaina cubitocarpiana = vaina común de los flexores. Lesión ligamentosa + frc de rodilla: LCI TOTALES). Si meniscectomía total o subtotal con cambios degenerativos y dolor IL: trasplante meniscal. Conservadora: RHB con potenciación muscular (cuádriceps e isquiotibiales) para compensar lesión (no cicatriza).
(MIR) QX (si paciente quiere reanudar deporte e inestabilidad no lo permite): reconstrucción con plastia tendinosa propia (rotuliano o pata de ganso) o aloinjerto de cadáver (si reintervención). Conservador si aislada LCP y estable: potenciación cuádriceps. QX (inestable que no permite práctica deportiva o diferencias > 8-10mm cajon post): plastias. Conservador: yeso/ortesis + descarga 4-6 sem Conservador (RICE + AINE +/ferula, yeso o tobillera si mucha tumefacción o impotencia funcional). Si secuelas, puede ser necesaria QX. + HOMBRO DOLOROSO. 16 Consulta muy frecuente. Hay que descartar causas externas al hombro: Dolor referido de procesos viscerales.
Patología cervical: si dolor en zona superior + sintomatología radicular (radiografía). Si la causa es el hombro: Descartar patología en la articulación glenohumeral (artrosis, osteonecrosis, neoplasias…). Lo + frecuente es que se deba a 4 procesos que afectan a las partes blandas (tabla). HOMBRO DOLOROSO CARACTERÍSTICAS Síndrome del rozamiento subacromial (+ crónico y intenso) Tendinitis calcificante (+ agudo y + intenso) Capsulitis Adhesiva (hombro congelado) Lesiones SLAP Mujer, mayor de 40 años, profesión de alta demanda. Causa + frc de hombro doloroso.
Por espacio subacromial pasan por este orden de ant a post los tendones del manguito de los rotadores (SU SUINg REDONDito): SUbescapular SUpraespinoso, INfraespinoso, REDONDo menor (MIR). Su función es centrar la cabeza humeral, la ABDución y rotación. Todos ellos producen rotación externa del hombro, excepto el subescapular, que produce rotación interna. Supraespinoso se afecta con + frc. Los tendones del manguito de los rotadores son asiento frecuente de patología por 4 motivos: sobrecarga y microtraumatismos de repetición, tendencia a degenerar (tendinosis), vascularización critica antes de su inserción humeral, atraviesan un espacio que puede estrecharse.
Clínica: o Dolor mecánico: inicio insidioso, predominio nocturno. o Movilidad pasiva conservada, movilidad activa limitada por dolor y/o debilidad. o Dolor aumenta con la bajada activa del brazo. o Signo de Neer (IMPINGEMENT (MIR)): dolor con elevación pasiva máxima (manguito choca con acromion). Desaparece con infiltración subacromial de anestésico (test de Neer de confirmación). Depósito de calcio en los tendones del manguito. (MIR) Dolor MUY INTENSO NOCTURNO de días-semanas que después disminuye hasta desaparecer. (MIR) Empeora con el movimiento. (MIR) Rango de movilidad pasiva completa con disminución de los últimos grados de rotación interna y elevación activa.
(MIR) DX con radiografía: calcificación. (MIR) Inflamación y fibrosis espontánea hombro en MUJERES 50 años. Asociada a procesos sistémicos (DM, MIR) o idiopática. Dolor intenso BRUSCO seguido de RIGIDEZ EN TODOS LOS PLANOS (MIR). Movilidad pasiva y activa limitadas. (MIR) Autolimitado pero con duración de 6-24 meses. Exp compl: normales. Lesiones del labrum en torno a la inserción de porción larga bíceps. Deportistas jóvenes. Dolor en parte posterosuperior + chasquidos (similar a menisco). DX: RMN. TRATAMIENTO Conservador (MIR): analgesia + reposo + RHB. Si no mejora, infiltraciones corticoides o anestesicos en espacio subacromial (x1-3).
Acromioplastia (extirpación acromion) +/- sutura de tendones + RHB (si rotura): si NO respuesta a tto conservador 3-6m o jóvenes con rotura aguda (raro). Hacer ecografía o RM antes. o Factor px éxito sutura: tamaño rotura. o Si rotura de gran tamaño: transferencia de tendones (pectoral, tríceps) en jovenes o desbridamiento en mayores. Lesiones extensas y largo tiempo de evolución con cambios degenerativos (hombro de Milwaukee o artropatía del manguito): artroplastia hombro. Conservador: reposo + AINE + RHB. Si muy intenso o no mejora: infiltración +/- aspiración calcificación con aguja. Si no cede: artroscopia para resección calcificación (raro).
Conservador (AINE) + explicar al paciente + RHB. En casos graves: capsulectomía artroscópica. Desbridamiento o sutura de la lesión por artroscopia. Rotura manguito rotadores: antecedente traumatismo con chasquido + no elevación activa. (MIR) EpiconDilitis TENDINITIS, TENOSINOVITIS, BURSITIS Y ENTESITIS CARACTERÍSTICAS ENTESITIS (INFLAMACIÓN SITIO INSERCIÓN TENDÓN) Y BURSITIS CODO Tenis (naDal), lateral: musculatura extensora-supinadora antebrazo. TTO Conservador 17 EpiTROcleitis Golf, medial (denTRO): musculatura flexora-pronadora antebrazo. Bursitis olecraniana Codo del estudiante. (MIR) QX: si fracaso Conservador QX: si fracaso Autorresolutivo, tto sintomático.
TENOSINOVITIS MUÑECA Inflamación y estenosis vaina común extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso sobre la estiloides radial. De Quervain Test de Finkelstein: dolor al desviar cubitalmente la muñeca con el primer dedo sujeto en la palma de la mano. GANGLIONES Dilataciones de sinovial herniados. + frc en el dorso muñeca. Tumoraciones de consistencia elástica que aumentan y disminuyen de tamaño. Quiste de Baker Bursitis Rotura tendón cuádriceps Rotura tendón rotuliano (recto anterior cuádriceps (MIR)) Conservador QX: si fracaso Si molesto, extirpación.
TENDINITIS/ BURSITIS RODILLA Acúmulo de líquido (dilatación) en bolsa serosa/sinovial del semimembranoso (medial). Hueco poplíteo (MIR). Niños: indoloro y autorresolutivo. Adulto: secundario a patología intraarticular (lesión menisco, artrosis o AR). Prerrotuliana (rodilla de beata): cara anterior de la rodilla. -a (pata de ganso: sartorio, semitendinoso y grácil): dolor en zona medial de rodilla que aumenta al SUBIR Y BAJAR escaleras. La rotula se “cae” y aparece descendida. (MIR) En adulto, tratar patología responsable. Si rotura (clínica similar a tromboflebitis): elevación + reposo + calor + AINE. QX La rótula asciende.
FASCITIS PLANTAR Talalgia (una de las causas +frc), sobre todo al empezar a caminar (MIR). Dolor empeora con las puntillas (fascia se estira). (MIR). Reposo relativo + Asociación con espolón calcáneo (no causa dolor), aunque no mucha gente con espolón calcáneo plantillas + AINE. desarrolla fascitis plantar o viceversa. Tardan meses en resolver DUPUYTREN CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO VARONES, CAUCASICOS, 50-60a, AD penetrancia incompleta. QX con fasciectomía (NO POR FR: OH y tabaco, EPOC, epilepsia, DM, microtraumatismos de repetición DOLOR): lo + frc. Cierre primario, 2º (taladro) y fármacos anticonvulsivos. intención o injerto. Nódulos y bandas fibrosas en fascia PALMAR (MIR).
o Limitada: pequeñas porciones. Contractura progresiva. o Regional: + frc, toda la fascia NO HAY DOLOR. afectada. Bilateral asimétrica, indolora, inicio y mayor intensidad o Radical: afectada y sana. en CUBITAL, 5º dedo + frc (MIR). Otra opción: Fasciotomía Diátesis Dupuytren: contracturas en diversas PC/inyección colagenasa: recidivante, localizaciones en jóvenes, rápidamente progresiva, toda la solo ancianos con CI de QX. mano o lado radial, antecedentes familiares, bilateral, Casos extremos: dermofasciectomía + recidiva, plantas pies (Ledderhose), pene (Peyronie, injerto/ amputación. dolor), dorso de IFP (Garrod). Complicaciones 20%, recidiva 25-80%.
ROTURA AQUILES CARACTERÍSTICAS Varones, 30-50a, deportistas ocasionales de fin de semana (incidencia ha aumentado). FR: infiltraciones o ingesta de corticoides, quinolonas (aunque antecedente es raro). Clínica: signo de la pedrada (dolor intenso), chasquido, impotencia para flexión plantar. TRATAMIENTO QX en jóvenes y activos (menos riesgo rerroturas). Yeso u ortesis 6-8 sem en ancianos o poca actividad (más rerroturas y recuperación + tardía). 18 Diagnóstico clínico: hachazo cutáneo (piel hundida) y maniobra de Thompson (no se produce la flexión plantar al comprimir el gemelo). EECC: ECO. La insuficiencia del músculo tibial posterior es la causa + frc de pie plano en adulto (MIR).
TEMA 4. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (IMP) Si se secciona un axón, la porción distal se desintegra (degeneración walleriana) y el cabo proximal se regenera para alcanzar su órgano diana. El éxito de la reconstrucción estará en función de la continuidad de las envolturas del tejido conjuntivo (endoneuro, perineuro y epineuro), que son las encargadas de guiar la trayectoria (+ grave si hay mucha lesión de tejido conjuntivo). El EMG es la prueba de elección para la confirmación diagnóstica y para el seguimiento de estas lesiones. De más leve a más grave: Tipos Neuroapraxia La + frc en FX y luxaciones (+ leve).
Axonotmesis Neurotmesis CLASIFICACIÓN LESIONAL DE SEDDON (IMP) Lesión TTO Edema por contusión, Conservador desmielinización focal sin (observación + RHB) sección axonal. Conservador Sección de axones sin (observación + RHB) +/afectación de tejido neurólisis si tejido conjuntivo. cicatricial QX PRECOZ Sección de axones y Sutura perineural o epineural envolturas. (neurorrafia) Recuperación Espontánea, 3s a 3m Función se reestablece (se reintegran a 1 mm/día). Incompleta LESIONES PLEXO BRAQUIAL (NO IMP) Cerradas + frc: moto, equitación, deportes con distracción forzada de cabeza y hombro (C5 y C6) o hiperabduccion (C8 y T1). Diagnóstico clínico.
En recién nacido: Erb-Duchenne (C5-C6); Déjerine-Klumpke (C8-T1). PREGANGLIONAR POSTGANGLIONAR Lesión entre la salida de la médula y el Localización Distales al ganglio raquídeo. ganglio raquídeo. Inspección Brazo caído, Horner, escápula alada Brazo caído Serrato anterior, romboides, diafragma, Grupos musculares paralizados Solo extremidad superior extremidad superior… Signo de Tinel Ausente Presente Pseudomielomeningocele (por desgarro Mielografía dural), obliteración de imágenes Normal radiculares. EMG Denervación paravertebral y EESS Solo denervación de EESS Conducción nerviosa Puede haber sensitiva.
Ausencia de sensitiva y motora Normal (lesion antes de la formación del Respuesta axonal Ausente. nervio). Férulas y ortesis posicionales, movilización articular pasiva y activa, protección Tratamiento ortopédico zonas anestesiadas, control cuadros dolorosos. Transferencia (transposición) nerviosa indirecta. Sin continuidad: reconstrucción con injertos nerviosos. Tratamiento QX En fase de secuelas: transposiciones musculares o artrodesis (fusión) en En continuidad: neurólisis interna. posiciones adecuadas. Imagen COMPRESIONES NERVIOSAS: TTO conservador QX si fracaso Encrucijada cervicotorácica MIEMBRO SUPERIOR Compresión de plexo braquial y vasos subclavios.
Localización: triangulo de los escalenos, costoclavicular o subcoracoideo- 19 Mediano (predicador): zonas habituales de compresión del nervio mediano el ligamento transverso del carpo, el ligamento de Struthers y el arco fibroso del musculo flexor de los dedos Proximal Sd. del pronador o del escritor Tto conservador. Si refractario o alteración motora, QX. Distal Sd del túnel del carpo (IMP) Túnel cubital (+frc) Cubital Proximal Distal Canal de Guyón Radial retropectoral (nocturna). Clínica: neurológica (vascular menos frecuente). Maniobras exploratorias: o Adson: inspirar y girar el cuello patología escalenos.
o Costoclavicular: posición militar de “firmes” compresión costoclavicular. o Hiperabdución de Wright costoclavicular o detrás del pectoral menor. Tto: conservador con RHB. Si fracasa QX (resección de la 1º costilla). Neuropatía compresiva + frc. Mujeres (MIR) edad media. Asociación: inflamación sinovial (AR, sobrecarga), amiloidosis (MIR), hipoTir (fascies hipotiroidea), embarazo, gangliones, lipomas, implantación muscular anómala, desviaciones óseas… Clínica: dolor nocturno y parestesias en 1, 2, 3 y mitad radial del 4 dedo, + frc nocturnas y mano dominante (MIR). ATROFIA EMINENCIA TENAR (MIR): mal px. Maniobras: o Phalen: + E. Flexión máxima de muñeca 1 min. Si es +, parestesias.
o Tinnel: percusión sobre la zona. Si es +, parestesias. o Durkan: + E, compresión del nervio con un dedo. Dx: RX y EMG y velocidades de conducción (MIR). Tto: o Conservador si causa transitoria: muñequera larga. o QX: sección del ligamento volar (palmar) transverso del carpo (= lig anular). Localización compresión: en codo (entre surco epitroclear y olecranon) o entre los 2 vientres del flexor cubital del carpo. Clínica: o Sensitiva: parestesias 5o dedo y mitad 4o (MIR).
o Motora: dificultad para mover el quinto dedo, para separar y juntar los dedos, hiperextensión de las metacarpofalángicas con flexión de las interfalángicas del cuarto y quinto dedo + signo de Froment positivo + dificultad para la flexión de la muñeca. o Si crónica: GARRA cubital (NO EXTENSIÓN 4 Y 5), atrofia HIPOTENAR. Maniobras: flexión extrema codo reproduce clínica. TTO: o Conservador o Si no responde: QX con transposición anterior del cubital SC o submuscular (junto al mediano) ± epicondilectomía medial. Canal se localiza en el borde cubital de la muñeca, su techo está formado por el lig transverso volar del carpo (se debe seccionar si hay compresión nervio cubital).
Clínica motora: dificultad para mover el quinto dedo, para separar y juntar los dedos, hiperextensión de las metacarpofalángicas con flexión de las interfalángicas del cuarto y quinto dedo + signo de Froment positivo. Más afectación y deformidad de la mano que en la proximal (paradoja cubital). Localización compresión: arcada de Fröhse (codo, n. interóseo posterior). Otras causas: fractura diáfisis humeral y tercio distal de antebrazo. 20 Meralgia parestésica (sd de Roth) Safeno (rama femoral) Clínica: dolor distal a epicóndilo (DD epicondilitis). Tto: conservador. Si no responde, liberación QX.
MIEMBRO INFERIOR Aumento presión intraabdominal: obesos, embarazadas, complicación QX, sobreesfuerzos (MIR). Localización compresión: compresión del nervio femorocutáneo entre espina ilíaca anterosuperior y ligamento inguinal. Clínica: dolor y parestesias en la cara anterolateral del muslo (MIR). NO HAY CLÍNICA MOTORA (MIR). TTO: resolver cuadro de base (obesidad, embarazo), infiltración local. Descompresión QX si refractario. Localización compresión: canal de los aductores de Hunter (surfistas, corredores) o sección por QX rodilla. Clínica: dolor en cara anteromedial de muslo distal y cara medial rodilla. TTO: AINEs e infiltraciones. Si no responde, liberación QX o resección neuroma.
Anterior Túnel del tarso Posterior Neuroma interdigital de Morton (neuropatía por atrapamiento + frc en miembro inferior) Nervio peroneo profundo dolor en 1º espacio interdigital. Localización compresión: nervio tibial posterior en canal retromaleolar. Clínica: dolor y parestesias en planta del pie. Dx: clínico y EMG. Tto: conservador inicialmente (RHB). Si no mejora, QX de liberación. Mujeres, 5a-6a década. Localización compresión: compresión n. interdigital (entre 3-4 MTT) entre ligamento intermetatarsiano dorsal y cabezas metas ± neuroma. Clínica: dolor quemante sobre espacio afectado con la marcha y bipedestación que irradia a pulpejo de dedos.
Se agrava con el calor y calzado estrecho. Maniobras: compresión lateral metatarsianos (Mulder) (MIR) o pinzamiento espacio afectado reproduce clínica. Dx: clínico, confirmación con ECO o RM. TTO: conservador (calzado ancho de suela rígida y plantilla blanda: poco efectivo ya que solo mejoran el 20%) +/- infiltraciones. Si no mejora, QX (apertura del ligamento intermetatarsiano dorsal y resección del neuroma). El mecanismo de pinza requiere: mediano + radial (MIR). Paradoja cubital: cuanto más proximal (+ cercana al codo) la lesión, menos afectada está la mano. Nervio radial: extensión de todos los músculos del antebrazo (papel). Nervio mediano: oposición pulgar y flexión dedos (piedra).
Nervio cubital: separación dedos (interóseos) (tijera). Nervio femoral (músculos anteriores): flexión cadera y extensión rodilla, disestesias cara anterior muslo. (MIR). Nervio obturador: sensibilidad cara interna muslo y musculatura cara interna muslo (aducción y rotación interna pierna) (MIR). Nervio ciático (músculos posteriores y de rodilla para abajo): pie caído, dificultad elevación talón, llega hasta pie (MIR). 21 22 TEMA 5. TUMORES Y LESIONES ÓSEAS PSEUDOTUMORALES. TUMORES PARTES BLANDAS (CASO CLÍNICO) COSAS IMPORTANTES: localizaciones habituales, edad, características Rx. IMP osteocondroma, metástais, osteoma osteoide, quiste óseo esencial, Ewing y osteosarcoma.…